Presentasi Kasus

STATUS PASIEN PSIKIATRI

Diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepanitraan Klinik Senior pada bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Rumah Sakit Jiwa A eh

!leh" M. YASAR 0807101010175

#embimbing " dr$ Sukristoro %ardoyo Sp$ KJ

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA ACEH

1

201
STATUS PASIEN PSIKIATRIK I. IDENTITAS PASIEN &ama Jenis Kelamin Umur Alamat Status #ernikahan #ekerjaan Sebelumnya #endidikan 'erakhir Agama Suku 'anggal (asuk RS 'anggal #emeriksaan II. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari" Rekam (edis Autoanamnesis" 23 Januari +123 A. K!"#$%& U'%(% (engamuk dan bi ara ka au B. R)*%+%' P!&+%,)' S!,%-%&. #asien diantar oleh keluarga pada tanggal 0 Desember +120 dengan keluhan sering mengamuk$ #asien sering mengamuk sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit$ #asien mengamuk dan membanting pintu rumah kakaknya karena marah dengan abang ipar yang menurut pasien abang iparnya melarang dia minta duit dari " 'n$ '$ (ursalin " )aki*laki " +, 'ahun " -lang Kruet. /alang " -elum (enikah " Sopir 'ruk " SD " Islam " A eh " 0 Desember +120 " 23 Januari +123

kakaknya dan menurut pasien uang yang diminta adalah uang hasil kerja kerasnya$ #asien juga mengaku piring atau gelas yang ada di tangannya sering jatuh pe ah dengan alasan saat di pegang terasa sangat berat sehingga tak mampu di pegangnya.Selain itu. pasien mengalami sulit tidur di malam hari karena ada suara menggangu tidur. suara tersebut menyatakan4 awas tsunami4 hal ini selalu dirasakan pasien setelah terjadinya tsunami$ Suara tersebut selalu menghantuinya dan selalu meuntup telinga ketika mendengar suara itu. #asien mengaku sering melihat warna putih yang berjalan mondar* mandir didepannya$ pasien mengatakan pekerjaan sehari 5 hari dikampungnya sebagai sopir truk $ #asien bekerja semenjak pasien putus sekolah$ #asien putus sekolah sejak kelas 6 SD$ (enurut pasien putus sekolah dengan alasan orang tua tidak sanggup memberikan jajan. karena orang tuanya golangan orang tak mampu. Semenjak itu pasien jadi malas untuk sekolah dan memilih untuk bekerja$7di bengkel dan donsmeer8 #asien juga mengatakan ingin bekerja agar bisa mendapatkan uang untuk bisa beli rokok dan ganja. pasien mengatakan mulai menghisap rokok mulai kelas + SD sampai sekarang$ #asien mengatakan pertama menghisap rokok menghabiskan 2 batang perhari. lama kelamaan bisa menghabiskan dua bungkus perhari$ pasien juga mengkonsumsi ganja sejak tahun +119 yang didapat dari temannya$ (enurut pasien. pasien menghabiskan ganja dalam sehari bisa + linting ganja$ 'erakhir pasien memakai ganja sekitar 0 bulan yang lalu 7 bulan november +1208 sebelum dirawat yang terakhir kalinya$ #asien juga mengaku setiap pulang dari rumah sakit kembali menghisap ganja. karena ganja tersebut tidak bisa dibuangnya$ #asien merasa sakit kepala bila meninggalkan ganja tersebut$ Sebelumnya. pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit Jiwa -anda A eh sebanyak 3:. tahun +11, hingga +120$ Selama di rumah. pasien minum obat teratur$ (enurut pengakuan keluarga pasien tidak pernah mengkonsumsi ganja. dan pertama sekali mun ul gejal sakit pada saat ibu pasien meninggal tahun +116. semenjak itu pasien menjadi pendiam. dan sering menghilang ke makam ibunya. pada tahun +121 abang kandungnya meninggal karena tertabrak mobil truk . hal itu
3

membuat pasien semakin tertekan. pada tahun +120 kira*kira 9 bulan yang lalu ayah pasien meninggal. karena sakit. pasien sering menyebutkan bahwa peristiwa meninggal ayahnya karena dia membakar ayahnya. pasien juga sering mengamuk. dan bi ara ka au.bahkan ingin memukul orang. Dari hasil wawan ara dengan pasien. pasien membantah pernyataan yang diberikan oleh keluarga. semua itu tidak bisa diingatnya$ C. R)*%+%' P!&+%,)' S!/!"#(&+% A$ Riwayat gangguan psikiatrik Sebelumnya. pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit Jiwa -anda A eh sebanyak 3:. tahun +11, hingga +120$ -$ Riwayat penyakit medis umum Disangkal /$ Riwayat penggunaan ;at #asien merupakan seorang perokok akti<$ Ia mulai merokok sejak SD sekitar +3 batang= hari$ #asien juga mengaku ia pernah menghisap ganja sejak tahun +119$ Riwayat minum Alkohol 7*8 D. R)*%+%' P!&+%,)' K!"#%-.% Disangkal E. R)*%+%' P!&.0/%'%& #asien pernah dirawat sebanyak > kali di RSJ -anda A eh. pasien dipulangkan dalam keadaan tenang dan minum obat teratur. pasien melanjutkan pengobatan dikampung se ara teratur$ F. R)*%+%' K!$)1#2%& P-)/%1) P%3)!& 2$ Riwayat kehidupan prenatal -aik +$ Riwayat masa bayi
4

-aik 0$ Riwayat masa kanak -aik 3$ Riwayat masa remaja ?ubungan pasien dengan teman dan keluarga tidak baik 7abang ipar8$ #asien mulai merokok sejak SD 9$ Riwayat masa dewasa #asien dalam tahap ini sudah mengalami gangguan jiwa 6$ Riwayat pendidikan #asien terakhir bersekolah SD di )hok kruet /alang ,$ Riwayat keluarga @ejala somatik " rasa sakit pada otot dan tulang. berdebar*debar. sesak na<as. gangguan pen ernaan. sakit kepala. gangguan perkemihan. tangan terasa dingin dan lembab. dan lain sebagainya$

kerangan gambar" " laki*laki " meninggal " perempuan " pasien #asien merupakan anak ke , dari delapan bersaudara$ >$ Situasi kehidupan sekarang

#asien saat ini tinggal bersama kakak pasien$ keluarga kurang baik7Abang iparnya8$ G. P!(!-),3%%& 1)%.&03'), "!/)$ "%&4#' a$ Status #resent o #enampakan umum o Kesadaran o 'ekanan Darah o Frekwensi &a<as o Frekwensi &adi o 'emperatur b$ #emeriksaan Fisik o Kepala (ata='elinga=?idung=(ulut )eher 'hora: #aru Jantung Abdomen ?epar. Splen . Renal 'urgor &yeri tekan B:tremitas Superior*In<erior @enetalia $ Status &eurologis " Bdema 7*8. sianosis 7*8 " 'idak 'eraba " Kembali epat " &egati< " Dalam -atas &ormal " Dalam -atas &ormal " Dalam -atas &ormal " Dalam -atas &ormal " Dalam -atas &ormal " -aik " /ompos mentis " 2+1=>1 mm?g " +1 :=i " >0 :=i " 06.9 A/

#asien belum

berkeluarga$ #asien bekerja sebagai sopir truk$ ?ubungan pasien dengan

1. S'%'#3 I&'!-&#3

" 'idak dilakukan pemeriksaan

o @/S o 'anda Rangsang (eningeal o #eningkatan 'ekanan Intra Kranial o &ervus kranialis Kelompok !ptik " Fungsi visual 7&$II8 Cisus )apang pandang -entuk pupil Ukuran #upil Re<leks ahaya langsung Re<leks ahaya tidak langsung &istagmus Strabismus @erakan !kuler 7&$ III. IC. CI8 #ergerakan bola mata" )ateral Atas -awah (edial Diplopia Kelompok (otorik " &ervus C 7<ungsi motorik8 (embuka mulut (enggigit dan mengunyah &ervus CII 7<ungsi motorik8 (engerutkan dahi

" B3(6C9 D 29 "* "*

Kanan Kesan normal Kesan normal -ulat 0 mm E E * *

Kiri Kesan normal Kesan normal -ulat 0 mm E E * *

E E E E *

E E E E *

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal

7

 (enutup mata (enggembungkan pipi (emperlihatkan gigi Sudut bibir &ervus IF G F 7<ungsi motorik8 -i ara (enelan &ervus FI 7<ungsi motorik8 (engangkat bahu (emutar Kepala &ervus FII 7<ungsi motorik8 Artikulasi lingualis (enjulurkan lidah Kelompok Sensoris " &ervus I 7<ungsi pen iuman8 &ervusCII 7<ungsi penge apan8 o Anggota @erak Atas (otorik #ergerakan Kekuatan otot Re<lek -iseps 'riseps Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri " E=E " E=E " E=E

Dalam batas normal Simetris Dalam batas normal Simetris

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal " Kesan normal " Kesan normal

&ervus C 7<ungsi sensasi wilayah8 " Kesan normal &ervusCIII 7<ungsi pendengaran8 " Kesan normal

" 9999=9999

" Dalam batas normal " Dalam batas normal

Rasa Raba o Anggota @erak -awah (otorik #ergerakan Kekuatan otot Re<lek #atella A hilles -abinsky /haddo k @ordon !ppenheim Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri Rasa Raba o Fungsi Cegetati< (iksi dan de<ekasi H. I.

" Dalam batas normal

" E=E " 9999=9999 " E=E " E=E " *=* " *=* " *=* " *=* " Dalam batas normal " Dalam batas normal " Dalam batas normal " Dalam batas normal N05!(/!- 201

P!(!-),3%%& S'%'#3 M!&'%" 2%1% T%&..%" D!3,-23) U(#( #enampilan Kebersihan Kerapian Kesadaran #erilaku

" )aki*laki. tampak sesuai dengan usianya " -aik " -aik " Jernih " #asien tenang. normoakti<

Sikap terhadap pemeriksa " Kooperati<

II.

K!%1%%& A6!,')6 A<ek (ood Bmosi Arus Dalam=Dangkal #engendalian Stabilitas B ht=Une ht Bmpati " -aik " &ormal " -aik " Stabil " e ht " -aik " appropriate " eutimik

III. F#&.3) I&'!"!,'#%" 7,0.&)')68 Intelektual Daya konsentrasi !rientasi Diri %aktu 'empat Daya Ingat Seketika Jangka #endek Jangka #anjang " -aik " -aik " -aik " 'idak mampu " -aik " -aik " -aik " -aik " -aik " -aik

#ikiran Abstrak -akat Kreati<

I9. P!(/):%-%%& Arus " &ormal

10

 9.

Isi Asosiasi " -aik

" Sesuai

P-03!3 2),) Arus #ikir #roduktivitas Kontinuitas ?endaya bahasa " -aik " Relevan. spontan " 'idak dijumpai

Isi pikir #reokupasi %aham=Delusi %aham nihilistik " 7*8 " tidak ada

%aham tersistematisme" 7*8 %aham kebesaran %aham persekutorik %aham re<erensi Delusion o< ontrol Delusion o< in<luen e Delusion o< passivity 'hought e ho 'hought insertion " 7*8 " 7*8 " 7*8 " 7*8 " 7*8 " 7*8 " 7*8 " 7*8

'hought broad asting " 7*8 'hought withdrawal " 7*8

@angguan #ersepsi ?alusinasi Auditorik ?alusinasi Cisual ?alusinasi Somatik ?alusinasi 'aktil " 7E8 " 7E8 " 7*8 " 7*8
11

 Ilusi Depersonalisasi Derealisasi 9I. D%+% N)"%) 9II. &orma sosial Uji daya nilai #enilaian realita

" 7*8 " 7*8 " 7*8

" -aik " -aik " R'A terganggu " '0 " -aik

I&3).$'

9III. J#1.(!&' I. R!3#(!

#asien diantar oleh keluarga pada tanggal 0 Desember +120 dengan keluhan sering mengamuk$ #asien sering mengamuk sejak + bulan sebelum masuk rumah sakit dan men oba memukul$$ #asien juga tidak dapat tidur di malam harikarena diganggu oleh suara bisikan$ #asien tenang. berbi ara spontan dan lan ar. kooperati<. a<ek appropriate, mood eutimik. emosi stabil. pengendalian baik. daya konsentrasi baik. daya ingat seketika baik. orientasi diri. waktu dan tempat baik. waham tersistematisme 7*8. waham kebesaran 7*8. waham persekutorik 7*8. waham re<erensi 7*8. thought broad asting 7*8. halusinasi auditorik 7E8. halusinasi visual 7E8. halusinasi somatik 7*8. halusinasi taktil riwayat 7*8 dan tilikan sekarang derajat 0$ J. D)%.&03% B%&1)&. 2$ F2+$1 @angguan (ental dan #erilaku akibat penggunaan kanabi +$ F+1$1 Ski;o<renia #aranoid periode berulang K. D)%.&03% S!(!&'%-% F2+$1 @angguan (ental dan #erilaku akibat penggunaan kanabi
12

L.

E5%"#%3) M#"')%,3)%" A:is I " F2+$1 @angguan (ental dan #erilaku akibat penggunaan " tidak ada diagnosis " 'idak ada diagnosis " (asalah lingkungan " @AF ,1*62 beberapa gejala ringan menetap

kanabi A:is II A:is III A:is IC A:is C M. T%'%"%,3%&% a$ b$ Rawat Inap 'erapi #siko<armaka " * ?aloperidol 9 mg 0:2 $ d$ 'erapi #sikososial$ #sikoedukasi terhadap keluarga" memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan akti< dalam tatalaksana pasien e$ #sikoedukasi terhadap #asien " (emberikan pengetahuan dan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur minum obat$

N. P-0.&03)3 Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13