CASE REPORT Ensefalopati Metabolik, Stroke Non Hemoragik & Ulkus peptikum

Pembimbing: dr. Tumpal A. Siagian Pusparasmi Mas Ayu Suprabha 0961050156 Kepaniteraan Neurologi Periode 20 Januari 15 Februari 2014

Definisi
Ensefalopati Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan, : 1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat 2. Gangguan neuropsikiaatrik : kejang, lateralisasi 3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak 4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bacterial yang jelas

Klasifikasi
1. Ensefalopati metabolic primer Yang tergolong dalam ensefalopati primer ialah : Degenerasi di substansia nigra otak (Penyakit Pick) Degenerasi di substansia alba otak (Penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodisreofia)

Klasifikasi
2. Ensefalopati metabolic sekunder 1. Kekurangan zat asam, glucose dan kofaktorkofaktor yang diperlukan untuk metabolism sel (hipoksia, iskemia, hipoglikemia, defisiensi kofaktor vitamin B) 2. Penyakit organik diluar susunan saraf (non endokrinologik & endokrinologik) 3. Intoksikasi eksogenik 4. Gangguan keseimbangan air & elektrolit 5. Trauma kapitis yang menimbulkan gangguan difus

Koma Hipoglikemia
Etiologi: 1. hipoglikemia pada DM stadium dini 2. hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM penggunaan insulin penggunaan sulfonylurea bayi yang lahir dari ibu pasien DM 3. hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM hiperinsulinisme alimenter pascagastrektomi insulinoma penyakit hati berat tumor ekstrapankreatik : fibrosarkoma, karsinoma ginjal hipopituitarisme

Faktor Predisposisi 1. faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien pengurangan/keterlambatan makan kesalahan dosis obat latihan jasmani yang berlebihan perubahan tempat suntikan insulin penurunan kebutuhan insulin penyakit hati berat

2. faktor-faktor yang berkaitan dengan dokter pengendalian glukosa darah yang ketat pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hipoglikemik pengganti jenis insulin

Manifestasi klinis
Fase I, gejala-gejala akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga hormone epinefrin dilepaskan. Gejala awal ini merupakan peringatan karena saat ini pasien masih sadar sehingga dapat diambil tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemik lanjut Fase II, gejala-gejala yang terjadi akibat mulai tergangunya fungsi otak, karena itu dinamakan gejala neurologis

Stroke
Menurut WHO definisi stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh (global), berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler.

Faktor-faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung

resiko Diabetes melitus Polisitemia Pernah mendapat stroke Merokok

Faktor-faktor resiko minor Kadar lemak darah tinggi Sudah ada manifestasi Hematokrit tinggi arteriosklerosis secara Kegemukan klinis Kadar asam urat tinggi Gangguan pembuluh darah Kurang olahraga koroner ( angina pektoris ) Fibrinogen tinggi
disritmia, hipertrofi bilik kiri Penyakit katup jantung Gagal jantung kongestif
Gangguan pembuluh darah

Infark miokard Elektrokardiogram abnormal

karotis

 Sirirajs Score Gajah Mada score

Sirirajs Score
Formula : (2,5 x kesadaran)+ (2x vomitus) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x diastole) + (-3 x ateroma) 12 Keterangan: >-1 = stroke non hemoragik -1 1 = perlu CT Scan ulang >1 = stroke hemoragik

Penatalaksanaan
5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel ) : Nafas : Jalan nafas harus bebas untuk menjamin keperluan oksigen Darah : Dijaga agar tekanan darah tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah (perfusi) ke otak dan menjaga komposisi darah (O2, Hb, Glukosa) tetap optimal untuk metabolisme otak. Otak : Mencegah terjadinya edema otak dan timbulnya kejang dengan memberikan kortikosteroid, gliserol, manitol untuk edema, dan valium intravena secara perlahan untuk mengatasi kejang. Ginjal : Saluran kemih dan balans cairan diperhatikan. Gastrointestinum : fungsi defekasi/ pencernaan dan

Pengobatan spesifik
Trombolitik 2. Antikoagulan 3. Anti agregasi trombosit 4. Neuroprotektor
1.

Ulkus Peptikum
Ulkus Peptikum adalah suatu luka terbuka yang

berbentuk bundar atau oval pada lapisan lambung atau usus dua belas jari(duodenum). Ulkus pada lambung disebut ulkus gastrikum, sedangkan ulkuspada usus duabelas jari disebut ulkus duodenalis. Tukak lambung/gastriculcer/maag merupakan luka/ulkus yang terjadi pada lambung yang diakibatkan oleh karena gangguan keseimbangan asam-basa pada lambung dimana terjadi peningkatan keasaman lambung dan atau penurunan daya tahan/proteksi jaringan lambung.

Ulkus stress adalah istilah yang diberikan pada ulserasi mukosa akut dari duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis. Kondisi stress seperti luka bakar, syok, sepsis berat, dan trauma dengan organ multiple dapat menimbulkan ulkus stress. Bila kondisi stress berlanjut ulkus meluas. Bila pasien sembuh, lesi sebaliknya.

Diagnosis Endoskopi Rontgen dengan kontras barium Penatalaksanaan Antasida

Daftar Pustaka
Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna Prof Dr. Neurologi Klinik Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 2003 2. A.price,Sylvia.Patofisiologi konsep klinis proses penyakit. Jakarta: EGC,2006 3. http://www.emedicine.com/ Stroke, Ischemic Article by Joseph U Becker, MD.mht 4. Guideline Stroke 2004, seri Ketiga, Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri, Perhimpunan Dr. Sp.Saraf Indonesia PERDOSSI
1.

Laporan Kasus
Nama Pasien: Tn. H

Masuk : 30

Januari 2014 Umur : 75 tahun Jenis Kelamin: Pria Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pensiunan Agama : Islam Alamat : Jl. Otista no. 92 B Rt 11/08 Kel. Bidara Cina, Jakarta Timur

Anamnesis
Alloanamnesa

: Tanggal 30 Januari 2014 Keluhan Utama : Lemas separuh badan bagian kanan Keluhan Tambahan : Muntah darah, sakit kepala

Riwayat Perjalanan Penyakit

Seorang pria datang ke RSU UKI dengan keluhan

lemas separuh badan bagian kanan. + 1 hari yang lalu keluarga pasien mengatakan pasien mulai berbicara pelo. Kemudian sekitar pukul 03.00 dini hari bicaranya sudah tidak pelo lagi. Setelah itu pasien muntah sebanyak 3x berwarna kehitaman. Pasien juga tidak bisa menahan keluarnya urin sehingga pasien mengompol terus menerus. Lalu sekitar pukul 05.00 WIB pasien mengeluh sakit kepala. Sekitar pukul 08.30 WIB pasien mengeluh lemas separuh badan bagian kanan dan bicara pasien sudah tidak dapat dimengerti. + 1 minggu yang lalu pasien mengeluh sakit kepala dan sedikit mengalami kesulitan dalam menelan makanan. + 1 bulan yang lalu pasien pernah jatuh dan mengenai bagian kepala. Riwayat penurunan kesadaran, demam,

Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit berat Kesadaran : Sopor ( GCS : E3 M4 V2 ) Tekanan Darah : 200/120 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36,5oC (axilla) Respirasi : 20 x/menit (reguler) Bentuk badan : Biasa Gizi : Cukup Warna Kulit : Sawo matang Kuku : Sianosis tidak ada Turgor : Kurang Kelenjar getah bening: Tidak teraba membesar Pembuluh darah : Arteri karotis : Palpasi kanan dan kiri : Teraba, kuat angkat Auskultasi : Bising tidak ada

Pemeriksaan Regional

Kepala : Normocephali Calvarium : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : Cavum nasi lapang, sekret - / Mulut : Tidak ada kelainan Telinga : Lubang telinga lapang, serumen - / Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Paru-paru : BND vesikuler, ronki - / -, wheezing - / Abdomen : Tampak datar, teraba supel, bising usus (+) 8x/menit Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesar Vesika urinaria : Dalam batas normal Genitalia esksterna : Tidak diperiksa Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-) di keempat ekstremitas Nyeri ketok : Tidak ada

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningen

Kaku kuduk
Brudzinski I Brudzinksi II Kernig Laseque

:::-/:-/: > 700 / >700

 Gangguan Nervus Cranialis

N I (Olfaktorius):

Cavum nasi Tes penghidu

N II (Optikus) :

: Lapang / Lapang : Sulit dinilai

Visus kasar Lihat warna

Lapangan pandang
Funduskopi

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Tidak dilakukan

 N III, IV, VI

(Okulomotorius, Trokhlearis, : Simetris : -/: -/: -/: -/: sulit dinilai : -/: sulit dinilai

Abdusen) Sikap bola mata Ptosis Strabismus Eksopthalmus Enopthalmus Diplopia Deviasi konjugae Pergerakan bola mata

Pupil : Bentuk Ukuran Isokor / anisokor Letak Tepi Reflek cahaya Langsung Tidak langsung Reflek akomodasi

: Bulat : 3 mm / 3 mm : Isokor : Ditengah : Rata : : (+)/ (+) : (+) /(+) : +

 N V (Trigeminus)

Motorik

: Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Gerakan rahang : Sulit dinilai Menggigit ( Palpasi ) : Sulit dinilai - Sensorik : Raba : Sulit dinilai Nyeri : Baik Suhu : Tidak dilakukan - Refleks : Kornea :+/+ Maseter :+

 N.VII (fasialis)

Sikap wajah ( saat istirahat )

: Simetris Mimik : Biasa Angkat alis : Sulit dinilai Kerut dahi : Sulit dinilai Lagoftalmus : Sulit dinilai Kembung Pipi : Sulit dinilai Menyeringai : Sulit dinilai Rasa kecap 2/3 depan lidah : Sulit dinilai Fenomena Chovstek : -/-

 N VIII (Vestibulokokhlearis)

Vestibularis : Nistagmus Vertigo

Kokhlearis : Suara bisik Gesekan jari Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach

: Sulit dinilai : Sulit dinilai

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

 N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arcus faring

Uvula
Palatum mole Disfoni Disfagi Disatria

Refleks faring
Refleks okulokardiak Refleks sinus karotikus
N .XI (Asesorius)

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Tidak Dilakukan : (+) / (+) : (+) / (+)

Menoleh
Angkat bahu

: Sulit dinilai : Sulit dinilai

 N XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Tenaga otot lidah Tremor Fasikulasi Atrofi

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

MOTORIK
Motorik

Derajat kekuatan otot : Lateralisasi ke kanan Tonus : Normotonus Trofi : Eutrofi Gerakan spontan abnormal : Tidak ada

KOORDINASI
Statis

-Duduk : Sulit dinilai -Berdiri : Sulit dinilai -Berjalan : Sulit dinilai Dinamis : Telunjuk Telunjuk: Sulit dinilai Telunjuk hidung : Sulit dinilai Tumit lutut : Sulit dinilai Tes Romberg : Sulit dinilai Diadokokinesis : Sulit dinilai

 REFLEKS
Refleks tendo :

Biseps Triseps Knee pees refleks Achilles pees reflek

Refleks patologis :

: ++ / ++ : ++ / ++ : ++ / ++ : ++ / ++

Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Hoffman Trommer Klonus lutut Klonus kaki

:+/:+/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

SENSIBILITAS Eksteroseptif Raba : Sulit dinilai Nyeri : Baik Suhu : Tidak dilakukan Propioseptif Rasa sikap : Sulit dinilai Rasa getar : Sulit dinilai Rasa gerak dan arah : Sulit dinilai

VEGETATIF Miksi Defekasi

: Inkontinensia uri : baik

 8. FUNGSI LUHUR

Memori : Sulit dinilai Bahasa : Sulit dinilai Afek dan emosi : Sulit dinilai Kognitif : Sulit dinilai Visuospasial : Sulit dinilai

Resume
Seorang pria datang ke RSU UKI dengan keluhan

lemas separuh badan bagian kanan. + 1 hari yang lalu keluarga pasien mengatakan pasien mulai berbicara pelo. Kemudian sekitar pukul 03.00 dini hari pasien bicaranya sudah tidak pelo lagi. Setelah itu pasien muntah sebanyak 3x berwarna kehitaman. Pasien juga tidak bisa menahan keluarnya urin sehingga pasien mengompol terus menerus. Lalu sekitar pukul 05.00 WIB pasien mengeluh pusing. Sekitar pukul 08.30 WIB pasien mengeluh lemas deparugh badan bagian kanan dan bicara pasien sudah tidak dapat dimengerti. + 1 minggu yang lalu pasien mengeluh sakit kepala dan sedikit mengalami kesulitan dalam menelan makanan. + 1 bulan yang

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Tekanan Darah : 200/120 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36,5oC (axilla) Respirasi : 20 x/menit (reguler) Bentuk badan : Biasa Nervus Cranialis: N I = Sulit dinilai N II = Sulit dinilai N III, IV, VI = Pupil bulat, 3mm/3mm, isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N V = sulit dinilai N VII = Fenomena chovstek -/ N VIII = Sulit dinilai N IX, X = - Reflek Sinus karotikus: nadi melemah -Reflek Okulokardiak : nadi melemah N XI = Sulit dinilai N XII = Sulit dinilai

Motorik Derajat kekuatan otot Koordinasi : Sulit dinilai Refleks tendo : Biseps Triseps Knee pees refleks Achilles pees reflek Refleks patologis : Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Hoffman Trommer Klonus lutut Klonus kaki

: Lateralisasi ke kanan

: ++ / ++ : ++ / ++ : ++ / ++
: ++ / ++

:+/:+/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

Vegetatif : Inkontinensia urine Sensibilitas : Rasa Nyeri = baik Fungsi luhur : Sulit dinilai

Hasil Laboratorium Tanggal 30/01/2014 Hematologi (darah) H2TL Hb : 16,0 g/dl Leukosit ribu/ul Ht : 46,0 % Trombosit ribu/ul Kimia klinik (darah) Gula Darah Sewaktu (GDS) :23 mg/dl Ureum darah : 20 mg/dl Kreatinin darah : 0,89 mg/dl
Elektrolit (Na, K, Cl)

: 11,9 : 188

Natrium Kalium Clorida

: 126 mmol/L : 3,8 mmol/L : 93 mmol/L

Diagnosis

Klinis Etiologi Topis

: Hemiparese Duplex : Stroke Non Hemoragik : Korteks Serebri hemisfer dextra et sinistra

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik

Terapi

: Diet IVFD Mm/ : Puasa sementara : I RL + III D 10% / 24 jam : Neulin 2 x 500 mg (IV) Omeprazole 2 x 40 mg (IV) Transamin 3 x 500 mg (IV) Taxilan Syr 4 x 10 cc (PO) : CT Brain

Anjuran Pemeriksaan
Prognosis

: - Ad vitam : dubia ad bonam - Ad sanationum : dubia ad malam - Ad fungsionum : dubia ad malam

Follow Up
Perawatan Hari I (31 Januari 2014)

S: O: Status generalis KU: Tampak sakit berat GCS:E3V4M6 TD: 110/80 mmHg S: 36,50C

Kes: Somnolen

N : 100 x/menit RR: 22 x/menit

Status Neurologis
Rangsang meningeal :
Kaku kuduk

: Brudzinski I : Brudzinski II : sulit dinilai Kernig : sulit dinilai Laseque : >70 / >70

Nervus cranialis : N. I Cavum Nasi Tes penghidu

: sekret + NGT : sulit dinilai / sulit dinilai

 N. III, IV, VI

Pupil : bulat, ditengah, isokor, 3mm/3mm, RC langsung +/+, RC konsensual +/+. N. V Rasa nyeri : baik R. Kornea : +/+ R. Maseter :-

N. VII Sikap wajah simetris : simetris Mimik wajah biasa : biasa Angkat alis : baik Kerut dahi : baik Kembung pipi : sulit dinilai Menyeringai : sulit dinilai Refleks Chovstek : -/ Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan : sulit dinilai Lagoftalmus : sulit dinilai

 N. IX-X

Refleks oculocardiak
Refleks sinus carotikus :+/+ Motorik

: +/+

o Derajat kekuatan otot : lateralisasi ke kanan o Trofi otot : eutrofi o Tonus otot : normotonus o Gerakan Spontan Abnormal : -

 Koordinasi : sulit dinilai

Refleks Fisiologis : Biseps : ++/++ Triseps : ++/++ KPR : ++/++ APR : ++/++

 Patologis :

Hoffman tromner Oppenheim : -/Gordon : -/Schaefer : -/Babinski : +/Chaddock Roslimo : -/Mendel : -/Klonus Lutut : -/Klonus Kaki : -/-

: -/-

: +/-

Vegetatif Miksi : kateter Defekasi : baik Hasil Laboratorium : GDS = 151 mg/dl

DIAGNOSA KLINIS : Hemiparese Duplex DIAGNOSA TOPIS : Korteks Serebri Hemisfer Dextra et Sinistra DIAGNOSA ETIOLOGIS : Stroke Non Hemoragik P: Diet : SV 5 x 150 cc IVFD: I Dex 10%, I Valamin , I Futrolit MM : Omeprazole 10 cc 2x1 Ceftum 3x 1 gr
Dexametason 3x1

A:

Neulin 2x 500mg Taxilan 4x1 Flumycil 3x1 Ascardia 1x 80 mg Becantex 2x100 mg Bisolvon 3x1

Perawatan Hari 2 (01 Februari 2014)

S

:O Status generalis KU: Tampak sakit berat Kes: Somnolen E3V4M6 TD: 100/70 mmHg N : 93 x/menit S: 36,20C RR: 21 x/menit

 Status neurologis Rangsang meningeal :

Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque

::: sulit dinilai : sulit dinilai : >70 / >70

Saraf - saraf cranial :

N. I Cavum Nasi Tes penghidu

: NGT : sulit dinilai / sulit dinilai

N. III, IV, VI Pupil : bulat, ditengah, isokor, 3mm/3mm, RC langsung +/+, RC konsensual +/+. Refleks Akomodasi :+ N. V Rasa raba : baik R. Kornea : +/+ R. Maseter : -

N. IX-X Disfoni :+ Refleks oculocardiak : +/+ Refleks sinus carotikus: +/+

Motorik
o Derajat kekuatan otot : lateralisasi ke kanan o Trofi otot : eutrofi o Tonus otot : normotonus o Gerakan Spontan Abnormal : -

Refleks Fisiologis : Biseps Triseps KPR APR Patologis :

: ++/++
: ++/++ : ++/++ : ++/++
: -/: -/: -/: -/: +/: +/: -/: -/: -/: -/-

Hoffman tromner Oppenheim Gordon Schaefer Babinski Chaddock Roslimo Mendel Klonus Lutut Klonus Kaki

Hasil Laboratorium Pukul 01.12 WIB : GDS = 116 mg/dl Pukul 06.44 WIB : Elektrolit Na = 114 mmol/L K = 4,0 mmol/L Cl = 82 mmol/L Kimia Klinik Protein total = 5,6 g/dL Albumin = 3,6 g/dL GDS = 118 mg/dl Asam urat = 3,6 mg/dL

Pukul 13.14 WIB

Elektrolit Na

= 116 mmol/L K = 3,5 mmol/L Cl = 82 mmol/L Hematologi Hb = 15,2 g/dL Leukosit = 20,5 ribu/ul Hematokrit = 43,6 % Trombosit = 183 ribu/ul Kimia klinik GDS = 126 mg/dl SGOT = 87 U/L SGPT = 31 U/L

Urinalisa Warna = kuning Berat jenis = 1,010 pH = 5,5 Blood = +3 Leukosit esterase = +1 Nitrit = negatif Protein = +1 Bilirubin = negatif Aseton = negatif Reduksi = negatif Urobilinogen = 0,2 Leukosit = 10-15 LPB Eritrosit = 8-10/LPB Epitel = +1

A Diagnosa Klinis Diagnosa Topis

: Hemiparese Duplex : Korteks Serebri Hemisfer Dextra Et Sinistra Diagnosa Etiologis: Stroke Non Hemoragik

P Diet : SV 5 x 150 cc IVFD : I Dex 10%, I Valamin , I Futrolit MM : Omeprazole 10 cc 2x1 Ceftum 3x 1 gr Dexametason 3x1 Neulin 2x 500mg Taxilan 4x1 Flumycil 3x1 Ascardia 1x 80 mg Becantex 2x100 mg Bisolvon 3x1

 Perawatan Hari 3 (02 Februari 2014) S

: O Status generalis KU: Tampak sakit berat Kes: Somnolen E4V4M6 TD: 130/80 mmHg N : 104 x/menit S: 36,50C RR: 22 x/menit

Status neurologis Rangsang meningeal :

Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque

::: -/: -/: >70 / >70

Saraf - saraf cranial :

N. I Cavum Nasi Tes penghidu

: NGT : sulit dinilai / sulit dinilai

N. II Visus secara kasar Lihat warna Lapang pandang Funduskopi pemeriksaan

: baik : sulit dinilai : baik : tidak dilakukan

N. III, IV, VI Pupil : bulat, ditengah, isokor, 3mm/3mm, RC langsung +/+, RC konsensual +/+. Refleks Akomodasi :+

N. V Sensorik Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Motorik Buka tutup mulut Gerakan rahang Refleks Kornea Maseter

: baik : baik : tidak dilakukan : lemah : lemah : +/+ :-

N. VII Sikap wajah simetris : simetris Mimik wajah biasa : biasa Angkat alis : baik Kerut dahi : baik Kembung pipi : Menyeringai : baik Refleks Chovstek : -/ Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan : sulit dinilai Lagoftalmus : -/-

N. IX-X Arcus faring simetris : simetris Uvula : di tengah Pallatum mole : intak Disatri : Disfoni :+ Disfagi : Refleks oculocardiak : +/+ Refleks sinus carotikus: +/+ Refleks faring : tidak dilakukan

N. XI Angkat bahu : baik Menoleh : baik N. XII Sikap lidah dalam mulut Julur Lidah Tenaga otot lidah Atrofi : Tremor : Fasikulasi :-

: baik : baik : lemah

 3. Motorik
o Derajat kekuatan otot : 4444 4444 3333 3333 o Trofi otot : eutrofi o Tonus otot : normotonus o Gerakan Spontan Abnormal : -

 Refleks

Fisiologis : Biseps Triseps KPR APR Patologis :

: ++/++

: ++/++ : ++/++ : ++/++

Hoffman tromner Oppenheim Gordon Schaefer Babinski Chaddock Roslimo Mendel Klonus Lutut Klonus Kaki

: -/: -/: -/: -/: +/: +/: -/: -/: -/: -/-

Sensibilitas Eksteroseptif rasa raba : baik rasa nyeri : baik rasa suhu : tidak dilakukan Proprioseptif Arah dan gerak : sulit dinilai Sikap : sulit dinilai Getar : sulit dinilai
Vegetatif Miksi Defekasi

: kateter : pampers

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pukul 08.31 WIB

AGD dan Elektrolit pH Darah = 7,429 PCO-2 = 30,9 mmHg PO2 = 87,4 mmHg Saturasi O2 = 96,9% Base excess = -2,0 mmol/L HCO3 = 20,7 mmol/L TCO2 = 21,7 mmol/L Konsentrasi O2 = 19,0 vol % ELEKTROLIT Na K Cl Kimia klinik GDS

= 135 mmol/L = 3,5 mmol/L =98 mmol/L = 90 mg/dl

A DIAGNOSA KLINIS : Hemiparese Duplex DIAGNOSA TOPIS : Korteks Serebri Hemisfer Dextra et Sinistra DIAGNOSA ETIOLOGIS : Stroke Non Hemoragik P Diet : SV 5 x 200 cc IVFD: Nacl 3 % MM : Omeprazole 10 cc 2x1 Ceftum 3x 1 gr Dexametason 3x1 Neulin 2x 500mg Taxilan 4x1 Flumycil 3x1 Ascardia 1x 80 mg Becantex 2x100 mg Bisolvon 3x1

Perawatan Hari 4 (03 Februari 2014) S O :Status generalis KU: Tampak sakit berat Kes: Somnolen E3V4M6 TD: 140/90 mmHg N : 98 x/menit S: 36,50C RR: 20 x/menit

 Status neurologis

Rangsang meningeal :

Kaku kuduk :Brudzinski I :Brudzinski II : -/Kernig : -/Laseque : >70 / >70

Saraf - saraf cranial :

N. I Cavum Nasi : lapang Tes penghidu : sulit dinilai / sulit dinilai N. II Visus secara kasar Lihat warna Lapang pandang Funduskopi

: baik : sulit dinilai : luas : tidak dilakukan pemeriksaan

N. III, IV, VI Kedudukan bola mata : simetris Pergerakan bola mata : baik Ptosis : -/ Strabismus : -/ Eksoftalmus : -/ Enoftalmus : -/ Diplopia : -/ Deviasi konjugae : -/ Pupil : bulat, ditengah, isokor, 3mm/3mm, RC langsung +/+, RC konsensual +/+. Refleks Akomodasi :+

N. V Sensorik Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Motorik Buka tutup mulut Gerakan rahang Refleks Kornea Maseter

: baik : baik : tidak dilakukan : lemah : lemah : +/+ :-

N. VII Sikap wajah simetris : simetris Mimik wajah biasa : biasa Angkat alis : baik Kerut dahi : baik Kembung pipi : Menyeringai : baik Refleks Chovstek : -/ Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan : sulit dinilai Lagoftalmus : -/N. VIII Nistagmus : Vertigo : Tes gesek jari: sulit dinilai Tes berbisik : sulit dinilai Rinne : sulit dinilai Weber : sulit dinilai Swabach : sulit dinilai

N. IX-X Arcus faring simetris : simetris Uvula : di tengah Pallatum mole : intak Disatri : Disfoni :+ Disfagi : Refleks oculocardiak : +/+ Refleks sinus carotikus : +/+ Refleks faring : tidak dilakukan

N. XI Angkat bahu : baik Menoleh : baik

N. XII Sikap lidah dalam mulut Julur Lidah Tenaga otot lidah Atrofi Tremor Fasikulasi Motorik

: baik : baik : lemah :::4444

o Derajat kekuatan otot

: 4444 4444 4444 o Trofi otot : eutrofi o Tonus otot : normotonus o Gerakan Spontan Abnormal : -

Reflek Fisiologis : Biseps : ++/++ Triseps : ++/++ KPR : ++/++ APR : ++/++ Patologis :

Hoffman tromner Oppenheim Gordon Schaefer Babinski Chaddock Roslimo Mendel Klonus Lutut Klonus Kaki

: -/: -/: -/: -/: +/: +/: -/: -/-

: -/: -/-

Sensibilitas Eksteroseptif Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Proprioseptif Arah dan gerak Sikap Getar

: baik : baik : tidak dilakukan : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Vegetatif Miksi Defekasi

: kateter : pampers

A DIAGNOSA KLINIS : Hemiparese Duplex DIAGNOSA TOPIS : Korteks Serebri Hemisfer Dextra et Sinistra DIAGNOSA ETIOLOGIS : Stroke Non Hemoragik

P TERAPI Diet : Diet cair IVFD : Nacl 3% MM : Omeprazole 2x1 Ceftum 3x 1 gr Dexametason 3x1 Neulin 2x 500mg Taxilan 4x1 Flumycil 3x1 Ascardia 1x 80 mg Becantex 2x100 mg Bisolvon 3x1