ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. W DENGAN DX.

MODERATE HI DAN CLOSED FRAKTUR WRIST JOINT SINISTRA

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Agama No.medrek Diagnosa medis Alamat : An. W : 16 tahun : Laki-laki : Islam : 1300000313 : Moderate HI + Closed # wrist joint sinistra : Kp. Neglasari RT 02/RW07 Garut

Tanggal masuk UGD : 3 Januari 2013 pukul 14.10 Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2013 pukul 14.12

Penanggung Jawab Pasien Nama Hubungan dengan klien Alamat : Tn. M : Ayah kandung : Kp. Neglasari RT 02/RW07 Garut

2. KELUHAN UTAMA Penurunan Kesadaran

3. RIWAYAT PENYAKIT a. Riwayat Penyakit Sekarang 22 jam SMRS, saat sedang mengendarai sepeda motor di daerah Garut, tiba-tiba sepeda motor yang dikendarai klien hilang keseimbangan dan menabrak mobil yang sedang parkir. Pada saat kejadian, klien tidak memakai helm dan klien terjatuh dengan kepala membentur aspal. Riwayat pingsan (+), nyeri kepala (+), muntah (-), PTHM (-). Klien kemudian dibawa ke klinik di daerah Garut, dirujuk ke RSUD Garut dan kemudian dirujuk ke RSHS. b. Riwayat Penyakit Dahulu Ayah klien mengatakan klien tidak pernah mengalami sakit berat sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, maupun infeksi berat.

c. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan, HT, DM, penyakit jantung, dan penyakit berat lainnya dalam keluarga.

4. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey a. Airway Clear with C Spine Control b. Breathing Frekuensi napas = 28x/menit, bentuk dan pergerakan dada simetris, ronkhi -/-, wheezing -/-, terpasang simple mask 8 Liter/menit. c. Circulation Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 x/menit, lengan dan telapak tangan kiri. d. Disability Kesadaran klien : GCS 9 (E2V2M5), pupil bulat isokhor ODS 3 mm, refleks cahaya +/+, Motorik : parese -/-. e. Eksposure Tampak luka pada lengan dan telapak tangan kiri. tampak perdarahan pada

Secondary Survey At the left wrist joint : L : Wound (-), swelling (+) F : Tenderness (+), distal sensibility sde M : ROM sde At the left hand L : wound (+) size 5x3x1cm, swelling (=), deformitas (+). F : tenderness sde, distal sensibility sde M : ROM sde

Sistem Pernapasan : Bentuk dan rgerakan dada simetris, bunyi napas vesikuler kiri dan kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-, Frekuensi napas 28 x/menit.

Sistem Kardiovaskuler : Konjungtiva anemis, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembengkakan KGB, warna bibir pucat. Terpasang elektroda monitor EKG pada dada kanan dan kiri, dengan HR 88x/mnt. CRT <2 detik, akral teraba dingin. Bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.

Sistem Neurologis : GCS 9 (E2V2M5), pupil bulat isokor, ODS 3mm, refleks cahaya (+)/(+)

Sistem integumen Terdapat vulnus laceratum pada digiti manus I dan II sinistra ukuran 2x1x1 cm dan vulnus laceratum pada tangan kiri ukuran 5x3x1cm.

Sistem muskuloskeletal Ekstremitas atas : closed fraktur wrist joint sinistra, terpasang IVFD NaCl 20

gtt/menit pada tangan kanan Ekstremitas bawah : gerakan aktif Sistem pencernaan Mukosa bibir kering, bentuk perut datar lembut, frekuensi bising usus 6x/menit, tidak teraba adanya massa. Sistem perkemihan Klien terpasang diapers, teraba adanya distensi kandung kemih. Sistem endokrin Tidak ditemukan adanya pembengkakan kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

5. DATA PENUNJANG a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 03/01/2013 15:36

No 1 Nama Test HEMATOLOGI PT-INR PT INR APTT Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC 2 KIMIA KLINIK Laktat AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinine GDS Natrium Kalium 3 ANALISA GAS DARAH pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 BE Saturasi O2 7,311 30,5 155,2 19,6 20,6 -5,2 99 7,34-7,44 35-45 mmHg 69 116 mmHg 22 26 mEq/L 22 29 mmol/L (-2) (+3) mEq/L 95 98 % L L H L L L H 4,5 51 25 21 0,64 132 136 3,2 0,9 1,7 mmol/L <50 u/L 37 C <50 u/L 37 C 15-50 mg/dl 0,7 1,2 mg/dl < 140 mEq/ L 135 145 mEq/L 3,5-5 mg/dl
o o

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

15,4 1,29 33,9

9,9 13,9 dtk 0,83 1,17 16,3 36,3 dtk

H H H

11,7 33 17,400 3,89 266.000

13,5 17,5 gr/dl 40 52 % 4.400 11.300/mm 4,5 6,5 juta/ul 150.000 450.000/mm
3 3

L L H L N

85,1 30,1 35,3

80-100 L 26-34 pg 32-36 %

N N N

H H N N L N N L

Urinalisa 03/01/2013 19.12

Nama Test Urine Rutin Makroskopis Urine Warna Urine Kejernihan Urine Kimia Urine Blood Urine Berat Jenis Urine pH Urine Nitrit Urine Protein Urine Glukosa Urine Keton Urine Urobilinogen Urine Bilirubin Urine Mikroskopis Urine Eritrosit Leukosit Sel Epitel Bakteri Kristal Silinder 4 Banyak 5 Negatif Negatif Negatif Negatif /1pk Negatif /1pk Negatif /1pk <1 /1pb <6 /1pb 0,2 1,010 6,5 Negatif Negatif Negatif 15/+ Normal Negatif Negatif 1,003 1,029 58 Negatif Negatif Negatif Negatif <1 Negatif Kuning Agak Keruh Kuning Jernih Hasil Nilai Normal

b. USG FAST (03/01/2013) Rectovesica (-) Splenorenal (-) Hepatorenal (-) c. X-Ray (03/01/2013) Bone discontinuity at the left distal displaced end radius comm. displaced Bone discontinuity at the left styloid ulna transversal displaced

6. PENATALAKSANAAN Head up 300 O2 8L/m IVFD NaCl 0,9% 2000cc/hari

Ceftriaxone 1 gr IV Ranitidine 1 amp IV Ketorolac 1 amp IV Kalnex 1 amp IV Vit. K 1 amp IV Manitol 150 cc Kateter NGT Pemeriksaan Lab. lengkap USG Fast X-Ray CT Scan