Penyakit Paru Obstruksi Kronik

Pembimbing : Dr.Rizki Drajat Sp.P Disusun oleh : Opialeta Putri 1102009214

IDENTITAS
Nama Pasien Usia Alamat Pekerjaan Jenis kelamin Agama No. RM Ruang rawat inap : Tn. S : 60 tahun : Ketileng, Jombang : Pedagang : Laki-laki : Islam : 712xxx : Nusa Indah

 Keluhan utama: Sesak napas sejak 12 jam SMRS.

Keluhan tambahan: Batuk berdahak , pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Cilegon dengan keluhan sesak napas sejak 12 jam SMRS. Ketika sesak napas pasien mengatakan terdapat bunyi ngik-ngik. Sesak napas dirasakan saat istirahat maupun saat beraktivitas. Sebelumnya, pasien mengeluh batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu. Dahak berwarna putih kekuningan. Batuk tidak pernah disertai darah. Kepala dirasakan pusing sejak 2 hari yang lalu. Keluhan mual dan muntah tidak dirasakan oleh pasien. Demam disangkal oleh pasien . Pilek disangkal oleh pasien. BAK tidak ada keluhan. Pasien belum BAB selama 2 hari. Pasien mengaku belum pernah mengidap penyakit paru sebelumnya, dan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus perhari sejak 40 tahun yang lalu. Riwayat tekanan darah tinggi (+), kencing manis, penyakit jantung, penyakit paru sebelumnya, asma, dan alergi disangkal. Riwayat penyakit keluarga: Riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien disangkal.

Status Generalis
Kesadaran Keadaan umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Gizi : Compos mentis : Tampak lemah : 160/100 mmHg : 100 x/menit : 36,60C : 28 x/ menit : cukup

Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat Kelembaban Turgor Ikterus Edema

: sawo matang : tidak ada : normal : hangat : umum : lembab : cukup : tidak ada : tidak ada
Kepala Bentuk Posisi Penonjolan Mata Exophtalmus Enophtalmus Edema Kelopak Konjungtiva anemis Sklera ikterik

: normocephal : simetris : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Telinga Pendengaran: baik Darah Cairan Mulut Bau pernapasan Trismus Lidah Leher Trakea Kelenjar tiroid Kelenjar limfe

: tidak ada : tidak ada : tidak tercium : tidak ada : tidak deviasi

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : tidak kardiomegali Auskultasi : bunyi jantung I-II normal reguler Gallop (-) Murmur (-) Abdomen Inspeksi Palpasi hepar Perkusi abdomen Auskultasi

: di tengah, tidak deviasi : tidak membesar : tidak membesar

: datar, tidak ada sikatriks : nyeri tekan epigastrium ada, dan lien tidak teraba : timpani di seluruh kuadran : bising usus (+) normal

Inspeksi ekspirasi Palpasi Perkusi Auskultasi

: gerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, memanjang, pelebaran sela iga : fremitus vokal dan taktil melemah di kedua hemitoraks : terdengar hipersonor di kedua hemithoraks : SN Vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Cor : CTR <50% Aorta baik Pulmo:-Tampak hiperairasiparu. -Corakan vaskular meningkat, tak tampak infiltrat. Hilus kanan kiri tak menebal. Kedua diafragma mendatar. Sinus baik. Tulang dan jaringan lunak baik. Kesan: Bronchitis dengan gambaran hiperairasi paru

Kesan : Sinus Takikardia

Diagnosis
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi Akut Hipertensi grade II

Penatalaksanaan
PENATALAKSANAAN IGD -O2 2-3 L/menit -Infus RL 20 tpm + 1 ampul aminofilin -Ranitidin 2x1 ampul -Dexametason 3x1 ampul -Cefotaxim 2x1 gr -Ambroxol 3x1 tab -Amlodipin 1x10 mg -Nebu combivent/8 jam

Prognosis
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : malam

DEFINISI PPOK
Penyakit paru yg ditandai oleh : Penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.

Bronkitis kronik Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya Emfisema Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal,disertai kerusakan dinding alveoli

Faktor Risiko

Kebiasaan merokok Riwayat terpajan polusi udara Hipereaktiviti bronkus Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang Defisiensi antitripsin alfa 1 Debu & bahan kimia dari lingkungan kerja Polusi udara Infeksi Status sosial ekonomi

Klasifikasi
Klasifika si Ringan Gejala a. Tidak ada gejala waktu istirahat atau bila exercise b. Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi gejala ringan pada latihan sedang (mis : berjalan cepat, naik tangga) c. Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi mulai terasa pada latihan / kerja ringan (mis : berpakaian) a. Gejala ringan pada istirahat Spirometri VEP > 80% prediksi VEP/KVP < 75%

Sedang

VEP 30 - 80% prediksi VEP/KVP < 75% VEP1<30% prediksi VEP1/KVP < 75%

Berat

a. Gejala sedang pada waktu istirahat b. Gejala berat pada saat istirahat c. Tanda-tanda korpulmonal

Patogenesis PPOK

Perbedaan patogenesis asma dan PPOK

GEJALA KLINIS
Gejala klinis PPOK : Batuk Produksi sputum Sesak nafas yang bertambah pada saat aktivitas.

DIAGNOSIS

A. Gambaran klinis a. Anamnesis - Keluhan - Riwayat penyakit - Faktor predisposisi b. Pemeriksaan fisis B. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan rutin b. Pemeriksaan khusus

DIAGNOSIS Anamnesis Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja Riwayat penyakit emfisema pada keluarga Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara Batuk berulang dengan atau tanpa dahak Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

Pemeriksaan fisik
Inspeksi Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding) Penggunaan otot bantu napas Hipertropi otot bantu napas Pelebaran sela iga Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai Penampilan pink puffer atau blue bloater

 Palpasi Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar Perkusi Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah Auskultasi suara napas vesikuler normal, atau melemah terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa ekspirasi memanjang bunyi jantung terdengar jauh

 Pemeriksaan Rutin Faal Paru Spirometer Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 % Uji bronkodilator Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

 Darah Rutin HB, Ht, Leukosit Radiologi Emfisema Hiperinflasi Hiperlusen Ruang retrosternal melebar Diafragma mendatar Jantung menggantung Bronkitis Kronik Normal Corankan bronkovaskuler bertambah

 Pemeriksaan Khusus Faal Paru Uji latih kardiopulmoner Uji provokasi bronkus Uji kortikosteroid Analisa gas darah Radiologi EKG Bakteriologi Kadar alfa-1 antitripsin

Diagnosis Banding PPOK

Asma Gagal jantung kongestif Bronkiektasis Tuberkulosis SOPT Bronkiolitis obliterasi

Penatalaksanaan PPOK:
Menilai dan memonitor penyakit

Mengurangi faktor risiko

Penanganan PPOK stabil Penanganan eksaserbasi

Tujuan penatalaksanaan : Mengurangi gejala Mencegah eksaserbasi berulang Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru Meningkatkan kualiti hidup penderita
penatalaksanaan PPOK terbagi atas : (1) penatalaksanaan pada keadaan stabil (2) penatalaksanaan pada eksaserbasi akut

Penatalaksanaan umum
Edukasi Obat obatan Terapi oksigen Ventilasi mekanik Nutrisi Rehabilitasi

Edukasi

Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah 1. Pengetahuan dasar tentang PPOK 2. Obat - obatan, manfaat dan efek sampingnya 3. Cara pencegahan perburukan penyakit 4. Menghindari pencetus (berhenti merokok) 5. Penyesuaian aktivitas

Obat-obatan

a. Bronkodilator
Golongan antikolinergik Golongan agonis beta 2 Kombinasi antikolinergik dan agonis beta 2 Golongan xantin

b. Antiinflamasi
Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut Golongan metilprednisolon

c. Antibiotika Hanya diberikan bila terdapat infeksi Amoksilin dan klavulanat Sefalosporin generasi II & III injeksi Kuinolon per oral d. Antioksidan Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N asetilsistein e. Mukolitik

GEJALA
Intermiten (aktivitas) Gejala terus menerus 20 gr

GOLONGAN OBAT JENIS OBAT

Agonis 2 Inhalasi kerja cepat

DOSIS
Bila perlu 2 - 4 semprot 3 - 4 x/hari 2 - 4 semprot 3 - 4 x/hari 2 - 4 semprot 3 - 4 x/hari 2 - 4 semprot 3 - 4 x/hari 2 - 4 semprot 3 x/hari 2 - 4 semprot 3 - 4 x/hari

Antikolinergik

Ipratropium bromida

Inhalasi Agonis 2 kerja cepat

Fenoterol 100gr/semprot salbutamol 100gr/semprot Terbutalin 0,5gr/semprot Prokaterol 10gr/semprot

Kombinasi terapi

Ipratropium bromid 20gr + salbutamol 100gr persemprot

OKSIGEN
Manfaat oksigen Mengurangi sesak Memperbaiki aktivitas Mengurangi hipertensi pulmonal Mengurangi vasokonstriksi Mengurangi hematokrit Memperbaiki fungsi neuropsikiatri Meningkatkan kualitas hidup

Indikasi Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90% Pao2 diantara 55 - 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal, perubahan P pulmonal, Ht >55% dan tanda - tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lain

Ventilasi mekanik
Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara : ventilasi mekanik dengan intubasi ventilasi mekanik tanpa intubasi

Kontra Indikasi Ventilasi Mekanik

PPOK derajat berat terapi telah maksimal (end stage) Ko-morbid berat Aktiviti sebelumnya terbatas

Nutrisi

Sedikit tapi sering

Tinggi lemak Rendah karbohidrat

Rehabilitasi
Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualiti hidup penderita PPOK Program rehabilitiasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisis, psikososial dan latihan pernapasan

Penatalaksanaan PPOK stabil

Kriteria PPOK stabil adalah : Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHg Dahak jernih tidak berwarna Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri) Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan

Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil : Mempertahankan fungsi paru Meningkatkan kualitas hidup Mencegah eksaserbasi Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan di poliklinik sebagai evaluasi berkala atau dirumah untuk mempertahankan PPOK yang stabil dan mencegah eksaserbasi

Algoritma tatalaksana PPOK stabil ringan

Algoritma tatalaksana PPOK Stabil Sedang-Berat

Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut

Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya Gejala eksaserbasi :
Sesak bertambah Produksi sputum meningkat Perubahan warna sputum

Eksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga : a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan rekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline

Penyebab PPOK eksaserbasi akut

Primer : Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus) Sekunder : - Pnemonia - Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia - Emboli paru - Pneumotoraks spontan - Penggunaan oksigen yang tidak tepat - Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat - Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit) - Nutrisi buruk - Lingkunagn memburuk/polusi udara - Aspirasi berulang - Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)

Penatalaksanaan di poliklinik rawat jalan Indikasi : Eksaserbasi ringan sampai sedang Gagal napas kronik Tidak ada gagal napas akut pada gagal napas kronik Sebagai evaluasi rutin meliputi : a. Pemberian obat-obatan yang optimal b. Evaluasi progresifiti penyakit c. Edukasi

Penatalaksanaan rawat inap Indikasi rawat : Eksaserbasi sedang dan berat Terdapat komplikasi infeksi saluran napas berat gagal napas akut pada gagal napas kronik gagal jantung kanan

Penanganan di gawat darurat 1. Tentukan masalah yang menonjol, misalnya Infeksi saluran napas Gangguan keseimbangan asam basa Gawat napas 2. Triase untuk ke ruang rawat atau ICU Penanganan di ruang rawat untuk eksaserbasi sedang dan berat (belum memerlukan ventilasi mekanik) 1.Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser 2. Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan ventury mask 3. Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas 4. Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi mekanik

Indikasi perawatan ICU 1. Sesak berat setelah penangan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat 2. Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot respirasi 3. Setelah pemberian oksigen tetap terjadi hipoksemia atau perburukan 4. Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif)
Tujuan perawatan ICU 1. Pengawasan dan terapi intemsif 2. Hindari intubasi, bila diperlukan intubasi gunakan pola ventilasi mekanik yang tepat 3. Mencegah kematian

Terapi pembedahan
Bertujuan untuk : - Memperbaiki fungsi paru - Memperbaiki mekanik paru - Meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi - Memperbaiki kualitias hidup Operasi paru yang dapat dilakukan yaitu : 1. Bulektomi 2. Bedah reduksi volume paru (BRVP) / lung volume reduction surgey (LVRS) 3. Transplantasi paru

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah : 1. Gagal napas Gagal napas kronik Gagal napas akut pada gagal napas kronik 2. Infeksi berulang 3. Kor pulmonal

Kriteria Lepas Rawat Penderita PPOK

Menggunakan bronkodilator tidak lebih tiap 4 jam Mampu berjalan keluar kamar Bisa makan minum sendiri tanpa gangguan sesak Stabil 12-24 jam pasca terapi parenteral AGDA stabil dalam 24 jam Pasien dapat menggunakan obat obat sendiri

Pencegahan

1. Mencegah terjadinya PPOK Hindari asap rokok Hindari polusi udara Hindari infeksi saluran napas berulang
2. Mencegah perburukan PPOK Berhenti merokok Gunakan obat-obatan adekuat Mencegah eksaserbasi berulang

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. Anonim 2008. Konsensus PPOK. Tersedia di: http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/konsensus-ppok Antonio et all 2007. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. USA, p. 16-19 Didapat dari : http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp Corwin EJ 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC, p. 437-8. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et all 2011. Inhaled Corticosteroids in Patients With Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of American Medical Association, p. 2408-2416. Rani AA 2006. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, p. 105-8 Riyanto BS, Hisyam B 2006. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, p. 984-5. Roberto RR et all 2007. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention. USA. Tersedia di http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp Slamet H 2006. PPOK Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta:. p. 1-18. Wedzicha JA, 2011. Beonchodilator therapy for COPD. New England Journal Medicine.

3. 4.

5. 6.

7.
8. 9.

TERIMA KASIH