Anda di halaman 1dari 2

MODEL 88.

11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRIDPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

l. Nomor Urut
Politik
2.
a

Pillai

10

Nama Partai Politik

HANURA
Padang Panjang Timur

J.

DaerahPemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Namalengkap


Tempat/tanggal

4.
5.

6 13740t4211860001

6. 7.
8.

Nofri Yanti
Padang Panjang,O2-l Perempuan
I -1

986

lahirAlmur
Jenis Kelarnin

9.
10.

Agama
Status Perkawinan

Islarn Belum Kawin a. Nama Isti/Suami *) Jumlah


: :

b.

anak

11. Alarnat Tempat Tinggat

Jl.A Yani No.46 RT/sebutan lain


RWsebutan lain KelurahanlDesa*) KecarnatanlDistrik Kabupaten/Kota Provinsi

03

Ngalau
Padang Panjang Timur Padang Panjang Sumatera Barat

12.

Riwayat

**)

pendidikan

a. SD 15 Ngalau 1993-1999
b. MTS Thawalib gunung 1999-2002

c. SMK Cendana 2002-2005

13. KrnsuslDiklat
pernah diikuti

yang

a-

14. Riwayat organisasi*++) 15. Riwayat pekerjaan ****) 16. Tarfia 17. Riwayat Perjuangan

a.

a.

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Pemturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013. tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2014 tlen saya bersedia/tidak bersedia+) rmtuk dipublikasikan kepada masyarakat
Padang Panjang 20

April2013

ffif,rYang melyatakan

(Nofri Yanti) Mengetahui, DEWAI\I PIMPINAN CABAI\IG

PARTAI POLITIK HATI ITURAI\II RAKYAT KOTA PADANG PANJAIIG


Ketua

$f

Muharman. SH )

Keterangan:

2. **) 3. t**) 4. ****)

1. *)

Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang nama, alaurat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang ftrma organisasi,alarnat, dan lama waktu menjadi anggota Memuat penjelasan socara lengkap jabatan/nama instansiAembaga/nama kesahran dalam

TNVPolri,