BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Perdarahan uterus disfungsional adalah Perdarahan abnormal dari uterus baik dalam jumlah, frekuensi maupun lamanya, yang terjadi didalam atau diluar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium, endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi, seperti radang, tumor, keganasan, kehamilan atau gangguan sistemik lain. Perdarahan uterus disfungsional dikatakan akut jika jumlah per darahan pada satu saat lebih dari 80 ml, terjadi satu kali atau berulang dan memerlukan tindakan penghentian perdarahan segera. Sedangkan perdarahan uterus disfungsional kronis jika perdarahan pada satu saat kurang dari 30 ml terjadi terus menerus atau tidak tidak hilang dalam siklus berurutan atau

dalam 3 siklus tak berurutan, hari perdarahan setiap siklusnya lebih dari 8 hari, tidak memerlukan tindakan penghentian perdarahan segera, dan dapat terjadi sebagai kelanjutan perdarahan uterus disfungsional akut.

B. Epidemiologi !aid yang tidak teratur pada masa 3-" tahun setelah menars pramenopause #3-" tahun menjelang menopause$ merupakan keadaan yang la%im dijumpai. &etapi pada masa reproduksi #umur 0-'0 tahun$, haid yang tidak teratur bukan merupakan keadaan yang la%im, karena selalu dihubungkan dengan keadaan abnormal. (ndonesia belum ada angka yang menyebutkan kekerapan perdarahan uterus disfungsional ini se)ara menyeluruh. *ebanyakan penulis

memperkirakan kekerapannya sama dengan diluar negeri, yaitu +0, dari kunjungan ginekologik. -i.S/01 2*3( pada tahun +484 ditemukan 34, kasus perdarahan uterus disfungsional dari kunjungan poliklinik

endokronologi dan reproduksi.

C. Siklus Menstru si 0enstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar progesteron dari endometrium yang kaya esterogen. Siklus menstruasi yang menimbulkan ovulasi disebabkan interaksi kompleks antara berbagai organ. -isfungsi pada tingkat manapun dapat mengganggu ovulasi dan siklus menstruasi. Siklus

menstruasi normal terjadi setiap +-3" hari dan berlangsung sekitar -5 hari. Pada saat menstruasi, jumlah darah yang hilang diperkirakan 3"-+"0 ml, biasanya berjumlah banyak hingga hari kedua dan selanjutnya berkurang sampai menstruasi berakhir. Selama fase folikuler dari siklus ovarium normal #berkaitan dengan fase proliferatif dari siklus endometrium$, kadar estrogen meningkat, awalnya perlahan-lahan kemudian lebih )epat, karena folikel ovarium yang dominan mun)ul, tumbuh, dan matang. Sebagai respon terhadap estrogen tersebut, lapisan fungsional dari endometrium tumbuh kembali, setelah luruh selama menstruasi sebelumnya. Setelah ovulasi, korpus luteum yang berasal dari folikel ovulatorik terus menghasilkan estrogen, namun saat ini dan yang lebih penting, juga progesteron. Selama fase luteal dari siklus ovarium #berkaitan dengan fase sekretorik dari siklus endometrium$, kadar estrogen dan progesteron meningkat bersamaan saat korpus luteum tumbuh menjadi matang. Sebagai respon terhadap kerja kombinasi dari estrogen dan progesteron, endometrium berubah dan diatur untuk datangnya serta implantasi dari hasil konsepsi yang diharapkan. 6ika kehamilan dan peningkatan )epat dari kadar gonadotropin korionik manusia #h/7$ tidak menstimulasi dan 8menyelamatkan9-nya, korpus luteum mengalami regresi spontan dalam bentuk kematian sel yang telah diprogram sebelumnya. :egitu terjadi hal tersebut, kadar estrogen dan progesteron turun se)ara konstan,

akhirnya menarik dukungan fungsional untuk endometrium. 0enstruasi dimulai, menandai akhir dari satu siklus endometrium dan dimulainya siklus lain.

7ambar + < Perubahan hormon selama siklus menstruasi

-ari sudut pandang endometrium, gambaran endokrin dari siklus ovarium )ukup sederhana; jumlah hormon yang dihasilkan hampir tidak sepenting rangkaian dimana mereka mun)ul< estrogen, diikuti dengan estrogen dan progesteron, diikuti dengan withdrawal kedua hormon. -ari semua tipe hubungan hormon-endometrium yang berbeda, stimulasi dan withdrawal

10

estrogen-progesteron menghasilkan endometrium yang paling stabil serta karakteristik menstruasi yang paling reproduksibel. .angkaian tersebut begitu mengendalikan sehingga kebanyakan wanita ovulatorik mempunyai pola, volume, dan durasi aliran menstruasi yang dikenalinya sendiri dan diharapkan, yang sangat sering disertai oleh pola molimina premenstruasi yang sama konsisten dan dapat diprediksi #pembengkakan, perlunakan payudara, perubahan mood$. :ahkan sedikit penyimpangan dari pola biasa dalam hal waktu, jumlah atau lama aliran dapat menyebabkan kekhawatiran. Perhatian teliti terhadap detil riwayat menstruasi dapat sangat membantu dalam membedakan perdarahan anovulatorik dari penyebab-penyebab lainnya. =ariasi dalam aliran menstruasi dan panjang siklus biasa terjadi pada usia reproduksi ekstrim, selama masa remaja awal dan sebelum menopause. Prevalensi dari siklus-siklus anovulatorik paling tinggi pada wanita-wanita berusia kurang dari 0 dan lebih dari '0. 0enar)he biasanya diikuti oleh siklus yang relatif panjang kira-kira "-5 tahun, yang lamanya berkurang se)ara bertahap dan menjadi lebih teratur. 0eskipun karakteristik-karakteristik siklus menstruasi biasanya tidak berubah selama usia reproduksi, panjang dan variabilitas siklus keseluruhan berkurang se)ara lambat. :iasanya, nilai ratarata dari panjang dan rentang siklus men)apai titik terendah pada usia kirakira '0-' . Selama 8-+0 tahun berikutnya sebelum menopause, tren ini terbalik; baik panjang maupun variabilitas siklus rata-rata meningkat se)ara

11

tetap karena ovulasi menjadi kurang teratur dan sering. .ata-rata panjang siklus lebih besar pada wanita-wanita dengan massa dan komposisi tubuh ekstrim; indeks massa tubuh yang tinggi dan rendah, massa tubuh yang gemuk dan massa tubuh yang kurus berkaitan dengan peningkatan rata-rata panjang siklus. Se)ara umum, variasi dalam panjang siklus men)erminkan perbedaan dalam panjang fase folikuler dari siklus ovarium. >anita-wanita yang punya siklus " hari mengalami ovulasi pada atau kira-kira pada hari +0-+ , dan wanita-wanita yang punya siklus 3" hari mengalami ovulasi kira-kira +0 hari kemudian. -alam beberapa tahun setelah menarke, fase luteal menjadi sangat konsisten #+3-+" hari$ dan tetap begitu sampai perimenopause. Pada usia " tahun, lebih dari '0, siklus panjangnya antara " dan 8 hari; dari usia " hingga 3" adalah lebih dari ?0,. 0eskipun hal ini merupakan interval antar menstruasi yang paling sering dilaporkan, hanya kira-kira +", siklus pada wanita usia reproduksi yang benar-benar panjangnya 8 hari. *urang dari +, wanita punya siklus teratur yang berlangsung kurang dari + hari atau lebih dari 3" hari. *ebanyakan wanita punya siklus yang berlangsung dari hingga 3" hari, namun paling tidak 0, wanita mengalami siklus ireguler. -urasi aliran menstruasi biasanya adalah '-? hari, namun untuk beberapa wanita #kira-kira 3,$ menstruasi dapat berlangsung hari atau 5 '

12

hari. =olume rata-rata dari kehilangan darah menstruasi kira-kira 30 m@; lebih dari 80 m@ adalah abnormal. Aliran dapat berlebihan tanpa menjadi lama se)ara abnormal karena kebanyakan kehilangan darah menstruasi terjadi pada 3 hari pertama. *onsep klasik menstruasi normal utamanya berasal dari observasi langsung terhadap perubahan-perubahan siklik dalam endometrium yang ditransplantasi dari uterus ke kamera okuli anterior primata bukan manusia; peristiwa-peristiwa vaskuler memainkan peran kun)i dalam penjelasan mengenai bagaimana menstruasi dimulai dan berakhir. Awalnya, menstruasi dibayangkan sebagai nekrosis iskemik dari endometrium yang disebabkan oleh vasokonstriksi arteriol-arteriol spiral pada lapisan basal, yang di)etuskan oleh withdrawal estrogen dan progesteron. Se)ara serupa, akhir dari menstruasi dijelaskan dengan gelombang vasokonstriksi yang lebih lama dan lebih intens dikombinasi dengan mekanisme-mekanisme koagulasi yang diaktifkan oleh stasis vaskuler dan kolaps endometrium, dibantu oleh reepitelisasi )epat yang diperantarai oleh estrogen yang berasal dari kohort folikuler baru yang mun)ul.

13

D. Kl sifik si !. Perd r " n Uterus Disfungsion l p d Usi #em $ Btiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja hipotalamus C hipofisis yang mengakibatkan anovulasi sekunder. Pada masa ini ovarium masih belum berfungsi dengan baik dan pada remaja yang mengalami perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus feedba)k yang normal belum men)apai kematangan. *enaikan kadar estrogen tidak menyebabkan penurunan produksi 2S! dan oleh karena itu produksi estrogen berjalan terus dan bertambah banyak. *adar estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa

keseimbangan progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang berlebihan dan tidak teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan dari lapisan-lapisan endometrium sehingga terjadi perdarahan yang beragam baik dalam hal jumlah dan lamanya maupun dalam hal frekuensi atau panjang siklusnya. %. Perd r " n Uterus Disfungsion l p d M s #eproduksi Ada tiga ma)am perdarahan disfungsional sebagai berikut < a. Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada biasa #hypermenorrhoe$, terjadi pada masa haid, yang mana hal itu

14

sendiri biasa teratur atau tidak. Perdarahan sema)am ini sering terjadi dan haidnya biasanya anovulasi. :iasanya 40, disebabkan oleh lesi organik dan kadang-kadang bisa terjadi pada ketegangan psikologi dan pada pemeriksaan histologi endometrium menunjukkan tanda-tanda pengaruh gestagen yang tidak )ukup. b. Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus haid, misalnya terjadi pada masa pertengahan antara dua masa haid atau dalam fase post menstruasi. Dang pertama disebabkan penurunan kadar estrogen akibat peristiwa ovulasi dan perubahan fungsi folikelde 7raff menjadi korpus luteum, dan pada yang kedua disebabkan oleh involusio yang terlambat atau persistensi dari korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron walaupun dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses degenerasi pada endometrium dimulai sehingga perdarahan

endometrium yang terjadi bisa banyak sekali hypermenorrhoe yang demikian bisa juga terjadi disebabkan produksi progesteron yang tidak men)ukupi oleh korpus luteum dan perdarahan telah dimulai sehingga beberapa hari sebelum haid #perdarahan premenstruasi$. ). Dang jarang adalah episode perdarahan yang )ukup banyak yang terjadi pada sembarang waktu dalam siklus haid dan tidak disertai

15

ovulasi. Penyebabnya belum jelas, tetapi keadaan kongesti lokal dalam pelvis, misalnya oleh karena kurang gerak badan, rangsangan seksual yang tidak memuaskan. Akibat disharmoni dan ketidakbahagiaan pernikahan dan pengaruh psikologis, semuanya dapat menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya disfungsi ovarium yang pada akhirnya bisa menyebabkan produks estrogen terganggu sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. *adar estrogen yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan perdarahan pada endometrium. &. Perd r " n Uterus Disfungsion l p d M s men$el ng menop use. &ahun menjelang menopause fungsi ovarium mengalami kemunduran karena se)ara histologi di dalam korteks ovarium hanya tersisa sedikit jumlah folikel primordial yang resisten terhadap gonadotropin. Sekalipun terus terangsang oleh gonadotropin akan tetapi folikel tersebut tidak akan mampu menghasilkan jumlah estrogen yang )ukup. *ekurangan estrogen yang berkelanjutan pada akhirnya akan menuju pada kemunduran peristiwa-peristiwa yang fungsinya bergantung pada ke)ukupan estrogen, seperti ovulasi, menstruasi, kekuatan jaringan vagina dan vulva. 0asa ini dikenal dengan masa klimaterium. -alam periode ini timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti hypermenorrhoe dan haid yang tidak teratur. Eamun, tidak semua wanita

16

akan mengalami kekurangan estrogen dalam masa ini bahkan sebaliknya dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas yang beredar, karena dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon kelamin sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen. E. Etiologi -apat disebabkan gangguan neuromus)ular, vasomotor dan hematologi. Perdarahan ini merupakan kurang lebih +0, dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek #polimenorea$ atau panjang #oligomenorea$. 3ntuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatoar atau tidak, perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. 6ika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. 6ika sudah dapat dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologi< !. Korpus luteum persistens. -alam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaam panggul sering menunjukkan banyak persamaan antara keduanya.

*orpus luteum persistens dapat pula menyebabkan pelepasan

17

endometrium tidak teratur #irregular shedding$. -iagnosis irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni pada hari ke-' mulainya perdarahan pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe non sekresi.

%. Insufiensi korpus luteum. -apat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. -asarnya ialah kurangnya produksi progesterone disebabkan oleh gangguan @! releasing fa)tor. -iagnosis dibuat apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak )o)ok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

&. Apopleksi uteri p d ' nit deng n "ipertensi -apat terjadi pe)ahnya pembuluh darah dalam uterus.

(. Kel in n d r " Seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.

18

&iga kategori yang berhubungan dengan P3- yaitu< !. Estrogen )re kt"roug" )leeding &imbul bila estrogen berlebihan menstimulasi endometrium untuk berproliferasi. -engan progesteron yang kurang endometrium lepas dengan interval yang irreguler dan menyebabkanv asokonstriksi tidak adekuat dan menyebabkan perdarahan. :ila kadar estrogen tinggi maka perubahan yang terjadi berlangsung lama dan dalam jumlah banyak.

%. Estrogen 'it"dr ' l )leeding -isebabkan kadar estrogen yang tiba-tiba rendah misal setelah ooforektomi bilateral, penghentian terapi estrogen eksogen atau sebelum ovulasi pada siklus menstruasi yang normal. !al ini biasanya dapat sembuh dengan sendirinya dan )enderung tidak timbul bila kadar estrogen tetap rendah. Perdarahan yang terjadi relatif sedikit.

19

&. Progestin )re kt"roug" )leeding &imbul bila rasio progesteron1estrogen tinggi seperti pada pemberian kontrasepsi yang mengandung progesteron. Bndometrium menjadi atrofi dan ulserasi oleh karena kekurangan estrogen dan menyebabkan perdarahan irreguler.

T )el %.! @atar belakang kelainaan perdarahan uterus disfungsional #P3-$ dan bentuk kelainannya.

20

-asar kelainan Fvulasi

:entuk klinis P3- ovulatorik P3- anovulatorik

Siklus

0etroragia Polimenorea Fligomenorea Amenorea

6umlah perdarahan

0enoragia Perdarahan ber)ak prahaid Perdarahan ber)ak paskahaid

Anemia

P3- ringan P3- sedang P3- berat

21

Pada perdarahan uterus disfungsional ovulatorik perdarahan abnormal terjadi pada siklus ovulatorik dimana dasarnya adalah ketidakseimbangan hormonal akibat umur korpus luteum yang memendek atau memanjang, insufisiensi atau persistensi korpus luteum. Perdarahan uterus

disfungsional pada wanita dengan siklus anovulatorik mun)ul sebagai perdarahan reguler dan siklik. Sedang pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik perdarahan abnormal terjadi pada siklus anovulatorik dimana dasarnya adalah defisiensi progesterone dan kelebihan progesterone akibat tidak

terbentuknya korpus luteum aktif, karena tidak terjadinya ovulasi. -engan demikian khasiat estrogen terhadap endometrium tak berlawan. !ampir 80, siklus mens anovulatorik pada tahun pertama menars dan akan menjadi ovulatorik mendekati +8- 0 bulan setelah menars.

*. P tofisiologi

Patologi P3- bervariasi. 7ambaran penting salah satu kelompok P3adalah gangguan aksis hipotalamusCpituitariCovarium sehingga menimbulkan

22

siklus anovulatorik. *urangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium. Bndometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Se)ara umum, semakin lama anovulasi maka semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. (ni adalah bentuk P3- yang paling sering ditemukan pada gadis remaja. *orpus luteum defektif yang terjadi setelah ovulasi dapat menimbulkan P3- ovulatori. !al ini menyebabkan stabilisasi endometrium yang tidak adekuat, yang kemudian lepas se)ara irreguler. Pelepasan yang irreguler ini terjadi jika terdapat korpus luteum persisten dimana dukungan progestogenik tidak menurun setelah +' hari sebagaimana normalnya, tetapi terus berlanjut diluar periode tersebut. (ni disebut P3- ovulatori. Se)ara garis besar, kondisi di atas dapat terjadi pada siklus ovulasi #pengeluaran sel telur1ovum dari indung telur$, tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada wanita premenopause #folikel persisten$. Sekitar 40, perdarahan uterus difungsional #perdarahan rahim$ terjadi tanpa ovulasi #anovulation$ dan +0, terjadi dalam siklus ovulasi. Pada siklus haid yang normal atau yang berovulasi, perubahan yang dialami kelenjar, pembuluh darah, dan komponen stroma dari endometrium berturut-turut terjadi sesuai dengan pengaruh estrogen dan progesteron yang

23

se)ara teratur dan bergiliran dihasilkan oleh folikel dan korpus luteum atas pengaruh gonadotropin #2S! dan @!$ yang dihasilkan hipofisis setelah menerima rangsangan faktor-faktor pelepas gonadotropin dari hipotalamus. Perubahan anatomi dan fungsonal ini dari endometrium berulang kembali setiap 8 hari yang se)ara berurutan dapat dibagi ke dalam" fase < +$ fase menstruasi, $ fase proliferasi, 3$ fase sekresi, '$ fase persiapan untuk

implantasi, dan "$ fase kehan)uran. Pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan kelima fase ini se)ara baik dan teratur pada endometrium. Perdarahan uterus disfungsi dapat terjadi pada siklus ovulatoar, anovulatoar maupun pada keadaan folikel persisten.

!. PUD p d siklus no+ul to r Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. !al ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim #endometrium$ mengalami penebalan berlebihan #hiperplasi$ tanpa diikuti penyangga #kaya pembuluh darah dan kelenjar$

24

yang memadai. *ondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Anovulasi kronik adalah penyebab P3- yang paling sering. *eadaan anovulasi kronik akibat stimulasi esterogen terhadap endometrium terus menerus yang menimbulkna pelepasan irreguler dan perdarahan. Anovulasi sering terjadi pada gadis perimenar)he. Stimulasi esterogen yang lama dapat menimbulkan pertumbuhan endometrium yang melebihi suplai darahnya dan terjadi perkembangan kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium yang tidak sinkron. Setiap kegagalan produksi progesteron juga dapat mempengaruhi kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium. *egagalan produksi progesteron disebabkan berbagai etiologi endokrin seperti penyakit thiroid, hiperprolaktinemia, dan tumor ovarium yang menghasilkan hormon, penyakit /ushing, dan yang paling penting adalah sindroma ovarium polikistik atau sindroma Stein C @eventhal. Pada keadaan anovulasi korpus luteum tidak terbentuk, akibatnya siklus haid dipengaruhi oleh hormon estrogen yang berlebihan dan kurangnya hormon progesteron. Penyebab pasti dari perdarahan dengan siklus anovulatoar ini belum diketahui, beberapa kemungkinan yang terjadi bila <

25

,.

Perd r " n p d m s men r-"e :iasanya keadaan ini dihubungkan dengan belum matangnya fungsi hipotalamus dan hipofisis.

),.

Perd r " n p d m s reproduksi Sering disebabkan karena gangguan di hipotalamus sehingga terjadi lonjakan kadar @!sehingga tidak terjadi ovulasi.

-,.

Perd r " n . ng ter$ di p d m s premenop use Sering disebabkan karena kegagalan ovarium dalam menerima rangsangan hormon gonadotropin.

%. PUD p d siklus o+ul to r Perdarahan yang terjadi pada siklus ovulatoar berbeda dari perdarahan pada suatu haid yang normal, dan hal ini dapat dibedakan dalam tiga jenis, yaitu < , Perd r " n p d perteng " n siklus Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat dan dijumpai pada pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar estrogen. ), Perd r " n ki) t g nggu n pelep s n endometrium.

26

Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang. *eadaan ini disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten dan kadar estrogen rendah sedangkan progesteron terus terbentuk. -, Perd r " n )er- k /spotting, pr " id d n p s- " id. Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum, sedangkan pada masa pas)a haid disebabkan oleh defisiensi estrogen, sehingga regenerasi endometrium terganggu.

&. PUD p d ke d

n folikel persisten

*eadaan ini sering dijumpai pada masa pramenopause dan jarang terjadi pada masa reproduksi. Pada keadaan ini endometrium se)ara menetap dipengaruhi oleh estrogen, sehingga terjadi hyperplasia endometrium, yang bervariasi dari pertumbuhan yang ringan

sampai berlebihan. &erdapat 3 jenis hiperplasia endometrium yaitu < tipe simpleks, tipe kistik, dan tipe atipik. Se)ara histopatologis akan ditemukan penambahan endometrium dari kelenjar maupun stromanya. *eadaan ini sering menyebabkan keganasan endometrium, sehingga memerlukan penanganan yang seksama, setelah folikel tidak mampu lagi membentuk estrogen maka terjadi perdarahan lepas estrogen. 7ambaran klinis pada kelainan

27

jenis ini biasanya mula-mula berupa haid biasa, kemudian terjadi perdarahan sedikit dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin banyak terus menerus disertai gumpalan. 7angguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat berupa gangguan panjang siklus, gangguan jumlah dan lamanya perdarahan berlangsung, dan gangguan keteraturan.

7angguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan dapat berupa < a. Fligomenorrhoe, yaitu haid jarang, siklus panjang, siklus haid lebih dari 3" hari. b. Polymenorrhoe, yaitu haid sering datang, siklus pendek, kurang dari + hari.

7angguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa < a. !ypomenorrhoe, yaitu haid yang disertai perdarahan yang ringan dan berlangsung hanya beberapa jam sampai +hari saja.

28

b. !ypermenorrhoe #menorrhoe$, yaitu haid yang teratur tetapi jumlah darahnya banyak. ). 0etrorrhagi, yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungan dengan haid. d. 0enometorrhagi, yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama dari +' hari. *eadaan lain yang terjadi pada penderita-penderita P3- adalah aktifitas fibrinolotik pada endometrium. &erjadi peningkatan kadar yaitu P72 , P7B dan prostasiklin #prostasiklin mengakibatkan relaksasi

dinding pembuluh darah dan berlawanan dengan aktivitas agregasi trombosit sehingga terjadi perdarahan yang lebih banyak. Peningkatan rasio P72 , P7B , mengakibatkan vasodilatasi, relaksasi miometrium dan menurunnya agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih banyak.

0ekanisme patofisiologi P3- diatas dapat dilihat dari gambar dibawah ini<

29

stimulasi estrogen dominan, tidak mendapat perimbangan dan berlangsung terus menerus

proliferasi

penambahan lapisan pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar

pertumbuhan endometrium berlebihan akibat stimulasi estrogen

pelepasan endometrium ireguler 0akin tinggi rasio P72 < P7B , terjadinya menoragi dan

menometroragi meningkat. Perdarahan uterus disfungsional bervariasi antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi dan perimenopause. Perdarahan pada kelompok remaja dan perimenopause biasanya akibat anovulasi kronik, sedangkan pada kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus haid ovulatoar.

0. Di gnosis

30

-iagnosa P3- se)ara umum ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. !al yang pertama yang penting dilakukan adalah menyingkirkan adanya kelainan - kelainan organik, sistemik, imunologi, keganasan dan kehamilan.

!. An mnesis .iwayat penyakit perlu diketahui usia menar)he. Siklus haid setelah menar)he, lama dan jumlah darah haid, serta latar belakang kehidupan keluarga dan latar belakang kepribadian.

%. Pemeriks

n n fisik

, Pemeriks

31

Pemeriksaan ini ditujukan untuk menilai kemungkinan adanya sebab lain yang dapat menimbulkan P3-. Perlu dinilai adanya hipo atau hipertiroid dan gangguan hemostasis seperti petekie.

), Pemeriks

n ginekologik

&ujuan pemeriksaan ini adalah untuk menyingkirkan adanya kelainan organik seperti perlukaan genitalia, erosi1radang atau polip serviks, mioma uteri, dll. Pada wanita usia pubertas biasanya umumnya tidak diperlukan kerokan. Pada wanita premenopause perlu dilakukan untuk memastikan ada tidaknya keganasan.

-, Pemeriks

n penun$ ng

*elainan organik yang ke)il pada genitalia interna seringkali sulit dinilai apalagi pada wanita yang belum menikah, penilaian yang dilakukan per rektal lebih sulit. 3ntuk itu dianjurkan penggunaan alat bantu diagnostik, seperti < +$ :iopsy endometrium #pada wanita yang sudah menikah$ $ @aboratorium darah dan fungsi hemostasis 3$ 3ltrasonografi #3S7$

32

'$ &era radioimunologik #&.($ atau radio imuno assay

d, Di gnosis no+ul si Penetapan ada atau tidaknya ovulasi )ukup berperan pada penentuan jenis P3-.

1. Di gnosis ) nding +. *elainan organik genitalia seperti mioma uteri terutama mioma submukosa, polip endometrium, endometriosis, salpingo-oophoritis, )aserviks dan sebagainya. . Penyakit C penyakit atau konstitusional seperti infeksi akut, sirosis hepatitis, hipertensi, penyakit kardiovaskular, trombositopeni, gangguan pembekuan darah atau terapi anti koagulansia, tumor-tumor pada system limfe, hematopoiesis, dan retikuler. 3. *ontrasepsi baik hormonal maupun mekanik seperti alat kontrasepsi dalam rahim. '. !ormone repla)ement therapy khususnya pemakaian estrogen pada pengobatan paska menopouse.

33

". 7angguan psikosomatis seperti disharmoni dalam pernikahan dan ketidakpuasan seksual.

I. Pen t l ks n

Penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional se)ara umum perlu memperhatikan faktor-faktor berikut< !. Umur2 st tus pernik " n2 fertilit s. !al ini dihubungkan dengan perbedaan penanganan pada tingkatan perimenars, reproduksi dan perimenopause. Penanganan juga seringkali berbeda antara penderita yang telah dan belum menikah atau yang tidak dan yang ingin anak.

%. Ber t2 $enis d n l m perd r " n. *eadaan ini akan mempengaruhi keputusan pengambilan tindakan mendesak atau tidak.

34

&. Kel in n d s r d n prognosisn. . Pengobatan kausal dan tindakan yang lebih radikal sejak awal telah dipikirkan jika dasar kelainan dan prognosis telah diketahui sejak dini. Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional adalah< +. . 3. 0emperbaiki keadaan umum 0enghentikan perdarahan 0engembalikan fungsi hormon reproduksi. Dang meliputi< pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemi)uan ovulasi. '. 0enghilangkan an)aman keganasan . Pada perdarahan uterus disfungsional langkah pertama yang harus dikerjakan adalah memperbaiki keadaan umum, termasuk pengatasan anemia. @angkah kedua adalah menghentikan perdarahan, baik se)ara hormonal maupun operatif. Setelah keadaan akut teratasi, sebagai langkah ketiga, dilakukan upaya pengembalian fungsi normal siklus haid dengan )ara mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi.

35

3ntuk ini dapat dilakukan pengobatan hormonal selama 3 siklus berturut-turut. :ilamana upaya ini gagal, maka diperlukan tindakan untuk meniadakan patologi yang ada guna men)egah berulangnya perdarahan uterus disfungsional. Se)ara singkat langkah-langkah tersebut dapat diuraikan sebagai berikut< !. Per) ik n ke d n umum Pada perdarahan yang banyak sering ditemukan keadaan umum yang buruk, pada keadaan perdarahan uterus disfungsional akut anemia yang terjadi harus segera diatasi dengan transfusi darah. Pada perdarahan uterus disfungsional kronis keadaan anemia ringan seringkali dapat diatasi dengan diberikan sediaan besi, sedangkan anemia berat membutuhkan transfusi darah.

%. Peng"enti n perd r " n Pemakaian hormon steroid seks . Estrogen -ipakai pada perdarahan uterus disfungsional untuk menghentikan perdarahan karena memiliki berbagai khasiat yaitu< +. Penyembuhan luka #healing effe)t$

36

. Pembentukan mukopolisakarida pada dinding pembuluh darah 3. =asokonstriksi, karena merangsang pembentukan prostaglandin '. 0eningkatkan pembentukan trombin dan fibrin serta menghambat proses fibrinolisis.

). Progestin :erbagai jenis progestin sintetik telah dilaporkan dapat menghentikan perdarahan. :eberapa sedian tersebut antara lain adalah noretisteron, 0PA, megestrol asetat, didrogesteron dan linestrenol. Eoretisteron dapat menghentikan perdarahan setelah '-'8 jam

dengan dosis 0-30 mg1hari, medroksiprogesteron asetat dengan dosis +0- 0 mg1hari selama +0 hari, megestrol asetat dengan didrogesteron dengan dosis +0- 0 mg1hari selama +0 hari, serta linestrenol dengan dosis +" mg1hari selama +0 hari. -. Androgen 0erupakan pilihan lain bagi penderita yang tak )o)ok dengan estrogen dan progesterone. Sediaan yang dapat dipakai antara lain adalah isoksasol #dana%ol$ dan metil testosteron #dana%ol merupakan suatu turunan +5-Getinil-testosteron$. -osis yang diberikan adalah 00 mg1hari selama +

37

minggu. Perlu diingat bahwa pemakaian jangka panjang sediaan androgen akan berakibat maskulinisasi. Pem k i n peng" m) t sintesis prost gl ndin. Pada peristiwa perdarahan, prostaglandin penting peranannya pada vaskularisasi endometrium. -alam hal ini PgB dan PgB G meningkat se)ara bermakna. -engan dasar itu, penghambat sintesis prostaglandin atau obat anti inflamasi non steroid telah dipakai untuk pengobatan perdarahan uterus disfungsional, terutama perdarahan uterus disfungsional anovulatorik. 3ntuk itu asam mefenamat dan naproksen seringkali dipakai dosis 3 H "00 mg1hari selama 3-" hari terbukti mampu mengurangi perdarahan.

Pem k i n ntifi)rinolitik Sistem pembekuan darah juga ikut berperan se)ara lokal pada perdarahan uterus disfungsional. Peran ini tampil melalui aktivitas fibrinolitik yang diakibatkan oleh kerja en%imatik. Proses ini berfungsi sebagai mekanisme pertahanan dasar untuk mengatasi penumpukan fibrin. 3nsur utama pada system fibrinolitik itu adalah plasminogen, yang bila diaktifkan akan mengeluarkan protease palsmin. Bn%im tersebut akan

38

menghambat aktivasi palsminogen menjadi plasmin, sehingga proses fibrinolisis akhirnya akan terhambat pula. Sediaan yang ada untuk keperluan ini adalah asam amino kaproat #dosis yang diberikan adalah ' H +-+," gr1hari selama '-5 hari$. Pengo) t n oper tif 6enis pengobatan ini men)akup< dilatasi dan kuretase, ablasi laser dan histerektomi. -ilatasi dan kuretase merupakan tahap yang ringan dari jenis pengobatan operatif pada perdarahan uterus disfungsional. &ujuan pokok dari kuretase pada perdarahan uterus disfungsional adalah untuk diagnostik, terutama pada umur diatas 3" tahun atau perimenopause. !al ini berhubungan dengan meningkatnya frekuensi keganasan pada usia tersebut. &indakan ini dapat menghentikan perdarahan karena menghilangkan daerah nekrotik pada endometrium. &ernyata dengan )ara tersebut perdarahan akut berhasil dihentikan pada '0-?0, kasus. Eamun demikian tindakan kuretase pada perdarahan uterus

disfungsional masih diperdebatkan, karena yang diselesaikan hanyalah masalah pada organ sasaran tanpa menghilangkan kausa. Fleh karena itu kemungkinan kambuhnya )ukup tinggi #30-'0, sehingga a)apkali diperlukan kuretase berulang. :eberapa ahli bahkan tidak menganjurkan

39

kuretase sebagai pilihan utama untuk menghentikan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional, ke)uali jika pengobatan hormonal gagal menghentikan perdarahan. Pada ablasi endometrium dengan laser ketiga lapisan endometrium diablasikan dengan )ara vaporasi neodymium DA7 laser. Bndometrium akan hilang permanen, sehingga penderita akan mengalami henti haid yang permanen pula. /ara ini dipilih untuk penderita yang punya kontra indikasi pembedahan dan tampak )ukup efektif sebagai pilihan lain dari histerektomi, tetapi bukan sebagai pengganti histerektomi. &indakan histerektomi pada penderita perdarahan uterus disfungsional harus memperhatikan usia dan paritas penderita. Pada penderita muda tindakan ini merupakan pilihan terakhir. Sebaliknya pada penderita perimenopause atau menopause, histerektomi harus dipertimbangkan bagi semua kasus perdarahan yang menetap atau berulang. Selain itu histerketomi juga dilakukan untuk perdarahan uterus disfungsional dengan gambaran histologis endometrium hiperflasia atipik dan kegagalan pengobatan hormonal maupun dilatasi dan kuretase. &. Mengem) lik n keseim) ng n fungsi "ormon reproduksi

40

3saha ini meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemi)uan ovulasi. a$ Siklus o+ul torik. Perdarahan uterus disfungsional ovulatorik se)ara klinis tampil sebagai polimenorea, oligomenorea, menoragia dan perdarahan

pertengahan siklus, perdarahan ber)ak prahaid atau pas)a haid. Perdarahan pertengahan siklus diatasi dengan estrogen konjugasi 0,? "+, " mg1hari atau etinilestradiol "0 mikogram1 hari dari hari ke +0 hingga hari ke +". Perdarahan ber)ak prahaid diobati dengan progesterone #medroksi progestron asetat atau didrogestron$ dengan dosis +0 mg1hari dari hari ke +5 hingga hari ke ?. :eberapa penulis menggunakan progesterone dan estrogen pada polimenorea dan menoragia dengan dosis yang sesuai dengan kontrasepsi oral, mulai hari ke " hingga hari ke " siklus haid. ), Siklus no+ul torik. Perdarahan uterus disfungsional anovulatorik mempunyai dasar kelainan kekurangan progesterone. Fleh karena itu pengobatan untuk mengembalikan fungsi hormon reproduksi dilakukan dengan pemberian progesterone, seperti medroksi progesterone asetat dengan

41

dosis +0- 0 mg1hari mulai hari ke +?- " siklus haid. -apat pula digunakan didrogesteron dengan dosis +0- 0 mg1hari dari hari +?- " siklus haid, linestrenol dengan dosis "-+" mg1hari selama +0 hari mulai hari hari ke +?- " siklus haid. Pengobatan hormonal ini diberikan untuk 3 siklus haid.6ika gagal setelah pemberian 3 siklus dan ovulasi tetap tak terjadi, dilakukan pemi)uan ovulasi. Pada penderita yang tidak menginginkan anak keadaan ini diatur dengan penambahan estrogen dosis 0,? "-+, " mg1hari atau kontrasepsi oral selama +0 hari, dari hari ke " sampai hari ke ".

BAB III PEMBA1ASAN

A.

D s r Penggun n Progesteron D l m Pengo) t n Perd r " n UterusDisfungsion l Kronis

42

Progesteron merupakan hormon golongan progestin yang terpenting pada manusia. Selain karena khasiat hormonalnya, progesterone juga penting karena merupakan pembakal estrogen, androgen dan adrenokortiko steroid. !ormon ini pertama kali diisolasi dari korpus luteum. Pada awalnya progestin yang dikenal se)ara alamiah adalah progesterone. :elakangan dihasilkan jenis progestin lain yang dikenal sebagai progestin sintetik. !. Sif t kimi d n kl sifik si 0erupakan steroid dengan jumlah atom karbon #/$ +, yang dengan pengurangan atau penambahan atom karbon atau dengan aton F akan dihasilkan progestin lain. 0elalui proses reduksi progestin diubah menjadi satu bentuk inaktif yaitu pregnandiol. Senyawa ini dipakai sebagai petanda adanya progesteron di urine. Progesteron alamiah larut dalam lemak dan )epat mengalami absorbsi sehingga tidak disimpan ditubuh. 3ntuk mengatasi kekurangan itu, telah dibuat progestin sintetik yang larut dalam air dan lambat diabsorbsi sehingga kerjanya lebih lama dan dapat digunakan se)ara oral. !ingga kini dikenal dua golongan progestin yaitu< . Progestin . ng )er s l d ri progesterone l mi "

43

a. &urunan progesterone b. &urunan asetoksiprogesteron ). Progestin . ng )er s l d ri testosteron a. &urunan testosteron b. &urunan +4 nortestosteron.

%. Biosintesis2 met )olisme d n sekresi Progesteron terutama dibentuk di ovarium oleh sel granulosa folikel matang, dan korpus luteum dari bahan dasar kolesterol melalui senyawa antara #pregnenolon$ dengan bantuan en%im dehidrogenase dan isomerase. Selain itu hormon tersebut dihasilkan pula oleh plasenta, testis dan sel-sel korteks kelenjar adrenal.Sintesis dan sekresinya dipengaruhi oleh hormon @!. Pada fase praovulasi hormon ini disekresikan +-3 mg 1hari, sedangkan pada fase luteal madya sekresinya men)apai pun)ak # 0-30 mg1hari$. *emudian menurun lagi dan pada fase haid men)apai keadaan terendah karena hanya disekresikan + mg1hari. Pengubahan progesterone alamiah menjadi bentuk tidak aktif, +0- 0, berlangsung dihati. -alam 'hari pertama setelah disuntikkan,

44

'0-50, progesterone dapat ditemukan dalam urin dan seperenamnya dijumpai dalam bentuk pregnandiol #metabolit biologis inaktif$ dalam bentuk terikat dengan asam glukoronat. Selebihnya +3- 0, keluar dalam feses dan +0, disimpan dalam lemak tubuh. Progestin sintetik turunan testosteron barulah akan memiliki khasiat biologis, jika terlebih dahulu diaktifkan di hati menjadi noretisteron.

&. K" si t )iologis p d genit li intern -isamping khasiat progesteronnya, progestin juga mempunyai khasiat androgen dan estrogen yang derajatnya bergantung pada jenisnya. Pada endometrium, hormon ini mengakibatkan fase sekresi jika sebelumnya telah dirangsang oleh estrogen. Perubahan tersebut ini ditandai oleh tampaknya badan-badan golgi pada sel endometrium. Setelah +' hari paska ovulasi rangsangan progestron akan lu)ut. Penggunaan progesterone yang lebih dari +' hari akan

mengakibatkan degenerasi endometrium, stroma edematosa dan menyusut. 6ika sediaan ini dipakai lebih lama lagi, maka endometrium akan menjadi atrofik.

45

6ika endometrium yang telah mengalami perangsangan estrogen #fase proliferasi$ memperoleh progesterone dosis yang relatif rendah 0-'0 mg$ maka aterjadi perdarahan ber)ak. Perdarahan

tersebut timbulah akibat pengelupasan permukaan endometrium. Penghentiannya dapat dilakukan dengan pemberian progesteron yang )ukup, tanpa mengubah fase endometrium karena hormon ini bekerja langsung pada pembuluh darah. 2ase sekresi baru akan timbul jika dosis men)apai 00 mg atau pada pemakaian +0 hari. &erhadap miometrium progestron berkhasiat menghambat kontraksi. Penurunan kadarnya akan )epat mempengaruhi kerja oksitosin dan prostaglandin. Perkembangan epitel vagina ternyata juga dipengaruhi oleh progesteron, dasar ini telah dipakai untuk menilai ovulasi dengan pemeriksaan sitologi serial usap vagina.

(. D s r Pemili" n Progestin

46

0elihat kelebihan dan kekurangan yang dimiliki oleh masingmasing jenis progestin, maka untuk memperoleh hasil guna yang tinggi, diperlukan ketepatan memilih progestin yang sesuai dengan keadaan penderita. Se)ara umum pemilihan itu didasarkan pada< . * rm kokinetik Progestin golongan turunan progesteron alamiah merupakan senyawa yang telah aktif.nSedangkan golongan turunan testosteron merupakan senyawa yang belum aktif, sehingga harus diubah terlebih dahulu didalam hati menjadi noretisteron. Prasyarat ini merupakan beban bagi hati. Selain itu sebagian besar obat mengalami biotransformasi di dalam hati sehingga akan dapat menimbulkan interaksi dengan hormon progestin.

). * rm kologi *hasiat metabolik dari kedua golongan progestin tersebut di atas dapat dilihat pada tabel 3.+

47

T )el &.! * rm kologi progestin.

Progestin (nhibisi 7onadotropin Androgen Aktivitas Bstrogen *atabolisme 0etabolisme Anabolisme .etensi Ea

7ol ( 7ol ((

I -

*et<

7ol ( < Progestin turunan progesteron alamiah 7ol (( < Progestin turunan testosteron. *euntungan dari progestin turunan progesterone alamiah adalah bahwa hormon ini< +. 0empengaruhi metabolisme lipid #!-@$ seperti diketahui !-@ merupakan lipoprotein yang kardioprotektif, sehingga penurunan !-@ akan meningkatkan risiko aterosklerosis dan penyakit jantung koroner. . 0enghambat en%im "-reduktase, sehingga mampu menurunkan kadar testosteron penyebab maskulinisasi. 3. &idak mengganggu fungsi ovarium dan sintesis steroid seks 7olongan progestron alamiah lebih banyak mempunyai keuntungan dibandingkan dengan golongan progesterone turunan testosteron

48

baik segi afinitas terhadap reseptor progesterone di uterus maupun potensi relatif khasiat progesteron, estrogen dan androgen. 3. 0olong n progestin turun n progesterone l mi ". 7olongan hormon ini merupakan hasil rekayasa dari

progestron alamiah, sehingga khasiatnya menyerupai induknya. .ekayasa ini dikembangkan karena adanya keterbatasan sifat-sifat progesteron alamiah. .umus kimianya pun juga menyerupai rumus kimia progestron. 6enis-jenis progestin turunan progesteron alamiah adalah< a. b. ). d. Progesteron #preg-'-ene-3, 0-dion$ -idrogesteron #?-dehiroretro progesterone$ !idroksiprogestron kaproat 0edroksi progesterone asetat #?G-metil +5G asetoksi

progesterone$ e. 0egestrol asetat

49

Mek nisme ker$ 7olongan progestin ini menyebabkan perubahan pada

endometrium yang telah mengalami perangsangan estrogen. -ari berbagai jenis hormon ini golongan hidroksi progesterone kaproat yang punya khasiat hambatan gonadotropin. 0ekanisme yang pasti bagaimana progesterone menghentikan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional belum sepenuhnya dapat diterangkan. -ipikirkan kemampuan ini di)apai berkat khasiat progestron terhadap pembentukan prostaglandin, pembentukan dan stabilisasi dinding lisosom, penghambatan kontraksi miometrium dan perangsangan arteriol. *hasiat tersebut diperoleh se)ara tersendiri atau sebagai interaksi dari pengaruh-pengaruh itu. Sintesis prostaglandin dipengaruhi oleh kadar progesteron melalui perangsangan pembentukan badan golgi lisosom sel endometrium. -i dalam badan ini disimpan en%im-en%im hidrolase asil. Bn%im utama dari hidrolase asil adalah fosfolipase A yang berfungsi sebagai katalisator pada pembentukan prostaglandin. Prostaglandin dibentuk dari asam arakhidonat dengan

katalisator en%im fosfolipase A . -alam hal ini progesteron memiliki dua khasiat penting, yaitu menstabilkan dinding lisosom ini sehingga

50

menghambat keluarnya en%im fosfolipase A ke sitoplasma dan mengaktifkan en%im +"-hidroksi prostaglandin dehidrogenase, suatu en%im penghan)ur prostaglandin. *edua kerja ini menyebabkan pembentukan prostaglandin terhambat. Selain itu progesteron melalui proses aromatisasi juga memi)u dam memelihara pembentukan prolaktin pada endometrium yang sebelumnya mengalami perangsangan estrogen. Pada kadar yang tinggi ternyata prolaktin mampu menghambat penbentukan

prostaglandin. -engan demikian prolaktin ikut berperan dalam penghentian perdarahan. Progesteron juga mampu menetralkan khasiat estrogen pada endometrium dengan merangsang perubahan estrogen menjadi metabolit yang inaktif, estron. Pengubahan ini di)apai melalui perangsangan estradiol dehidrogenase, estrogen sulfotransferaase dan aromatisasi. Selanjutnya, progesterone juga merupakaan anti mitosis dan anti pertumbuhan sel endometrium serta menurunkan konsentrasi reseptor endometrium. &erhambatnya pembentukan dan turunnya kadar prostaglandin, terutama Pg2 G ketika kadar progesterone tinggi, menyebabkan berkurang atau hilangnya kontraksi miometrium, terutama

51

subendometriumnya. Pada pihak lain kadar prostaglandin yang rendah menyebabkan dua perubahan yaitu< a. @enyapnya vasokonstriksi arteriol, sehingga daerah-daerah iskemik akan mendapatkan pasokan darah lagi. b. &urunnya kadar leukotrien, sehingga en%im hidrolitik dan oksidase #penghambat jaringan$ tidak dapat diaktifkan lagi. -engan demikian hasil akhir dari pemberian progesteron pada perdarahan uterus disfungsional akan menghentikan perdarahan. Sampai dosis tertentu, merangsang pertumbuhan sel-sel epitel kelenjar endometrium dan arteriol yang tampil sebagai henti perdarahan.

B.

Penggun

n Progestin Untuk Pengo) t n Perd r " n Uterus

Disfungsion l Kronis Pengobatan perdarahan uterus disfungsional kronis dengan hormon progesteron didasarkan pada gejala klinis dan patofisiologinya. Pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik maksud pemberian progesteron selain untuk menghentikan perdarahan, juga adalah untuk mengembalikan panjang siklus haid kebatas normal.

52

!.

Perd r " n uterus disfungsion l o+ul torik. :entuk klinis perdarahan uterus disfungsional ovulatorik adalah oligomenorea dan polimenorea. Pada oligomenorea dasar dari terjadinya perdarahan ini adalah fase proliferasi yang memanjang atau fase sekresi yang memanjang. Pada fase proliferasi yang memanjang diberikan progesteron selama +0 hari, mulai hari ke +" hingga hari ke " siklus haid. Sedangkan pada fase sekresi yang memanjang progesterone diberikan mulai hari ke +5 sampai hari ke ", #tabel 3. $

T )el &.% Jenis2 dosis d n - r pem)eri n progesterone p d PUD kronik.

Jenis Progestin Progesteron -osis mg1hari "0-+00 /ara pemberian (m sup 0PA !idroksi progesteron +0- 0 + "- "01 siklus oral im Sediaan mg1ml Susp ","0,+00 Sup " &ab ,",+0 Susp + ", "0 Provera -ilalutin Proluton depot -idrogesteron @inestrenol Eoretisteron +0- 0 "-+0 "- 0 oral oral oral &ab +0 &ab " &ab ",+0 -uphaston Bndometril Primolut E Eama dagang

53

%.

Perd r " n uterus disfungsion l k ren kel in n korpus luteum. *elainan korpus luteum dapat berupa insufisiensi korpus luteum atau korpus luteum persisten #memanjang$. :entuk klinis pada insufisiensi korpus luteum adalah ber)ak prahaid dan polimenorea. *edua kelainan ini diobati dengan progestron mulai hari ke +5 hingga hari ke menimbulkan bentuk klinik ?. *orpus luteum persisten akan seperti juga pada

oligomenorea,

oligomenorea yang lain, disini juga diberikan progesteron mulai hari ke +" hingga hari ke ".

&.

Perd r " n uterus disfungsion l no+ul torik. Perdarahan uterus disfungsional kronik anovulatorik

menampilkan gejala oligomenorea dan metroragia. -isini oligomenorea diatasi dengan pemberian progesteron mulai hari ke +" sampai hari ke ". 0etroragia diatasi dengan progesteron mulai hari ke +? sampai hari ke ". Semua pengobatan tersebut diatas diberikan dalam 3 siklus. Perdarahan lu)ut akan terjadi sekitar -3 hari paska penghentian obat. *eadaan yang sering menyertai pengobatan progesterone ini adalah

54

terjadinya perdarahan ber)ak, yang diakibatkan oleh nisbah estrogen dan progesterone yang berubah. !al tersebut dapat diatasi dengan peningkatan dosis atau pemberian gabungan estrogen dan progesterone dalam bentuk kontrasepsi oral. Pada perdarahan uterus disfungsional kronis dengan bentuk perdarahan ber)ak prahaid dan paskahaid, pemberian progesteron terkadang masih menimbulkan perdarahan ber)ak. *eadaan ini tidak dapat dikatakan sebagai dampak pengobatan progesteron sebelum dilakukan pemeriksaan estrogen dan progesteron serum. 6ika nisbah estrogen1progesterone menunjukkan nilai yang berbeda dari keadaan sebelumnya, perdarahan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh pengaruh pengobatan progesteron.

55

BAB I4 PENUTUP

A. Kesimpul n

Perdarahan uterus disfungsional kronis adalah perdarahan abnormal dari uterus tanpa disertai kelainan organik, melainkan semata-mata sebagai perwujudan dari kelainan fungsional dan terjadi se)ara berulang. :erbeda dengan perdarahan disfungsional akut yang )epat mendapatkan penanganan karena sifat gawat daruratnya, maka perdarahan uterus disfungsional kronis ini seringkali kurang atau tidak mendapat penanganan se)ara seksama. Padahal kalau dilihat dampaknya, keadaan ini justru memerlukan penanganan yang )epat, tepat, terarah dan sungguh-sungguh.

56

3ntuk men)apai penanganan yang tepat diperlukan pengetahuan tentang patofisiologi dari perdarahan uterus disfungsional kronis tersebut. &urunnya progesteron yang diakibatkan kelainan pada lisosom, sintesis prolaktin endometrium maupun sintesis prostaglandin, kini diketahui mendasari terjadinya peristiwa perdarahan ini. Pada dasarnya penanganan perdarahan uterus disfungsional kronik ini bertujuan memperbaiki keadaan umum, menghentikan perdarahan dan memulihkan fungsi hormon reproduksi. Pengobatan dilakukan sesuai dengan gejala klinis yang tampil. Progesteron dipikirkan lebih sesuai untuk pengobatan perdarahan uterus disfungsional kronik mengingat dasar patofisiologinya. Progestin turunan progesteron alamiah tampak lebih menguntungkan daripada progestin turunan testosteron. Polimenorea pada perdarahan uterus disfungsional ovulatorik

disebabkan oleh fase proliferasi yang memendek atau fase sekresi yang memendek. Pada fase proliferasi yang memendek diberikan estrogen pada hari ke +0-+" dengan dosis 0,3-0,? mg1hari, sedangkan pada fase sekresi yang memendek diberikan progesterone hari ke +5 sampai hari ke ?.

57

DA*TA# PUSTAKA

2raser @S.&reatment of disfungsional uterine bleeding with oral, intramuskular or intra uterine progestogens in< Show .>.-isfungsional 3rine :leeding.=ol .Eew 6ersey-3SA. &he Parthenon Publishing group, +440<+34-'8 A 7uide 2or Patients< Aabnormal uterine bleeding. Ameri)an So)iety for .eprodu)tive 0edi)ine. :irmingham-Alabama +44?<+-+"

58

*adarusman D, 6a)oeb &J, :a%iad A. Perdarahan uterus disfungsional kronis pada masa reproduksi< Aspek patofisiologi dan pengobatan dengan progesterone. 0ajalah Fbstet 7inekol (ndones +443;+4<?5-88 0ayo 6@. A !ealthy menstrual )y)le./lini)al Eutrition (nsight. Advan)e Eutrition Publi)ation (n). +445<+-5 *ahn :. Abnormal uterine bleeding-.eprodu)tive age women.>omen9s !ealth and 7yne)ology. /lini)al Pra)ti)e 7uidelines for Primary /aare :urses 000<'-? Shelby *B. /ommon disturban)es in menstrual fun)tion in<>omen9s !ormones A)ross the @ife Span. &eHas-3SA. Eurse week 00 <+0- 8 Perdarahan uterus disfungsional.-i akses " Eovember 0+ . http<11d)+ ?.'shared.)om1do)1%Pj3As )1preview.html

59