GAWAT JANIN Adalah keadaan hipoksia pada janin

Patofisiologi 1. Dahulu diperkirakan bahwa janin mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah karena ia hidup di lingkkungan hipoksia dan sidosis yang kronik. Terapi pemikiran itu tidak benar karena bila tidak ada tekanan (stress), janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan dalam kenyataannya konsumsi oksigen per gram berat badan sama dengan orang dewasa. Meskipun tekanan oksigen parsial (pO2) rendah, penyaluran oksigen pada jaringan tetap memdai. 2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin dan kapasitas angkut oksigen pada janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Demikian juga halnya dengan curah jantung dan kecepatan arus darah lebih besar dari pada orang dewasa. Dengan demikian penyuluhan oksigen melalui plasenta kepada janin dan jaringan periferdapat terselenggara dnegan relatif baik. Sebagai hasil metabolisme oksigen akan terbentuk asam piruvat, CO2 dan air di sekresi melalui plasenta. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi akibat dari ruang intervili yang berkurang, maka penyaluran oksigen dan ekskresi CO2 akan terganggu yang berakibat penurunan pH atau timbulnya asidosis. Hipoksia yang berlangsung lama menyebabkan janin harus mengolah glukosa menjadi enersi melalui reaksi anerobik yang tidak efisien, bahkan menimbulkan asam organik yang menambahkan asidosis metabolik. Pada umumnya asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus darah uterus atau arus darah tali pusat.

3. Bradikardi janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan akibat hipoksia, karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah bila terjadi hipoksia, sehingga jaringan vital (otak dan jantung)akan menerima penyaluran darah yang lebih banyak dibandingkan jaringan perifer. Badikardia mungkin merupakan mekanisme perlindungan agar jantung bekerja lebih efisien sebagai akibat hipoksia. Yang akan dibahas disini adalah diagnosis gawat janin dalam persalinan yang dapat diketahui dengan teknik pengawasan atau pemantauan elektronik jantung janin dan teknik pemeriksaan darah janin (PDJ).

GAWAT JANIN IATROGENIK

Adalah gawat janin yang ditimbulkan akibat tindakan medik atau kelalaian penolong. Resiko dari praktek yang dilakukan telah mengungkapkan patofisiologi gawat janin iatrogenik akibat dari pengalaman pemantauan jantung janin.

Kejadian berikut dapat menimbulkan gawat janin iatrogenik adalah: 1. Posisi Tidur Ibu Posisi terlentang dapat menimbulkan tekanan pada Aorta dan Vena Kava sehingga timbul Hipotensi. Oksigenisasi dapat diperbaiki dengan perubahan posisi tidur menjadi miring ke kiri atau semilateral. 2. Infus Oksitosin Bila kontraksi uterus menjadi hipertonik atau sangat kerap, maka relaksasi uterus terganggu, yang berarti penyaluran arus darah uterus mengalami kelainan. Hal ini disebut sebagai Hiperstimulasi. Pengawasan kontraksi harus ditujukan agar kontraksi dapat timbul seperti kontrkasi fisiologik. 3. Anestesi Epidural Blokade sistem simpatik dapat mengakibatkan penurunan arus darah vena, curah jantung dan penyuluhan darah uterus. Obat anastesia epidural dapat menimbulkan kelainan pada denyut jantung janin yaitu berupa penurunan variabilitas, bahkan dapat terjadi deselerasi lambat. Diperkirakan ibat-obat tersebut mempunyai pengaruh terhadap otot jantung janin dan vasokontriksi arteri uterina.

PENANGANAN Resusitasi Intrauterin

1. Meskipun gawat janin memerlukan tidakan segera untuk melahirkan bayi, tetapi sering kali cukup waktu untuk bertindak memberikan terapi untuk menolong bayi yang dalam keadaan gawat tersebut agar terhindar dari pengaruh yang lebih buruk. Tindakan tersebut ialah resusitasi intrauterin yang telah dilaporkan mempunyai dampak yang positif.

Terapi resusitasi intrauterin: a. Meningkatkan arus darah uterus dengan cara : Hindarkan tidur terlentang Kurangi kontraksi uterus Pemberian infuse

b. Tingkatkan arus darah tali pusat dengan mengubah posisi tidur ibu ke kiri c. Tingkatkan pemberian oksigen Bila pasien dalam terapi infus oksitosin, maka upayakan yang pertama kali ialah menghentikan pemberian oksitosin dan dilanjutkan dengan pemberian obat tokolisis. Pasien di tidurkan miring ke kiri dan diberi oksigen 4-6 liter/menit. 2. Kontraksi yang terlalu kuat atau sering akan memperburuk sirkulasi uteroplasenta. Dengan menghilangkan kontrkasi diharapakan sirkulasi menjadi lebih baik. Dengan pemberian oksigen telah dibuktikan meningkatkan tekanan oksigen parsial janin, meskipun hanya sedikit. 3. Bila pasien akan dilakukan seksio sesaria makan menjelang operasi pasien tetap dalam posisi tidur miring. Tindakan cunam atau vakum dapat dilakukan bila terdapat syarat untuk melakukan tindakan tersebut.

TINDAKAN DEFINITIF 1. Tindakan definitif pada gawat janin dapat dilakukan secara pervaginam atau seksio sesaria, tergantung kepada syarat pada saat itu. Bila akan dilakukan tindakan ekstraksi cunam, maka ada keuntungan dalam hal waktu yang lebih singkat. Masih terdapat keraguan akan manfaat ekstraksi cunam tinggi, terutama pada janin yang sudah mengalami asidosis. 2. Kecepatan dan ketepatan tindakan memerlukan pengembangan sistem yang meliputi organisasi, manajemen, kemampuan medik dan sarana. Dalam menangani gawat janin maka tim perinatal perlu diperispakan terutama dalam menghadapi kemungkinan resusitasi bayi dan perawatan intensif. 3. Setiap kamar bersalin yang lengkap harus memiliki instrumen bedah, inkubator, meja resusitasi (dengan pemanas radiasi) dan laboraturium. Bila bayi lahir, segera dilakukan penghisapan jalan nafas agar lebih bersih dan dilakukan penilaian Apgar untuk menentukan klasifikasi asfiksia. Hal ini dilakukan untuk 1 menit pertama.

Klasifikasi Asfiksia Klasifikasi Normal Nilai APGAR 7-10 DJ dan Kesan klinik Bayi sehat nafas Asfiksia livida Asfiksia palida

Respirasi/menit 120 80-120, iregular 80, tak bernafas

Depresi sedang 4-8 Depresi berat 0-3

4. Bayi yang depresi harus segera dibantu dalam pernafasannya, dengancara pemompaan insirasi dengan tekanan 25-30cm air selama 15 detik, yaitu 4-5 nafas yang pertama. Setelah itu tekanan pompa diusahakan 15-20 cm air saja. bila ternyata pernafasan belum nornal, perlu dilakukan intubasi. Bila denyut jantung kurang dari 60 kali/menit disamping ventilasi sebanyak 30-40 /menit. Pengobatan yang diberikan biasanya ialah natrium bikarbonas. Tetapi sebaiknya untuk klasifikasi II. Pada Klas III dapat diberikan lebih awal. Tentu saja pemeriksaan diagnostik seperti analisis gas darah, foto toraks, mutlak diperlukan untuk menentukan tindakan lebih lanjut.

Obat yang umum diberikan pada resusitasi: Obat Bikarbonas Na Indikasi Asidosis metabolik Dosis 3 meq/kg iv (1:1 dalam glukosa 5% selama 2-3 menit) Glukosa 10% Dextran 40 Glukosa Cac Nalorphin Vitamin K Hipoglikemi Syok Bradikardi Berat Depresi Morphin Preterm, Depresi 4 ml/kg iv 10ml/kg (infus) 1 mg/kg iv 0,1 mg/kg/im 1mg/kg im