Laporan Kasus

Pembimbing: dr. H. Awaludin Noor Sp.S Oleh: Aga haris S.Ked

Anamnesis

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Pernikahan Alamat Pendidikan

: Ny. AM : Perempuan : 38 tahun : Ibu Rumah Tangga : Islam : Menikah : : Tamat SLTA

Keluhan Utama Nyeri kepala sejak 3 hari lalu. Keluhan Tambahan Mual.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini, tidak hilang dengan minum obat. Nyeri kepala disertai mual. Tidak disertai muntah, takut melihat cahaya ataupun takut mendengar suara. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan ke berat, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama. Lamanya setiap serangan tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri kepala berlangsung paling lama. Nyeri dikatakan pasien biasa datang dengan frekuensi tidak menentu, terkadang sebulan satu kali, namun semakin lama semakin sering dan tidak hilang dengan minum obat warung. Pasien mengatakan keluhan nyeri biasanya timbul jika telat makan, stress, saat membaca, menonton tv, ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Keluhan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi pasien dan makanan (seperti indomie, coklat,dll). Keluhan telinga berdenging (-), penglihatan buram (-), penglihatan ganda (-), penglihatan kabur (-), silau (-). Sakit gigi (-). Pusing berputar

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat penurunan berat badan dalam waktu singkat. Tidak ada riwayat hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi dalam keluarga (-) Riwayat sakit seperti ini dalam keluarga (-)

Riwayat Kebiasaan Pasien biasa senam 1 minggu sekali Kebiasaan Merokok (-)

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: CM, GCS E4M6V5=15

Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 76x/ menit Suhu : Afebris Pernafasan : 18x/menit

Keadaan Lokal Tanda Trauma kepala : tidak ada Pulsasi Aa.Carotis : regular, cukup, equal kanan dan kiri Pembuluh Darah Perifer: CRT <2` Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar Columna Vertebralis : lurus di tengah

Pemeriksaan Jantung Inspeksi Palpasi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V, linea midklavikularis sinistra Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru Inspeksi Palpasi hemithoraks Perkusi Auskultasi -/-

: simetris saat statis dan dinamis : vocal fremitus simetris kedua

: sonor pada kedua lapang paru : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing

Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstrimitas : akral hangat

Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri Kaku Kuduk : (-) Laseque : (-) (-) Laseque Menyilang : (-) (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

(-) (-)

Saraf Kranialis 1-12 DBN Sistem Motorik Ekstrimitas Atas Proksimal Distal 5 Ekstrimitas Bawah Proksimal Distal Gerakan Involunter Tremor : (-) Chorea : (-) Athetose : (-) Mioklonik : (-) Tics : (-)

5 5

Trofik : eutrofik Tonus : normotonus Sistem Sensorik : Normal Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Jari-Hidung : (-) / (-) Fungsi Otonom Miksi : baik Defekasi : baik Sekresi Keringat : baik

Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri Bisep Trisep Otot Perut patella Achilles : : : : : + + + + + + + + + +

Refleks-refleks Patologis Kanan Hoffman Trommer : Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer : : : : (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-)

Keadaan Psikis Intelegensia Afek Demensia

: baik : Appropiate : (-)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH RUTIN Hemoglobin g/dl N = 13.2-17.3 g/dl Hematokrit % N = 33-45 % Lekosit N = 5.000-10.000/ul Trombosit /ul N = 150.000-440.000/ul Eritrosit /ul N = 4.40-5.90 jt/ul

BRAIN CT-SCAN

RESUME

Pasien, perempuan, usia 38 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada seluruh kepala terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini, tidak hilang dengan minum obat, disertai mual. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan ke berat, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama. Lamanya setiap serangan tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri kepala berlangsung paling lama. Nyeri dikatakan pasien biasa datang dengan frekuensi tidak menentu, terkadang sebulan satu kali, namun semakin lama semakin sering dan tidak hilang dengan minum obat warung. Pasien mengatakan keluhan nyeri biasanya timbul jika telat makan, stress, saat membaca, menonton tv, ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Pada pemeriksaan fisik dan neurologi didapatkan dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA Cephalgia ec Tension type headache kronis PENATALAKSANAAN Psikologik (psikoterapi) Farmakologik: Tizanidina 2mg tab 1x1 Eperisone HCL tab 3x1 Metampiron 500mg tab 3x1

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam

: ad bonam : ad bonam : dubia

TINJAUAN PUSTAKA

CEPHALGIA DEFINISI Dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk). Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.

ETIOLOGI Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional, cedera kepala, migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa intrakranial, penyakit mata, telinga /hidung.

GAMBARAN KLINIK Lokasi nyeri Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan didalam rongga tengkorak melainkan akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, di fosa kranium tengah dan depan, serta di supratentorium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal di dalam atau belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui cabang pertama nervus Trigeminus.

Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli di fosa posterior (misalnya di serebelum) biasanya diproyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian serviko-oksipital atau dibagian atas kuduk. Nervi kraniales IX dan X dan saraf spinal C1, C2 dan C3 berperan untuk perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah. Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga & hidung cenderung di frontal pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah hebat menunjukkan kemungkinan

Lamanya nyeri kepala Lamanya nyeri kepala bervariasi, pada nyeri kepala tekanan (pressure headache) disebabkan oleh ketegangan emosional dapat berlangsung berhari-hari atau berminggu-minggu. Pada penderita migraine dirasakan nyeri kepala paroksismal, singkat & melumpuhkan, berlansung kurang dari 30 menit. Berulangnya nyeri kepala Berulangnya nyeri kepala suatu fenomena yang telah diketahui. Pada wanita yang menderita migrane akan mendapat serangan berulang ketika sedang menstruasi. Sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan gangguan hidung akan

PATOGENESIS Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang berasal dari sumber intrakranial Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan pergeseran sinus-sinus venosus utama. Tarikan pada A. Meningea media Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada cabang-cabangnya. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A. Temporalis, A. Discipitalies) Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis, m.orsipiutlis. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

KLASIFKASI NYERI KEPALA I. Nyeri kepala PRIMER

Migren Tension Type Headache Cluster headache Other primary headaches

II.Nyeri kepala SEKUNDER Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau leher. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau struktur facial atau kranial lainnya. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan

TENSION TYPE HEADACHE Definisi Tension Type Headache (TTH) Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot- otot kepala dan tengkuk ( M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter, M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula).

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) adalah stress, depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Epidemiologi Tension Type Headache (TTH) TTH terjadi 78 % sepanjang hidup dimana Tension Type Headache episodik terjadi 63 % dan Tension Type Headache kronik terjadi 3 %. Tension Type Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria sebanyak 56 %. Biasanya mengenai umur 20 40 tahun.

Klasifikasi Tension Type Headache (TTH) Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan dan Tension Type Headache kronik. Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan tidak mencapai 15 hari setiap bulan. Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat berlangsung selama 30 menit 7 hari. Tension Type Headache kronik (CTTH) apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan.

Patofisiologi Tension Type Headache (TTH) (1) disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperan daripada sistem saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada CTTH (2) disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang involunter dan permanen tanpa disertai iskemia otot (3)hiperflesibilitas neuron sentral nosiseptif pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang diikuti hipesensitifitas supraspinal (limbik) terhadap nosiseptif.

Diagnosa Tension Type Headache (TTH) Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang kurangnya dua dari berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache (TTH) Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pada spondilo-artrosis deformans, sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal, migren klasik, migren komplikata, cluster headache,

Terapi Tension Type Headache (TTH) Jika pengobatan simpel analgesia(asetaminofen, aspirin, ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein ( dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan