PRESENTASI KASUS ANEMIA APLASTIK

BAHRUN 1102009053

IDENTITAS PASIEN
Nama Usia : Tn. M : 43 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Status Pekerjaan Agama Masuk RS : Palimanan : Menikah : Petani : Islam : 22 januari 2014

ANAMNESA
Keluhan Utama
nyeri perut

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dibawa oleh keluarganya dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri perut sejak +/- 1 minggu SMRS, nyeri perut disertai dengan mual, muntah sebanyak 5 kali dalam sehari, muntah berisi makanan dan terkadang cairan, pasien mengaku saat buang air besar berwarna hitam, gusi berdarah (-), mimisan (-), nyeri tenggorokan (+), sesak nafas (-), demam sejak 13 hari SMRS, Mudah merasa lelah,, tidak bertenaga, sejak sebulan yang lalu, riwayat menggunakan obat obatan dala jangka waktu lama (-),

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning (-). Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit maag (-) Riwayat asthma (-) Riwayat menggunakan obat jangka panjang (-)

Riwayat Penyakit dalam keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit yang serupa dengan dirinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Kesadaran
Keadaan Sakit Berat Badan

: Composmentis
: sedang : 62 kg

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Tinggi Badan
Status Gizi

: 167 cm
: BB ideal 60 kg IMT 21,43 (normal)

Tekanan Darah Nadi RR Suhu

: 130/ 80 mmHg : 112 x/ menit : 24 x/ menit : 38,8 C

Keadaan Spesifik
Kepala Bentuk Rambut Mata : Normal, simetris : Hitam, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis +/+, Sclera icteric -/-, reflex cahaya +/+, pupil isokor

Telinga
Hidung Mulut Leher

: Bentuk normal, simetris, liang lapang, tidak ada seruman

: Bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi : Bentuk normal, lidah tidak kotor, tidak hiperemis : Kelenjar getah bening tidak teraba Trachea berada di tengah Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid JVP tidak meningkat

Dada

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi lapang Jantung Inspeksi Palpasi midclavicula Perkusi sinistra sinistra Auskultasi

: Bentuk dada simetris kanan dan kiri Spider nevi ( - ) : fremitus kanan sama dengan kiri : sonor di kedua lapangan paru : Suara vesikuler dan bronchial pada seluruh paru Ronkhi -/-, wheezing -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea sinistra : Batas atas : ICS 3 linea parasternalis Batas kanan : ICS 4 linea sternalis dextra Batas kiri : ICS 5 linea midclavicula : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur ( - ), gallop ( - )

Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen cembung , venektasi (-) Auskultasi : Bising usus ( + ) normal Perkusi : Terdengar suara timpani lapang abdomen, Shifting dullness ( - ) Palpasi :Nyeri tekan ( + ) ar epigastrium

Ekstremitas
Edema -/ Akral hangat Crt <2

Genitalian
Tidak diperiksan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap 22 januari 2014

LAB WBC LYM MON GRAN LYM % MON% GRAN% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV PCT POW RESULT 4.0 1.9 1.0 1.1 47.5 26.2 26.3 0.78 3.2 8.2 105.1 41.0 39.0 10.3 9 FLAGS UNIT 10^3/l 10^3/ l 10^3/ l L 10^3/ l % H % L % L 10^6/ l L g/dl L % H m3 H pg H g/dl % L 10^3/ l m3 % %

NORMAL 4.0-12.0 1.0-5.0 0.1-1.0 2.0-8.0 25.0-50.0 2.0-10.0 50.0-80.0 4.0-6.20 11.0-17.0 35.0-55.0 80.0-100.0 26.0-34.0 31.0-35.0 10.0-16.0 150.0-400.0 7.0-11.0 0.200-0.50 10.0-18.0

22 januari 2014 Gula darah sewaktu (150)

23 januari 2014
IgG dan IgM dengue blot : negatif

24 januari 2014

Eritrosit : hipokrom mikrositer Lekosit : jumlah sel menurun Trombosit : jumlah sel menurun Retikulosit : 1,9 %

23 JANUARI 2014
LAB WBC LYM MON GRAN LYM % MON% GRAN% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV PCT
POW

RESULT 2.5 1.2 0.5 0.8 46.5 20.6 32.9 0.86 3.0 9.0 104.7 34.0 33.3 10.0 17 7.6 0.013
8.8

FLAGS L

L H L L L L L

L L
L

UNIT 10^3/l 10^3/ l 10^3/ l 10^3/ l % % % 10^6/ l g/dl % m3 Pg g/dl % 10^3/ l m3 %

%

NORMAL 4.0-12.0 1.0-5.0 0.1-1.0 2.0-8.0 25.0-50.0 2.0-10.0 50.0-80.0 4.0-6.20 11.0-17.0 35.0-55.0 80.0-100.0 26.0-34.0 31.0-35.0 10.0-16.0 150.0-400.0 7.0-11.0 0.200-0.50
10.0-18.0

RINGKASAN
Pasien, laki-laki berusia 43 tahun, datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri perut yang di sertai mual muntah, nyeri tenggorokan, pernah BAB berwarna hitam, demam dan badan terasa cepat lelah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien composmentis, pasien tampak sakit sedang, konjungtiva anemis.Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan penurunan leukosit, haemoglobin, hematocrit, eritrosit, mcv, mch, dan trombosit. Pada pemeriksaan dengue blot negatif, darah tepi (eritrosit, lekukosit, trombosit turun, retikulosit 1,9%)

RENCANA PEMERIKSAAN

Tes ham

LED
MRI

DIAGNOSIS KERJA

Anemia aplastik

DIAGNOSIS BANDING

1. leukemia 2. ITP

3. DHF

PENATALAKSAAN (RUANGAN 9 SEPTEMBER 2013)

Non Medikalmentosa Bed rest Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang : Kebutuhan kalori basal 1755 kkal/hari

Medikamentosa Infus RL 20 gtt/menit Cefotacxim 2 x 1 gram i.v Ranitidine 2 x 1 amp i.v Ondansetron Sulfas ferrous 3x1 B12 3x1 As folat 3x1 PRC 1000 cc

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

FOLLOW 23 januariUP 2014

07.30

24 janauri 2014 07.30 S: S:

25 janauri 2014

Keluhan : Demam ,nyeri perut,nyeri tenggorokan, bab berwarna hitam, mual (+).muntah (+), gusi berdaha (-),mimisan (-) PF: T : 120/80 mmHg P : 120 x/menit R : 20x/menit S : 38,6oC Kepala : Ka +/+, SI -/Diagnosa: anemia aplastik Terapi :

Keluhan : Demam ,nyeri perut,nyeri tenggorokan, bab berwarna hitam (-), mual (+).muntah (+), gusi berdaha (-),mimisan (-) PF: T : 110/80 mmHg P : 121 x/menit R : 20x/menit S : 38,6oC Kepala : Ka +/+, SI -/A :anemia aplastik

Keluhan : Demam ,nyeri peut,nyeri tenggorokan(-), bab berwarna hitam(-), mual (+).muntah (-), gusi berdaha (-),mimisan (-), PF: T : 120/80 mmHg P : 120 x/menit R : 20x/menit S : 37.2oC Kepala : Ka -/-, SI -/A : anemia aplastik P : Th/ lanjutkan

Nonfarmakologis Tirah baring Farmakologis Infus RL 20 gtt/menit Cefotaxim 3x500 mg Antrain 3x1 amp PRC 1000 cc

P : Th/ lanjutkan

DISKUSI
Anemia aplastik Gejala Leukemia Rasa lemas, pucat pusng, sesak Rasa lemas, pucat, pusing, sesak nafas, sering demam,perdaraha. Diagnosa Ditemukan gejala anemia. Tanda infeksi Pansitopenia Dx pasti dengan biopsi SSTL Terapi Komponen PRC atau TC Anti emetik nafas, ssering demam, perdarahan.

organomegali
Ditemukan gejala anemia Tanda infeksi Dx pasti dengan biopsi SSTL

Menghindari dan mengatasi infeksi

Kortikosteroid Androgen (metanol asetat )

Profilaksi asam urat (allupuronol)

Benzilpenicilline (4x1 gr) Vit k 2 kali seminggu 5 mg peroral

Splenektomi jika tidak ada respon Asam folat, vit b12

dengan steroid.

Leukoforesis
leukositosis)

(untuk

mencegah

ITP Gejala Pusing, turun,atralgia, demam, rash

DHF bb Demam 2-7 hari kulit, Manifestasi perdarahn perdarah (RL,

rambut rontok,riwayat transfusi, ptekie<

mukosa,

perdarahan
Diagnosis

hematemesis melena)
Nyeri perut

Trombosit <150.000 tidak di Memenuhin kriteria klinis jumpai sitopenia Aspirasi SSTL Lab : trombiositopenia

ditemukan <100.000/mm3 Tanda plasma leakage yang Simptomatis : antipiretik bila

megakariosit normal Terapi Membatasi aktifitas

beresiko traumatik
Mengindari obat obat

demam
yang RL 4-6 jam 1 kolf Transfusi sesuai indikasi

menggangu fungi trombosit Transfusi PRC

anemia adalah sindroma klinis yang ditandai adanya penurunan hematokrit, hemoglobin. Dan jumlah eritrosit dalam darah. Anemia timbul apabila pemecahan atau pengeluaran eritrosit lebih besar dari pada pembentukan atau pembentukannya sendiri menurun. Salah satu fungsi eritrosit adalah sebagai alat transpor oksigen, dengan adanya hemoglobin di dalamnya. Apabila eritrosit kurang berarti kadar hemoglobin kurang dan akhirnya timbulah anoksia dari jaringan target organ. Gejala-gejala yang timbul akibat dari anoksia jaringan tersebut atau reaksi kompensasi dari target organ oleh anoksia. Pada umumnya gejala dari anemia timbul apabila kadar hemoglobin lebih kecil atau sama dengan 7.0 mg/dl. Organ demi organ gejala anemia adalah :

GEJALA DARI SISTEM PENCERNAAN MAKANAN, AKIBAT ANOKSIA DAPAT TIMBUL TIDAK SUKA MAKAN, MUALMUNTAH, FLATULENSI, PERASAAN TIDAK ENAK PADA PERUT BAGIAN ATAS, OBSTIPASI DAN DIARE. PADA PASIEN INI MENGAKU PERUT TERASA PENUH, MUAL, MUNTAH DAN BAB PERNAH BERWARNA HITAM. GEJALA DARI JARINGAN EPITEL, AKIBAT ANOKSI JARINGAN NAMPAK PUCAT YANG MUDAH DILIHAT PADA KELOPAK MATA, MULUT DAN KUKU, ELASTISITAS BERKURANG DAN RAMBUT TIPIS. PADA PASIEN INI DITEMUKAN KONJUNGTIVA.

PADA PASIEN INI, BERDASARKAN PEMERIKSAAN HEMATOLOGI DIMANA HEMOGLOBIN TURUN, LEUKOSIT TURUN ,TROMBOSIT TURUN , HEMATROKRIT TURUN, DAN ERITROSIT TURUN, HAL INI MEMENUHI KRITERIA DARI ANEMIA. LALU KITA LIHAT MCH DAN MCV NYA DIMANA MASIH DALAM BATAS NORMAL, LALU KITA LIHAT RETIKULOSITNYA YANG DALAM BATAS NORMAL SEHINGAA PADA PASIEN INI DAPAT DIKATAKAN ANEMIA AKIBAT GAGAL PADA PEMBENTUKAN SEL-SEL DARAH DIMANA DIAGNOSISNYA BISA LEUKEMIA ATAUPUN ANEMIA APLASTIK. UNTUK MENGETAHUINYA DAPAT DILAKUKAN DENGAN ASPIRASI DAN BIOPSI SUMSUM TULANG

PADA PASIEN INI DIBERIKAN INFUSE RL 20 TPM, UNTUK MENGEMBALIKAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT DAN DIGUNAKAN SEBAGAI NUTRISI EKSOGEN DISEBABKAN PADA PASIEN INI MENGALAMI PENURUNAN NAFSU MAKAN, MUAL, DAN MUNTAH. INJEKSI KALNEX (ASAM TRANEXAMAT ) DIGUNAKAN SEBAGAI KOAGULAN UNTUK MENGHENTIKAN FIBRINOLISIS LOKAL. PADA PASIEN INI MENGAKU PERNAH BAB HITAM. INJEKSI VIT. K SEBAGAI PEMBANTU KOAGULASI DISEBABKAN PADA PASIEN INI MENGLAMI PANSITOPENIA, PADA PASIEN INITIDAK DI LAKUKAN INJEK VIT K DAN KALNEK KARENA BAB BERDARAH SUDAH BERHENTI DIMANA ANGKA TROMBOSIT TURUN MENJADI 17.000 /MM3. DEFISIENSI TROMBOSIT DAPAT MENGAKIBATKAN EKIMOSIS DAN PETEKIE, EPISTAKSIS, PERDARAHAN SALURAN CERNA, PERDARAHAN SALURAN KEMIH, PERDARAHAN SUSUNAN SARAF PUSAT. PADA PASIEN INI PERLU DIBERIKAN PRC KARENA HB HANYA 3,0 MG/DL.

PADA PASIEN INI JUGA DIBERIKAN INJEKSI RANITIDIN DAN ONDANSETRON, DIGUNAKAN UNTUK MENGOBATI DISPEPSIA ORGANIK ATAU ESENSIAL SEPERTI TUKAK PEPTIK DENGAN CARA MEBLOK RESEPTOR HISTAMIN, DIMANA HISTAMIN MEMICU SEKRESI ASAM LAMBUNG DAN BISA MENGURANGI RESIKO TERJADINYA REGURGITASI DAN ASPIRASI, SEHINGGA PEMBERIAN RANITIDIN DAN ONDANSETRON DIBERIKAN UNTUK MENGURANGI KELUHAN MUAL DAN MUNTAH. PEMBERIAN ANTIBIOTIK DIBERIKAN CEFOTAXIM, CEFOTAXIM MERUPAKAN GOLONGAN SEFALOSOPRIN GENERASI KETIGA YANG MEMPUNYAI KHASIAT BAKTERISID, CEFOTAXIM SENSITIF TERHADAP BAKTERI GRAM POSITIF MAUPUN GRAM NEGATIF, TAPI AKTIVITAS CEFOTAXIM LEBIH BESAR TERHADAP BAKTERI GRAM NEGATIF. PADA PASIEN INI PERNAH MENGELUH DEMAM, DEMAM MERUPAKAN SALAH SATU MANIFESTASI ADANYA INFEKSI.

KESIMPULAN
Dari hasil anamnesis , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka didapatkan kesimpulan diagnosis kerja untuk pasien ini adalah anemia aplastik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Shadduck RK. Aplastic Anemia. In: Beuttler E, Coller BS, Lichtman M, Kipps TJ.Williams Hematology. 6th ed. USA: McGraw-Hill;2001. p. 504523. 2. Bakta IM. Anemia Karena Kegagalan Sumsum Tulang. In: Hematologi Klinik Ringkas. Cetakan I. EGC. Jakarta;2006. 3. Alkhouri N, Ericson SG. Aplastic Anemia:Review of Etiology and Treatment. Avaiable from: http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi /reprint/103/11/46. Diakses 23 januari 2014. 4. Young NS, Shimamura A. Acquired Bone Marrow Failure Syndromes. In: Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Blood Principle and Practice of Hematology. 2nd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins;2003. 5. Bakhshi S. Aplastic Anemia. Avaiable from : http://emedicine.medscape.com /article/198759. Diakses 23 januari, 2014. 6.. Hoffbrand, A.V, Petit, T, E., and Moss, P,A,H., Kapita selekta Hemtologi, Edisi 4, EGC. Jakarta. 7. Widjanarko A., sudoyo AW., salonder H. Anemia aplastik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Edisi IV. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2009.pp 1116 8. Wilson & price, Patofisiologi konsep klinis proses proses penyakit, edisi 4. EGC. Jakarta.1997