CEREBRAL PALSY

I. PENDAHULUAN Cerebral Palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan non progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya.1 Yang pertama kali memperkenalkan penyakit ini adalah William ohn !ittle "1#$%&, yang menyebutnya dengan istilah Cerebral Diplegia, sebagai akibat prematuritas atau afiksia neonatorum. 'ir William (lser adalah yang pertama kali memperkenalkan istilah Cerebral Palsy, sedangkan 'igmund )reud menyebutnya dengan istilah Infantile Cerebral Paralysis.1 Cerebral Palsy atau paralisis otak merupakan kelainan dengan beberapa tipe dan tingkatan, dapat terjadi segera sebelum lahir, pada waktu lahir atau sesaat setelah lahir. *elainan ini dapat bermanifestasi mulai pada masa bayi, anak-anak dan menetap seumur hidupnya, secara klinis berupa gangguan terhadap fungsi otot +olunter dan persepsi dan kadang-kadang disertai gangguan mental. *elainan tersebut adalah kondisi seumur hidup yang mempengaruhi komunikasi antara otak dan otot, menyebabkan keadaan permanen dan sikap gerakan yang tidak terkoordinasi.,,%,$,-,. 'ecara umum, beberapa ahli mengartikan Cerebral Palsy sebagai kondisi yang ditemukan pada anak berupa kejang atau kekakuan disertai mobilitas dan kemampuan bicara yang rendah. Cerebral merujuk pada otak, yang merupakan wilayah yang terkena dampak dari otak "meskipun kemungkinan besar melibatkan gangguan koneksi antara korteks dan bagian-bagian lain dari otak seperti serebelum&, dan palsy mengacu pada gangguan pergerakan, suatu kondisi yang ditandai dengan tremor pada tubuh yang tidak dapat terkontrol.7 The International

Classification of Diseases Handbook edisi ke 6, mencantumkan lebih dari -/ klasifikasi yang berbeda dari Cerebral Palsy. 0aka daripada itu hingga saat ini masih terdapat kesulitan untuk mendiagnosis Cerebral Palsy dengan jelas.# 'etiap 1//./// kelahiran, terdapat 1 kasus paralisis otak. 'atu diantaranya akan meninggal sebelum berumur . tahun. Cerebral Palsy dapat terjadi selama kehamilan "1- 2&, selama persalinan "- 2& atau setelah lahir "1- 2& sampai sekitar usia tiga tahun. Cerebral Palsy merupakan kelainan pada anak yang paling sering memberikan masalah sosial, psikologis dan pendidikan. Cerebral Palsy tidak dapat diprediksikan secara pasti akan mengenai siapa, serta tidak dapat berpindah dari seseorang ke orang lain.,,-,1 Walaupun sulit, etiologi Cerebral Palsy perlu diketahui untuk tindakan pencegahan. )isioterapi dini memberi hasil baik, namun adanya gangguan perkembangan mental dapat menghalangi tercapainya tujuan pengobatan. Winthrop Phelps menekankan pentingnya pendekatan multidisiplin dalam penanganan penderita Cerebral Palsy, seperti disiplin anak, saraf, mata, 343, bedah tulang, bedah saraf, psikologi, ahli wicara, fisioterapi, pekerja sosial, guru sekolah luar biasa. 5i samping itu juga harus disertakan peranan orang tua dan masyarakat.1

II.

PREVALENSI1 5engan meningkatnya pelayanan obstetrik dan perinatologi dan rendahnya angka kelahiran di negara-negara maju seperti 6ropa dan 7merika 'erikat angka kejadian Cerebral Palsy akan menurun. 8amun di negara-negara berkembang, kemajuan teknologi kedokteran selain menurunkan angka kematian bayi risiko tinggi, belum dapat menurunkan jumlah anak-anak dengan gangguan perkembangan.

7danya +ariasi angka kejadian di berbagai negara karena pasien Cerebral Palsy datang ke berbagai klinik seperti klinik saraf, klinik anak, klinik bedah tulang, klinik rehabilitasi medik dan sebagainya. 5i samping itu juga karena para klinikus tidak konsisten menggunakan definisi dan terminologi Cerebral Palsy. 7da beberapa faktor yang mempengaruhi insidensi penyakit ini yaitu9 populasi yang diambil, cara diagnosis dan ketelitiannya. 0isalnya insidensi Cerebral Palsy di 6ropa "1:-/& sebanyak ,,- per 1/// kelahiran hidup, sedangkan di 'kandina+ia sebanyak 1,, - 1,- per 1/// kelahiran hidup. ;ilroy memperoleh dari 1/// anak memperlihatkan defisit motorik yang sesuai dengan Cerebral Palsy, -/2 kasus termasuk ringan sedangkan 1/2 termasuk berat. Yang dimaksud ringan ialah penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan yang tergolong berat ialah penderita yang memerlukan perawatan khusus< ,-2 mempunyai intelegensi rata-rata "normal&, sedangkan %/2 kasus menunjukkan => di bawah 1/, %-2 disertai kejang, sedangkan -/2 menunjukkan adanya gangguan bicara. !aki-laki lebih banyak daripada wanita "1,$ 9 1&. =nsiden relatif Cerebral Palsy yang digolongkan berdasarkan keluhan motorik adalah sebagai berikut9 spastik .-2, atetosis ,-2, dan rigid, tremor, ataktik sebesar 1/2.

III. ETIOLOGI 'ebelum menegakkan diagnosa dari Cerebral Palsy, akan sangat berguna untuk mengetahui penyebabnya terlebih dahulu. *elainan ini disebabkan perkembangan yang abnormal atau kerusakan pada daerah di otak yang mengontrol fungsi motorik. ?eberapa hal yang menyebabkan Cerebral Palsy, dapat dibagi berdasarkan9,,%,-,.,:

Prenatal

Proses perkembangan otak yang kompleks sebelum lahir rentan terhadap kekeliruan yang dapat menyebabkan abnormalitas dengan derajat yang berbedabeda. ?eberapa dari abnormalitas ini menunjukkan anomali pada struktur otak. 0asih belum diketahui secara pasti apakah abnormalitas ini terjadi secara genetik "herediter& ataupun idiopatik. 'troke sebagai penyebab kerusakan neurologik pada orang dewasa, dapat juga terjadi pada fetus, dimana pembuluh darah pada otak pecah diikuti oleh perdarahan yang tidak terkontrol "koagulopati& atau pembuluh darah otak yang mengalami obstruksi akibat emboli "clot&, yang dikenal dengan perdarahan intraserebral yang menyebabkan fetal stroke. *elainan ini dapat diturunkan secara herediter oleh ibu yang memiliki kelainan faktor koagulasi. 7ngiopati amiloid dapat menyebabkan perdarahan intraserebral spontan, kelainan angiopati amiloid ini khas yaitu terbentuknya deposit fibril amiloid pada tunika media dan tunika intima arteria kecil dan sedang. Perdarahan terjadi akibat robeknya dinding pembuluh darah yang lemah atau mikro aneurisma. =bu dengan autoimmune anti-thyroid atau anti phospholipid antibodies "7P7& dapat meningkatkan resiko Cerebral Palsy pada bayinya. 3erjadi akibat tingginya le+el sitokin dalam sirkulasi darah ibu dan janin yang dapat menjadi salah satu faktor resiko potensial terjadinya Cerebral Palsy. 'itokin merupakan protein yang berhubungan dengan inflamasi, misalnya oleh sebab infeksi atau penyakit autoimun, yang dapat bersifat toksik pada neuron-neuron otak janin. @endahnya oksigenasi pada otak janin akibat abnormalitas struktur plasenta seperti abruptio plasenta "pelepasan prematur plasenta dari dinding uterus&, chorioamnionitis "infeksi pada plasenta&, ataupun plasenta pre+ia "plasenta letak ser+iks& dapat menyebabkan anoksia janin.

=nfeksi prenatal dapat menghambat perkembangan dari neuron-neuron otak pada masa fetus. =nfeksi-infeksi yang dimaksud dapat berupa sindrom 3(@C4 "3oAoplasmosis, @ubella, Cytomegalo Birus, 4erpes& dan 4=B-7=5'. 'elain itu hal-hal berikut juga dapat menyebabkan Cerebral Palsy yaitu malformasi kongenital dari otak, ibu yang mengalami malnutrisi berat pada saat kehamilan ataupun mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol yang juga dapat mempengaruhi perkembangan otak janin. 7lkohol, tobacco dan kokain menyebabkan peningkatan resiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah yang merupakan salah satu resiko terjadinya Cerebral Palsy.

Perbedaan rhesus antara ibu dan anak seperti pada penyakit eritoblastosis foetalis di mana terjadi kerusakan sel-sel saraf basalis yang menyebabkan atetosis.

Perinatal

Prematuritas dianggap penyebab tersering pada masa kelahiran, akan tetapi hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti apakah prematuritas yang menyebabkan Cerebral Palsy ataukah karena bayi yang lahir prematur sudah memiliki kelainan otak sejak awal yang justru menyebabkan Cerebral Palsy. ?anyak bayi yang dilahirkan prematur dapat mengalami perdarahan otak dan perdarahan intra+entrikular. )rekuensi tertinggi perdarahan otak ini terutama terjadi pada bayi dengan berat badan lahir yang sangat rendah, sedangkan pada bayi prematur dengan berat badan lahir lebih dari ,/// gram, kelainan perdarahan ini jarang ditemukan. Perdarahan ini dapat menyebabkan kerusakan pada bagian otak yang mengontrol fungsi motorik yang akhirnya berkembang menjadi Cerebral Palsy. ika perdarahan otak menghasilkan gambaran kerusakan pada jaringan otak normal yang dinamakan peri+entrikular leukomalacia "cystic periventricular leukomalacia& yang merupakan kista kecil di seputar +entrikel dan region motorik pada otak maka kemungkinan untuk menderita Cerebral Palsy menjadi lebih tinggi. 3rauma mekanis otak pada waktu lahir, biasanya penggunaan forsep yang tidak adekuat, kontraksi uterus yang berlebihan, bahkan asfiksia selama proses kelahiran yang terus berkelanjutan pada waktu lahir misalnya akibat tali pusat yang melilit leher bayi, prolaps tali pusat "tali pusat keluar mendahului bayi& dapat menyebabkan asfiksia saat lahir. 7noksia dapat terjadi akibat pemberian analgetik dan anastetik. Postnatal *ausa pasca natal dapat berupa trauma kepala, meningitis, encephalitis, kejangkejang oleh bermacam-macam sebab pada waktu bayi.

IV. ANATOMI NEUROMUSKULAR10,11,12

'erebrum dilapisi oleh lapisan yang terdiri dari kumpulan sel-sel yang disebut korteks serebri. !apisan ini terdiri dari . lamina. *orteks serebri mempunyai fungsi-fungsi motorik untuk pergerakan "presentralis&, sensorik "post sentralis&, bicara "area ?roca&, auditorik "temporalis& dan +isual "oksipitalis&.

;ambar 1. *orteks 'erebri

Kortek Motor! "#$ S! te% P!r#%!"#& Pergerakan berpusat di korteks presentalis "motorik& pada lobus frontalis, mulai dari sel-sel yang berada di lamina ke-% dan ke-- "lamina piramidalis eksterna dan interna&. 'istem ini mempunyai penataan somatotopik di korteks motorik primer, yaitu sebagai manusia terbalik "homunkulus motorik&.

;ambar ,. 4omunkulus 0otorik

4omunkulus motorik memperlihatkan pengaturan somatotropik pada korteks motorik primer disepanjang girus presentralis lobus frontalis. 5ari sel-sel motorik dilanjutkan oleh traktus piramidalis yang menuju ke subkorteks dan batang otak, menyilang garis tengah di medulla oblongata akhir, kemudian menuju ke otot tubuh sisi kontralateral. *erusakan area motorik hemisfer kiri menyebabkan hemiparesis kanan "kontralateral&.

;ambar %. 3raktus Piramidalis 3raktus piramidalis "traktus kortikospinalsis& berakhir di kornu anterior medulla spinalis "neuron motorik sentral, upper motor neuron&. 3erjadi sinaps dengan neuron motorik perifer "lower motor neuron& yang menuju ke otot-otot. 1. Cpper 0otor 8euron "C08& Yaitu semua neuron yang menyalurkan impuls dari area motorik di korteks motorik sampai inti-inti motorik saraf kranial di batang otak "traktus

10

kortikobulbaris& atau sampai kornu anterior di medulla spinalis "traktus kortikospinalis& 3anda-tanda lesi C089 D *elumpuhan "paralisis& atau kelemahan "paresis& dengan tonus otot yang meningkat "spastik& D @efleks tendon fisiologik meningkat "hiperrefleksi& D 7danya refleks-refleks patologik D 3idak dijumpai atrofi pada otot ,. !ower 0otor 8euron "!08& Yaitu semua neuron yang menyalurkan impuls motorik dari motor neuron sampai akhir perjalanannya ke otot. 5isebut juga final common pathway 3anda-tanda lesi !089 D Paralisis atau paresis dengan tonus otot menurun "flaksid& D @efleks tendon fisiologis menurun "hiporefleksia& atau hilang sama sekali "arefleksia&
D

3idak dijumpai refleks patologik

D 7trofi pada otot-otot

S! te% Ek tr#'!r#%!"#& "#$ G#$(&!# B# #&! 0enggambarkan sistem ekstrapiramidalis "seluruh serabut motorik yang tidak melalui piramidal& secara anatomi tidaklah mudah. ?ila sistem dipandang sebagai suatu unit anatomis, maka sistem itu terdiri dari "1& ganglia basalis dan

11

sirkuit-sirkuitnya, ",& area pada korteks yang mempunyai proyeksi pada ganglia basalis, "%& daerah serebelum yang mempunyai proyeksi pada ganglia basalis, "$& bagian dari formasio retikularis yang berhubungan dengan ganglia basalis dan korteks serebri, dan "-& nukleus thalamus yang menghubungkan ganglia basalis dan formasio retikularis. )ungsi utama sistem ekstrapiramidalis adalah mengatur secara kasar otototot +oluntary "sistem piramidalis dan sistem kortikospinalis mengatur secara halus&.

12

;ambar $. 3raktus 6kstrapiramidalis ;anglia basalis adalah massa yang terdiri dari sekumpulan inti-inti di substansia abu-abu pada bagian dalam hemisfer otak. 3erdiri dari nukleus kaudatus, putamen, globus palidus, dan amigdala. 'ecara umum, ganglia basalis berperan dalam dua akti+itas umum9 pengaturan tonus motorik tubuh dan gerakangerakan yang bertujuan yang kasar. Pengaruh umum eksitasi ganglia basalis adalah penghambatan sinyal yang menuju daerah fasilitasi bulboretikularis, dan sinyalsinyal eksitasi yang menuju ke daerah inhibisi bulboretikularis. ?ila ganglia basalis tidak berfungsi secara adekuat, daerah fasilitasi menjadi terlalu aktif sedangkan daerah inhibisi menjadi kurang aktif. 4al ini mengakibatkan seluruh tubuh menjadi kaku.

;ambar -. ;anglia ?asalis Pada gangguan sistem ekstrapiramidal didapatkan gangguan pada tonus otot "rigid&, gerakan otot abnormal yang tidak dapat dikendalikan, gangguan pada kelancaran gerakan otot +olunter dan gangguan gerak otot asosiatif.

13

Sere)e&*% 'erebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh durameter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. 'erebelum terdiri dari bagian tengah "vermis& dan dua hemisfer lateral. 'emua akti+itas serebelum berada dibawah kesadaran.

;ambar .. 'erebelum 3iga lobus serebelum "gambar 1&9 1. !obus anterior "paleoserebelum&

14

0empunyai peran penting dalam mengatur tonus otot. ,. !obus posterior "neoserebelum& 0empunyai peran penting dalam koordinasi gerakan. %. !obus flokulonodularis "arkiserebelum& 0empunyai peran penting dalam mengatur tonus otot, keseimbangan dan sikap tubuh.

;ambar 1. 'kema !obus serebelum 3iga fungsi penting dari serebelum ialah keseimbangan tubuh, pengatur tonus otot, dan pengelolaan serta pengkoordinasi gerakan +olunter. ;angguan pada serebelum mengakibatkan gangguan gerak berupa gangguan sikap dan tonus. 'elain itu, juga terjadi ataksia, dismetria, dan tremor intensi. V. PATO+ISIOLOGI

15

Cerebral Palsy terjadi karena adanya kerusakan pada sel-sel otak yang berfungsi untuk mengontrol pergerakan otot. *etika sel-sel tersebut mati, maka tidak ada lagi impuls yang diteruskan ke sel otot. 7taupun hilangnya kontrol pada otot dapat terlihat pada gejala-gejala yang terdapat pada penderita Cerebral Palsy.!esi otak pada suatu paralisis otak walaupun bersifat permanen tetapi tidak progresif. 4ilangnya fungsi neuron otak menyebabkan terjadinya pelepasan sistem kontrol yang menyebabkan beban berlebihan dan disebut release phenomenon. ;ambaran lesi otak pada anak-anak dibagi berdasarkan luas dan lokasi lesi, termasuk pada korteks motoris serebral, ganglia basalis atau serebelum.,

;ambar anatomi otak Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke %-$ masa gestasi dan induksi +entral yang berlangsung pada minggu ke -. masa gestasi. 'etiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya1 )ase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke ,-$. ;angguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali.1

16

'tadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan %--. 0igrasi terjadi melalui dua cara yaitu "1& secara radial, daerah peri+entrikuler dan sub+entrikuler ke lapisan sebelah dalam korteks serebri. ",& sedangkan migrasi secara tangensial Eona germinal menuju ke permukaan korteks serebri. ;angguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum.1 'tadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke . sampai beberapa tahun pasca natal. ;angguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme.1 'tadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi neuron, dan pembentukan selubung myelin.1 *elainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan adi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah para+entrikuler ganglia basalis, batang otak dan serebelum.1 7noksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intra+entrikuler dan subependim. 7sfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis.1 erniktrus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak< bisa menyebabkan Cerebral Palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental retardasi.1 =nfeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan +entrikel.1 3rauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. 3rauma lahir ini menimbulkan gejala yang irre+ersibel. !esi irre+ersibel

17

lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi.1 VI. GE,ALA KLINIK ?eberapa tipe paralisis otak tidak menunjukkan gambaran klinis yang nyata pada satu bulan pertama setelah kelahiran, oleh karena adanya gambaran release phenomenon dan juga karena kecilnya akti+itas serebral pada awal kelahiran. Pada Cerebral Palsy perkembangan pergerakan terlambat sering disertai dengan retardasi mental. Penilaian intelegensia sulit dilakukan karena adanya penurunan fungsi sensoris dan motoris.,

Ge-#&# D!$! 'ecara pasti penyebab dari sebagian besar kasus Cerebral Palsy belum diketahui. 7kan tetapi bayi yang beresiko menderita Cerebral Palsy dapat diperkirakan dari tanda-tanda klinis dini yang bermanifestasi antara lain91% 'esaat setelah lahir bayi tampak terkulai lemah tetapi tidak jarang juga terlihat normal seperti biasa,

?ayi lahir rendah yang tidak menangis pada - menit pertama kelahirannya, dan

biasanya berubah menjadi biru atau tampak anoksia,

18

 ?ayi yang membutuhkan +entilator lebih dari $ minggu setelah kelahiran, ?ayi yang lahir dengan kelainan kongenital, *ejang-kejang pada bayi baru lahir juga dapat meningkatkan resiko Cerebral Palsy, ?ayi yang mengalami pendarahan otak, hal ini dikarenakan perdarahan dapat merusak bagian otak yang berfungsi mengatur fungsi motorik,

Pergerakannya lambat dibandingkan dengan anak seusianya, dimana anak tersebut terkesan terlambat untuk bisa menegakkan kepala, duduk, ataupun bergerak ke sekitarnya.

7nak

tersebut tidak

menggunakan

kedua tangannya,

ataupun

hanya

menggunakan satu dari tangannya untuk menggenggam atau meraih sesuatu,

19

 3imbul masalah pada intake, karena bayi tersebut mengalami kesulitan dalam

hal mengisap, menelan ataupun mengunyah. =a akan sering tersedak atau batuk secara tiba-tiba. Walaupun anak tetap akan tumbuh besar teapi masalah intake ini akan terus berlanjut,

3imbul kesulitan dalam merawat anak tersebut, hal ini dikarenakan tubuhnya

yang kaku ketika digendong, dikenakan pakaian, dimandikan, atau saat ia bermain. 5i kemudian hari ia tidak juga belajar bagaimana cara berpakaian sendiri, makan, mandi ataupun ke kamar kecil bahkan ia tidak tahu cara bermain dengan orang lain. 4al ini mungkin disebabkan kekakuan yang tiba-tiba ataupun kelemahan yang menyebabkannya sering terjatuh atau terkulai kapanpun dan di mana saja.

20

;ambaran klinik Cerebral Palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan91 1. Paralisis 5apat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. *elumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran. ,. ;erakan in+olunter 5apat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. %. 7taksia ;angguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun "hipotoni&, dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. 0ulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung. $. *ejang 5apat bersifat umum atau fokal. -. ;angguan perkembangan mental @etardasi mental ditemukan kira-kira pada 1F% dari anak dengan Cerebral Palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. Cerebral Palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia

21

serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh. @etardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan secara +olunter. 5engan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif.
6. 0ungkin

didapat juga gangguan penglihatan "misalnya9 hemianopsia,

strabismus, atau kelainan refraksi&, gangguan bicara, gangguan sensibilitas.

7. Problem emosional terutama pada saat remaja.

VII. KLASI+IKASI Cerebral Palsy dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis yang nampak yaitu berdasarkan pergerakan9

3ipe 'pastik ".-2& Pada tipe ini gambaran khas yang dapat ditemukan adalah paralisis spastik atau dengan paralisis pada pergerakan +olunter dan peningkatan tonus otot "hipertoni, spastisitas, peningkatan refleks tendo dan klonus&. ;angguan

22

pergerakan +olunter disebabkan kesulitan dalam mengkoordinasi gerakan otot. ?ila anak menggapai atau mengangkat sesuatu, terjadi kontraksi otot secara bersamaan sehingga pada pergerakan terjadi retriksi dan membutuhkan tenaga yang banyak., Paralisis akan mengenai sejumlah otot-otot, tetapi derajat paralisis berbedabeda, sehingga didapat ketidakseimbangan dalam tarikan otot dan akan menghasilkan suatu deformitas tertentu, sehingga pada spastik Cerebral Palsy deformitas akan berupa9 fleksi, aduksi, dan internal rotasi. ;ambaran khas spastic gait berupa kekakuan dan kejang-kejang yang mengenai anggota gerak yang terjadi di luar kontrol karena adanya deformitas posisi dan tampak nyata pada saat penderita berjalan ataupun berlari. Paralisis spastik yang mengenai otot bicara menyebabkan kesulitan pengucapan kata secara jelas. Paralisis spastik pada otot menelan menyebabkan hipersekresi sali+a yang berlebihan sehingga air liur tampak menetes.,,%,1 3ergantung dari luasnya lesi pada korteks serebral dapat terjadi spastik paralisis, yang dapat di bagi menjadi 9 0onoplegia
4emiplegia

9 mengenai salah satu anggota gerak 9 mengenai anggota gerak atas dan bawah pada salah satu sisi

5iplegia >uadriplegiaFtetraplegia

9 mengenai anggota gerak bawah 9 mengenai seluruh anggota gerak

23

24

Pasien dengan tipe spastik biasanya mengalami kerusakan pada korteks motorik ataupun traktus piramidalis.-,:,1,1% 3ipe 7tetoid ",/2& ;ambaran khas atetosis adalah gerakan in+olunter yang tidak terkontrol pada otot muka dan seluruh anggota gerak. ;erakan otot atetotik menyebabkan perputaran, gerakan menggeliat pada anggota gerak dan muka sehingga penderita tampak menyeringai dan bila mengenai otot yang digunakan untuk berbicara maka akan timbul kesulitan berkomunikasi untuk menyampaikan keinginan ataupun kebutuhannya.,,%,1 3ipe atetosis pada pergerakan tangan dan lengan nampak sebagai getaran yang bersifat regular atau spasme yang tiba-tiba. 3erkadang pergerakan tidak mempunyai tujuan, ataupun ketika ingin melalukan sesuatu maka anggota badannya akan bergerak terlalu cepat dan terlalu jauh. *eseimbangannya juga sangat buruk sehingga ia juga akan mudah terjatuh. Pada tipe ini kerusakan terjadi pada sistem motorik ekstrapiramidal atau hingga ke ganglia basalis.1,1%,1$

25

 3ipe 7taksia "- 2& ;ambaran khas berupa ataksia serebral karena adanya gangguan koordinasi otot dan hilangnya keseimbangan. Cara berjalan pada anak bersifat tidak stabil dan sering terjatuh walaupun telah menggunakan tangan untuk mempertahankan keseimbangan. Pada lesi sereberal primer terjadi spastisitas dan atetosis tanpa disertai gangguan intelegensi. 7nak yang menderita tipe ataksia mengalami kesulitan ketika mulai duduk atau berdiri. !esi biasanya mengenai serebelum, sehingga intelegensia tidak terganggu.,,%,1%,1$

?erdasarkan derajat kemampuan fungsional, dibagi atas91 1. @ingan Penderita masih bisa melakukan pekerjaan aktifitas sehari-hari sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus. ,. 'edang 7ktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat bergerak atau berbicara. 5engan pertolongan secara khusus, diharapkan

26

penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik. %. ?erat Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat sedikit hasilnya. 'ebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus. @umah perawatan khusus ini hanya untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya.

VIII.

DIAGNOSIS 0enegakkan diagnosis pasti dari Cerebral Palsy tidaklah begitu mudah,

terutama pada bayi yang berusia kurang dari 1 tahun. Pada kenyataannya untuk mendiagnosis Cerebral Palsy ada suatu fase dimana dokter hanya mengawasi ataupun menunggu untuk melihat apakah kerusakan motorik bersifat permanen dan spesifik. ?anyak anak-anak yang menderita Cerebral Palsy dapat didiagnosis pada usia 1# bulan, akan tetapi 1# bulan merupakan waktu yang sangat lama bagi orang tua pasien untuk menantikan diagnosa dari penyakit anak mereka, dan ini menjadi saat-saat yang paling sulit untuk dilalui.1$,11. A$#%$e ! 5iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang riwayat kehamilan, perinatal dan pascanatal, dan memperhatikan faktor risiko terjadinya Cerebral Palsy.1 Cerebral Palsy biasa didiagnosis atau dicurigai pada bayi atau anak dengan riwayat mengalami keterlambatan dalam perkembangan pergerakan seperti tengkurap "- bulan&, duduk "1 bulan&, belajar berdiri "1/ bulan&, berdiri sendiri "1$

27

bulan&, berjalan "1- bulan&. 5alam menegakkan diagnosis Cerebral Palsy seorang dokter biasanya memperhitungkan keterlambatan gerakan-gerakan tersebut. ,,-,1$,12. Pe%er!k ##$ +! ! Pada pemeriksaan fisik dapat dilihat kelainan tonus otot, kelainan gerak, dan kelainan refleks pada bayi.,,-,1$,1Pemeriksaan fisik lengkap dilakukan dengan memperhatikan perkembangan motorik dan mental dan adanya refleks neonatus yang masih menetap. Pada bayi yang mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksaan berulang kali, karena gejala dapat berubah, terutama pada bayi yang dengan hipotoni, yang menandakan perkembangan motorik yang terlambat< hampir semua Cerebral Palsy melalui fase hipotoni.1 .. Pe%er!k ##$ Pe$*$-#$( 5iagnosis dari Cerebral Palsy tidak dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah ataupun pemeriksaan radiologi "G-@ay, C3'can, dan 0@=&, namun demikian pemeriksaan tersebut dapat saja dilakukan untuk menyingkirkan kecurigaan-kecurigaan mengenai penyakit yang lainnya. 0@= dan C3 'can merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan pada pasien-pasien dengan kecurigaan Cerebral Palsy. Pemeriksaan-pemeriksaan ini memberi kecurigaan berupa 4idrocephalus atau pun dapat menyingkirkan penyakit lain yang juga menyebabkan gangguan motorik. 7kan tetapi pemeriksaaan ini tidak dapat membuktikan bahwa seorang anak menderita Cerebral Palsy.-,10enurut data yang berhasil dikumpulkan pada sekelompok anak yang menderita Cerebral Palsy ditemukan kelainan pada hasil C3 'cannya, baik berupa skar, pendarahan, ataupun kelainan-kelainan lainnya yang tidak ditemukan pada anak normal. 0aka dari itu pada anak-anak dengan hasil C3 'can yang menunjukkan suatu kelainan dan didukung dengan pemeriksaan fisis yang mengarah kepada Cerebral palsy, dapat didiagnosis sebagai Cerebral Palsy.-,1-

28

Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala, pemeriksaan pungsi lumbal. Pemeriksaan 66; terutama pada pendenita yang memperlihatkan gejala motorik, seperti tetraparesis, hemiparesis, atau karena sering disertai kejang. Pemeniksaan psikologi untuk menentukan tingkat kemampuan intelektual yang akan menentukan cara pendidikan ke sekolah biasa atau sekolah luar biasa.1

I/. PENGOBATAN 3idak ada terapi spesifik terhadap Cerebral Palsy. 3erapi bersifat simptomatik, yang diharapkan akan memperbaiki kondisi pasien. 3erapi yang sangat dini akan dapat mencegah atau mengurangi gejala-gejala neurologik. Cntuk menentukan jenis terapi atau latihan yang diberikan dan untuk menentukan keberhasilannya maka perlu diperhatikan penggolongan Cerebral Palsy berdasarkan derajat kemampuan fungsionil yaitu derajat ringan, sedang dan berat.1 3ujuan terapi pasien Cerebral Palsy adalah membantu pasien dan keluarganya memperbaiki fungsi motorik dan mencegah deformitas serta penyesuaian emosional dan pendidikan sehingga penderita sedikit mungkin memerlukan pertolongan orang lain, diharapkan penderita bisa mandiri.1 Pada anak-anak penanganannya membutuhkan keterpaduan antara keluarga, ahli rehabilitasi, ahli neurologi, ahli ortopedi, ahli psikologi, terapi bicara, pekerja medis, sosial dan guru. 'ebaiknya pengobatan ini diarahkan pada suatu tempatFpusat khusus. 1. Pertimbangan psikologis (rang tua penderita membutuhkan pendekatan khusus karena diagnosis jarang ditegakkan pada awal kehidupan sehingga orang tua beranggapan bahwa anaknya normal dan kecewa bila mengetahui anaknya tidak normal. ?anyak

29

orang tua yang tidak dapat menerima hal ini. Perkembangan psikologis anak tergantung pada usia dan perkembangan mentalnya. ?eberapa anak kurang dapat memusatkan perhatian dan labil sehingga sulit untuk diajar. ,. Pengobatan 3idak ada pengobatan yang bersifat kausatif. ?iasanya beberapa pasien diterapi dengan obat-obatan untuk mengatasi epilepsi dengan harapan dapat mengontrol perluasannya dengan pemberian obat jenis antikon+ulsan. 7ntikon+ulsan bekerja dengan mengurangi stimulasi yang berlebihan pada otak tanpa menyebabkan depresi pada pusat +ital lainnya seperti pusat pernapasan dan bersifat non sedatif. ?eberapa jenis antikon+ulsan yang sering digunakan yaitu 9 barbiturate, hidantoin, benEodiaEepine.1?eberapa pengobatan juga dianjurkan untuk beberapa pasien dengan tipe spastik, sebelum terjadinya kontraktur dapat diberikan diaEepam, dantrolene dan baclofen. Penemuan terbaru yaitu dengan menggunakan ?otulinium 3oAin "?otoA& sangat berguna untuk mengatasi tipe spastik, biasanya diinjeksikan langsung ke otot yang mengalami spastik, diperkirakan dapat mengurangi tonus otot selama beberapa bulan. 3ipe athetosis dapat diterapi dengan pemberian triheAyphenidil 4Cl dan benEtropine.1.
3. 3erapi fisik dan okupasional "!ccupational therapy&

3erapi fisik dan okupasional berfungsi untuk relaksasi otot, memperbaiki koordinasi otot dan meningkatkan kontrol otot +olunter sehingga pergerakan dapat dikontrol. 3erapi fisik bertujuan untuk meningkatkan kemandirian dan mobilitas, hal ini diusahakan melalui latihan-latihan, berusaha untuk memperbaiki posisi dan belajar jalan sendiri atau belajar untuk menggunakan beberapa alat bantu seperti kursi roda, skuter, sepeda beroda dua atau beroda tiga, alat bantu berupa penyangga pada kaki.

30

7kti+itas yang ringan dapat dipelajari sendiri meskipun memerlukan latihan yang berulang-ulang. 0eregangkan otot spastik secara aktif setiap hari berguna untuk mencegah deformitas yang ditandai dengan adanya spastisitas dan ketidakseimbangan otot. 3erapi okupasional dirancang untuk akti+itas-akti+itas tertentu yang menggunakan keterampilan motorik, seperti untuk makan, duduk dan belajar menggunakan peralatan mandi.

4. 3erapi bicara "speech therapy&

Pengertian terapi bicara adalah memperbaiki pengucapan kata yang kurang baik sehingga dapat dimengerti.
5. Penanganan deformitas,,1$,11

Pemakaian bidai diperlukan untuk mengatasi deformitas serta mencegah rekurensi yang telah dikoreksi.
Pemakaian penyangga pada anggota gerak bawah diperlukan untuk

membantu anak berdiri dan berjalan dengan bantuan tongkat.

31

 Cntuk mengoreksi deformitas dan memperbaiki fungsi diperlukan tindakan operatif sehingga anak dapat terbebas dari pemakaian penyangga.
6. Penanganan pembedahan1#

Pengobatan dengan operasi merupakan suatu hal yang penting di mana penanganan yang dilakukan melalui beberapa pendekatan operasi9 a.'electi+e 5orsal @oot @hiEotomy 0emotong saraf pada tungkai yang paling terpengaruh oleh gerakan dan kejang. Prosedur ini, yang disebut rhiEotomi "dalam bahasa Yunani HrhiEoI yang berarti akar dan HtomyI yang berarti HpemotonganI&, mengurangi spastisitas dan memungkinkan lebih banyak fleksibilitas dan kontrol yang terkena anggota badan dan sendi. 3eknik ini bertujuan untuk mengurangi spastisitas di kaki dengan mengurangi jumlah rangsangan yang mencapai otot-otot kaki melalui saraf "nerve&. 5alam prosedur, dokter berusaha untuk menemukan dan secara selektif memutuskan saraf yang terlalu aktif dalam mengendalikan otot-otot kaki. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa teknik ini dapat mengurangi spastisitas pada beberapa pasien terutama mereka yang telah spastik diplegia. b. Chronic Cerebellar 'timulation 5alam teknik ini, elektroda ditanamkan pada permukaan serebelum, bagian dari otak yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pergerakan, dan digunakan untuk merangsang saraf serebelar tertentu. 5iharapkan bahwa teknik ini dapat menurunkan spastisitas dan meningkatkan fungsi motorik c.'tereotactic 8eurosugery

32

?edah stereotatik digunakan untuk mempermudah pengelolaan pergerakan yang abnormal, teknik ini berhubungan dengan penanganan gejala dan bukan penyakit itu sendiri. ?ergantung pada sisi dan bagian dari tubuh yang ingin diperbaiki, para ahli bedah saraf dapat mengetahui secara pasti titik target dari otak yang harus diubah untuk mencapai hasil yang diinginkan. 3eknik ini merupakan teknik tiga dimensi utuk bedah saraf. 3erdiri dari pengambilan sinar-G "atau pencitraan lain& untuk memetakan struktur dalam otak. 'etelah hal tersebut dilakukan, koordinat dipindahkan ke stereotactic frame yang akan memandu elektroda ke lokasi yang tepat. "tereotactic frame tetap berada dalam tengkorak dan elektroda didorong lubang "burr hole& ke dalam otak. 'ementara lucutan listrik kecil diterapkan sebentar-sebentar, ahli bedah dapat melihat respon dari pasien dan sekaligus mengetahui posisi tepat elektroda dalam otak. 'etelah sampai di titik target, impuls listrik yang lebih besar dikirim melalui elektroda untuk memodifikasi sel-sel otak di tempat itu. 'ebagian besar waktu, prosedur dilakukan di bawah anastesi lokal, tergantung pada kondisi pasien. ?iasanya pasien dapat pulang sehari setelah prosedur operasi dilakukan. d. 'tereotaAic 3halamotomy 3eknik ini meliputi operasi di area spesifik dari otak, yaitu thalamus yang merupakan stasiun pada otak yang menerima pesan-pesan dari otot dan organ-organ indera "organ sensoris&. Prosedur ini terbukti efektif hanya untuk menggurangi tremor hemiparetik.

33

e.?edah pada kontraktur (perasi yang dilakukan didasarkan atas prinsip penanganan ortopedi terhadap kelainan neurologi dan trauma. 'ecara umum operasi bermanfaat terutama pada tipe spastik, tetapi tidak diindikasikan sampai anak mencapai perkembangan keseimbangan tubuh. (rang tua harus diingatkan bahwa operasi bertujuan untuk memperbaiki fungsi tapi tidak dapat memperbaiki anggota gerak yang spastik menjadi normal, teknik pembedahan yang dapat dilakukan yaitu pemanjangan tendon dan pemindahan tendon. Pembedahan sering dianjurkan ketika kontraktur yang cukup parah untuk menyebabkan masalah gerakan. 5i ruang operasi, dokter bedah dapat memperpanjang otot dan tendon yang proporsional terlalu pendek. Pertama, dokter bedah harus menentukan otot-otot tepat, karena memperpanjang otot yang salah bisa membuat masalah lebih buruk. 0enemukan masalah otot yang perlu koreksi dapat menjadi tugas yang sulit. 4al ini disebabkan berjalan dua langkah dengan gaya berjalan "gait& normal, dibutuhkan lebih dari %/ otot besar bekerja di waktu yang tepat dan gaya yang tepat. *elainan dalam salah satu otot tersebut dapat menyebabkan gaya berjalan abnormal. 'edangkan penyesuaian alami tubuh untuk mengimbangi dan mengkompensasi kelainan otot tersebut dapat menyesatkan. 'ebuah alat baru yang memungkinkan para dokter untuk menemukan kelainan gaya berjalan abnormal, kelainan pada otot, dan memisahkan kelainan yang nyata dari mekanisme kompensasi disebut gait analysis. #ait analysis menggabungkan kamera yang merekam pasien ketika sedang berjalan, komputer yang menganalisis setiap porsi gaya berjalan pasien, force plates yang mendeteksi ketika kaki menyentuh tanah, dan teknik perekaman khusus yang dapat mendeteksi akti+itas otot "yang dikenal sebagai 6lektromiografi&. 5engan menggunakan data ini, dokter akan lebih siap untuk memperbaiki

34

masalah-masalah yang signifikan. 0ereka juga dapat menggunakan gait analysis untuk memeriksa hasil bedah. *arena pemanjangan otot membuat otot menjadi lebih lemah, operasi kontraktur biasanya diikuti dengan bulan pemulihan. Cntuk alasan ini, para dokter berusaha untuk memperbaiki fungsi otot-otot sebanyak mungkin. ika lebih dari satu prosedur bedah tidak dapat dihindari, operasi dijadwalkan berdekatan. f. ?edah pada tipe atetoid Pada tipe athetoid hanya sedikit yang dapat dibantu dengan tindakan operasi yaitu dengan cara khusus yang bertujuan untuk mengurangi pergerakan athetoid berupa neurektomi yang selektif. /. PROGNOSIS 4ingga saat ini Cerebral Palsy tidak dapat disembuhkan, tetapi berdasarkan masalah yang timbul menyangkut sistem pernapasan dapat teratasi. ?ila seorang anak mulai bertambah usia ataupun ketika mulai mengikuti kegiatan sekolah, maka ia akan berlatih untuk tidak terlalu bergantung pada orang lain, akan tetapi ada juga anak yang membutuhkan bantuan seumur hidupnya.1$,1: *erusakan pada otak yang terjadi pada Cerebral Palsy tidak dapat diperbaiki, tetapi setiap anak dapat mencoba untuk menggunakan bagian lain dari otak yang tidak mengalami kerusakan untuk melakukan hal-hal yang diinginkannya. 'eorang anak yang menderita Cerebral Palsy akan menjadi dewasa tetap sebagai penderita Cerebral Palsy. 0encari kesembuhan mutlak hanyalah mendatangkan kekecewaan. ?antuan yang dapat diberikan yaitu membantunya untuk dapat melanjutkan hidup dengan kemampuan yang ada tanpa bergantung kepada orang lain selama ia bisa melakukannya sendiri.1%,1:

35

Prognosis paling baik pada derajat fungsionil yang ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai dengan retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran. DA+TAR PUSTAKA

1.

7dnyana =0(. Cerebral Palsy 5itinjau dari 7spek 8eurologi. 5enpasar9 CP) 8eurologi Cni+ersitas Cdayana< 1::-. p. %1-$/.

2.

@asjad C. Pengantar =lmu ?edah (rtopedi. 0akassar9 ?intang !amumpatue< ,//%. p. ,---#.

3.

@eksoprodjo '. *umpulan *uliah =lmu ?edah. akarta9 ?inarupa 7ksara< 1::-. p. .,1-1.

4.

Cerebral Palsy =nfo J(nlineK. ,//$ Jcited ,/1/ )eb ,1K< J% screensK. 7+ailable from9 C@!9 http9FFwww.noahsworldusa.com

5.

8ath. Cerebral Palsy J(nlineK. ,//- Jcited ,/1/ 0ar %K< J1 screensK. 7+ailable from9 C@!9 http9FFthomsoncorporation.orgFhealth.htm

6.

ChildrenLs 0emorial 4ospital. Cerebral Palsy J(nlineK. ,//: Jcited ,/1/ 0ar %K< J, screensK. 7+ailable from9 C@!9 http9FFwww.childrensmemorial.orgFdeptsForthopaedicFdefault.aspA

7.

Cerebral Palsy J(nlineK, ,//. Jcited ,/1/ )eb ,1K< J- screensK. 7+ailable from9 C@! http9FFen.wikipedia.orgFwikiFCerebralMpalsy

8.

Cerebral Palsy J(nlineK, ,//- Jcited ,/1/ 0ar %K< J% screensK. 7+ailable from9

36

C@!9 http9FFwww.familyhopecenter.orgFenglishFconditionFcerebralMpalsy.html
9.

'chwartE '=, 'hires ;3, 'pencer )C, 5aly 0, )iscer 6, ;alloway 7C. Principle of 'urgery. 1th ed. Cnited 'tates9 0c;raw-4ill Companies< 1:::. Bol , p.1:,,-$.

10. =slam 0'. 8euroanatomi )ungsional. 'urabaya9 CP) =lmu Penyakit 'araf )*

7irlangga< 1::.. p. 1$-,/, $/-1, :/-1.

11. !umbantobing '0. 8eurologi *linik. akarta9 ?alai Penerbit )*C=< ,//#. p.

#1-#.
12. Price N Wilson. Patofisiologi *onsep *linis Proses-proses Penyakit. .th ed.

akarta9 6;C< ,//-. Bol , p. 1/,., 1/,#-%/, 1/%:-$,.

13. Werner 5. Cerebral Palsy J(nlineK. 1::: Jcited ,/1/ 0ar %K< J1# screensK.

7+ailable from9 C@!9 http9FFwww.dnf.ne.jpFdocFenglishFglobalFda+idFdwe//,Fdwe//,1/.html

14. (ffice and Communication of Public !iasion ?ethesda. What is Cerebral

Palsy J(nlineK. ,//. Jcited ,/1/ )eb ,1K< J% screensK. 7+ailable from9 C@!9 http9FFwww.askthelawdoc.comFabout-cp.html
15. 0iller ?. Cerebral Palsy9 7 ;uide for Care J(nlineK. ,//. Jcited ,/1/ )eb

,1K< J: screensK. 7+ailable from9 C@!9 http9FFgait.aidi.udel.eduFres.:-FhomepageFpdMorthoFclinicsFcpalsy.html

16. )oA 70. 7 ;uide to Cerebral Palsy J(nlineK. 1::: Jcited ,/1/ 0ar %K< J1,

screensK. 7+ailable from9 C@!9 http9FFwww.ofcp.on.ca-images-brain.gif.html

17. 3reathing Cerebral Palsy J(nlineK. ,//1 Jcited ,/1/ 0ar %K< J- screensK.

7+ailable from9 C@!9 http9FFtreatmentofcerebralpalsy.comFindeA.html

37

18. 0adrona !0. Cerebral Palsy 7n =ntroduction and (+er+iew J(nlineK. ,//1

Jcited ,/1/ 0ar %K< 7+ailable from9 C@!9 http9FFwww.healing-arts.orgFchildrenFcpFcpo+er+iew.htm

19. PolEin ' . Cerebral Palsy J(nlineK. ,//. Jcited ,/1/ 0ar %K< J. screensK.

7+ailable from9 C@!9 http9FFwww.ninds.nih.go+FhealthMandMmedicalFpubsFcerebralMpalsy.htm

38