OKTAVIANA KARYANTI JUITA 0861050164

Nama

fasilitas pelayanan kesehatan : Puskesmas Kelurahan Klender III Rekam Medis : 1433/13

Nomor

Pasien

ke : 07

PASIEN Nama Umur / Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Tn. T 33 tahun / 22 april 1980 Jl. Kp Sumur no.60 RT/RW 07/14 Laki-laki Islam SMA Karyawan (penjaga sekolah) Kawin

KETERANGAN

Kedatangan yang ke- Pertama

Datang sendiri

 Keluhan

Utama : gatal pada jari-jari kedua

tangan
Keluhan

Tambahan : -

Pasien datang dengan keluhan gatal pada jari-jari kedua tangan sejak 3 hari yang lalu. Gatal yang dirasakan terus menerus, sepanjang hari tidak terkhusus pada siang atau malam hari. Gatal yang dirasakan terutama pada sela-sela jari dan bila digaruk semakin gatal dan akan hilang bila digaruk sampai tangannya atau bekas garukan terasa perih. Awalnya pasien mengaku sebelum keluhannya ini timbul pasien sempat mengganti sabun cuci yang biasa digunakan yaitu sabun batangan merk extra biru menjadi sabun cair colek merk cream ekonomi yang dia gunakan untuk mencuci barang-barang rumah tangga dan kandang ayamnya. Setelah mencuci dengan sabun cair yang baru digunakan jari-jari tangan pasien mulai gatal-gatal, timbul bercak kemerahan lalu timbul bintik-bintik bulat berisi cairan, dan terasa gatal jika pasien menggaruknya maka bintik tersebut pecah dan keluar cairan berwarna bening tidak ada pus. Pasien masih belum mengganti sabun yang digunakan olehnya karena pasien belum tau bahwa sabun yang digunakan adalah penyebab dari gatal-gatal dan kemerahan yang timbul pada kulit tangannya.Dengan adanya keluhan pasien tidak dapat beraktifitas karna gatal-gatal yang terus menerus mengganggu aktivitas pasien. Pasien sudah berusaha mengurangi keluhan dengan minum obat incidal sebanyak kurang lebih 3 buah tapi tidak ada perbaikan atau tidak mengurangi keluhannya. Rasa nyeri pada tangannya disangkal, panas,kesemutan dan demam disangkal.

Pasien mengatakan walaupun sering bekerja mengurus sampah dan tanaman tapi pasien tidak pernah mengalami keluhan yang seperti sekarang. Pasien juga selalu menggunakan sabun & air untuk mencuci tapi juga tidak pernah muncul keluhan, setelah mencuci tangan pasien tidak membiarkan lembab tapi selalu di lap dengan bersih dengan kain. Pasien juga tidak ada keluhan jika terjadi perubahan cuaca dingin panas atau banyak debu, begitu juga jika makan dan minum obat. Di dalam keluarga pasien juga menggunakan sabun yang sama tapi tidak timbul keluhan

 Pasien

belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat serta bahanbahan kimia tertentu disangkal.

Hubungan Ayah Ibu

Umur (tahun) Jenis kelamin 60 tahun 55 tahun Laki-laki Perempuan

Keadaan ke sehatan Riwayat hipertensi Sehat

Penyebab meninggal -

Saudara
Istri Anak-anak

30 tahun
32 tahun 9 tahun 5 tahun

Perempuan
Perempuan Perempuan Perempuan

Sehat
Sehat Sehat

--

NO

NAMA

UMUR

STATUS

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN

1. 2. 3. 4.

Tn. T Ny. P An. N An. T

33 tahun 32 tahun 9 tahun 5tahun

Suami Istri Anak Anak

Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan

Karyawan IRT Siswa SD Siswa TK

Pasien memiliki dua anak perempuan dari pernikahannya dengan istrinya dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama baik dari pasien maupun istrinya. Pasien tinggal dengan istrinya berusia 32 tahun dan kedua anaknya. Pasien tinggal dirumah kontrakan dengan luas bangunan 9x5 meter, 2 kamar tidur untuk 4 orang, pencahayaan sinar matahari cukup,ventilasi udara 3 diruang tamu, kamar tidur dan dapur. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari seng, langit-langit dalam rumah pasien tampak cukup terawat. Ruang tidur pasien memiliki satu ventilasi disetiap kamar, didalam setiap kamar terdapat kasur dan lemari pakaian. Ruang makan dan ruang tamu dijadikan satu setelah pintu masuk utama. Dapur terletak dibagian belakang rumah pasien berada tepat disamping kamar mandi. Perabotan makan diletakkan didapur. Dirumahnya ada sebuah ruangan kecil untuk menyimpan barang-barang seperti sepeda, rak sepatu dan tikar. Pasien biasanya menjemur pakaian disamping luar rumahnya. Sumber air yang digunakan adalah jet pump. Jarak dengan sumber air dari septic tank kurang lebih 10meter. Sumber pendapatan keluarga berasal dari pasien yang bekerja sebagai penjaga sekolah. Penghasilan keluarga berkisar Rp.2.000.000 perbulan. Dengan jumlah pengeluaran berkisar Rp.1.700.000 perbulan. Pengeluaran pasien berasal dari biaya listrik, air, dan biaya makan sehari-hari keluarga pasien dan biaya sekolah anak pasien. Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien. Saat ini pasien tidak sedang mengalami kesulitan ekonomi ataupun stress psikologik.

Pasien merupakan seorang yang aktif bekerja disekolah dekat rumahnya,pasien sering mengurus tanaman serta membersihkan lingkungan sekolah, pasien sering kontak dengan tanaman, sampah, serta air dan sabun untuk menyiram tanaman dan mencuci peralatan yang digunakan setelah mengurus tanaman pasien akan mencuci tangannya. Selain bekerja menjadi penjaga sekolah pasien juga memelihara beberapa ekor ayam yang diurusnya sendiri.

 Sumber

air: Air Tanah

Pembuangan

sampah : Setiap hari oleh petugas kebersihan kampung

Kesadaran Keadaan umum Bentuk badan Edema Gizi

: Kompos Mentis : Tampak tidak sakit : Atletikus : tidak ada : gizi cukup

Tanda vital Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi pernapasan Suhu

: : : :

120/70 mmHg 82x/ menit 20x/ menit 36o C

 Berat

badan Tinggi badan IMT STATUS GIZI

Kurang Normal Overweight Obesitas I Obesitas II

: 60 kg : 170 cm : 20,76 : GIZI CUKUP

< 18,5 18,5 22,9 23 24,9 25,0 29,9 > 30

Kulit :
Warna

: sawo matang Jaringan parut : tidak ada Pertumbuhan Rambut : merata Suhu raba : tidak panas Keringat : Umum : tidak ada Setempat : tidak ada Lapisan lemak : sedikit

Status lokalis : regio manus dextra & sinistra Efloresensi : Jenis : Macula Eritem Bentuk : bulat Ukuran : plakat Penyebaran : bilateral Susunan : sirsinar Warna : eritema,pus Permukaan : kasar Tepi : tidak aktif Batas : tegas Palpasi : teraba kasar dipermukaan eritem, lembab dan tidak ada nyeri tekan

KELENJAR GETAH BENING Submandibula Supraklavikula Lipat Paha tidak ada pembesaran Leher Ketiak

KEPALA Ekspresi Wajah : wajar Rambut : hitam, tumbuh merata Simetri muka : simetris MATA Kelopak : tidak ptosis kanan & kiri Konjungtiva : tidak anemis kanan & kiri Sklera : tidak ikterik kanan & kiri Deviatio Konjugasi : tidak ada Lensa : tidak keruh Gerakan mata : kesegala arah

TELINGA Tuli Liang telinga Serumen Cairan HIDUNG Bagian luar Septum Sekret Deformitas Penyumbatan Perdarahan

: : : : : : : : : :

tidak ada lapang kanan & kiri tidak ada tidak ada simetris tidak ada deviasi tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

MULUT Bibir : mukosa tidak kering Faring : arkus faring simetris, tidak hiperemis Lidah : tidak kotor Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis

LEHER Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran Kaku kuduk : tidak dilakukan Tumor : tidak ada Trakea : ditengah Tekanan V. Jugularis : tidak dilakukan

PARU - PARU INSPEKSI

KANAN Normochest Gerakan dinding Simetris

KIRI Normochest Gerakan dinding Simetris

PALPASI

Vokal fremitus simetris Vokal fremitus simetris

PERKUSI
AUSKULTASI

Sonor
Bunyi nafas dasar vesikuler Whezzing & ronkhi tidak ada

Sonor
Bunyi nafas dasar vesikuler Whezzing & ronkhi tidak ada

Jantung Inspeksi Palpasi Iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba di ICS V sinistra

Perkusi

Batas Jantung Kanan : ICS 5 garis mid klavikula dextra Batas Jantung Kiri : ICS 6 garis axilaris anterior sinistra Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

Bunyi jantung I&II reguler, tidak ada bunyi gallop & murmur

PERUT Inspeksi : tampak datar Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan Hati : tidak teraba membesar Limpa : tidak teraba membesar Ginjal : ballotemen negatif Perkusi : Timpani diseluruh lapang perut Auskultasi : Terdengar Bising usus, normal 6x/menit

 Aspek

Personal Keluhan Utama : Gatal pada jari-jari kedua tangan Harapan : Pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh Kekhawatiran: Pasien khawatir keluhannya berlanjut Aspek Klinis DK : Dermatitis Kontak Iritan ec bahan kimia (Deterjen) Diagnosa gizi : Gizi Cukup DD : Dermatitis kontak alergi Dermatitis ec Infeksi

 Aspek

Resiko Internal: Penggunaan sabun yang mengiritasi Aspek Psikososial, keluarga dan lingkungan: pasien tidak ada masalah psikososial,keluarga maupun lingkungan Derajat Fungsional: derajat I Pasien tetap dapat beraktivitas seperti biasa

 PASIEN
Medikamentosa: Antihistamin (CTM) 2x1 Kortikosteroid tablet ( Dexamethasone ) 3x1 Salep Hidrokortison 1% Perawatan : Anjuran untuk berhenti menggunakan sabun yang menyebabkan keluhan pada tangan pasien Anjuran untuk menjaga kebersihan tangan setelah bekerja Anjuran menggunakan sarung tangan saat bekerja/mencuci Anjuran agar minum obat secara teratur dan mengoleskan salep Anjuran agar tidak menggaruk bagian yang gatal karena akan menimbulkan infeksi

Gizi kal / hari : bbx30 kcal = 60x30kcal =1800kcal/hari Gizi : - Karbohidrat : 270 gr KH/hari 1800x 60% = 1080 kal/hari - Lemak = 50 gr/hari 1800 x 25=450 kal/hari - Protein : 67,5 gr/hari 1800 x 15 % = 270 kal/hari

Keluarga Mengawasi pemberian obat Edukasi tentang penyakit yang di derita pasien serta faktor pencetusnya Edukasi pola hidup sehat Lingkungan Penyuluhan tentang penyakit Dermatitis dan kebersihan tangan setelah bekerja

NO

KEGIATAN

RENCANA INTERVENSI

SASARAN

WAKTU

HASIL DIHARAPKAN

YANG

1.

Aspek Personal:

Evaluasi: Pasien

30 menit

-Keluhan

dan

Keluhan pasien gatal Keluhan, kekhawatiran dan harapan pasien pada tangan jari-jari kedua Intervensi: Edukasi :

kekhawatiran pasien dapat berkurang -Pasien mengerti tentang penyakitnya, penyebab

-Memberikan informasi mengenai penyakit Pasien

dermatitis

yang

dialami

pasien,

dan

pengobatan

atas

penyebab,gejala, dan penatalaksanaan serta komplikasi -memberitahukan kepada pasien bahwa keluhan terjadi karena penggantian sabun yang biasa digunakan tidak cocok dan mengiritasi tangan pasien sehingga muncul keluhan

penyakit yang dialaminya -Dapat diketahui diagnosa dan diberikan terapi yang tepat

2. Aspek Klinis: dermatitis ec

-Evaluasi pemeriksaan status lokalis bahan -Edukasi : Menyarankan menggunakan pasien sabun agar yang berhenti mengiritasi

Pasien Pasien

45 menit

-Pasien

menjalankan

terapinya dengan baik -Keluhan berkurang sampai penyembuhan

kimia (deterjen)

tangannya atau menggunaka sarung tangan saat mencuci dan jangan digaruk karena akan mengakibatkan infeksi sekunder -Terapi : Pemberian anti histamin (CTM 2x1) Kortikosteroid tablet(dexametason 3x1) Obat topikal / salep kortikosteroid

(hidrokortison salf 1%)

3.

Aspek

Resiko -Edukasi: ada Menyarankan pasien agar berhenti menggunakan sabun yang mengiritasi Menjaga kebersihan didaerah jari-jari yang sedang iritasi Tidak menggaruk luka karena dan dapat infeksi

Pasien

30 menit

Pasien dapat mengganti sabun seperti yang semula yang tidak menimbulkan keluhan

Internal: Penggunaan sabun yang sama keluhan walaupun

menimbulkan

sekunder
4. Aspek Psikososial: Pasien masalah keluarga lingkungan tidak -Edukasi: Menginformasikan agar Pasien dan 45menit Pasien dan keluarganya dapat berhubungan baik dengan sesama dan

ada -

pasien keluarga pasien

psikososial, dan -

membina hubungan yang baik antar sesama anggota keluarga Memberitahukan keluarga agar

anggota keluarga

membantu mengawasi mimun obat dan memperhatikan pasien agar untuk

sementara tangannya tidak dibiarkan lembab dan tidak digaruk.

Tanggal Kedatangan

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holisitk dan rencana selanjutnya

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal, yaitu : pertama hari 1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien 2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat Senin, 9 yang akan dipergunakan. 3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan. September 4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien. 2013 5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososialekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap ( status lokalis ). 6. Membuat diagnostik holistik pada pasien. 7. Memberikan penatalaksanaan dan terapi yang tepatterutama terhadap pasien kemudian keluarga. Intervensi yang dilakukan: 1) Memberi informasi secara lengkap mengenai penyakit Dermatitis 2) Edukasi kepada pasien untuk menjaga kebersihan tangannya dan tidak digaruk dan tidak dibiarkan lembab 3) Edukasi agar topikalnya 4) Edukasi agar pasien berhenti menggunakan sabun yang digunakan sekarang. meminum obatnya secara teratur dan menggosokan obat

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holisitk dan rencana selanjutnya

Home visit 1 Selasa, 10 September 2013

Intervensi yang diberikan : 1. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi pasien 2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan Intervensi yang diberikan : 1. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien 2. Menyarankan pasien dan keluarga agar menjalani pola hidup sehat dan teratur 3. Mengingatkan pasien untuk menghindari deterjen atau sabun yang dapat menimbulkan keluhan 4. Menjaga kebersihan tangan setelah mengurus tanaman dan sampah.

Home visit 2 Rabu, 11 September 2013

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya binaan pertama

ASPEK PERSONAL Keluhan Utama : gatal pada jari-jari kedua tangan Harapan : pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhannya gatalnya berlanjut dan mengakibatkan luka sehingga tidak bisa bekerja ASPEK KLINIS Diagnosa Klinis : Dermatitis ec Deterjen Diagnosa Banding : Dermatitis Kontak Dermatitis ec infeksi ASPEK RESIKO INTERNAL Pasien masih menggunakan sabun yang mengiritasi ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA dan LINGKUNGAN Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga, maupun lingkungan DERAJAT FUNGSIONAL Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas, masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

Faktor pendukung terselesaikannya masalah pasien: Pasien patuh meminum obat secara teratur, berhenti menggunakan sabun yang

menimbulkan keluhan
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien: Tidak ada

Rencana penatalaksanaan kepada pasien Melihat kemajuan yang dialami pasien selama menjalani pengobatan Mengamati ada tidaknya kekambuhan

TERIMA KASIH