Strategi Penatalaksanaan Pasien dengan Pendekatan Ilmu Kedokteran Keluarga

Kelompok A-14

Format Rekam Medis

Identitas pasien. Berkas pasien. Berkas keluarga. Diagnosis holistik. Rencana penatalaksanaan. Prognosis. Follow-up.

Tifoid berulang karena kebiasaan makan yang tidak teratur dan tidak higienis
Identitas
Nama: Nn. K Nama ayah: Tn. W Umur : 21 tahun Jenis Kelamin : perempuan Alamat : Jl. Cipinang Kebembem II no.5

Berkas Pasien
Anamnesis
KU: Panas sejak 1 hari yang lalu RPS: mencret dengan frekuensi 4-5x/hari, ampas (+), lendir (-), darah (-). Demam (+), disertai mual dan muntah. Pasien menggigil sepanjang malam tetapi tidak merasa sakit kepala. Pasien merasakan seluruh badannya sakit dan lemas. RPD: keluhan ini pernah dialami setahun yang lalu. RPK: di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat keluhan ini.

 Pemeriksaan Fisik

Tanda vital: CM, T 38,0oC Status gizi: BB= 45 kg, TB=165 cm Kepala: bulat, rambut hitam, deformitas (-). Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik. THT: lidah yang berselaput ( kotor ditengah, tepi dan ujung merah serta tremor), T1-T1, membran timpani intak, sekret hidung (-). Thoraks: simetris, Paru: vesikuler, rh -/-, wh -/-, Jantung: BJ I-II N, murmur (-), gallop (-). Abdomen: H/L tt, timpani, BU(+) Ekstremitas: akral hangat, edema -/KGB: pembesaran kelenjar (-)

 Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan.

Food recall
Pagi: bubur ayam Siang: nasi dan ikan mas goreng Jarang jajan

Daily Activity Report

Pasien makan siang dibelakang kampus dan jajan tahu pedas Pasien kelelahan karena aktifitas kesehariannya

Berkas Keluarga
Karakteristik keluarga
Identitas kepala keluarga: Tn. W, umur 53 th. Identitas pasangan: Ny. M, umur 48 th. Identitas saudara kandung: Nn. R, umur 18 Bentuk keluarga: keluarga inti.
Nama Tn. W Ny. M Nn. K Nn. R Kedudukan di keluarga Ayah pasien Ibu pasien Anak (pasien) Anak Gender L P L P Umur 53 th 48 th 21 th 18 th Pendidikan S2 SMA SMA SMA Pekerjaan Polri Polri Mahasiswi Mahasiswi

 Status sosial dan kesejahteraan hidup

Pasien tinggal di rumah sendiri di wilayah cukup penduduk. Rumah dengan jumlah jendela yang cukup dan sinar matahari masuk ke dalam rumah Pasien memiliki TV, DVD, 4 AC, 2 kipas angin, 3 mobil. Memiliki asuransi kesehatan

 Perilaku kesehatan keluarga

Kalau sakit ringan biasanya membeli obat di apotik. Kalau sakit berat ke rumah sakit untuk berobat. Menurut ayah pasien, pengobatan di rumah sakit, bagus dan pelayanannya memuaskan serta tidak terlalu jauh dari tempat tinggal.

Pola dukungan dalam keluarga

Ayah pasien sangat peduli dengan kesehatan anaknya dan sangat dekat dengan anaknya. Ibu pasien juga sangat peduli dengan pola makan anak-anaknya.

Diagnosis Holistik
Aspek personal
Pasien datang dengan keluhan demam disertai mual, muntah, mencret sejak 1 hari. Hal ini pernah dirasakan pasien setahun yang lalu. Awalnya menurut ayah pasien, ini adalah keluhan karena anaknya terlalu kelelahan beraktifitas di kampusnya tetapi lama-lama menjadi khawatir karena melihat saat malam hari anaknya menggigil. Harapannya pasien dapat segera sembuh.

Aspek klinis
Demam dengan infeksi saluran pencernaan.

 Aspek risiko internal

Higienitas yang kurang baik Pola makan tidak teratur

Aspek risiko eksternal

Tidak ada

 Aspek fungsional
Skala 4 karena pasien agak kurang aktif dibandingkan pada saat sehat namun masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

Rencana Penatalaksanaan
Dilakukan pada saat berobat dan rawat inap Pasien:
Rehidrasi intravena dengan cairan ringer laktat Paracetamol untuk demamnya Antibiotik Vitamin untuk antibodi Pola makan (pagi, siang, sore) teratur dan higienis

Keluarga:
Ibu harus lebih sering memantau pola makan anaknya

Komunitas:
Penyuluhan pola hidup bersih dan makan teratur

Prognosis
Ad vitam: bonam. Ad functionam: bonam. Ad sanactionam: bonam.

Follow up
Setelah dilakukan penegakkan diagnosis di rumah sakit, pada hari itu juga di rawat inap selama 1 minggu Saat di rawat inap, setiap hari dilakukan pemeriksaan lab darah lengkap dan memantau infeksi pencernaan Seminggu setelah dibolehkan pulang dari rumah sakit, kontrol lagi ke rumah sakit untuk dilakukan evaluasi dari keberhasilan terapi dan penegakkan diagnosis holistik kembali.