VAGINOSIS BAKTERIAL

I. Pendahuluan Sejak Gardner mengumumkan bahwa Haemophilus vaginalis yang sekarang dikenal sebagai Gadnerella vaginalis merupakan penyebab penyakit yang disebut Vaginosis Bakterial, sampai sekarang sudah banyak makalah mengenai vaginosis bakterial yang dipublikasikan, termasuk penyelidikan mengenai bakteri tersebut, Hal ini menunjukan bahwa perhatian terhadap penyakit bakterial vaginosis bertambah. 1,2 Pada wanita aktif seksual, vaginosis bakterial merupakan penyebab keluhan vagina paling sering dijumpai dan menjadi masalah karena alasan estetik yaitu bau amis seperti ikan. Pada dekade ini, yang sangat menarik perhatian para peneliti yaitu semakin banyak kasus vaginitis yang dikenal dengan nama vaginosis bakterial atau vaginitis non spesifik.1,2 Vaginosis bakterial pernah dianggap tidak berbahaya, sampai ditemukan bukti bahwa vaginosis bakterial berhubungan dengan komplikasi ginekologi, seperti servisitis, salpingitis, endometritis, infeksi pasca operasi, pelvic inflamatory disease dan infeksi traktus urinarius. Pada wanita hamil, vaginosis bakterial menyebabkan komplikasi obstetri, seperti ketuban pecah dini, persalinan prematur, korioamnionitis dan endometritis post partum. Resiko terjadinya persalinan pada wanita hamil dengan vaginosis bakterial 3-8 kali lebih tinggi dibandingkan wanita hamil dengan flora normal.3,4

II.

Definisi Vaginosis bakterial adalah suatu keadaan abnormal pada ekosistem vagina disebabkan oleh bertambahnya pertumbuhan flora vagina bakteri anaerob menggantikan Lactobacillus yang mempunyai konsenterasi tinggi sebagai flora normal vagina. Perubahan ini umumnya ditandai dengan produksi sekret vagina yang banyak, berwarna abu-abu, tipis, homogen, berbau amis dan terdapat peningkatan pH.3,4

III.

Etiologi Gardnerella vaginalis adalah penyebab utama terjadinya bakterial vaginosis. Organisme ini mula-mula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar hasil penyelidikan mengenai fenotip dan asam dioksi-ribonukleat, tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak, dan berbentuk batang Gram-negatif atau variabel-Gram, tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negatif. Gardnerella vaginalis bersifat anaerob fakultatif, dengan produk akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat. Untuk pertumbuhannnya dibutuhkan tiamin, riboflafin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan pirimidin.1,2,5 Tahun 1955 Gardner dan Dukes menyimpulkan bahwa Gardnerella vaginalis berhubungan dengan vaginosis bakterial, tetapi pada kultur duh tubuh vagina tanpa gejala infeksi dapat dijumpai juga. Jumlah mikroorganisme tersebut lebih tinggi daripada wanita yang tidak menderita vaginosis bakterial. Sekarang diketahui bahwa Gardnerella vaginalis berinteraksi dahulu dengan bakteri anaerob dan mikoplasma genital terutama Mycoplasma hominis untuk menyebabkan vaginosis bakterial. Pada dasarnya tidak hanya satu organisme yang bertanggung jawab terjadinya bakterial vaginosis, terdapat empat organisme yaitu Mobiluncus spp, Bacteriodes spp, G. vavinalis dan M. hominis yang berkaitan dengan vaginosis bakterial.1,2

IV.

Epidemiologi Vaginosis bakterial merupakan penyebab terbanyak keluhan keputihan (leukorhea) di negara maju. Di RSU dr. Soetomo Surabaya ditemukan sebanyak 325 kasus BV per tahun. Schwebke dkk, melaporkan bahwa prevalensi BV berkisar antara 4050% dari populasi yang memiliki risiko tinggi untuk menderita penyakit menular seksual (PMS). Vaginosis bakterial terjadi pada sekitar 30% wanita usia reproduktif dan sekitar 50% pasien asimptomatik atau tidak mengeluhkan adanya gejala. Prevalensi BV bervariasi pada setiap populasi, dengan kisaran 5-51%. Wanita hamil memiliki tingkat

prevalensi yang hampir sama dengan wanita tidak hamil, dengan kisaran 632%.4,6 Menurut data dari World Health Organization (WHO) angka kejadian BV pada wanita hamil berkisar 14-21% di negara Eropa,6 sedangkan di Asia dilaporkan prevalensi BV pada wanita hamil 13,6% di Jepang, 15,9% di Thailand dan 32% di Indonesia. Prevalensi vaginosis bakterial lebih tinggi pada wanita yang sangat aktif melakukan hubungan seksual daripada wanita yang tidak aktif melakukan hubungan seksual. Beberapa ahli melaporkan bahwa kekambuhan vaginosis bakterial lebih sering pada wanita yang pasangannya tidak diobati, sehingga mereka berpendapat bahwa vaginosis bakterial dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Studi epidemiologi lain G. vaginalis menunjukkan bahwa prevalensi vaginosis bakterial lebih tinggi pada wanita pemakai AKDR. Faktor resiko lain terjadinya vaginosis bakterial yaitu pemakai kontrasepsi oral, juga riwayat menderita trikomoniasis tetapi mengenai hal ini belum ada kesepakatan.1,2,4

V.

Patofisiologi Patogenesis vaginosis bakterial masih belum jelas, termasuk flora normal dalam vagina melekat pada dinding vagina. Beberapa peneliti menyatakan terdapat hubungan yang erat antara kuman ini dengan bakteri anaerob pada patogenesis penyakit vaginosis bakterial. Vaginosis bakterial
ditandai dengan perubahan konsentrasi hidrogen peroksida (H2O2) hasil produksi flora normal Lactobacillus di vagina. Penurunan konsentrasi H2O2 digantikan oleh peningkatan konsentrasi bakteri anaerob (Mobiluncus, Provetella,

Peptostreptococcus, Bacteroides, dan Eubacterium) dan bakteri fakultatif (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Enterococcus dan grup Streptococcus).3,5 Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino dan asam keto yang dipakai oleh kuman anaerob dari flora vagina, asam amino ini kemudian dirubah menjadi amin (putresin, kadaverin, metilamin,isobutilamin, fenetilamin, histamin, tiramin dan trimetilamin). Amin ini akan meningkatkan pH vagina sehingga kadar

yang optimal untuk pertumbuhan Gardnerella vaginalis. Diduga amin yang dihasilkan oleh flora mikrobial ini terjadi akibat dekarboksilasi mikrobial, yang pada konsentrasi tertentu akan menimbulkan bau seperti ikan, yaitu bila duh tubuh vagina dicampur dengan KOH 10% (tes amin atau tes whiff) bau ini terjadi akibat penguapan amin bila cairan vagina dibuat basa. Hal ini dapat menerangkan bau amis yang timbul setelah hubungan seksual yaitu karena adanya cairan prostat yang bersifat alkali seperti KOH. Setelah pengobatan efektif, pH cairan vagina menjadi normal, sekret akan menghilang.1,2

VI.

Manifestasi klinis Wanita dengan vaginosis bakterial, keluhan berupa adanya duh tubuh vagina yang ringan atau sedang, melekat pada dinding vagina, dan berbau amis seperti bau ikan. Bau lebih menusuk setelah senggama dan darah menstruasi berbau abnormal. Dapat timbul rasa gatal dan terbakar akibat iritasi pada vagina dan sekitarnya, serta kemerahan dan edemapada vulva. Terdapat 50% kasus bersifat asimtomatik.1,2,5 Pemeriksaan terlihat adanya duh tubuh vagina bertambah, warna abuabu homogen, berbau dan jarang berbusa. Duh tubuh melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kilauan yang difus, pH sekret vagina berkisar antara 4,5-5,5. Gejala peradangan umumnya tidak ada, terdapat eritema pada vagina atau vulva atau petekie pada dinding vagina.2,5

Gambar 1 . Vaginosis. Discharge putih menempel di dinding 7 vagina dan portio cervix.

VII.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan preparat basah, dengan mikroskop terlihat leukosit sedikit atau tidak ada, sel epitel banyak dan adanya kokobasil yang berkelompok. Terdapatnya clue cell (sel epitel vagina yang diliputi oleh kokobasil sehingga batas sel tidak jelas) patognomonik. Dotemukannya clue cell dilaporkan sensitivitasnya 70-90%, sedangkan spesifisitasnya 95-100%.2,5 Pewarnaan gram sekret vagina, dapat dilihat batang-batang kecil Gram negatif atau variabel Gram yang tak dapat dihitung jumlahnya dan banyak epitel dengan kokobasil tanpa ditemukannya laktobasil. Kombinasi sediaan basah dan pewarnaan Gram usapan vagina lebih dapat dipercaya.2,5 Whiff test (tes amin), yaitu duh tubuh vagina berbau amis setelah ditambahkan 1 tetes larutan KOH 10%.5 Pemeriksaan kromatografi, perbandingan suksinat dan laktat meninggi sedangkan asam lemak utama yang dibentuk adalah asam asetat.2 Kultur sekret vagina, sering ditemukan Gardnerella vaginalis pada penderita vaginosis bakterial (95%), tetapi tidak dapat untuk diagnostik karena Gardnerella vaginalis juga dijumpai pada 58% wanita yang tidak menderita vaginosis bakterial. Biakan dapat dikerjakan pada media diantaranya agar casman, dan Protease peptone starch agar, dibutuhkan suhu 37oC selama 48-72 jam dengan ditambah CO2 5%. Koloni sebesar 0,5-2 mm, licin, opak dengan tepi yang jelas, dan dikelilingi zona hemolitikbeta. Sebagai media transpor dapat digunakan media transpor Stuart atau Amies.1,2,5

Gambar 2 . Hasil pemeriksaan sediaan basah bakterial vaginosis, terdapat sel epitel vagina yang 6 diliputi oleh kokobasil sehingga batas sel tidak jelas.

Gambar 3. pemeriksaan sediaan Gram, terdapat sel epitel dengan bakteri coccus.

VIII.

Diagnosis Gardner dan Dukes (1980) menyatakan bahwa setiap wanita dengan aktivitas ovum normal mengeluarkan cairan vagina berwarna abu-abu, homogen, berbau dengan pH 5-5,5 dan tidak ditemukan T.vaginalis, kemungkinan besar menderita bakterial vaginosis. WHO (1980) menjelaskan bahwa diagnosis dibuat atas dasar ditemukannya clue cells, pH vagina lebih besar dari 4,5, tes amin positif dan adanya G. vaginalis sebagai flora vagina utama menggantikan Lactobacillus. Balckwell (1982) menegakkan diagnosis berdasarkan adanya cairan vagina yang berbau amis dan ditemukannya clue cells tanpa T. vaginalis.2 Amsel (1983) berpendapat bahwa dengan ditemukannya 3 di antara 4 gejala dapat ditegakkan diagnosis, yakni :1,2,7 Duh tubuh vagina yang khas berupa sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal. pH vagina > 4,5, nilai pH vagina normal sama atau lebih kecil dari 4,2. Tes amin yang positif, dikatakan tes amin positif bila duh tubuh vagina pada objek glass ditetesi KOH 10% akan tercium bau amis akibat pelepasan uap amin. Adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20 dari seluruh epitel) sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.

IX.

Diagnosis Banding a. Trikomoniasis Definisi Trikomoniasis adalah infeksi saluran urogenital yang dapat bersifat akut atau kronik dan disebabkan oleh Trichomonas vaginalis dan penularannya biasanya melalui hubungan seksual. Pada wanita penyakit ini terutama mengenai dinding vagina di daerah forniks posterior. Pada kasus akut terlihat duh tubuh vagina seropurulen berwarna kekuning-kuningan tau kuning hijau berbau tidak enak dan berbusa. Dinding vagina kemerahan dan sembab, kadang-kadang terbentuk abses kecil yang tampak sebagai granulasi berwarna merah, dikenal sebagai strawberry appearance. Pada laki-laki biasanya mengenai uretra dan gambaran klinisnya lebih ringan.2,5,7

Gambar 4. Trichomoniasis dengan gambaran strawberry 9 appearance.

Pemeriksaan penunjang Dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, sediaan apus, serta biakan. Pada sediaan basah dengan garam faal dapat terlihat pergerakan aktif parasit yang masih hidup. Sediaan apus dipulas dengan giemsa atau Gram dan bersifat Gram negatif. Pembiakan menggunakan serum.2,5 bermacam-macam perbenihan yang mengandung

Gambar 5. Trichomonas vaginalis.

b.

Kandidosis vaginalis Definisi Kandidosis vulvovaginal atau kandidosi vaginal adalah penyakit jamur yang bersifat akut atau subakut pada vagina dan atau vulva yang disebabkan oleh kandida, biasanya Candida albicans. Gejala khas adalah rasa gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau, atau berbau asam. Keputihan bisa banyak, putih keju seperti susu/krim. Pada dinding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju (cottage cheeses) yang menempel. Pada vulva dan atau vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi, pseudomembran, fisura, dan lesi satelit papulopustular.5

Gambar 6. Kandidosis vulvovaginal.

 Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan mikroskopik sekret vagina dengan sediaan basah KOH 10% dapat terlihat adanya bentuk ragi (yeast form), blatospora dan pseudohifa (seperti sosis panjang bersambung). Dengan pewarnaan Gram dapat ditemukan pseudohifa yang bersifat Gram positif dan blastospora.5,7

Gambar 7. Candida albicans.

X.

Penatalaksanaan a. Secara topikal, gunakan krim sulfonamida tripel sebagai acid cream base dengan Ph 3,9 dipakai setiap hari selama 7 hari. Namun, kesembuhan hanya sementara, yakni selama penggunaan pengobatan topikal. Efek, dapat pula menggunakan supositoria vaginal yang berisi tetrasiklin memberikan angka penyembuhan sebesar 96%, sedangkan supositoria yodium povidon sebesar 76%.2,5 b. Secara sistemik, metronidazol 2-3 x 500 mg tiap hari selama 7 hari, atau tinidazol 2 x 500 mg selama 5 hari memberi angka penyembuhan >90%, atau amoksisilin/ampisilin dengan dosis 4 x 500 mg/oral selama 5 hari. Pemberian ampisilin dan tetrasiklin merupakan predisposisi timbulnya kandidosis vaginal. Eritromisin meskipun in vitro sangat aktif terhadap Gardnerella vaginalis dan kuman-kuman anaerob, ternyata tidak efektif untuk vaginosis bakterial. Klimdamisin 300 mg/oral 2x sehari selama 7 hari memberi angka kesembuhan hampir sama dengan metronidazol.1,2,5

XI.

Kesimpulan Vaginosis bakterial adalah suatu keadaan abnormal pada ekosistem vagina disebabkan oleh bertambahnya pertumbuhan flora vagina bakteri anaerob menggantikan Lactobacillus yang mempunyai konsenterasi tinggi sebagai flora normal vagina. Perubahan ini umumnya ditandai dengan produksi sekret vaginayang banyak, berwarna abu-abu, tipis, homogen, berbau amis dan terdapat peningkatan pH. Gardnerella vaginalis adalah penyebab utama terjadinya bakterial vaginosis. Patogenesis vaginosis bakterial masih belum jelas, termasuk flora normal dalam vagina melekat pada dinding vagina. Beberapa peneliti menyatakan terdapat hubungan yang erat antara kuman ini dengan bakteri anaerob pada patogenesis penyakit vaginosis bakterial. Pada wanita dengan vaginosis bakterial, keluhan berupa adanya duh tubuh vagina yang ringan atau sedang, melekat pada dinding vagina, dan berbau amis seperti bau ikan. Bau lebih menusuk setelah senggama dan darah menstruasi berbau abnormal. Dapat timbul rasa gatal dan terbakar akibat iritasi pada vagina dan sekitarnya, serta kemerahan dan edemapada vulva. Terdapat 50% kasus bersifat asimtomatik. Amsel (1983) berpendapat bahwa dengan ditemukannya 3 di antara 4 gejala dapat ditegakkan diagnosis, yakni huh tubuh vagina yang khas berupa sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal, pH vagina > 4,5, tes amin yang positif, adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20 dari seluruh epitel).

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Karsono Lilik. 2000. Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Vaginosis Bakterial pada WTS dan Pramuria. Laporan Penelitian. Diponegoro University Institutional Repository. 2. Judanarso Jubianto. Vaginosis Bakterial. In: Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th edn. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2010. p. 385-391. 3. Anggraini Dewi, Maryuni SW, Pratiwi EN. 2012. Prevalensi dan Karakteristik Wanita Hamil Penderita Bacterial Vaginosis di Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Riau, Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 4. Muliawan SY. 2001. Deteksi Dini Vaginosis Bakterial pada Kehamilan Dapat Menurunkan Risiko Persalinan Preterm. Cermin Dunia Kedokteran, No 133, p. 35-38. 5. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2000. p. 141-151. 6. Notopoero PB. Prihatini. 2006. Perbandingan Sediaan Basah dengan Sediaan Gram Hapusan Sekret Vagina untuk Diagnosis Bacterial Vaginosis. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 13, No. 1, p. 9-12. 7. Mitchell Helen. Vaginal Discharge-Causes, Diagnosis and Treatment. In: Adler Michael, France Cowan, French Patrick, Mitchell Helen, Richens John. ABC of Sexually Transmitted Infections. 5th edn. Landon: BMJ Publishing Group; 2004. p.25-39. 8. Kauffman CA, Mandel GL. Atlas of Fungal Infections. 2th edn. Landon: Springer; 2006. p. 28-30. 9. Garcia AL, Madkan VK, Tyring SK. Gonorrhea and Other Venereal Disease. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff Klaus, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. London: MC Graw Hill Medical; 2008. p. 1994-2000.

11