KUESIONER PENELITIAN ANALISIS MENGENAI PENGETAHUAN TERHADAP BAHAYA DAN FAKTOR PENYEBAB MEROKOK PADA MAHASISWA FKM UNHAS

ANGKATAN 2011 I. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan benar. 1 2 3 4 5 6 7 No Kuisioner Nama Jenis Kelamin Umur Status Pekerjaan orang tua Pendidikan orang tua IDENTITAS RESPONDEN : .. : .. : 1. Laki-laki 2. Perempuan : .. : 1. Nikah 2. Belum Nikah : 1. Ayah = 2. Ibu = : 1. Ayah = 2. Ibu = : 1. Ayah a. Rp. 1.500.000,00 b. <Rp. 1.500.000,00 c. >Rp. 1.500.000,00 2. Ibu a. Rp. 1.500.000,00 b. <Rp. 1.500.000,00 c. >Rp. 1.500.000,00

Pendapatan orang tua

II.Jawablah dengan melingkari (O) jawaban yang benar PENGETAHUAN TENTANG BAHAYA ROKOK P01. Apakah anda tahu tentang bahaya merokok ? a. Ya b. Tidak P02. Dari mana anda mendapatkan informasi mengenai bahaya merokok ? a. Media cetak ( Koran, majalah, artikel ) b. Media elektronik ( TV, Radio, internet ) c. Tenaga kesehatan d. Dosen e. Lain-lain; sebutkan .. P03. Benarkah merokok dapat menyebabkan kanker ? a. Ya b. Tidak P04. Benarkah merokok dapat menyebabkan kematian ? a. Ya b. Tidak P05. Berapa banyak bahan kimia yang dikandung rokok ? a. 40 b. 400 c. 4000 d. 40.000

P06.

P07. P08. P09.

e. 400.000 Yang termasuk 3 zat yang paling berbahaya dalam rokok adalah a. Tar, nikotin, dan timbal b. Tar, nikotin, dan CO c. CO, timbal, dan nikotin d. Nikotin, posfor, timbal e. CO, timbale, tar Apakah asap rokok berbahaya bagi orang di dekat perokok ? a. Ya b. Tidak Apakah anda tahu dampak merokok bagi tubuh manusia ? a. Ya b. Tidak Apakah merokok dapat menyebabkan kecanduan ? a. Ya b. Tidak Beri tanda centang () pada pilihan jawaban di bawah ini yang termasuk penyakit akibat merokok! No Keterangan Ya Tidak P10 Bronkhitis P11 Kanker P12 Gangguan Pernafasan P13 Stroke P14 Jantung P15 Gangguan fungsi ginjal P16 Diare P17 Influensa P18 Gatal-gatal P19 Amnesia P20 Gangguan kehamilan P21 Gigi kuning dan nafas bau P22 Penurunan Kecerdasan

S01.

PENYEBAB MEROKOK MAHASISWA Berapa uang jajan anda per hari ? a. 10.000 b. <10.000 c. >10.000 Menurut anda, apakah faktor-faktor penyebab merokok pada mahasiswa ? Ya Tidak 1. Keluarga 2. Teman bergaul 3. Lingkungan 4. Kondisi ekonomi

S02.

5. Stress

S03.

Menurut anda, apakah merokok merupakan kebutuhan pokok bagi seseorang ? a. Ya b. Tidak Apa manfaat yang anda peroleh dari merokok? a. Banyak inspirasi b. Masalah terasa hilang c. Tidak ada beban

S04.

S05.

Menurut anda, apakah iklan rokok berpengaruh terhadap penggunaan rokok ? a. Ya b. Tidak

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA