ILEUS OBSTRUKTIF PARSIAL ET CAUSA TUMOR COLON

Diajukan kepada Yth: dr. Dimyati Ahmad, Sp.B Disusun Oleh: Indra Achmad Widjaja 01 711 174 KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH BRSD KABUPATEN WONOSOBO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2006

Identitas

Nama Jenis Kelamin Umur No. CM Alamat Agama Pekerjaan Masuk RS Ruang Rawat

: Ny. S : Perempuan : 56 tahun : 33-49-85 : Semayu RT 4/1 Selomerto, Wonosobo : Islam : Buruh Tani : 1 Agustus 2006 melalui IGD : Lantai III (305 C)

Ax
KU Nyeri perut
RPS Sejak 1 minggu SMRS, dirasa seperti diaduk-aduk yang hilang timbul, BAB hanya keluar sedikit dan kecil-kecil, warna coklat kehitaman, cair, frekuensi jarang (1x tiap 4 hari), flatus (+). Awalnya sekitar 1 bulan yang lalu sudah mengeluh nyeri perut tanpa ada rasa diaduk-aduk, yang terus menerus makin parah, BAB lunak, ukuran dirasa biasa saja warna kadang hitam kadang kuning coklat, flatus (+). Demam (-), sesak nafas (-), berdebar-debar (-), sakit kepala (+) , mual (+), muntah (-), BAK lancar. Mengaku makan mengandung serat, dan jarang makan berlemak, tidak merokok. Belum pernah berobat dan mendapatkan pengobatan, maupun obat-obat tertentu seperti obat cacing RPD Nyeri perut sekitar 7 bulan yang lalu, mondok hingga membaik RPK Disangkal oleh pasien

Ax Sistem

Cerebrospinal Cardiovaskuler Respiratorius Gastrointestinal

Urogenitale

Integumentum Muskuloskeletal

: sadar, demam (-), sakit kepala (-) : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : batuk (-), sesak nafas (-) : mual (+), muntah (-), nafsu makan , BAB kurang lancar sedikit dan kecilkecil, konsistensi cair, warna coklat hitam, lendir (-), konstipasi (-) : BAK lancar, nyeri (-), warna kuning jernih : perfusi baik, turgor baik, UKK (-) : tonus otot dbn, kelainan gerak (-), deformitas (-)

Px Fisik
KU : lemah, CM, E4 V5 M 6 VS: TD: 110/80 mmHg; Rr: 24 x/m; N: 90 x/m; T: 36,8 C TB: 167 cm; BB: 46 kg Kepala: mesocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut, distribusi merata Mata: KA (-/-); SI (-/-); Rc (+/+) Telinga: otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-) Hidung: nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), deviasi septum (-) Mulut: bibir kering & pucat (+), lidah pucat (-), tremor (-), tepi hepiremis (-) Leher: trakea ditengah, deviasi (-); kelenjar tiroid tidak membesar, tanda-tanda inflamasi (-), kelenjar lymphonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat Dada Paru-paru I: Gerak nafas simetris, dada kiri sama dengan dada kanan P: Vokal fremitus paru kanan bagian tengah=paru kiri P: Sonor pada kedua bagian paru A: SD : Vesikular; ST: Wh (-), Rh (-) Jantung I: IC tak tampak P: IC teraba di SIC 5-6 linea midclavikula P: batas jantung: ka atas: SIC 6 linea sternalis dekstra; ka bawah: SIC 6 linea mid clavicula; ki atas: SIC 2 linea mid clavicula; ki bawah : SIC 6 linea mid clavicula sinistra 1cm ke lat. A: Bj I / II , regular, bising (-),gallop (-) Abdomen I: sedikit cembung, DS (+), DC (+), jejas (-), radang (-), Defans muskular (-) A: peristaltic usus (3x/menit) P: hepar tidak teraba, lien tidak membesar, nyeri tekan (-), P: hipertimpani, NKCV (-/-) Ekstremitas Superior: Deformitas (-), jari tabuh (-), edema (-) Inferior: Deformitas (-), edema kedua tungkai dan kaki (-), akral hangat Muskuloskeletal : nyeri otot tungkai (-), pitting edema (-) kelemahan anggota gerak (-/-)

Status lokalis

Regio: abdomen Inspeksi: sedikit cembung, darm countur dan darm steifung ada dan jelas, tidak ada jejas, tidak ada tanda radang, tidak ada ujud kelainan kulit abdomen, defans muscular (-) Auskultasi: suara peristaltik usus menurun (3x/menit) Perkusi: hipertympani di seluruh kuadran perut Palpasi: supel, tidak teraba adanya massa, hepar, lien dan ren tidak teraba, ada nyeri tekan diseluruh kuadran abdomen
RT

Tonus muskulus sfingter ani: normal Ampula rektum: tidak kolaps Mukosa rektum: tidak teraba massa Sarung tangan: tidak didapatkan adanya lendir, darah dan feses (+) warna coklat hitam

Px Penunjang Laboratorium

AE , Hb dan Hct kesan anemia Kadar gula darah kesan hipoglikemia Kadar albumin kesan hipoalbuminemia

R abdomen

PA

Jumlah udara dalam usus Dilatasi usus (+) Gambaran urolith opaq pada traktus urinarius (-) Kontur ren tidak jelas Vertebra dbn Kesan gambaran ileus obstruktif

Sampel berupa jaringan lemak Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan jaringan lemak dengan bagian-bagian fibrosis bersebukan difus sel radang Diantaranya nampak gambaran kelenjar tersusun padat dilapisi eptel torak selapis sebagian memproduksi musin Mencurigakan proses keganasan (metastase)

Dx

Px Usulan

Dx Pra bedah Ileus obstruktif parsial et causa suspek tumor kolon DD Neoplasma ekstraluminal Pseudoobstruksi Hernia Richter Hernia obturatoria Obstruksi askariasis parsial

Barium enema Colon in loop Endoskopi dengan atau tanpa biopsi Colonoskopi dengan atau tanpa biopsi USG abdomen CT-scan abdomen

Tx

Selama observasi dipuasakan Medikamentosa pre op: Balance cairan dengan infus cairan RL 30 tetes per menit Ciprofloxacin 2 x 1 Ranitidin 3 x 1 Ketoprofen 3 x 1 Nonmedikamentosa pre op: Pasang NGT Pasang Folley kateter Lavement tinggi

Dilakukan laparotomi dan ileotrasversostomi side to side Instruksi post op: Awasi ku, vital sign, dan tandatanda dehidrasi Cek Hb post op, >9 gr/dl transfusi Puasa sampai dapat flatus, bila telah flatus dapat minum sedikitsedikit dan makan bubur saring Medika mentosa post operasi: O2 2-3 lt/menit Infus RL 30 tpm Cefotaksim 3x1 Sotatic 3x1 Ketoprofen 3x1 Infus albumin 50 cc 20 tpm

Dx

Dx Pasca bedah Ileus obstruksif parsial et causa tuberkel Tb (sekum) dan peritonitis Tb
Prognosis Dubia ad bonam

Dx PA Ileus obstruksif parsial et causa karsinoma colon (sekum)

Kesimpulan Ax, Px, dan Tx

Seorang perempuan, 56 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu SMRS, dirasa seperti diaduk-aduk yang hilang timbul, BAB hanya keluar sedikit dan kecil-kecil, warna coklat kehitaman, cair, frekuensi jarang (1x tiap 4 hari), flatus (+). Awalnya sekitar 1 bulan yang lalu sudah mengeluh nyeri perut tanpa ada rasa diaduk-aduk, yang terus menerus makin parah, BAB lunak, ukuran dirasa biasa saja warna kadang hitam kadang kuning coklat, flatus (+). Demam (-), sesak nafas (-), berdebar-debar (-), sakit kepala (+) , mual (+), muntah (-), BAK lancar. Mengaku makan mengandung serat, dan jarang makan berlemak, tidak merokok. Belum pernah berobat dan mendapatkan pengobatan, maupun obat-obat tertentu seperti obat cacing Px fisik status generalis dbn tidak didapat kelainan kecuali pada status lokalis regio abdomen terlihat cembung, damn countur dan damn steifung (+), defans muscular (-); auskultasi suara peristaltik usus (3x/menit); perkusi terdengar hipertympani seluruh kuadran perut; pada palpasi teraba nyeri tekan seluruh kuadran abdomen. Px RT tidak didapatkan kelainan berarti

Px lab. darah didapatkan penurunan jumlah sel darah merah, hemoglobin dan hematokrit kesan anemia. Penurunan kadar gula darah kesan hipoglikemia. Penurunan kadar albumin kesan hipoalbuminemia. Px radiologis BNO kesan ileus obstruktif, Px PA gambaran proses keganasan
Tx pasien adalah konservatif dan operatif dengan menggunakan antibiotika, analgesik, dan H2 blocker serta tindakan laparotomi dan ileotransversostomi side to side

TINJAUAN PUSTAKA
ILEUS OBSTRUKTIF

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH BRSD KABUPATEN WONOSOBO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2006

Definisi

Sebelumnya dikenal sebagai iliac passion, yang berarti pasase intestinal yang menurun atau tidak ada sama sekali
Ileus mekanik berarti kurangnya pasase atau complete arrest pasase usus karena adanya blokade mekanik, dapat berlokasi dimana saja di usus, mencegah transit normal produk pencernaan. Obstruksi dapat terjadi disetiap bagian traktus digestivus Untuk tujuan klinis obstruksi mekanis dibedakan antara obstruksi usus kecil dan usus besar Pada obstruksi simpel, tidak ada gangguan suplai darah; pada obstruksi strangulasi,maka aliran arteri dan vena segmen usus terhambat

Etiologi

Obstruksi usus kecil (jejunoileal) sering disebabkan hernia inkarserata, adhesi, tumor (jarang), benda asing, Meckel's diverticulum, Crohn's disease, infestasi Ascaris, volvulus usus tengah (jarang), pada bayi, biasanya karena meconium, volvulus karena malrotasi usus, atresia, dan intussuscepsi Obstruksi duodenum biasanya disebabkan kanker (duodenum, kaput pancreas), pada neonatus, obstruksi duodenum sering disebabkan oleh atresia, volvulus, bands, congenital esophageal webs, dan annular pancreas
Obstruksi usus besar disebabkan tumor, diverticulitis, volvulus, dan impaksi fecal

Patofisiologi

Pada obstruksi simpel tanpa gangguan vaskular atau neurologis Makanan dan minuman, sekresi pencernaan, dan akumulasi gas akan menumpuk sangat banyak pada obstruksi total Usus bagian proksimal terdistensi dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorbsi normal dari membran mucosa menurun, dinding usus menjadi edem dan kongesti. Distensi usus yang berat adalah progresif, menggangu peristaltic dan sekresi serta meningkatkan risiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. Pada obstruksi strangulasi, infark pada usus sering berhubungan dengan hernia, volvulus, intussuscepsi, dan oklusi vascular. Strangulasi selalu dimulai dengan obstruksi vena, yang kemudian diikuti dengan oklusi arterial, menghasilkan iskemia yang cepat dari dinding usus. Usus menjadi edematosa dan infarksi, memudahkan terbentuknya gangrene dan perforasi.

Tanda dan Gejala Obstruksi usus kecil: diagnosis obstruksi simpel berdasarkan trias simptom: (1) kram abdomen yang berpusat di sekitar umbilikus atau di epigastrium; jira kram menjadi berat dan menetap, strangulasi mungkin telah terjadi. (2) muntah, dimulai awal pada obstruksi usus kecil dan lambat pada usus besar. (3) obstipasi terjadi pada obstruksi total, tetapi diare dapat terjadi pada obstruksi parsial. Obstruksi strangulasi terjadi hampir 25% kasus obstruksi usus kecil dan dapat progresif menjadi gangren dalam sedikitnya 6 jam; hal tersebut dimanifestasikan dengan nyeri abdomen yang berat dan menetap Sejas onset atau dimulai beberapa jam setelah onset kram perut. Dengan tidak adanya strangulasi, abdomen tidak nyeri tekan. Peristaltik hiperaktif dan bersuara tinggi bersamaan dengan kram adalah khas. Pada strangulasi, distensi meningkat, abdomen menjadi nyeri tekan, dan auskultasi ditemukan peristaltik minimal atau silent abdomen. Terkadang, dapat teraba massa. Bagaimanapun juga hanya laparotomi dapat mendiagnosa strangulasi secara definitif. Shock dan oliguria adalah tanda serius yang menunjukkan baik obstruksi simpel yang lambat atau strangulasi dan harus diterapi dengan benar. Jika letak obstruksi tidak jelas, kolonoskopi dapat digunakkan sebagai peeriksaan tambahan pada rektum dan pelvis. Roentgen foto abdomen baik posisi supine dan tegak biasanya dapat membantu diagnosis. Gambaran seperti tangga (ladderlike serries) dari loop usus kecil biasanya khas tetapi dapat juga terlihat pada lesi obstruksi di usus besar kanan. Fluid level pada usus dapat terlihat pada gambar posisi tegak. Loop yang distensi dapat tidak ada pada obstruksi jejunum atas. Barium enema dapat menyingkirkan lesi pada kolon. Pada kasus yang meragukan dari obstruksi usus halus, barium oral dapat diberikan tetapi hal ini merupakan kontraindikasi jika obstruksi dicurigai pada kolon. Obstruksi usus besar: gejala biasanya terjadi secara bertahap dibanding pada obstruksi usus kecil. Meningkatnya gejala konstipasi menyebabkan obstipasi dan distensi abdomen. Jika katub ileosekal masih kompeten, maka mungkin dapat tidak dijumpai muntah; jika katub men yebabkan refluk isi kolon kedalam ileum, muntah dapat terjadi (biasanya beberapa jam setelah onset). Kram abdomen dan tidak memproduksi feses dap at ditemukan. Pemerikaan fisik secara khas menunjukkan distensi abdomen dengan suara borborygmi yang jelas. Tidak ditemukan nyeri tekan, dan rektum biasanya kosong. Massa tumor yang menyebabkan obstruksi dapat teraba. Tidak seperti obstruksi usus kecil, adhesi jarang menyumbat kolon. Strangulasi (kecuali volvulus) jarang. Bagaimanapun, obstruksi dapat myebabkan distensi dan ruptur sekum. Perforasi dari tumor atau divertikulum juga dapat terjadi pada letak obstruksi. Gejala sistemik pada obstruksi usus besar kurang serius dibandingkan pada obstruksi usus kecil; defisit cairan dan elektrolit jarang terjadi. Jika lesi obstruktif berupa kanker atau divertikulitis, rontgen abdomen dapat menunjukkan distensi kolon proksimal dari lesi. Jika dilatasi sekum berdiameter hingga 13 cm, bahaya ruptur sangat tinggi dan operasi segera diindikasikan. Endoskopi atau barium enema harus dilakukan untuk menentukan lesi secara tepat. Jika digunakan, pemeriksaan endoskopi harus terlebih dahulu dari barium. Volvulus sering memiliki onset tiba-tiba. Potensi strangulasi aliran darah dan gangren selalu ada. Volvulus sekal dapat didiagnosis dengan roentgen abdomen yang menunjukkan gelembung gas besar di abdomen bagian tengah atau kuadran kiri atas. Volvulus sigmoid biasanya terjadi pada orang tua. Baik pada volvulus sekal dan sigmoid, barium enema harus menunjukkan letak obstruksi dengan gambaran khas deformitas paruh bu rung pada letak puntiran.

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Pemeriksaan diagnostik utama antara lain laboratorium darah rutin, Roentgen abdomen dan atau ultrasound. Jika teridentifikasi massa, biopsi dapat menentukan jenis massa. Tanda radiologis dari obstruksi usus meliputi distensi usus dan adanya multipel (lebih dari enam) gas-fluid levels pada posisi supine dan erect. Barium enema atau CT scan dapat digunakan untuk menentukan tingkat obstruksi, apakah obstruksi parsial atau total, dan membantu menentukan penyebab obstruksinya. Kolonoskopi atau endoskopi dan laparoskopi adalah pilihan penunjang yang lain.

Diagnosis Banding Obstruksi usus halus antara lain: Adesi dari operasi abdomen sebelumnya Hernia Neoplasma, jinak atau ganas Inflammatory bowel disease Intussussepsi Volvulus Ischaemic strictures Benda asing (batu empedu, benda yang tertelan) Atresia intestinal Obstruksi usus besar antara lain: Neoplasma Hernia Inflamatory bowel disease Volvulus sekal atau sigmoid Impaksi feses Atresia kolon

Terapi Secara umum adalah nil per os (NPO atau "Nothing by Mouth") diharuskan pada semua kasus. Nutrisi parenteral dapat digunakan sampai pasase kembali lancar. Sebagian besar kasus ileus mekanik membutuhkan operasi. Tiap pasien dengan kemungkinan obstruksi usus harus di rawat. Terapi obstruksi usus akut harus sejalan dengan diagnosisnya. Terapi harus berdasarkan fakta bahwa operasi dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis definitif dari obstruksi. Obstruksi usus halus: tube nasogastrik dimasukkan dan digunakan untuk suction. Intubasi sederhana dengan tube intestinal panjang dapat digunakan untuk mengatasi obstruksi awal post operatif atau obstruksi yang berulang disebabkan oleh adhesi dengan tanda peritoneal yang minimal. Sebagian besar ahli bedah memilih laparotomi, meskipun dapat ditunda 2 atau 3 jam untuk memperbaiki status pada pasien yang tampak sakit berat. Kateter membantu mengawasi output urin. Cairan IV (trutama Ringers lactate) dan elektrolit bisa diberikan. Pada kasus muntah berulang serum Na dan K cenderung menurun dan harus digantikan. Balans cairan harus dijaga secara berkesinambungan, dan serum elektrolit diperiksa paling tidak satu kali per hari. Pada pasien yang dehidrasi, jalur vena central dapat membantu. Prosedur untuk mencegah kekambuhan harus dilakukan, meliputi repair hernia, pengambilan benda asing, dan lisis komplit dari adhesi. Obstruksi batu empedu diatasi dengan litotomi, kolesistektomi dapat dilakukan bersamaan atau tertunda. Bezoars, dapat diambil dengan endoskopi. Lebih sering diatasi dengan enterotomi saat laparotomi. Kanker intraperitoneal diseminata meliputi usus halus adalah penyebab utama kematian dari obstruksi usus halus pada dewasa. Tiap usaha untuk mengatasi obstruksi tampaknya hanya membantu sedikit. Terapi obstruksi duodenum meliputi reseksi atau jika lesinya sulit diangkat, gastrojejunostomi paliatif dapat dilakukan. Obstruksi usus besar: terapi hampir serupa dengan obstruksi usus halus, suction nasogastrik, cairan IV dan elektrolit, kateter urin dibutuhkan sebelum operasi Obstruksi kanker kolon sering dapat diterapi dengan reseksi tunggal dan anastomosis. Pilihan lainnya meliputi diverting colostomy dan anastomosis. Jarang diverting colostomy dengan reseksi yang tertunda dibutuhkan. Jika divertikulitis mnyebabkan obstruksi, hal tersebut dapat berasosiasi dengan perforasi. Pengambilan area yang bersangkutan dapat sangat sulit tetapi diindikasikan jika perforasi dan peritonitis general terjadi. Reseksi dan kolostomi dapat dilakukan, dan anastomosis dianjurkan. Impaksi feses biasanya terjadi di rectum dan dapat diabil secara digital. Bagaimanapun juga obstruksi komplit membutuhkan laparotmi. Terapi volvulus sekal meliputi baik reseksi dan anastomosis dari segmen yang bersangkutan atau fiksasi sekum pada posisi ormalnya dengan sekostomi. Pada volvulus sigmoidal distesi loop yang khas dari sigmoid dapat terlihat paa roentgen foto abdomen. Endoskopi atau tube rectal yang panjang biasanya dapat mendeompresi loop, dan reseksi serta anastomosis dapat dilakukan. Tanpa reseksi rekurensi sering terjadi.