RETINA Struktur tipis, halus dan bening tempat serat-serat saraf optik didistribusikan.

. Melapisi bagian dalam 2/3 posterior dinding bola mata. Secara eksternal dibatasi oleh koroid dan sklera.

 Secara internal dibatasi oleh membran hialoidea dari badan vitreus. Berisi pembuluh darah yang menyuplai nutrisi ke jaringan retina dan dua kelas fotoreseptor yang disebut rhod (batang) dan cones (kerucut).

Vaskularisasi Retina
Lapisan dalam retina mendapatkan suplai darah dari arteri retina sentralis. Arteri ini berasal dari arteri oftalmikus yang masuk ke mata bersama-sama dengan nervus optikus dan bercabang pada permukaan dalam retina. Arteri sentralis merupakan suatu arteri terminalis tanpa anastomose dan membagi menjadi empat cabang utama yaitu Aa. Temporalis superior dan inferior Aa. Nasalis superior dan inferior

 Sementara itu, lapisan luar retina tidak mempunyai vaskularisasi. Bagian ini mendapatkan nutrisinya melalui proses difusi dari lapisan koroid yaitu dari korioapilaris. Arteri retina biasanya berwarna merah cerah, tanpa disertai pulsasi manakala vena retina berwarna merah gelap dengan pulsasi spontan pada diskus optikus

RETINOPATI
Definsi Kelainan pada retina yang tidak disebabkan radang

Normal Ocular Fundus

Arterioles

Optic cup Fovea Optic disc Vein

RETINOPATI HIPERTENSI
Def : Kelainan retina dan pembuluh darah retina (retinopati) pada penderita hipertensi.

SYSTEMIC HYPERTENSION (JNCV 5TH)

Peningkatan tekanan darah persisten diatas 140/90mmHg

5TH JOINT NATIONAL COMMITTEE CLASSIFICATION OF BLOOD PRESSURE

CATEGORY

SYSTOLIC BP DIASTOLIC BP

(mmHg)
NORMAL HIGH NORMAL <130 130-139 <85 85-89

(mmHg)

STAGE 1 (MILD)
STAGE 2 (MOD.)

140-159
160-179

90-99
100-109 110-119 >120

STAGE 3 (SEVERE) 180-209 STAGE 4(V. SEVERE) >210

Epidemiologi
Prevalensi lebih tinggi pada ras kulit hitam Laki-laki >> perempuan Pada usia > 40 tahun wanita >> laki-laki Frekuensi tertinggi pada pasien hipertensi tidak terkontrol

Etiologi
Penyempitan pembuluh darah karena:
Spasme Arteriosklerosis

Patogenesis
Perubahan patofisilologi pembuluh darah retina pada hipertensi, akan mengalami beberapa tingkat perubahan sebagai respon terhadap peningkatan tekanan darah. Terdapat teori bahwa akan terjadi spasme arterioles dan kerusakan endotelial pada tahap akut sementara pada tahap kronis terjadi hialinisasi pembuluh darah yang menyebabkan berkurangnya elastisitas pembuluh darah.

 Tahap awal, pembuluh darah retina akan mengalami vasokonstriksi secara generalisata. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat penyempitan arterioles retina secara generalisata.

 Peningkatan tekanan darah secara persisten akan menyebabkan terjadinya penebalan intima pembuluh darah, hiperplasia dinding tunika media dan degenerasi hialin. Pada tahap ini akan terjadi penyempitan arteriolar yang lebih berat dan perubahan pada persilangan arteri-vena yang dikenal sebagai arteriovenous nicking

 Terjadi juga perubahan pada refleks cahaya arteriolar yaitu terjadi pelebaran dan aksentuasi dari refleks cahaya sentral yang dikenal sebagai copper wiring

 Apabila dinding arteriol diinfiltrasi oleh sel lemak dan kolesterol akan menjadi sklerotik. Dinding pembuluh darah secara bertahap menjadi tidak transparan dan dapat dilihat, dan refleksi cahaya yang tipis menjadi lebih lebar.

 Sklerosis berlanjut refleksi cahaya dinding pembuluh-kolom darah mirip dengan kawat perak (silver-wire) Dapat terjadi sumbatan suatu cabang arteriol. Oklusi arteri primer atau sekunder akibat arterioslerosis yang mengakibatkan oklusi vena dapat menyebabkan perdarahan retina.

 Tahap pembentukan eksudat, akan menimbulkan kerusakan pada sawar darah-retina, nekrosis otot polos dan sel-sel endotel, eksudasi darah dan lipid, dan iskemik retina. Perubahan-perubahan ini bermanifestasi pada retina sebagai gambaran mikroaneurisma, hemoragik, hard exudate dan infark pada lapisan serat saraf yang dikenal sebagai cottonwool spot. Edema diskus optikus dapat terlihat pada tahapan ini, dan biasanya merupakan indikasi telah terjadi peningkatan tekanan darah yang sangat berat

Klasifikasi : 1. Klasifikasi Scheie : - Grade 0 : tidak dijumpai kelainan - Grade 1 : penyempitan arteri dapat dilihat - Grade 2 : penyempitan arteri nyata dan iregularitas setempat - Grade 3 : Grade 2 + perdarahan retina dan atau Exudate - Grade 4 : Grade 3 + papil edema

Grading of arteriolosclerosis

HYPERTENSIVE RETINOPATHY
HEMORRHAGE EXUDATE DISC EDEMA

GRADE 0 GRADE 1 GRADE 2

GRADE 3
GRADE 4

+
+

+
+

Hypertensive Retinopathy Grade 2

Arteriovenous nicking

Hypertensive Retinopathy Grade 3

Flame-shaped hemmorhage dengan severe hypertension Grade 3

Hypertensive Retinopathy Grade 4

Papilledema dari malignant hypertension. Batas optik disk buram(panah kuning) dan exudates (panah putih)

b. Arteriolar sclerosis : - Grade 0 : normal - Grade 1 : perubahan reflek dinding pembuluh arteri dapat dilihat - Grade 2 : peningkatan reflek pembuluh arteri yang nyata - Grade 3 : Copper wire arteri - Grade 4 : Silver wire arteri

Klasifikasi
Departemen Mata RSCM membuat klasifikasi retinopati hipertensi sebagai berikut: Tipe 1. Fundus hipertensi dengan atau tanpa retinopati, tidak ada sklerosis, pasien usia muda. Funduskopi: arteri menyempit dan pucat, meregang dan percabangan menjadi tajam, perdarahan dan/atau eksudat dapat terlihat/tidak.

 Tipe 2. Fundus hipertensi dengan atau tanpa retinopati, sklerosis senil, pasien usia tua. Funduskopi: pembuluh darah menyempit, terdapat pelebaran & sheating setempat, perdarahan retina bisa ada/tidak, tidak ada edema papil.

 Tipe 3. Fundus dengan retinopati hipertensi & arteriosklerosis, pasien usia muda. Funduskopi: penyempitan arteri, kelokan bertambah, fenomena crossing, perdarahan multipel, cotton wool patches, dan makular star figure. Tipe 4. Hipertensi progresif. Funduskopi: edema papil, cotton wool patches, eksudat berat, star figure yang nyata.

2. Klasifikasi Keith Wagener Barker : Eight years survival rate : KW-1 : perubahan minimal dari pembuluh darah arterior, penyempitan ringan Klinis : hipertensi ringan sedang tanpa keluhan, jantung, otak, ginjal baik Eight years survival rate 4% KW-2 : Penyempitan bertambah hebat, retinopati belum jelas Klinis : hipertensi sedang sampai tinggi, pusing, jantung, otak, ginjal tidak menunjukkan kelainan Eight years survival rate 20%

KW-3 : Sclerosis arteriole setempat disertai gejala retinopati, soft exudate, cotton wool spot, perdarahan retina Klinis : hipertensi berat, pusing, vertigo, gangguan fungsi otak, ginjal, jantung ringan. Eight years survival rate 80% KW-4 : Papil edema, penyempitan arterior yang menyeluruh. Klinis : hipertensi bertambah berat, pusing, berat badan menurun, gangguan visus, gangguan fungsi jantung, otak, ginjal terlihat jelas. Eight years survival rate 98%

Gambaran Klinis
Pada penyempitan pembuluh darah akibat spasme akan tampak: Pembuluh darah (terutama arteriol) warna lebih pucat pembuluh jadi lebih kecil/iregular akibat spasme lokal Percabangan arteriol panjang

 Bila kelainan yang terjadi adalah sklerosis, akan tampak: Refleks copper wire Refleks silver wire Sheating Lumen pembuluh darah iregular

Gambaran Klinis
Eksudat retina tersebut dapat berbentuk: cotton wool patches edema serabut saraf optik akibat mikroinfark setelah penyumbatan arteriola eksudat pungtata yang tersebar eksudat putih pada daerah tak tertentu dan luas Gambaran fundus pada retinopati hipertensif juga ditentukan oleh derajat peningkatan tekanan darah dan keadaan arteriol retina. Perubahan mikrovaskular dapat dilihat dengan angiografi flouresens

Hipertensi ekstensif. Angiogram fluoresens pada seorang pria muda menunjukkan konstriksi arteriol, dilatasi kapiler, edema optic disc

Hipertensi ekstensif. Angiogram flouresens pada seorang wanita tua menunjukkan konstriksi arteriol dan uregularitas, tapi tanda retinopati minimal.

Cotton Wool Spots

Hard exudates (Intra-retinal lipid exudates)

Diagnosis Diagnosis retinopati hipertensi ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti funduskopi, pemeriksaan visus, pemeriksaan tonometri terutama pada pasien lanjut usia dan pemeriksaan USG B-Scan untuk melihat kondisi di belakang lensa diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis pasti. Pemeriksaan laboratorium juga penting untuk menyingkirkan penyebab lain retinopati selain dari hipertensi.8

Penatalaksanaan : Mengobati faktor primer adalah sangat penting jika ditemukan perubahan pada fundus akibat retinopati arterial. Tekanan darah harus diturunkan dibawah 140/90 mmHg. Beberapa studi eksperimental dan percobaan klinik menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati hipertensi dapat berkurang dengan mengontrol kadar tekanan darah.

Okusi Arteri Retina Sentral (Central Retinal Arterial Occlusion) Def : Kelainan retina akibat sumbatan akut arteri retina sentral yang ditandai dengan hilangnya penglihatan mendadak. Predisposisi : -Emboli paling sering (hipertensi, aterosclerosis, penyakit katub jantung, trombus pasca MCI, tindakan angiografi, J. Corticosteroid di daerah kepala dan retrobulbar

- Penyakit spasme pembuluh darah karena endotoksin (keracunan alkohol, tembakau, timah hitam - Trauma(J.retrobulbar,frakturorbita, anastesi) - Koagulopati (kehamilan, oral kontrasepsi) - Neuritis optik, arteritis, SLE

Gejala Klinis : - Visus hilang mendadak tanda nyeri - Amaurosis Fugax (transient visual loss) - Lebih sering laki-laki diatas 60thn - Fase awal setelah obstruksi gambaran fundus normal. - Setelah 30 menit retina polusposterior pucat kecuali di daerah foveola dimana RPE dan koroid dapat terlihat...Cherry Red Spot - Setelah 4-6 minggu : fundus normal kembali kecuali arteri halus, dan berakhir papil atropi

Pemeriksaan : - FFA : fase arteri memanjang - ERG : gelombang B memendek karena adanya proses iskemia intra retinal.

Penatalaksanaan : - Tx berkaitan dengan penyakit sistemik - Untuk memperbaiki visus harus waspada sebab 90 menit setelah sumbatan kerusakan retina ireversible. - Prinsip gradient perfusion pressure (menurunkan TIO secara mendadak sehingga terjadi referfusi dengan menggeser sumbatan)

Gradient perfusion pressure : 1.Parasentesis sumbatan di bawah 1 jam 0,1 0,4cc 2.Masase bola mata (dilatasi arteri retina) 3. blocker 4.Acetazolamide 5.Streptokinase (fibrinolisis) 6.Mixtur O2 95% dengan CO2 5% (vaskodilatasi)

Cotton Wool Spots

Hard exudates (Intra-retinal lipid exudates)

Diagnosis Banding
Retinopati diabetik (perdarahan umumnya blot dan dot, mikroaneurisme) Penyakit kolagen-vaskular (gambaran cotton wool multiple) Anemia (predominan perdarahan tanpa perubahan arteri bermakna) Retinopati radiasi (dapat terlihat mirip dengan retinopati hipertensi. Ada riwayat radiasi di daerah kepala. Dapat muncul kapan saja, tapi biasanya setelah 4 tahun) Central retinal vein occlusion (CRVO) atau branch retinal vein occlusion (BRVO) (Unilateral, perdarahan multipel, dilatasi vena, tanpa penyempitan arteri. Dapat merupakan akibat hipertensi)

Penatalaksanaan
Terapi Kausa (Hipertensi) Prinsip penatalaksanaan : menurunkan tekanan darah untuk meminimalisasi kerusakan target organ Hindari penurunan tekanan darah terlalu tajam (dapat mengakibatkan iskemia)

Prognosis
Kelainan tajam penglihatan tidak selalu muncul Pasien dengan perdarahan, cotton wool patches dan edema tanpa disertai papil edema harapan hidup 27,6 bulan dengan papil edema harapan hidup 10,5 bulan

OKLUSI VENA RETINA SENTRALIS (CENTRAL RETINA VEIN OCCLUSION) Def : - Kelainan retina akibat sumbatan akut vena retina sentral yang ditandai dengan penglihatan hilang mendadak. Predisposisi : - Usia diatas 50 thn - Hipertensi sistemik 61%

-DM 7% -Kolestrolemia -TIO meningkat -Periphlebitis (Sarcoidosis, Behcet disease) Sumbatan trombus vena retina sentralis pada daerah posterior lamina cribrosa)

Gejala Klinis : 1. Tipe Noniskemik : - Gejala lebih ringan. - Vena dilatasi ringan dan sedikit berkelok Perdarahan dot dan flame shaped - Dapat disertai dengan atau tanpa edama papil

2. Tipe Iskemik : - Vena dilatasi lebih nyata - Perdarahan masif pada ke 4 kuadran - Cotton wool spot - Rubeosis iridis - Marcus Gunn + - Perdarahan vitreous - Edema retina dan edema makula

Pemeriksaan : - Fluoresein funduscopy angiography - Electroretinography - Tonometri

Penatalaksanaan : - Memperbaiki underlying disease - Edema makula ...laser fotokoagulasi grid pattern (media refraksi jernih). - Pan Retino Photocoagulation ... untuk mengurangi resiko penyulit (glaukoma neovaskular) - Bila media keruh... Pan Retinal Cryotherapy - Kortikosteroid belum terbuti efektivitas - Anti koagulansia sistemik tidak direkomendasikan