Skenario 1 Blok 19

Seorang laki-laki berumur 28 tahun dirujuk ke RSMH palembang dari RSUD Sekayu sekitar jam 19 !! "#$ karena tanpa sengaja meminum air di dalam botol akua berisi %airan %uka para& penderita mengerang kesakitan di dada dan kesulitan bi%ara 'ada saat itu& penderita jatuh tertelungkup 2 meter dari rumah panggung nya dan kepala nya terbentur batu Selama didalam mobil ambulan& penderita tampak kesakitan berat& gelisah& tidak bisa bi%ara dan kesulitan bernapas (alaupun penderita telah diberikan oksigen Sekitar jam 2) !! "#$& penderita sampai diruang emergen%y RSMH palembang dan diberikan kembali oksigen namun penderita mengalami kesulitan bernapas disertai kesadaran yang menurun 'ada pemeriksaan *isik+ temp aksila ),&! -& HR 122 ./m& 0D 1)!/9! mmHg& RR 28 ./m dan Sp12 982 3aki-laki tersebut mengalami disorientasi tempat dan (aktu 'ada pemeriksaan pupil isokor diameter ) mm& re*lek %ahaya 4& dan tubuhnya banyak mengeluarkan keringat 5uskultasi dada + ronkhi 6-7& stridor inspirasi 647& ritme jantungnya takikardi reguler& abdomen dalam batas normal 8epala + Hematom pada regio *rontal diameter 9 %m& :-S + 11 65+ )& M+ 9& ;+ )7& <riteme perioral mukosa mulut 0oraks + #nspeksi + jejas 6-7& RR 28 reguler&retraksi suprastenal& ber%ak eritema pada dada 'erkusi + sonor& kiri = kanan 5uskultasi + >esikuler& ronkhi 6-7 5bdomen dalam batas normal

A. Klarifikasi Istilah
1 -airan %uka para +

2 )

8esakitan di dada 8esulitan bi%ara

+ +

5sam *ormat 6asam metanoat7 yang juga dikenal asam semut merupakan %airan tak ber(arna dengan bau yang merangsang $iasanya digunakan untuk menggumpalkan lateks 6getah karet7 Sensasi tidak menyenangkan atau nyeri di bagian dada :angguan pengeluaran suara dari pita suara yang kemungkinan disebabkan adanya gangguan pada rima glotis 6>o%al %hord7 Sensasi yang tidak menyenangkan yang dirasakan dan terlihat sangat sakit 'erasaan %emas atau takut Suatu keadaan yang dihasilkan karena kehilangan ke(aspadaan terhadap ruang& (aktu dan personality Diameter pupil yang sama besar Suara napas tambahan yang dihasilkan karena udara mele(ati brnkus yang menyempit dan biasanya terdengar dengan menggunakan stetoskop saat ekspirasi Suara napas bernada tinggi yang terdengar saat inspirasi disebabkan adanya obstruksi saluran napas atas 'eningkatan *rekuensi jantung yang teratur 'engumpulan darah setempat& umumnya menggumpal dalam organ& rongga atau jaringan& akibat pe%ahnya dinding pembuluh darah System numeri% yang digunakan untuk mengukur kesadaran pasien setelah terjadi %edera kepala 8emerahan pada kulit yang dihasilkan oleh pembuluh kapiler 8emerahan pada daerah sekitar mukosa mulut

? 9 @ , 8

8esakitan berat :elisah Disorientasi 'upil isokor Ronkhi

+ + + + +

9 1! 11

Stridor inspirasi 0akikardi reguler Hematoma

+ + +

12 1) 1?

:-S <ritema <ritema perioral mukosa mulut

+ + +

19

Retraksi suprastenal

0arikan dinding dada peningkatan usaha na*as

yang

menandakan

adanya

1@

$er%ak eritema pada + dada

$er%ak kemerahan yang terlihat pada dada

B. Identifikasi Masalah

9 @ , 8

3aki-laki berumur 28 tahun dirujuk ke RSMH& karena terminum %airan %uka para dan mengerang kesakitan di dada dan kesulitan bi%ara 'enderita jatuh tertelungkup 2 meter dari rumah panggung nya dan kepala nya terbentur batu Selama didalam mobil ambulan& penderita tampak kesakitan berat& gelisah& tidak bisa bi%ara dan kesulitan bernapas (alaupun penderita telah diberikan oksigen Saat sampai diruang emergen%y RSMH palembang dan diberikan kembali oksigen namun penderita mengalami kesulitan bernapas disertai kesadaran yang menurun 'ada pemeriksaan *isik didapat + HR 122 ./m& 0D 1)!/9! mmHg& RR 28 ./m& disorientasi tempat dan (aktu& tubuhnya banyak mengeluarkan keringat& 5uskultasi dada stridor inspirasi 647& ritme jantungnya takikardi reguler 8epala + 0orak + #nspeksi + RR 28 reguler&retraksi suprastenal& ber%ak eritema pada dada Hematom pada reg Arontaldiameter 9 %m& :-S + 11 65+ )& M+ 9& ;+ )7& <riteme perioral mukosa mulut

C. Analisis Masalah
1 2 ) ? 9 @ , 8 9 5pa saja komposisi kimia %airan %uka paraB 5pa dampak dan gejala %airan %uka para kalau terminum atau terkenah kulitB Mengapa penderita mengerang kesakitan di dadaB Mengapa pederita kesulitan bi%araB 5pa saja dampak penderita jatuh tertelungkup 2 meter dari rumah panggung nya dan kepala nya terbentur batuB Mengapa penderita tampak kesakitan berat& gelisah& tidak bisa bi%ara dan kesulitan bernapas (alaupun penderita telah diberikan oksigenB Mengapa saat sampai di RS penderita mengalami kesulitan bernapas disertai kesadaran yang menurun (alaupun telah diberi oksigenB $agaimana hubungan jarak& (aktu ? jam serta dampak terhadap kondisi penderitaB $agaimana interpretasi pemeriksaan *isik dan mekanisme nyaB $agaimana interpretasi pemeriksaan tambahan dan mekanisme nyaB 5pa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkanB 5pa yang terjadi pada pasien ini 6D87B

1! $agaimana tatalaksana lanjutanB 11. $agaimana prognosis& komplikasi& dan 8DUB

D. Hipotesis
3aki-laki berumur 28 tahun mengalami intoksikasi Cat korosi* 6%uka para7 dan trauma kapitis

E. Sintesis
1. Cuka Para Dama asam *ormat berasal dari kata 3atin formica yang berarti semut 'ada a(alnya& senya(a ini diisolasi melalui distilasi semut Senya(a kimia turunan asam *ormat& misalnya kelompok garam dan ester& dinamakan *ormat atau metanoat #on *ormat memiliki rumus kimia H-11E 5sam *ormat 6nama sistematis+ asam metanoat7 adalah asam gol karboksilat yang paling sederhana& dengan rumus kimia H-11H atau -H212 5sam *ormat se%ara alami terdapat pada ra%un sengat lebah dan semut 5sam *ormat juga merupakan senya(a intermediet 6senya(a antara7 yang penting dalam banyak sintesis kimia Di alam& asam *ormat ditemukan pada sengatan dan gigitan banyak serangga dari ordo Hymenoptera& misalnya lebah dan semut 5sam *ormat juga merupakan hasil pembakaran yang signi*ikan dari bahan bakar alternati*& yaitu pembakaran metanol 6dan etanol yang ter%ampur air7& jika di%ampurkan dengan bensin 5sam *ormat& se%ara prinsip& digunakan sebagai penga(et dan agen antibakteri di tempat penyimpanan makanan ternak 6jerami7 dengan %ara disemprotkan 'enggunaan lain asam ini meliputi + - 'roses pengubahan late. organi% menjadi karet mentah - Menyamak kulit sebagai bahan te.tile - #nsektisida 6kutu Acarapis woodi F Varroa7

- $ahan bakar - 8epentingan laboratorium 6sumber -1& H'3- separation& hydrogen storage7 - Dll 8andungan+

:ugus asam dan gugus karboksilat $erbeda dengan asam karboksilat yang lain& asam *ormat mempunyai si*at mereduksi Hal ini karena di samping mengandung gugus asam& senya(a ini masih mempunyai gugus aldehida Dampak %uka para pada tubuh+

Se%ara umum& Cat asam ketika berkontak dengan sel akan menyebabkan necrosis koagulatif dengan cara denaturasi protein, membentuk koagulum yang disebut es%har 'embentukan es%har ini memiliki *ungsi protekti* untuk menghalangi daya tembus Cat asam tsb

Kesakitan di dada dan kesulitan bicara

'ada kasus& seseorang terminum %uka para 6 bahan korosi* 7 -uka para ini akan menimbulkan nyeri hebat dan seperti terbakar karena ia mengikis mukosa mulut 8emudian& %uka para mengenai *aring& laring sehingga menimbulkan edema laring yang menyebabkan *ungsi *onasi terganggu sehingga ia kesulitan bi%ara Selanjutnya& %uka para akan dilanjutkan ke esophagus -uka para juga akan mengikis mukosa esophagus yang menyebabkan nyeri hebat dan seperti terbakar 6 sakit di dada 7 8emudian& %uka para akan diteruskan ke abdomen

2. Cedera kepala $iomekanika trauma kepala 0erjatuh menyebabkan trauma karena adanya perubahan ke%epatan yang tibatiba atau deselerasi $ila suatu kekuatan eksternal dibenturkan kepada tubuh manusia & maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara *aktor*aktor *isik dari kekuatan tersebut dan jaringan tubuh $eratnya trauma yang

terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis 6yang ditubruk7 untuk menahan tubuh 'ada tempat benturan akan terjadi perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan 8arakteristik permukaan yang menghentikan gerak tubuh juga penting& permukaan yang keras& menambah beratnya deselerasi dan akan menimbulka trauma yang lebih berat 0rauma juga bergantung pada elastisitas dan >iskositas dari jaringan tubuh <lastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan sebelum benturan >iskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya (alaupun ada benturan 0oleransi tubuh menahan benturan tergantung pada ke dua keadaan diatas& berat trauma yang terjadi & tergantung seberapa jauh gaya yang ada& akan dapat mele(ati ketahanan jaringan 8arenanya berat ringannya trauma akan ditentukan oleh + kinematik dari deselerasi >ertikal& >iskoelastsitas jaringan karakteristik *isik dari permukaan benturan posisi dari tubuh relati* terhadap permukaan benturan

'ada kasus& korban jatuh dengan kepala membentur batu& artinya seluruh energi trans*er ditujukan pada suatu area yang ke%il dan ter*okus pada suatu titik dalam 6*rontal7 0rauma tumpul kepala kerusakan jaringan terjadi se(aktu energy/

kekuatan akibat trauma diteruskan ke otak energy diserap oleh lapisan pelindung otak yaitu rambut& kulit kepala& F tengkorak 6kerusakan jaringan pelindung otak& dasar tulang terlihat7 trauma hebat penyerapan tidak %ukup untuk melindungi otak sisa energy diteruskan ke otak

8lasi*ikasi trauma kapitis

Komosio serebri adalah keadaan dimana si penderita setelah mendapat trauma kapitis mengalami kesadaran yang menurun sejenak 6tidak lebih dari 1! menit7 8emudian si penderita dengan %epat siuman kembali tanpa mengalami suatu kelainan neurologis :ejala-gejala yang dapat dilihat adalah +
a 'enderita tidak sadar sejenak 6G 1! menit7 b "ajahnya pu%at % 8adang-kadang disertai muntah d Dadi agak lambat + @!-,!/ menit e 0ensi normal atau sedikit menurun * Suhu normal atau sedikit menurun g Setelah sadar kembali mungkin tampak ada amnesia retrogad h 0idak ada 'ost-0raumati% 5mnesia 6'057

Kontusio serebri memar otak!. 8ontusio serebri adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh trauma kapitis yang menimbulkan lesi perdarahan intersitiil 6perdarahan yang terjadi diantara bagian-bagian atau sela-sela jaringan7 nyata pada jaringan otak tanpa terganggunya kontinuitas jaringan dan dapat mengakibatkan gangguan neurologis yang menetap Hika lesi otak menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan maka disebut laserasio serebri

). Hematoma epidural. Hematoma epidural ialah perdarahan yang terjadi diantara tulang tengkorak dan durameter 'erdarahan epidural terjadi pada 1-)2

kasus trauma kapitis 'erdarahan ini terjadi akibar robeknya salah satu %abang arteria meningea media& robeknya sinus >enosus durameter& dan robeknya arteria diploika :ejala-gejala yang dapat dijumpai yaitu +
a 5danya suatu Ilu%id inter>alJ yang berarti bah(a diantara (aktu terjadinya trauma kapitis dan (aktu terjadinya koma terdapat (aktu dimana kesadaran penderita adalah baik b 0ensi yang semakin bertambah tinggi % Dadi yang semakin bertambah lambat d Sindrom (eber& yaitu midriasis 6pupil menge%il7 di sisi ipsilateral dan hemiplegi di sisi kontralateral dari garis *raktur e Aundoskopi dapat memperlihatkan papil edema 6setelah @ jam kejadian7 * Aoto Roentgen + garis *raktur yang jalannya melintang dengan jalan arteri meningea media atau salah satu %abangnya ?. Hematoma subdural Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi

diantara durameter dan arakhnoidea Hematoma ini timbul karena adanya sobekan pada Ibridging >einsJ Menurut saat timbulnya gejala-gejala klinis& hematoma subdural dibagi atas ) jenis + a Hematoma subdural akut :ejala-gejala timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma 'erdarahan dapat kurang dari 9 mm tebalnya tetapi melebar luas
b Hematoma subdural sub-akut :ejala-gejala timbul beberapa hari hingga 1! hari setelah trauma 'erdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya % Hematoma subdural kronik :ejala-gejala timbul lebih dari 1! hari hingga beberapa bulan setelah trauma 8apsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma 'ada hematoma yang baru& kapsula masih tipis atau belum terbentuk di daerah permukaan arakhnoidea 8apsula merekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak 8apsula ini mengandung pembuluh-pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama di sisi durameter 8arena dindingnya yang tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan >olume hematoma 'embuluh darah ini dapat

pula

pe%ah

dan

menimbulkan

perdarahan

baru

yang

menyebabkan

menggembungnya hematoma ". Hematoma intraserebral. Hematoma intraserebral terjadi bersama dengan kontusio sehingga se%ara umum lebih buruk baik dioperasi maupun tidak Dorongan yang mengan%am terjadianya herniasi oleh bekuan darah di tengah otak disertai edema lokal yang hebat biasanya berprognosis buruk daripada hematoma epidural yang dioperasi 'ada suatu hematoma intraserebral& seorang penderita yang setelah mengalami trauma kapitis akan memperlihatkan gejala + hemiplegi& papiledem 6pembengkakan pada mata7 serta gejala-gejala lain dari tekanan intrakranium yang meningkat& dan artreiogra*i karotis dapat memperlihatkan suatu peranjakan dari arteri perikalosa ke sisi kontralateral serta gambaran %abang-%abang arteri serebri media yang tidak normal

'ato*isiologi -edera primer& yang terjadi pada (aktu benturan memar pada permukaan otak& laserasi substansi alba& %edera robekan atau hemoragi %edera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area %edera hiperemi 6peningkatan >olume darah7 pada area peningkatan

permeabilitas kapiler& serta >asodilatasi arteria peningkatan isi intrakranial& peningkatan Cuka para (zat tekanan intrakranial 60#87 menyebabkan %edera otak korosif) meliputi hipoksia& hiperkarbia& dan hipotensi penurunan kesadaran sekunder

( Ingesti) Tertelan #en$ebab #asien %ampak Sakit Berat& 'elisah& %idak Dapat Bi(ara& Sulit

)afas
terjadi kerusakan saluran cerna Kerusakan di mukosa bibir dan mulut

terjadi reaksi inflamasi

terdapat banyak ujung syaraf bebas

tidak bisa bicara

edema orofaringeal glotis obstruksi saluran napas atas

rasa nyeri hebat

dampak kesakitan hebat kesulitan !uplai "# ke jaringan bernapas $$

gelisa

0idak ada perbaikan (alau sudah di berikan oksigen 'ada kasus terjadi + a! *bstruksi air+a$ Hal ini dikarenakan terjadi striktura sel-sel *aring 6dan supraglottis7 yang mengalami luka bakar sehingga terbentuk obstruksi jalan napas 1bstruksi jalan napas ini akan mengakibatkan pemberian oksigen kurang maksimal keran aliran oksigen terhambat b! ,etensi C*Dalam mekanisme >entilasi& terjadi pergantian udara dimana oksigen masuk kedalam aliran darah dan -12 keluar ke atmos*er 'ada kasus penyempitan jalan na*as& IjalanJ keluar untuk ekspirasi mengeluarkan -12 sudah sempit ditambah lagi dengan penekanan oksigen dari resusitasi oksigen menyebabkan retensi -12 Retensi -12 ini akan menghalangi proses pertukaran 12 dan -12 pada al>eoli

Saat sampai di RS penderita mengalami kesulitan bernapas disertai kesadaran yang menurun walaupun telah diberi oksigen?

Di ruang emergensi& pasien mengalami penurunan kesadaran akibat supply 1 2 ke dalam tubuh sudah tidak %ukup lagi memenuhi kebutuhan 12 dalam tubuh Selain itu& trauma kapitis yang dialami pasien ini mungkin ini juga menyebabkan kesadaran pasien menurun Saat terjadi trauma kapitis 0#8 6tekanan intra kranial7 akan meningkat dan akan menekan pusat kesadaran 6retikulo*ornatio7 menyebabkan pasien akan kehilanghan kesarannya se%ara perlahan.

3. Kompensasi Tubuh terhadap Trauma dalam Waktu 4 Jam

Sistem Kardio.askuler 0rauma kepala bisa menyebabkan perubahan *ungsi jantung men%akup akti>itas atipikal miokardial& perubahan tekanan >askuler dan edema paru 'erubahan otonom pada *ungsi >entrikel adalah perubahan gelombang 0& ' dan disritmia& >ibrilisi atrium serta >entrikel takhikardia 5kibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan >askuler& dimana penurunan tekanan >askuler pembuluh darah arteriol berkontraksi 5kti>itas myokard berubah termasuk peningkatan *rekuensi jantung dan menurunnya stroke (ork dimana pemba%aan -;' abnormal 0idak adanya stimulus endogen sara* simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas >entrikel Hal ini bisa menyebabkan terjadinya penurunan %urah jantung dan meningkatkan atrium kiri& sehingga tubuh akan berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik 'engaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru Sistem ,espirasi

5danya edema paru pada trauma kepala dan >asokonstriksi paru atau hipertensi paru menyebabkan hiperapneu dan bronkho kontriksi 0erjadinya perna*asan %hynestoke dihubungkan dengan adanya sensiti>itas yang menigkat pada mekanisme terhadap karbondioksida dan episode pas%a hiper>entilasi apneu 8onsenterasi oksigen dan karbondioksida dalam darah arteri mempengaruhi aliran darah $ila tekanan oksigen rendah& aliran darah bertambah karena terjadi >asodilatasi& jika terjadi penurunan tekanan karbondioksida akan menimbulkan alkalosis sehingga terjadi >asokontriksi dan penurunan -$A 6-erebral $lood Aluid7 $ila tekanan karbondioksida bertambah akibat gangguan sistem perna*asan akan menyebabkan asidosis dan >asodilatasi Hal tersebut menyebabkan penambahan -$A yang kemudian terjadi peningkatan tingginya 0#8 <dema otak akibat trauma adalah bentuk >asogenik 'ada kontusio otak terjadi robekan pada pembuluh kapiler atau %airan traumati% yang mengandung protein yang berisi albumin 5lbumin pada %airan interstisial otak normal tidak didapatkan <dema otak terjadi karena penekanan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya <dema otak ini dapat menyebabkan kematian otak 6iskemia7 dan tingginya 0#8 yang dapat menyebabkan terjadinya herniasi dan penekanan batang otak atau medula oblongata 5kibat penekanan pada medulla oblongata menyebabkan perna*asan ataksia dimana ditandai dengan irama na*as tidak teratur atau pola na*as tidak e*ekti* Sistem 'enito/0rinaria 'ada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme yaitu ke%enderungan retensi natrium dan air serta hilangnya sejumlah nitrogen 8eluaran Urin sedikit dan Meningkatnya konsentrasi elektrolit Retensi -airan 'elepasan 5DH 0rauma Retensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus

terhadap hipotalamus& yang menyebabkan pelepasan 5-0H dan sekresi aldosteron :injal mengambil peran dalam proses hemodinamik ginjal untuk mengatasi retensi %airan dan natrium Setelah tiga sampai ? hari retensi %airan dan natrium mulai berkurang dan pas%a trauma dapat timbul hiponatremia Untuk itu& selama )-? hari tidak perlu dilakukan pemberian hidrasi Hal tersebut dapat dilihat dari haluaran urin 'emeberian %airan harus hati K hati untuk men%egah 0#8 Demikian pula sangatlah penting melakukan

pemeriksaan serum elektrolit Hal ini untuk mengantisipasi agar tiadk terjadi kelainan pada kardio>askuler Sistem#en(ernaan Setelah ) hari terdapat respon tubuh yang merangsang trauma kepala 6 akti>itas

hipotalamus dan stimulus >agal Hal ini akan merangsang lambung untuk terjadi hiperasiditas Hipotalamus merangsang anterior hipo*ise untuk mengeluarkan steroid adrenal Hal ini adalah kompensasi tubuh untuk menangani edema serebral& namun pengaruhnya terhadap lambung adalah terjadinya peningkatan ekskresi asam lambung yang menyebabkan hiperasiditas Selain itu juga hiperasiditas terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran katekolamin dalam menangani stress yang mempengaruhi produksi asam lambung Hika hiperasiditas ini tidak segera ditangani& akan menyebabkan perdarah lambung Sistem Muskuloskeletal 5kibat utama dari %ederaotak dapat mempengaruhi gerakan tubuh Hemis*er atau hemiplegia dapat terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada area motorik otak Selain itu& pasien dapat mempunyai %ontrol >aolunter terhadap gerakan dalam menghadapi kesulitan pera(atan diri dan kehidupan sehari K hari yang berhubungan dengan postur& spastisitas atau kontraktur :erakan >olunter terjadi sebagai akibat dari hubungan sinapsis dari 2 kelompok neuron yang besar Sel sara* pada kelompok pertama mun%ul pada bagian posterior lobus *rontalis yang disebut girus presentral atau Istrip motorik I Di sini kedua bagian sara* itu bersinaps dengannkelompok neuron K neuron motorik ba(ah yang berjalan dari batang otak atau medulla spinalis atau otot K otot tertentu Masing K masing dari kelompok neuron ini mentransmisikan in*ormasi tertentu pada gerakan Sehingga &pasien akan menunjukan gejala khusus jika ada salah satu dari jaras neuron ini %idera 'ada dis*ungsi hemis*er bilateral atau dis*ungsi pada tingkat batang otak& terdapat kehilangan penghambatan serebral dari gerakan in>olunter 0erdapat gangguan tonus otot dan penamilan postur abnormal& yang pada saatny dapat membuat komplikasi seperti peningkatan saptisitas dan kontraktur

4. Interpretasi hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan )ilai normal Interpretasi dan mekanisme

0+ ),&!! HR+122./m

Dormal + )@&9-),&9 Dormal + @!-1!!./m

Dormal 0akikardi& kompensasi berkurangnya suplai oksigen

0D + 1)!/9! mmHg

Dormal+12!/8! mmHg

Meningkat& kompensasi kurangnya suplai darah ke jaringan tubuh& 0erjadi >asokontriksi akibat kinerja simpatis dan juga penambahan -1 akibat peningkatan *rekuensi kontraksi jantung

RR + 28 ./m

Dormal + 1@-2? ./m

Meningkat& kompensasi kurangnya suplai oksigen

Sp12 + 982

-ara mengukur jumlah oksigen yang ada didalam tubuh adalah dengan mengukur saturasi oksigen di dalam darah& yaitu sekitar 9@ - 992

- Dormal ataupun kemungkinan terjadi prosedur

8esulitan berna*as yang masih timbul akibat adanya rasa nyeri yang ditimbulkan oleh iritasi bahan korosi*& dalam hali ini %uka para& terhadap saluran %erna dan na*as

'asien mengalami disorientasi tempat dan (aktu

Sadar& kompos mentis

0erjadi penurunan kesadaran 8emungkinan + 1 karena trauma kapitis yang dialaminya perlu pemeriksaan lebih lanjut yakni -0 s%an 2 penurunan 12 ke otak

'upil isokor

Dormal selebar )mm

<*ek perangsangan sara* simpatisserabut radialis irisdilatasi

Re*lek %ahaya 647 0ubuhnya banyak mengeluarkan keringat

647

Dormal 'erangsangan simpatis akibat stress tubuh& gangguan hemodinamik

5uskultasi dada + Ronkhi 6K7 Stridor #nspirasi 647 Dormal Dormal+ tak ada

0idak ada %airan dalam al>eoli 1bstruksi saluran na*as atas terutama mengganggu jalan na*as akibat hipoksia seluler dan akti>asi system simpatis pada kerusakan jaringan& dehidrasi sel dan jaringan serta hipo>olemia tanpa gangguan struktur pada jantung

Ritme jantung takikardi reguler 5bdomen dalam batas normal

Dormal+ tidak takikardi

8ompensasi akibat kurangnya suplai darah ke jaringan tubuh

Dormal

5sam *ormat 6%uka para7 tidak sampai ke saluran :# karena kemungkinan dimuntahkan sebelum sampai lambung

saling bersinggungan

Hematom pada regio *rontal& diameter 9%m + akibat kerusakan pembuluh darah setelah pembuluh darah S-53' dan tulang tengkorak

0abel 'enilaian :lasgo( -oma S%ale 6:-S7 Henis pemeriksaan Dilai

Respon buka mata 6eye opening / <7 + Spontan Terhadap suara 0erhadap nyeri 0idak ada Respon motorik terbaik 6M7 + #kut perintah Melokalisir nyeri Aleksi normal 6menarik anggota yang dirangsang7 Aleksi abnormal 6dekortikasi7 <kstensi abnormal 6deserebrasi7 0idak ada 6*lasid7 Respon >erbal 6;7 + $erorientasi baik $erbi%ara menga%au 6bingung7 Kata-kata tidak teratur Suara tidak jelas 0idak ada 9 ? ) 2 1 @ 9 ? ) 2 1 ? ) 2 1

<ritema perioral dan mukosa mulut + akibat proses pelarutan atau denaaturasi protein oleh asam *ormat 6%uka para7 pada kulit dan mukosa sehingga terjadi gangguan keseimbangan membran dan tekanan osmosis pada kulit menimbulkan reaksi in*lamasi eritema 0horaks o Hejas 6-7 + tidak ada trauma yang mengenai dada

o RR 28 . / menit + Meningkat& sebagai kompensasi kurangnya suplai oksigenL o Retraksi suprasternal 647 inspirasi 6restriksi7 o $er%ak eritema pada dada + akibat proses pelarutan atau denaturasi protein oleh asam *ormat 6%uka para7 pada kulit dan mukosa sehingga terjadi gangguan keseimbangan membran dan tekanan osmosis pada kulit yang meimbulkan reaksi in*lamasi eritema o 'erkusi sonor kanan sama dengan kiri o 5uskultasi + >esikuler ronki 6-7 5bdomen dalam batas normal + usaha berna*as yang kuat karena ada gangguan

. Penegakan !iagnosis a. Anamnesis a. "aktu saat menelan pukul 19 !! b. Humlah dan si*at bahan yang tertelan %uka para 6asam kuat7 c. 8e%elakaan atau disengaja ItertelanJ d. Rute per oral e 8eadaan saat pajanan 6lokasi& lingkungan& intensitas7 terjatuh 2 meter dan kepala terbentur batu trauma kapitis b. #emeriksaan fisik a b % d 0anda >ital Pada kasus M *ebris& takikardia& takipnea& hipertensi Sistem kardiopulmoner Pada kasus ; 6-7 ronki& 647 stridor& takikardi& ireguler Status neurologis Pada kasus ; disorientasi tempat dan (aktu& pupil melebar tapi masih ada re*leks %ahaya& serta :-S 'emeriksaan khusus M kepala& rongga mulut& *aring dan laring 'ad pemeriksaan rongga mulut& *aring dan laring mungkin dapat menunjukkan kemerahan mukosa yang jelas& daerah gundul atau f. Ri(ayat trauma lainnya 6posisi& lokasi& jenis tabrakan& ke%epatan dll7

koagulum bahan kaustik 'emeriksaan ini harus hati-hati untuk menghindari muntah bahan penyebab kembali ke esophagus dan *aring yang tidak disengaja

(. #emeriksaan penun1an2 a. -$-& elektrolit& ureum& kreatinin dan 5$: Membantu dalam mendiagnosa keseimbangan b % d e * g terjadinya elektrolit toksisitas sebagai sistemik& mengkoreksi tekanan akibat peningkatan

intra%ranial dan mendeteksi masalah >entilasi atau oksigenisasi :lukosa serum& kalau hipoglikemia berikan 9! ml D 9!2 <8: Aoto rontgen kepala dan thora. M Menilai adanya *raktur dan men%ari tanda per*orasi eso*agogastrik& seperti udara bebas 5nalisis toksikologi M Sampel yang dikirim adalah 9! ml urin&1! ml serum&bahan muntahan dan *eses -0 s%an kepala M Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek <ndoskopi Untuk menentukan adanya dan seberapa luas luka bakar akibat larutan yang tertelan pada esophagus <ndoskopi& indikasi endoskopi meliputi + i 5nak ke%il ii De(asa yang simtomatik iii i> 'asien dengan penurunan kesadaran dan status mental yang abnormal 'asien yang sengaja meminum Cat kimia 6usaha bunuh diri7 Damun oleh karena endoskopi dapat meningkatkan kerusakan jaringan& maka endoskopi tidak boleh dilakukan pada + a 'asien yang di%urigai terdapat per*orasi es*agus

'er*orasi gastrointestinal boleh dilakukan endoskopi

c. <dema jalan na*as yang signi*ikan pada kasus ; tidak d h i Status hemodinamik pasien yang tidak stabil

3umbal 'ungsi M untuk menentukan ada tidaknya darah pada 3-S harus dilakukan sebelum @ jam dari saat terjadinya trauma <<: M dapat digunakan untuk men%ari lesi pada otak

". !iagnosis Ker#a

A. Intoksikasi bahan kaustik3korosif

Definisi Merupakan penyebab kerusakan kaustik dan korosi* pada jaringan tubuh oleh reaksi kimia pH kimia diukur dari seberapa mudahnya Cat kimia tersebut menyumbang proton 6Cat asam7 atau menerima proton 6Cat basa7 di dalam air 0ingkat nilai pH ini dihubungkan dengan daya rusak Cat kimia terhadap jaringan tubuh Nat kimia dengan pH diba(ah 2 dianggap sebagai asam kuat& sedengkan Cat kimia dengan pH diatas 12 dianggap basa kuat 0ingkat keparahan kerusakan jaringan oleh Cat kimia dipengaruhi oleh + 1 2 ) 3ama kontak Humlah dan bentuk Cat kimia 6padat atau %air7 Henis Cat kimia yang terkait 6konsentrasi& pH& kemampuan menembus jaringan& dll7 Etiolo2i #ngesti bahan kimia yang bersi*at korosi*& seperti asam kuat atau basa kuat Manifestasi Klinis 0ingkat keparahan akibat eksposur dengan asam/basa dinilai dari+ a b % Durasi terpapar Humlah dan bentuk Cat 6%air atau padat7 $entuk *isik dari substansiM konsentrasi pH& kemampuan mempenetrasi jaringan& titralable reser>e 6jumlah jaringan untuk menetralisirkan agen7 :ejala-:ejala 8era%unan :ejala nonspesi*ik+ 'using& mual& muntah& gemetar& lemah badan& pandangan berkunang-kunang& sukar tidur& na*su makan berkurang& sukar konsentrasi& dan sebagainya

 :ejala spesi*ik+ Sesak na*as& muntah& sakit perut& diare& kejang-kejang& kram perut& gangguan mental& kelumpuhan& gangguan penglihatan& air liur berlebihan& nyeri otot& koma& pingsan& dan sebagainya
o o o o o o o o o o o o o o o

0anda dari obstruksi jalur napas 6atas7+ Stridor Suara parau Dis*onia atau a*onia 0anda distress pernapasan +takipnea dan hiperpnea Retraksi suprasternal $atuk 0anda dari obstruksi jalur napas 6ba(ah& apabila teraspirasi7+ Ronki <dema paru Distress pernapasan 0anda dan gejala kerusakan lain+ 0akikardia <ritema perioral dan mukosa mulut 1ropharyngeal burns lesi oro*aringeal& edema& per*orasi Udara subkutan 'eritonitis akut K apabila terjadi per*orasi Hematemesis Deurologis+
'erubahan status mental e.+ penurunan kesadaran& gelisah& %emas& disorientasi

#atofisiolo2i Nat kimia menyebabkan kerusakan jaringan melalui mekanisme pengubahan + 1 2 ) Status ionisasi kimia sel Struktur kimia sel Merusak ikatan ko>alen kimia sel

'ada lingkungan %air& ion hydrogen 6H 47 dari Cat asam merupakan penyebab utama dari mekanisme perusakan sel jaringan& sedangkan pada Cat basa& ion hidroksid 61H-7 Acid ingestion 6meminum Cat asam7 menyebabkan kerusakan jaringan dengan nekrosis koagulasi& dimana terjadi denaturasi dari protein di lapisan super*i%ial jaringan Dekrosis ini kemudian akan membentuk koagulum yang disebut eschar <s%har ini bersi*at protekti* untuk lapisan diba(ahnya 3apisan es%har akan terlepas dalam )-? hari setelah terminum Cat kimia& dan de*e%t dari lepasnya es%har ini akan dipenuhi oleh sel-sel granulasi 8emudian per*orasi akan terbentuk setelah ) K ? hari setelah lapisan es%har terlepas 0idak seperti kasus terminum Cat basa& gaster umumnya terkena pada kasus terminum Cat asam 8erusakan usus halus terjadi pada 2!2 kasus Dan pada setiap kasus terminum Cat asam& tidak diperbolehkan untuk men%etuskan re*le. muntah& karena dapat menyebabkan spasme pylorus dan antral

B. %rauma Kapitis Definisi Ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau (ajah yang berakibat dis*ungsi %erebral sementara 5ngka kematian berkisar antara ,-192 dan ke%a%atan pada 9-1!2 kasus Hampir separuh penderita yang mengalami %edera kepala meninggal

Etiolo2i -edera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain + $enda 0ajam 0rauma benda tajam dapat menyebabkan %edera setempat
$enda 0umpul& dapat menyebabkan %edera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/ kekuatan diteruskan kepada otak

Manifestasi Klinis a -emas& gelisah

b % d e

'enurunan kesadaran& :-S O 0anda rangsangan simpatis+ takikardi& takipneu& bradikardi 0anda 0#8 P+ pusing& sakit kepala& mual& muntah Hematoma

:ambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat %edera dan lokasinya Derajat %edera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system :-S& yakni metode <M; 6<yes& ;erbal& Mo>ement7+ a -edera 8epala Ringan 6-8R7 Q termasuk didalamnya 3aseratio dan -ommotio -erebri b Skor :-S 1)-19 0idak ada kehilangan kesadaran& atau jika ada tidak lebih dari 1! menit 'asien mengeluh pusing& sakit kepala 5da muntah& ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis -edera 8epala Sedang 6-8S7 % Skor :-S 9-12 5da pingsan lebih dari 1! menit 5da sakit kepala& muntah& kejang dan amnesia retrogad 'emeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan sara* dan anggota gerak -edera 8epala $erat 6-8$7 Skor :-S R8 :ejalnya serupa dengan -8S& hanya dalam tingkat yang lebih berat 0erjadinya penurunan kesadaran se%ara progesi* 5danya *raktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas

#atofisiolo2i Mekanisme %edera kepala+ 5kselerasi& ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam -ontoh+ akibat pukulan lemparan Deselerasi -ontoh+ kepala membentur aspal De*ormitas Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan
-uka para integritas bagan tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada

tengkorak

65sam *ormiat7 #ngesti 6tertelan7 3uka $akar kimia pada organ dan saluran yg terkena

#ato2enesis
#n*lamasi pada oro*aring dan laring 6berhubungan dengan >o%al %ord7

%idak bisa bi(ara

'eO aliran darah mendadak pada mukosa oro*aring F laring ;asodilatasi arteriolar pada oro*aring dan laring 'eP permeabilitas kapiler <dema pada oro*aring dan laring

$enturan keras pada kepala 3aserasi/rupture ar meningeal media

Stridor 647 menggetarkan struktur pli%a >o%alis F arytenoepiglottic folds

5kumulasi darah di rongga epidural daerah *rontal

1bstruksi sal napas atas

'eP ke%epatan dan turbulensi aliran udara yg mele(ati 'enggunaan otot2 bantu napas Retraksi Suprasternal

Hematom <pidural pada region *rontal Makin luas O -SA F ;ena 68ompensasi7 P 0#8 6Dekompensasi7 O aliran darah otak #skemia otak

8esulitan bernapas

#asien 'elisah

'eO kesadaran Mempengaruhi pusat kesadaran 6*ormasio retikularis7

#enatalaksanaan
A. Intoksikasi Bahan Kaustik3Korosif 'era(atan di tempat kejadian

3angsung %aritahu agen yang terminum/ teringesti& >olume dan jumlah teringesti Hangan rangsang muntah 681D0R1;<RS#537 Humlah sedikit diluen& se%epatnya berikan air atau susu untuk men%egah menempelnya 6adhering7 partikel terhadap mukosa eso*agus S )! menit setelah kejadian jangan lagi dilakukan

'era(atan intensi* di U:D + Diprioritaskan K jalur napas dan tanda >ital& monitoring jantung segera dan akses intra>ena 8ontrol jalur napas
o

8arena resiko yang sangat %epat dari edema jalur napas& e>akuasi segera jalur napas dan kondisi kesadaran 'ersiapkan segera alat intubasi endotrakeal dan krikotirotomi #ntubasi orotrakeal atau intubasi dengan bantuan optik *iber lebih baik daripada nasotrakeal untuk men%egah per*orasi jaringan lunak Sebisanya& hindari induksi paralisis saat intubasi karena resiko dari distorsi anatomi akibat perdarahan dan nekrosis 8rikotirotomi atau percutaneous needle cricothyrotomy penting dilakukan bila didapat tanda *riabilitas ekstrem jaringan atau edema yang signi*ikan $eri 12 yang adekuat

Sirkulasi M #n*us D 92& kalau perlu koloid/trans*usi <liminasi +

83& emesis dan katarsis merupakan kontra indikasi Segera suruh minum air/ air susu sebanyak mungkin

Medikamentosa

8ortikosteroid i> selama ?-, hari& kemudian dosis diturunkan 1!-2! hari 5ntibiotika& misal M penisilin 1 juta unit # ; setiap @ jam& harus diberikan dini untuk mengatasi *lora mulut gram positi*

''# K proton pump inhibitor K men%egah terpajannya eso*agus yang terluka terhadap asam lambung& yang dapat menyebabkan striktura eso*agus

'antopraCole K terapi untuk :<R dan eso*agitis erosi* 5nalgesik parenteral& monitor tanda sedasi dan depresi dari respirasi

Dutrisi o Diet/ obat oral ditunda sampai dilakukan pemeriksaan laringoskopi indirek /eso*agoskopi o $ila lesi ringanM diet oral segera dengan makanan %air& steroidantibiotika diper%epat penghentiannya o $ila lesi luasM perlu sonde lambung atau penderita dipuasakan dan diberi nutrisi parenteral total atau konsul bedah untuk pemasangan sonde le(at gastrostomi

Rujuk pasien jika penatalaksanaan kega(atan telah dilakukan atau keadaan pasien sudah stabil Rujuk ke spesialis digesti* Aollo( up 'asien yang tidak sengaja tertelan agen penyebab yang asimtomatik dan tidak menunjukkan gejala apapun& boleh dipulangkan 2-? jam

setelah obser>asi& tak ada kelainan anatomi& pasien harus bisa meminum %airan tanpa kesulitan& tak ada gangguan berbi%ara D'1 6nothing per mouth7 <so*agram setelah )-? minggu

B. %rauma Kapitis
%lgoritma penatalaksanaan a&al cedera otak sedang 'efinisi( penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk) namun masih mampu menuruti perintah *C!( +,1# -emeriksaan a&al !ama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhana CT scan kepala pada semua kasus 'ira&at untuk obser.asi !etelah dira&at( -emeriksaan neurologis periodic -emeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan dipulangkan

/ila kondisi membaik -ulang bila memungkinkan Control di poliklinik

/ila kondisi memburuk /ila penderita tidak mampu melakukan perintah lagi) segera lakukan pemeriksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protocol cedera kepala berat

5ir(ay dan %-spine prote%tion M yakini bah(a jalan napas lan%ar dan >entilasi adekuat Hika diperlukan intubasi& gunakan jalur orotrakeal 3eher harus terus diimobilisasi 6dengan %ollar ne%k7 sampai %edera leher tersingkirkan se%ara klinis/radiologis

b. $reathing M oksigenisasi dan >entilasi adekuat 'emberian 12 yang adekuat

-ir%ulation M hentikan perdarahan jika ada perdarahan akti* dengan penekanan& ke%uali bila 'D bo%or dapat dilihat dan diklem "alaupun demikian jangan klem 'D (ajah karena letaknya dekat sara* Hika ada muntah-muntah& berikan %airan R3 19!! %%

3akukan pemeriksaan neurologis a b % d e * Status kesadaran 'upil :erakan mata Aungsi motorik (ajah dan ekstremitas Re*leks 'erdarahan telinga dan hidung

e *

'eriksa bagian-bagian lain di badan utuk men%ari %edera yang mengan%am nya(a dan %egah hipotermi Monitor 6adjun%t7& kalau keadaan pasien mulai stabil + a. 0anda-tanda >ital dan status neurologis untuk mendeteksi pemburukan dan menentukan terapi yang tepat b % d 8ateter M monitoring %airan yang keluar Ree>aluasi tiap 19 menit Segera lakukan *oto rontgen 6kepala F >ertebra ser>ikal7 serta -0 s%an kepala

Medikamentosa a b % 8ejang M diaCepam 6>alium7 1!-19 mg # ;& 9 mg/menit& diikuti dg *enitoin 6Dilantin7 8eadaan yang %epat memburuk M manitol 1-1&9 g/kg # ;& diberikan untuk menurunka 0#8 'enggunaan steroid untuk menurunkan edema akibat trauma masih 2? jam d 5ntimuntah M metaklor*oramid kontro>ersial Hika digunakan& beri Deksametason 6De%adron7 2! mg # ; di ikuti dengan 1! mg setiap ? jam selama

Rujuk pasien ke dokter bedah/syara* untuk dilakukan tindakan pembedahan 6kraniektomi7 atas indikasi Aaktor-*aktor yang dapat dijadikan pegangan 6indikasi7 untuk merujuk pasien adalah kriteria *isiologis 6tingkat kesadaran7& pola perlukaan kepala 6luas luka7& biomekanika trauma serta beberapa hal berikut + 8eadaan klinis + 0rauma kapitis :-S R 1? atau turun tajam tanda lateralisasi

'enatalaksanaan tergantung beratnya gejala 'era(atan selama )-9 hari Mobilisasi bertahap 0erapi simptomatik 1bser>asi tanda >ital 'era(atan selama ,-1! hari 5nti %erebral edem 5nti perdarahan Simptomatik Deurotropik 1perasi jika ada komplikasi Seperti pada -8S 5ntibiotik dosis tinggi 8onsultasi bedah sara*

a -8R +

b -8S +

% -8$ +

#enatalaksanaan pada Kasus 1 'rioritas + jalur na*as& tanda >ital& monitor jantung dan akses i>

2 )

'enatalaksanaan dilakukan se%ara simultan 6bersamaan7 5ir(ay + $ebaskan jalan na*as dari obstruksi dan lindungi >ertebra ser>ikalisnnya 0rauma kapitis 'roteksi %-spine dg immobilisasi kepala menggunakan %ollar ne%k sampai %edera leher tersingkirkan se%ara klinis/radiologis <dema jalan na*as intubasi endotrakeal melalui orotrakeal 6karena kha(atir ada trauma ser>ikal7 0api& jika tidak memungkinkan 6edema laring signi*ikan7 lakukan krikotirotomi

$reathing + oksigenisasi dan >entilasi yang adekuat 'emberian 12

-ir%ulation + 5kses i> 6sudah terpasang sejak transportasi7 -ek gula serum& kalau hipoglikemia& in*us D92 Damun penggunaan Dekstrose& harus hati-hati pada pasien yang mengalami peningkatan tekanan intrakranial Hika ada gejala peningkatan 0#8& seperti M mual muntah& nyeri kepala hebat& ganti %airan dg R3 19!! %% Hika ditempat yang terbentur ada perdarahan akti*& hentikan dengan penekanan 6perban7

<liminasi/Dekontaminasi + 8ontraindikasi + 83& emesis dan katarsis agar eso*agus tidak terpapar lagi oleh bahan korosi* Minum air/air susu yang banyak

<.posure + 'eriksa bagian tubuh lain untuk men%ari %edera yang mengan%am nya(a dan %egah hipotermi -edera lain& misal M luka bakar di tubuh akibat per%ikan %uka para atau trauma di bagian tertentu akibat terjatuh dari ketinggian 2 meter

Monitor + 0anda >ital 'emeriksaan neurologis i Status kesadaran 6:-S7 ii 'upil iii i> > :erakan mata Aungsi motorik (ajah dan ekstremitas Re*leks

>i 'erdarahan telinga dan hidung 9 8ateter urin

Rujuk pasien jika tahapan di atas telah dilakukan/pasien dalam keadaan stabil Sebaiknya rujuk dilakukan se%epat mungkin untuk melakukan dekontaminasi intoksikasi dan menatalaksana trauma kapitisnya Rujuk ke spesialis digesti*& bedah dan neurologis

#ro2nosis Dubia 0ergantung dari derajat kerusakan jaringan& lama (aktu terpajan dan si*at *isik dari agen 6termasuk pH& >olume& dan konsentrasiM kemampuan penetrasi jaringan& dan titration reser!e 6jumlah jaringan yang dibutuhkan untuk menetralisir agen7

Komplikasi <dema jalan napas atau obstruksi Striktur eso*agus 'er*orasi dari gastroeso*agus 8omplikasi sekundernya termasuk + mediastinitis& perikarditis& pleuritis& pembentukan *istula trakeoeso*agal& pembentukan *istula eso*agal-aorti%& dan peritonitis 'er*orasi dapat terjadi ? hari setelah terpapar Cat asam 1bstruksi dari saluran gaster setelah )-? minggu terpajan Hemorhagik pada regio gastrointestinal se%ara akut 'erdarahan dari traktus gastrointestinal Resiko jangka panjang& s"uamous cell carcinoma& %a eso*agus 1-?2 kasus

KD0 8ompetensi dokter umum untuk trauma kepala dan kera%unan adalah )$& yaitu mampu membuat diagnosis berdasarkan pemeriksaan *isik dan tambahan& dapat memutuskan dan memberikan terapi a(al& serta merujuk ke spesialis yang rele>an pada kasus ga(at darurat

Daftar #ustaka

5meri%an -hollage o* Surgeon -ommitte on 0rauma 2!!? Ad!ance Trauma #ife $upport for %octors $resler& Mi%hael Hay dan :eorge 3 Sternba%h 2!!, Manual Kedokteran %arurat Hakarta + <:Dorland& " 5 De(man 2!!2 Kamus Kedokteran %orland edisi &' Hakarta+ <:Djoko& "idayat dan Djoko "idodo (lmu Penyakit %alam )ilid * +disi (V Hakarta+ A8U# 'ur(adianto& 5gus dan $udi Sampurna 2!1! Kedaruratan Medik Hakarta $arat + $inarupa 5ksara