4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 2.1.1

Batu Saluran Kemih Definisi

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah batu yang terbentuk dari berbagai macam proses kimia di dalam tubuh manusia dan terletak di dalam ginjal serta saluran kemih p ada manusia seperti ureter (Pharos Indonesia, 2012). Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan material keras sepert i batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (buli-buli dan uretra) yang dapat menyebabk an nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi.Batu ini bisa terbent uk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam buli-buli (batu buli- buli). Ba tu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat dan sistei n (Chang E, 2009). BSK menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal, batu ureter, batu buli-bu li dan batu uretra. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, mengandung komponen kristal dan matriks organik. BSK sebagian besar mengandung b atu kalsium oksalat ataupun kalsium fosfat, secara bersama dijumpai sampai sebes ar 65-68% dari jumlah keseluruhan batu ginjal (Medicafarma, 2012). Ukuran dan bentuk batu pada penderita BSK menimbulkan gejala yang berbeda sesuai letak dan ukuran batu tersebut.Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbu lkan gejala dan biasanya dapat keluar bersamaan dengan air kemih saat berkemih.B atu yang berada di saluran kemih atas (ginjal dan ureter) menimbulkan nyeri koli k dan jika batu berada di saluran kemih bagian bawah (buli-buli dan uretra) dapa t menghambat berkemih. Hal ini bisa disebabkan karena kontraksi peristaltik otot -otot saluran kemih terhadap batu yang dapat menimbulkan rasa nyeri kolik yang hebat (Depkes RI, 2008). 5

2.2. Sistem Saluran kemih Sistem urogenitalia atau genitourinaria terdiri atas sistem organ reproduksi dan saluran kemih. Keduanya dijadikan satu kelompok sistem urogenital ia, karena mereka saling berdekatan, berasal dari embriologi yang sama, dan menggunakan saluran yang sama sebagai alat pembuangan, misalkan uretra pada pria (Purnomo BB, 2011). Sistem saluran kemih atau disebut juga sebagai sistem ekskretori adalah sistem o rgan yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan air kemih.Pada manusia normal, organ ini terdiri ginjal beserta sistem pelvikalises, ureter, buli- buli, dan u retra.Sistem organ genitalia atau reproduksi pria terdiri atas testis, epididimi s, vas deferens, vesikula seminalis, kelenjar prostat, dan penis. Pada umumnya o rgan urogenitalia terletak di rongga retroperitoneal dan terlindungi oleh organ

lain yang berada di sekitarnya, kecuali testis, epididimis, vas deferens, penis dan uretra (Purnomo BB, 2011). Gambar 2.1. Sistem Saluran Kemih Pada Manusia Sumber :www.medicastore.com 6

2.2.1 Saluran Kemih Atas a.Ginjal Ginjal berasal dari metanefros yang terdiri atas bagian dorsal mesonefros dan to njolan ureter.Metanefros ini membentuk ureter, pielum, kaliks ginjal, dan jaring an parenkim ginjal.Struktur ini naik ke arah dorsokranial sewaktu perkembanganny a sekitar minggu ke delapan menyatu dengan blastema dan mengalami rotasi, sehi ngga akhirnya pielum dan hilusnya terletak disebuah medial (Sjamsuhidajat R& Wim de Jong, 1997). Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitone al bagian atas.Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke me dial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis, yang di dalamnya terdapat apek s pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal, yakni pembuluh darah, si stem limfatik, dan sistem saraf (Purnomo BB, 2011).

Gambar 2.2. Gambaran batu pada ginjal dan saluran kemih Sumber :pancrease-kidney.com sumber :surgery.about.com

Fungsi ginjal adalah mengatur komposisi dan volume cairan ekstrasel. Secara spes ifik fungsi ginjal mempertahankan cairan ekstrasel dengan cara mempertahankan k eseimbangan air seluruh tubuh dengan mempertahankan volume plasma yang tepa t melalui pengaturan eksresi garam dan air yang berdampak pada pengaturan tekana n darah jangka panjang dan membuang hasil akhir dari proses metabolisme seperti ureum, kreatinin, dan asam urat yang bila kadarnya meningkat di dalam tubuh dapa t bersifat toksik (Kuntarti, 2006). 7

Ginjal memerankan berbagai fungsi tubuh yang sangat penting bagi kehidupan, yakn i menyaring (filtrasi) sisa hasil metabolisme dan toksin darah, serta mempertaha nkan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian dibuang melalui air kemih.Fungsi tersebut diantaranya: (1) mengontrol sekresi hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) yang berperan dalam mengatur jumlah cairan tubuh; (2 ) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D; serta (3) menghasilkan beber apa hormon,antara lain: eritropoietin yang berperan dalam pembentukan sel da rah merah,renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah,serta hormon pros taglandin yang berguna dalam berbagai mekanisme tubuh (Purnomo BB, 2011). B.Ureter Ureter adalah organ berbentuk saluran kecil yang berfungsi mengalirkan air kemih dari pielum (pelvis) ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya le bih kurang 25-30 cm, dan diameternya 3-4 mm. Dindingnya terdiri atas: (1) mukosa yang dilapisi oleh sel transisional, (2) otot polos sirkuler, dan (3) otot pol os longitudinal. Kontraksi dan relaksasi kedua otot polos itulah yang me mungkinkan terjadinya gerakan peristaltik ureter guna mengalirkan air kemih ke d alam buli-buli. Jika karena suatu sebab terdapat sumbatan pada lubang ureter seh ingga menyumbat aliran air kemih, otot polos ureter akan berkontraksi secara ber lebihan, yang bertujuan untuk mendorong atau mengeluarkan sumbatan itu dari salu ran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkal a, sesuai dengan irama peristaltik ureter (Purnomo BB, 2011). 2.2.2 Saluran Kemih Bawah a. Buli-buli Buli-buli atau vesika urinaria adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis o tot detrusor yang saling beranyaman, yakni (1) terletak paling dalam adalah otot longitudinal, (2) ditengah merupakan otot sirkuler, dan (3) paling luar merupak an otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel transisional yang sama s eperti pada mukosa pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Buli-buli 8

berfungsi menampung air kemih dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui u retra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung air kemih, buli-buli mem punyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa lebih kurang adalah 300-450 ml (Purnomo BB, 2011). b.Uretra Uretra merupakan saluran yang menyalurkan air kemih ke luar dari buli- buli mela lui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyal urkan cairan mani. Uretra dilengkapi dengan katup uretra interna yang terletak p ada perbatasan buli-buli dan uretra,serta katup uretra eksterna yang terletak pa da perbatasan uretra anterior dan posterior (Purnomo BB, 2011). Mukosa uretra yang meliputi dari glans penis dibentuk oleh lapisan skuamos epith elium. Pada bagian proksimalnya dibentuk oleh tipe lapisan transisional (Emil,Ta nagho.A, 2008). Katup uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpat ik sehingga pada saat buli-buli penuh, katup ini terbuka.Katup uretra eksterna t erdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik.Aktivitas katup u retra eksterna ini dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang.Pada saat

berkemih katup ini terbuka dan tetap terutup pada saat menahan rasa ingin berkem ih.Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dew asa kurang lebih 23-25 cm (Purnomo BB, 2011). 2.2.3 Teori Penyebab Pembentukan Batu Saluran Kemih

Faktor pasti yang mempengaruhi pembentukan BSK belum secara pasti diketahui, nam un banyak teori dan faktor yang bisa mempengaruhi terhadap pembentukan BSK yaitu : 9

a.

Teori Vaskuler

Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengemukakan teori vaskuler untuk ter jadinya BSK (Purnomo BB, 2011), yaitu : a.1Hipertensi Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang y ang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%.Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180 dan aliran da rah berubah dari aliran laminar menjadi aliran turbulensi.Pada penderita hiperte nsi aliran turbulen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium pa pilla (Ranall s plaque) biasa disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menj adi batu (Purnomo BB, 2011). a.2 Kolesterol Tingginya kadar kolesterol di dalam darah akan disekresikan melalui glomerulus g injal dan tercampur di dalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga t erbentuk batu yang bermanifestasi klinis (Purnomo BB, 2011). Lebih dari 80% BSK terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat; sedang kan sisanya berasal dari batu asam urat,batu magnesium ammonium fosfat (batu inf eksi), batu xantin,batu sistein,dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenesis pem bentukan batu-batu di atas hampir sama tetapi suasana di dalam saluran kemih yan g memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan ba tu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam,sedangkan batu magnesium ammoniu m fosfat terbentuk karena urine bersifat basa (Purnomo BB, 2011). 10

b. Teori Fisiko-Kimiawi Hal yang melatarbelakangi terbentuknya BSK ini adalah karena adanya terbentuknya proses kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahu i bahwa terjadinya BSK erat kaitannya oleh konsentrasi substansi pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal dengan teori pembent

ukan BSK (Purnomo BB, 2011) , yaitu : b.1 Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang be rbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan in i disebut dengan nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada (Purnomo BB, 2011). b.2. Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garamnya pembentuk batu merupakan dasar ter penting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu pro duk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga men imbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu (Purnomo BB, 2011). Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemi h tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi jug a oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih (Purnomo BB, 2011). 11

b.3 Teori Kombinasi Beberapa ahli maupun pakar dibidang urologi berpendapat bahwa BSK dapat terbentu k berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada (Purnomo BB, 2011).

b.4 Teori Tidak Adanya Inhibitor Telah dikenal adanya 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik.Pada inhibito r organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horesefall glikoprotein. Sedangk an yang jarang terdapat adalah glikosamin glikans dan uropontin (Purnomo BB, 201 1). Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan zinc. Inhibitor yang pali ng kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kals ium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal k alsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat p ada membran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertingginya pada buah jeruk (Purnomo BB, 2011). b.5 Teori Infeksi Terbentuknya BSK dapat juga terjadi karena adanya infeksi dari beberapa kuman te rtentu. Pengaruh infeksi pada proses terjadinya BSK adalah teori terbentuknya ba tu struvit yang dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammon ium fosfat (batu struvit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasil kan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp,Klebsiella, Serra

tia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphilococcus (Bahdarsyam, 2011). Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyeba b pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih.Bakteri ini tergolong 12

gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bak teri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lam a kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bak teria (Patologi Bahdarsyam, 2011). b.6 Teori Matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fo sfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela- sela anyaman sehi ngga berbentuk batu. Benang seperti laba-laba terdiri dari protein 65%, h eksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu (Purnomo BB, 2011). 2.2.4 Klasifikasi Batu Saluran Kemih

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium f osfat, asam urat, magnesium-amonium fosfat (MAP), xantin,dan sistin, silikat, da n senyawa lainnya. Data mengenai kandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu resid if (Purnomo BB, 2011). a. Batu Kalsium Batu Kalsium ini jenis batu yang banyak dijumpai dan merupakan tampilan ion yang besar dalam kristal kemih. Hanya 50% dari kalsium plasma yang terioni sasi dan tersedia untuk difiltrasi di glomerulus. Lebih dari 95% kalsiu m difiltrasi di glomerulus kemudian di reabsorbsi kembali di kedua tubulus proks imal dan distal tubulus dan jumlahnya terbatas di tubulus pengumpul (Stoller ,Marshall L , 2008). 13

b. Batu Asam Urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih.Di antar a 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campu ran kalsium oksalat.Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien- pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antika nker, dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinipi razone, thiazide, dan salisilat.Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi prot ein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini (Purnomo B

B, 2011). c. Batu Struvit

Sekitar 10-15% dari total, terdiri dari magnesium ammonium fosfat (batu struvit) dan kalsium fosfat.Batu ini terjadi sekunder terhadap infeksi saluran kemih yang disebabkan bakteri pemecah urea.Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal.Batu ini b ersifat radioopak dan mempunyai densitas yang berbeda. Di urin kristal batu stru vit berbentuk prisma empat persegi panjang. Dikatakan bahwa batu staghorn dan st ruvit mungkin berhubungan erat dengan destruksi yang cepat dan ginjal hal ini mu ngkin karena proteus merupakan bakteri urease yang poten (Harrison s, 2008).

d. Batu Sistin Lebih kurang 1-2% dari seluruh BSK. Batu ini jarang dijumpai (tidak umum, berwar na kuning jeruk dan berkilau. Sedang kristal sistin di air kemih tampak seperti plat segi enam,sangat sukar larut dalam air. Bersifat radioopak karena mengandun g sulfur (Harrison s, 2008). e. Batu Xantin

Batu Xantin sangat jarang terjadi bersifat herediter karena defisiensi xantin ok sidase. Namun bisa bersifat sekunder karena pemberian alopurinol yang berlebih an. Enzim normalnya dikatalisasi dan dioksidasi dari hypoxantin menjadi 14

xantin dan dari xantin kemudian diproses menjadi asam urat. Gambaran batunya bia sanya adalah radiolusen dan berwarna kuning (Stoller,Marshall L,2008). 2.3. Gejala Klinis Penderita Batu Saluran Kemih Gejala klinis pada penderita BSK bervariasi bergantung kepada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung kepada : pos isi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Nyeri ini mung kin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik.Nyeri kolik terjadi karena adany a aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.Peningkatan peristaltik itu me nyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi perenggangan dari t erminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat pere gangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal (Purn omo BB, 2008) Batu saluran kemih dibagian atas biasanya menyebabkan rasa nyeri.Karakteristik nyerinya tergantung kepada lokasi. Batu yang cukup kecil yang turun kedal am ureter biasanya akan mengalami kesulitan dan rasa nyeri saat batu melewati pe rsimpangan ureteropelvik (Stoller,Marshall L,2008). Gejala klinis yang bisa dirasakan oleh pasien BSK adalah : a. Rasa Nyeri

Rasa nyeri dapat dirasakan oleh setiap pasien penderita BSK. Rasa nyeri yang dia lami dapat bervariasi tergantuk lokasi nyeri dan letak batu.Rasa nyeri yang beru lang (kolik) tergantung lokasi batu.Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai r asa nyeri tekan diseluruh area kostovertebral, tidak jarang disertai mual dan m untah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal.Batu yang bera da di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut dan kolik yang menyeb ar ke paha dan daerah genitalia.Pasien sering mengeluhkan ingin selalu berkemih, namun hanya sedikit air kemih yang keluar, dan biasanya air kemih disertai deng an darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter (Purnomo BB, 2011). 15

b. Mual dan muntah Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan m ual dan muntah (Marshall L.Stoller,MD, 2008). c. Demam

Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal tubuh.Gejala ini d isertai takikardi,hipotensi,dan vasodilatasi pembuluh darah di kulit (Marshall L .Stoller, MD, 2008). d. Hematuria dan kristaluria Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih y ang berpasir (kristaluria) dapat membantu menegakkan diagnosis adanya penyakit B SK (Purnomo BB, 2011). e. Infeksi

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan saluran kemih.Infeksi yang terjadi di sal uran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudom onas, dan Staphilococcus. 2.4 2.4.1 Pemeriksaan Kontras Radiologi BNO-IVP Definisi

Pemeriksaan diagnostik kontras radiologi BNO-IVP adalah ilmu yang mempelajari pr osedur atau tata cara pemeriksaan ginjal, ureter, dan buli-buli menggunakan sina r-x dengan melakukan injeksi media kontras melalui vena. Pada saat media kontras diinjeksikan melalui pembuluh vena pada tangan pasien, media kontras akan men gikuti peredaran darah dan dikumpulkan dalam ginjal dan saluran kemih, sehingga ginjal dan saluran kemih menjadi berwarna putih. Dengan IVP, dok ter ahli radiologi dapat melihat dan mengetahui anatomi serta fungsi ginjal, ure ter dan buli-buli. Pada pemeriksaan khusus BNO ditemukan 16

adanya cacat pengisian dan pada IVP batu ginjal atau buli-buli serta hidronefros is pada pemeriksaan sonografi (Anggari, Luthfy Kharisma, 2011).

2.4.2 Tujuan Pemeriksaan BNO-IVP Tujuan dari pemeriksaan kontras radiologi BNO-IVP adalah untuk mendapatkan gam baran radiologi dari letak anatomi dan fisiologi serta mendeteksi kelainan patologis dari ginjal, ureter,dan buli-buli. Pemeriksaan ini juga ber tujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.Selain itu BNO-IVP dapat mendet eksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika BNO-IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adala h pemeriksaan pielografi retrograde (Purnomo BB, 2011). BNO-IVP mampu mendokumentasikan aliran kontras pada batu ginjal atau BSK dan jug a dapat melihat aliran kontras pada saluran kemih bagian atas.Hasil foto radiolo gi tersebut dapat diinterpretasikan oleh dokter ahli radiologi. Ketidaksiapan da lam mempersiapkan pasien untuk dilakukan pemeriksaan foto BNO-IVP dapat menyebab kan terjadinya kesalahan prosedur dan menghasilkan hasil foto radiologi yang tid ak diharapkan (Marshall L.Stoller,MD 2008). Gambar 2.3. Foto BNO dengan persiapan pasien yang baik (tidak tampak visualisas i udara / faeces di rongga abdomen) Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI 17

Gambar 2.4. Foto BNO dengan persiapan pasien yang kurang baik (tampak visualisas i udara / feses di rongga abdomen) Sumber : Radiologi Diagnsotik FK UI Gambaran planar yang standar dari seri BNO-IVP menunjukkan bahwa hanya kesatuan sistem yang berperan dalam melakukan pengumpulan zat yaitu ginjal dan ureter. Di samping itu juga, data tomografi komputer yang diperoleh sebelumnya digunakan un tuk mendapat alasan klinis yang terpisah dan sebagai pembukti hanya berfungsi pada satu sistem pengumpul ginjal. Pada awalnya, tampak bahwa baik pelvis ginjal dan ureter duplikasi disebabkan oleh fenomena yang sama dan karena itu da pat digambarkan sebagai salah satu artefak tunggal (Rowberry, Benjamin, 2011) Indikasi pemeriksaan BNO-IVP ini antara lain untuk melihat batu ginjal, batu sal uran kemih, radang ginjal, radang pada saluran kemih, batu ureter, tumor, dan hi pertrofi prostat (Purnomo BB, 2011). 2.4.3 Prosedur Persiapan dan Pelaksanaan BNO-IVP Pemeriksaan BNO-IVP memerlukan persiapan, yaitu malam sebelum pemeriksaan diberi kan kastor oli (catharsis) atau laksansia untuk membersihkan kolon dari feses ya ng menutupi daerah ginjal (Nurlela Budjang, 2010). Berikut adalah tahap persiapan dan pemeriksaan radiologi BNO-IVP :

18

a. -

Persiapan BNO-IVP Pemeriksaan ureum kreatinin (Kreatinin maksimum 2)

Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal Pasien tidak diberi minum mulai jam 22.00 malam sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok untuk m enghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan - Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensika n lambung dan gas Pada pasien rawat inap dapat dilakukan lavement(klisma) Skin test subkutan untuk memastikan bahwa penderita tidak alergi t erhadap penggunaan kontras (Nurlela Budjang, 2010) b. Pelaksanaan BNO-IVP Pasien diminta mengosongkan buli-buli Dilakukan foto BNO

Injeksi kontras IV (setelah cek tensi dan cek alergi), beberapa saat dapat terjadi kemerahan, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mual dan mun tah (Radiologi Diagnostik FK USU, 2010). Diambil foto pada menit ke-5, 15, 30 dan 45 es (SPC) Menit ke-15 : ureter Menit ke-30 : 19 Menit ke-45 : menilai sistem pelviokalises sampai dengan kedua Menilai ureter dengan buli-buli menilai buli-buli (Nurlela Budjang, 2010). Menit ke-5 : menilai nefrogram dan mungkin sistem pelviokalis

2.4.4 Hasil Pemeriksaan Foto BNO-IVP a. Foto BNO Setiap pemeriksaan saluran kemih sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos abd omen. Yang harus diperhatikan pada foto polos abdomen ini adalah bayangan, besar (ukuran), dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista d

an tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas o totPsoas kanan dan kiri (Nurlela Budjang, 2010). Gambar 2.5. Foto BNO-IVP polos Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI Menurut Meschan,digunakan film bucky antero-posterior abdomen setelah penyuntika n, ulangi pemotretan film antero-posterior abdomen dengan jarak waktu set elah disuntik kontras intravena,masing-masing adalah : 1. Empat sampai 5 menit : Dilakukan foto pada 5 menit pertama dengan area jangkauan pada pertengahan proccecus xyphoideus dan pusat. Foto ini untuk melihat perjalanan kontras mengisi sistem kalises pada ginjal. Memakai ukuran kaset 24 x 30 cm dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen. Penekanan u reter dilakukan dengan tujuan untuk menahan kontras media tetap berada pada sist em pelvikalises dan bagian ureter proksimal.Penekanan ureter diketatkan setela h dilakukan pengambilan foto menit kelima (Nurlela Budjang, 2010). 20

Gambar 2.6. Foto menit ke-5 Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI

2.

Delapan sampai 15 menit

Bila pengambilan gambar pada pelvikalises di menit ke lima kurang baik, maka fot o diambil kembali pada menit ke 10 dengan tomografiuntuk memperjelas bayangan. M enggunakan kaset 24 x 30 cm mencakup gambaran pelviokaliseal, ureter dan buli-b uli mulai terisi media kontras dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen, pertengahan di antara proccesus xyphoideus dengan umbilicus (Nurlela Budjang, 2010). Gambar 2.7. Foto menit ke-15 Sumber : radiologi Diagnostik FK UI 21

3.

Duapuluh lima sampai 30 menit

Setelah menit ke- 30 kompresi dibuka dan diambil gambar dengan menggunakkan kase t ukuran 30 x 40 cm. Di beberapa Rumah Sakit setelah menit ke -30 diharuskan mem inum air yang banyak. Foto ini digunakan untuk mengevaluasi kemampuan ginjal men sekresikan bahan kontras, tapi di beberapa Rumah Sakit tidak dengan posisi anter o-posterior sama seperti foto abdomen (Nurlela Budjang, 2010). Gambar 2.8. Foto menit ke-30 Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI

4. Foto terlambat, jika konsentrasi dan ekskresi sangat kurang pada 1-8 jam Se telah masuk ke menit 60 dibuat foto BNO lagi dengan kaset 30 x 40 cm. Setelah hasil rontgen dikonsultasikan pada dokter ahli radiologi dan dinya takan normal maka pasien diharuskkan berkemih kemudian di foto kembali. Jika dokter ahli radiologi menyatakan ada gangguan biasanya dilakukan f oto 2 jam. Dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen. 22

Gambar 2.9. Foto menit ke 60 atau lebih Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI 5. Foto terakhir biasanya film berdiri atau foto setelah berkemih / Post Void

Yang terakhir lakukan foto post void dengan posisi AP supine atau erect untuk me lihat kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah buli-buli. Dengan posisi ere ct dapat menunjukan adanya ren mobile (perpindahan posisi ginjal yang tidak norm al) pada kasus posthematuri. Gambar 2.10. Foto Post Void Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI

2.5

Penatalaksanaan Medis Penderita Batu Saluran Kemih

Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidr onefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih, harus segera d ikeluarkan.Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada BSK adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena sesuat u indikasi sosial (Purnomo BB, 2011). 23

2.5.1 Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karen a diharapkan batu dapat keluar secara spontan.Terapi yang diberikan bertujuan un tuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran air kemih dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih (Purnomo BB, 2011). 2.5.2 ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithoripsy) ESWL banyak digunakan dalam penanganan BSK. Prinsip dari ESWL adalah memecah bat u di saluran kemih dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin luar tubuh. Gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin yang di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara. Setelah itu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Diperlukan beberapa ribu kali gelombang kejut untuk mem

ecah batu hingga menjadi pecahan-pecahan kecil, agar bisa keluar saat berkemih t anpa adanya rasa nyeri (Purnomo BB, 2011).

2.5.3 Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasive minimal untuk mengeluarkan batu sa luran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari sa luran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.Alat in i dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada buli.Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi ge lombang suara, atau dengan energi laser.Beberapa tindakan endourologi itu adalah : 1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha untuk mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sis tem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah te rlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. 24

2. Litotripsi adalah tindakan memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dik eluarkan dengan evakuator Ellik. 3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah tindakan memasukkan alat ureterosk opi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Deng an memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvi kalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atauureterorenoskopi ini. 4. Ekstraksi Dormia adalah tindakan mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui keranjang Dormia (Basuki B.Purnomo, 2011). 2.5.4 Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat sedang berkembang .Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter (Purnomo BB, 2011). 2.5.5 Bedah Terbuka Pada umumnya, di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah : pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tinda kan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi da n berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat BSK yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun ( Purnomo BB, 2011).