BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Batu Saluran Kemih 2.1.1 Definisi Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti ba tu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (gin jal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat m enyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bis a terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemi h (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magn esium, asam urat, atau sistein.18 BSK dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu yang ber ukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya dapat keluar bersama dengan urine ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas (gi njal dan ureter) menimbulkan kolik dan jika batu berada di saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra) dapat menghambat buang air kecil. Batu yang men yumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri pun ggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk d an tulang pinggang yang menjalar ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebel ah dalam). Hal ini disebabkan karena adanya respon ureter terhadap batu tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa ny eri kram yang hebat.19 2.2 Sistem Kemih

Universitas Sumatera Utara Sistem kemih (urinearia) adalah suatu sistem tempat terjadinya proses penyaringa n darah dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat- zat ya ng masih di pergunakan oleh tubuh. Zat- zat yang tidak di pergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urine (air kemih).20 Sistem kemih terdiri atas saluran kemih atas (sepasang ginjal dan ureter), dan saluran kemih bawah ( satu kandung kemih dan uretra).21 Gambar sistem saluran kemih pada manusia dapat dilihat pada gambar berikut: Sumber: www.detikhealth.com Gambar 1. Sistem Saluran Kemih Pada Manusia

2.2.1

Saluran Kemih Atas a.

Ginjal

Universitas Sumatera Utara Dalam keadaan normal, manusia memiliki 2 ginjal. Ginjal merupakan organ y ang berbentuk seperti kacang berwarna merah tua, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya sekitar 2,5 cm (kurang lebih sebesar kepalan tangan).23 Ginjal adalah organ yang berfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di bagian b elakang kavum abdominalis di belakang peritoneum melekat langsung pada dinding b elakang abdomen.20 Setiap ginjal memiliki ureter, yang mengalirkan air kemih dari pelvis renalis (bagian ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air kemih) ke dalam kandung kemi h.23 Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron.21 Selama 24 jam dapat menyarin g darah 170 liter.20 Fungsi yang lainnya adalah ginjal dapat menyaring limbah metabolik, menyaring kelebihan natrium dan air dari darah, membantu mengatur tekanan darah, pengaturan vitamin D dan Kalsium.18 Ginjal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam melalui suatu proses majem uk yang melibatkan filtrasi, absorpsi aktif, absorpsi pasif, dan sekresi. Filtra si terjadi dalam glomerulus, tempat ultra filtrate dari plasma darah terbentuk. Tubulus nefron, terutama tubulus kontortus proksimal berfungsi mengabsorpsi dari substansi- substansi yang berguna bagi metabolisme tubuh, sehingga dengan demik ian memelihara homeostatis lingkungan dalam. Dengan cara ini makhluk hidup terut ama manusia mengatur air, cairan intraseluler, dan keseimbangan osmostiknya.21 Gangguan fungsi ginjal akibat BSK pada dasarnya akibat obstruksi dan in feksi sekunder. Obstruksi menyebabkan perubahan struktur dan fungsi pada traktus urinearius dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat kerusa kan dari paremkim ginjal.18

Universitas Sumatera Utara Berikut ini adalah gambar anatomi ginjal normal dan ginjal dengan BSK : Gambar 2. Anatomi Ginjal Normal dan Ginjal dengan BSK b. Ureter Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung k emih (vesica urinearia), dengan panjang 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm.20 Saluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik saat melewati pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kendung kemih. BSK dapat tersangkut dalam ureter di ketiga tempat tersebu t, yang mengakibatkan nyeri (kolik ureter). 18 Lapisan dinding ureter terdiri dari dinding luar berupa jaringan ikat (jaringan fibrosa), lapisan tengah terdiri dari lapisan otot polos, lapisan sebelah dalam merupakan lapisan mukosa. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan per istaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke d alam kandung kemih (vesica urinearia).20 Setiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu sfingter. Sfingter adalah suatu struktur muskuler (berotot) yang dapat membuka dan menutup

Universitas Sumatera Utara sehingga dapat mengatur kapan air kemih bisa lewat menuju ke dalam kandun g kemih. Air kemih yang secara teratur tersebut mengalir dari ureter akan di tam pung dan terkumpul di dalam kandung kemih.18

2.2.2 Saluran Kemih Bawah a. Kandung Kemih Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh memb ran mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung a ir kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan pe nyaringan darah.23 Dalam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk volume orang dewasa lebih kurang adalah 30-450 ml.3 Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pelvis dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada abdomen di atas pubis.22 Dimana ukurannya secara bertahap membesar ketika s edang menampung jumlah air kemih yang secara teratur bertambah. Apabila kandung kemih telah penuh, maka akan dikirim sinyal ke otak dan menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemi h dan uretra akan membuka dan akan diteruskan keluar melalui uretra. Pada saat i tu, secara bersamaan dinding kandung kemih berkontrasksi yang meny ebabkan terjadinya tekanan sehingga dapat membantu mendorong air kemih keluar me nuju uretra.18

Universitas Sumatera Utara b. Uretra Saluran kemih (uretra) merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kem ih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki uretra berjalan b erkelok-kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa ya ng menembus tulang pubis ke bagian penis panjangnya 20 cm. Uretra pada laki- laki terdiri dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika merupakan saluran terlebar dengan panjang 3 cm, dengan bentuk sepert i kumparan yang bagian tengahnya lebih luas dan makin ke bawah makin dangkal kem udian bergabung dengan uretra membranosa. Uretra membranosa merupakan saluran ya ng paling pendek dan paling dangkal. Uretra kavernosa merupakan saluran terpanja ng dari uretra dengan panjang kira-kira 15 cm.20 Pada wanita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya 3-4 cm. Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran eks kresi. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada uretra laki-laki.20

2.2.3

Penyebab Pembentukan Batu Saluran Kemih

Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena banyak fakto r yang dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh t erhadap pembentukan BSK yaitu : 2,24,25 a. Teori Fisiko Kimiawi Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses kimia, fisik a maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa

Universitas Sumatera Utara terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di salu ran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu, yai tu: a.1 Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terp enting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemi h tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi jug a oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. a.2 Teori Matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anya man sehingga terbentuk batu. Benang seperti laba- laba terdiri dari protein 65% , heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal b atu yang seiring waktu batu akan

Universitas Sumatera Utara semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya bat u. a.3 Teori Tidak Adanya Inhibitor Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik te rdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yait u asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein sedangkan yang jara ng terdapat adalah gliko-samin glikans dan uropontin. Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang pali ng kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kals ium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal k alsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membara n tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar terti nggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian indiv

idu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada individu lain tidak, meskipun sama-s ama terjadi supersanturasi. a.4 Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang ber beda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kal sium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada.

Universitas Sumatera Utara a.5 Teori Kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa t eori yang ada. a.6 Teori Infeksi Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman terte ntu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium denga n molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (bat u survit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakt eri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Ente robakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pemben tukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-200 nanometer yang h idup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan me mbesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bakteria. b. Teori Vaskuler 2,18,20

Universitas Sumatera Utara Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu : b.1 Hipertensi Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang y ang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini dise babkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180 dan aliran darah berubah dari aliran lamine r menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran t urbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranal l s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu.

b.2 Kolesterol Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulu s ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut aka n merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi). Menurut Hardjoeno (2006), diduga dua proses yang terlibat dalam BSK yakni supers aturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu te rdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen u rat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat

Universitas Sumatera Utara kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini dina makan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan membantu memahami meka nisme patogenesis BSK dan merupakan tahap awal dalam penilaian dan awal terapi p ada penderita BSK.12

2.2.4

Klasifikasi Batu Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketa hui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, ma gnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.

a.

Batu kalsium 3,26

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu seki tar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bent uk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksa lat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya b atu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urin e atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: a.1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam den gan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu ber warna kuning, mudah hancur daripada whewellite.

Universitas Sumatera Utara b. Batu asam urat26,3 Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, pe

minum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita p enyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehin gga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari uk uran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Bat u asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.

c.

Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) 3,18,26

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan ku man pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mer ubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuma n yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serr atia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pa da penderita BSK Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi salura n kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. d. Batu Sistin 18,26

Universitas Sumatera Utara Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Meru pakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbs i asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu t erjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain kar ena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu y ang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena im obilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pemb entukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani ya ng tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.

2.3 Epidemiologi Penyakit Batu Saluran Kemih 2.3.1 Distribusi dan Frekuensi

Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000, insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada kelompok umur 55-64 tahun 11,2 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi je nis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada jenis ke lamin laki-laki 74 per-100.000 populasi, sedangkan pada perempuan 51 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu sa luran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per-100.000 populasi. Insid ens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawa h adalah

Universitas Sumatera Utara jenis kelamin laki-laki 4,6 per-100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 pe r100.000 populasi.4 Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun 2005, jenis kelamin laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam urat 23,1%, bat u struvit 5%, dan batu cysteine 0,5%, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsiu m 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu struvit 1,3%, dan batu cysteine 1,3%. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia Selatan pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73%, batu asam urat 79%, sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58%. Analisis jenis bat u berdasarkan kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam u rat 60-65 tahun dan batu struvit 20-55 tahun.7 Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS dr.Wahid in Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adal ah jenis kelamin laki-laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12 Di RSUP Sanglah Den pasar pada tahun 2007 jumlah pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkan kelomp ok umur proporsi tertinggi adalah kelompok umur 46-60 tahun 39,8%, berdasarkan j enis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 80,5%, dan berdas arkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu kalsium oksalat 100%, struvite 96,5%, dan Cystine 66,4% .27 2.3.2 Determinan

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya BSK pada seseorang. Faktor-faktor tersebut adalah faktor intrinsik, yaitu keadaa n

Universitas Sumatera Utara yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang be rasal dari lingkungan disekitarnya.3 a. Faktor Intrinsik Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri . Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat kelua rga.

a.1 Umur Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 20-50 tahun, sedangka n di Indonesia terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya be lum diketahui, kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial eko nomi, budaya, dan diet.2 Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS.Sed ney Australia, proporsi BSK 69% pada kelompok umur 20-49 tahun. Menurut Basuki ( 2011), penyakit BSK paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.3 a.2 Jenis kelamin Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya kejadia n BSK pada laki-laki disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki- laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki-la ki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada air kemih perempu an kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-laki memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta

Universitas Sumatera Utara adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium . 3 Insiden BSK di Australia pada tahun 2005 pada laki-laki 100-300 per 100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per 100.000 populasi.7 a.3 Heriditer/ Keturunan Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit BSK. Wala upun demikian, bagaimana peranan faktor keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS. Sedn ey Australia berdasarkan keturunan proporsi BSK pada laki-laki 16,8% dan pada perempuan 22,7%.7 b. Faktor Ekstrinsik 3,13 Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu sep erti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang. b.1 Geografi Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan . Hal tersebut disebabkan oleh sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, ka lsium, magnesium, dan sebagainya. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden B SK di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor geografi mewakili salah satu a spek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi kejadian BSK. b.2 Faktor Iklim dan Cuaca

Universitas Sumatera Utara Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak dite mukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan ju mlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang memp unyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit BSK. b.3 Jumlah Air yang di Minum Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum d an kandungan mineral yang terdapat dalam air minum tersebut. Bila jumlah air ya ng diminum sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga memper mudah pembentukan BSK. b.4 Diet/Pola makan Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya BSK. Misalnya saja diet tinggi purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/ kg BB, dan apabila berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Ha l tersebut diakibatkan, protein yang tinggi terutama protein hewani dapat menuru nkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam urat dalam darah akan naik, ko nsumsi protein hewani yang tinggi juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan m emicu terjadinya hipertensi. b.5 Jenis Pekerjaan Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada orang-orang yang banyak duduk dalam me lakukan pekerjaannya. b.6 Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih

Universitas Sumatera Utara Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit.

2.4 Gejala Gejala Batu Saluran Kemih Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstr uksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distens i piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, m enggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik).28 Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu : 3,28,29 a. Rasa Nyeri

Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) terga ntung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan d

iseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasi en tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat me nyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha d an genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yan g keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut men galami kolik ureter.

Universitas Sumatera Utara b. Demam Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabk an suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jant ung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit . c. Infeksi BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruk si dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan S taphiloccocus. d. Hematuria dan kristaluria Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih y ang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK. e. Mual dan muntah Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan m ual dan muntah.

2.5 Penatalaksanaan Medis Batu Saluran Kemih Tujuan dasar penatalaksanaan medis BSK adalah untuk menghilangkan batu, menentuk an jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi.30 Batu dapat dikeluarkan dengan cara

Universitas Sumatera Utara medikamentosa, pengobatan medik selektif dengan pemberian obat-obatan, ta npa operasi, dan pembedahan terbuka.3

2.5.1 Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu denga n diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa intervens i medis.3 Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu

yang dapat merupakan bahan utama pembentuk batu ( misalnya kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah a da. Setiap pasien BSK harus minum paling sedikit 8 gelas air sehari.30 2.5.2 Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petid in hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac d an naproxen dapat diberikan tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat i nfeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder . Setelah batu dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu b erikutnya.23 2.5.3 ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) 3,18

Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh untuk memecah

Universitas Sumatera Utara batu. Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan terbukti dapat m enurunkan lama rawat inap di rumah sakit. 2.5.4 Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih mela lui alat yang dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindaka n endourologi tersebut adalah :3 a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sist em kalies melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terl ebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. b. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan alat ureteroskopi per-uretram. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterore noskopi ini. d. Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.

Universitas Sumatera Utara 2.5.5 Tindakan Operasi

Penanganan BSK, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu seca ra spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak me respon terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis tindakan pembedaha n, nama dari tindakan pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana batu ber ada, yaitu : 30 a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang bera da di vesica urinearia d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra 2.6 Pencegahan Batu Saluran Kemih Pencegahan BSK terdiri dari pencegahan primer atau pencegahan tingkat pertama, pencegahan sekunder atau pencegahan tingkat kedua, dan pencegahan tersier atau pencegahan tingkat ketiga. Tindakan pencegahan tersebut antara lain : 2.6.1 Pencegahan Primer 30,31 Tujuan dari pencegahan primer adalah untuk mencegah agar tidak terjadinya penyak it BSK dengan cara mengendalikan faktor penyebab dari penyakit BSK. Sasarannya d itujukan kepada orang-orang yang masih sehat, belum pernah menderita

Universitas Sumatera Utara penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidik an kesehatan, dan perlindungan kesehatan. Contohnya adalah untuk menghindari ter jadinya penyakit BSK, dianjurkan untuk minum air putih minimal 2 liter per hari. Konsumsi air putih dapat meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi p embentuk batu dalam air kemih. Serta olahraga yang cukup terutama bagi individu yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau statis. 2.6.2 Pencegahan Sekunder Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menghentikan perkembangan penyakit agar tidak menyebar dan mencegah terjadinya komplikasi. Sasarannya ditujukan kep ada orang yang telah menderita penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan dengan diag nosis dan pengobatan sejak dini. Diagnosis Batu Saluran Kemih dapat dilakukan de ngan cara pemeriksaan fisik, laboraturium, dan radiologis. Hasil pemeriksaan fisik dapat dilihat berdasarkan kelainan fisik pada daerah org an yang bersangkutan :26 a. Keluhan lain selain nyeri kolik adalah takikardia, keringatan, mual , dan demam (tidak selalu). b. Pada keadaan akut, paling sering ditemukan kelembutan pada daerah pinggul ( flank tenderness), hal ini disebabkan akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati ureter menuju kandung kemih. Urinalisis dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi infeksi yaitu peningkatan j umlah leukosit dalam darah, hematuria dan bakteriuria, dengan adanya kandungan n itrit dalam urine. Selain itu, nilai pH urine harus diuji karena batu sistin dan asam

Universitas Sumatera Utara urat dapat terbentuk jika nilai pH kurang dari 6,0, sementara batu fosfat dan st ruvit lebih mudah terbentuk pada pH urine lebih dari 7,2.23 Diagnosis BSK dapat dilakukan dengan beberapa tindakan radiologis yaitu:3,23,30 a. Sinar X abdomen

Untuk melihat batu di daerah ginjal, ureter dan kandung kemih. Dimana dapat menu njukan ukuran, bentuk, posisi batu dan dapat membedakan klasifikasi batu yaitu d engan densitas tinggi biasanya menunjukan jenis batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan dengan densitas rendah menunjukan jenis batu struvit, sistin dan campuran. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu di dalam ginjal maupun batu diluar ginjal. b. Intravenous Pyelogram (IVP) Pemeriksaan ini bertujuan menilai anatomi dan fungsi ginjal. Jika IVP belum dapa t menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal , sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. c. Ultrasonografi (USG) USG dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan adanya obstruksi. Pemeriksa an dengan ultrasonografi diperlukan pada wanita hamil dan pasien yang alergi ter hadap kontras radiologi. Keterbatasn pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menu njukan batu ureter, dan tidak dapat membedakan klasifikasi batu.

d.

Computed Tomographic (CT) scan

Universitas Sumatera Utara Pemindaian CT akan menghasilkan gambar yang lebih jelas tentang ukuran dan lokas i batu. 2.6.3 Pencegahan Tersier31 Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif. Sasarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit BSK ag ar penyakitnya tidak bertambah berat. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan rehabilitasi seperti konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tent ang cara menjaga fungsi saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak akibat da ri BSK sehingga fungsi organ tersebut dapat maksimal kembali dan tidak terjadi k ekambuhan penyakit BSK , dan dapat memberikan kualitas hidup sebaik mungkin sesu ai dengan kemampuannya.

Universitas Sumatera Utara