Anda di halaman 1dari 1

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

UNIVERSITAS ISLAM JEMBER


PROGRAM STUDI ILMU ADMINISTARSI NEGARA
Alamat : Jl. Kyai Mojo 101 Telp : (0331) 488675 Fax : (0331) 428732 Jember 68133

BLANKO PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ...............................................................

Jabatan

: ...............................................................

Lama Pengabdian

: ...............................................................

Menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia untuk menjadi Bakal Calon Dekan /


Sekretaris Dekan*, untuk masa Bhakti 2014-2018.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Jember, .............................2014
Yang membuat pernyataan,

( ............................................ )

Catatan : * Coret yang tidak perlu.

Anda mungkin juga menyukai