Anemia hemolitik autoimun

56

ARTIKEL PENELITIAN

ANEMIA HEMOLITIK AUTO IMUN PADA PASIEN YANG MENDAPAT TRANFUSI DARAH
Eryati Darwin
Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Abstrak Telah diketahui bahwa penyakit Anemia Hemolitik Auto Imun (AIHA) merupakan suatu penyakit anemia yang disebabkan oleh hemolisa eritrosit akibat adanya auto anti bodi. Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya AIHA, seperti penyakit auto imun dan hiper sensitifitas. elama periode !anuari "##$ % &esember "##' diteliti kasus AIHA di (nit Tranfusi &arah )*I +abang )adang dari ,ontoh darah pasien yang memerlukan tranfusi darah. )emeriksaan dilakukan dengan test +oombs direk dan indirek. &itemukan -- kasus AIHA, di mana tiga kasus terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapatkan tranfusi darah sebelumnya sedangkan "# kasus terjadi pada pasien yang pernah menerima sedikitnya dua kantong tranfusi darah. ebanyak ./0 dari pasien menerima tranfusi darah lengkap (whole blood) dan "'0 menerima sel darah merah (Packed red cell). 1e "# kasus ini merupakan acquired AIHA. &i duga bahwa pasien%pasien ini menderita penyakit auto imun akibat perangsangan aloantibodi (anti bodi isoimun) sebagai akibat dari tranfusi darah yang berulang. 1arena itu pemakaian komponen darah sangat di anjurkan untuk men,egah terbentuknya berma,am%ma,am anti bodi pada penderita tranfusi darah. Kata Kunci : AIHA, autoimun, transfusi darah

Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli Desember 1998

Anemia hemolitik autoimun

57

ABSTRACT 2e ha3e been the Auto Immune Haemoliti, of Anemia (AIHA) disease is anemi, disease that ,an ,aused by eritro,yt hemolisis by auto anti body. ome fa,tors ,an ,ause take ,are AIHA, e4ample auto immune disease and hiper sensiti3ity. Belong !anuari "##$ until &e,ember "##' 2e ha3e been in3estigated AIHA ,ases at Blood transfussion unit, Indonesia 5ed +ross, )adang Bran,h from blood patients sample that need blood tranfussion. The e4amination was done with &ire,t +oombs test and indire,t +oombs test. 2e found -- ,ases AIHA, while $ ,ases take ,are for patients that ne3er get blood transfussion before, while "# ,ases take ,are for patients that e3er get blood transfussion at least two pa,ks. ./0 patients get whole blood and "'0 patients get )a,ket 5ed +ells ()5+). Their ,ases ("# ,ases) were a,6uired AIHA. The possibility, patients get autoimmune disease from take ,are aloabtibody stimulant (anti body isoimmune) that ,aused of blood transfussion re,,urent. o that, blood ,omponent using was 3ery suggested to pre3ent some anti body formed for blood transfussion patients. keywords7 AIHA, auto immune, blood transfussion PENDAHULUAN )enyakit auto imun terjadi bila respons imun terjadi terhadap anti gen sel atau jaringan tubuhnya sendiri (self). Anti bodi yang terbentuk di sebut auto anti bodi. )ada penyakit anemia hemolitik auto imun (Autoimmune Hemolytic Anemia8AIHA) anti bodi terhadap anti gen self pada eritrosit yang merupakan auto anti bodi akan menyebabkan kerusakan eritrosit tersebut sehingga terjadi anemia yang disebabkan oleh proses hemolisis.(") Tergantung kepada penyebabnya, AIHA dapt di bagi menjadi $ (tiga) tipe yaitu9 tipe hangat (warm AIHA) di mana anti bodi bereaksi dengan anti gen pada suhu $:;+, tipe dingin (cold AIHA) di mana anti bodi bereaksi dengan anti gen pada suhu $;;+, AIHA yang di induksi oleh obat% obatan. AIHA tipe hangat dan dingin dapat terjadi se,ara primer dengan penyebab idiopatik atau sekunder terhadap penyakit lain auto anti bodi yang bereaksi hangat sering ditemukan terhadap anti gen 5hesus (5h) seperti 5h+, 5h< dan 5h& sedangkan auto anti bodi yang bereaksi dingin paling banyak terjadi pada sistem golongan darah I dan komplemen.(-%./) &ilaporkan bahwa kejadian AIHA tipe hangat adalah :;0, tipe dingin ".0 dan anemia hemolitik karena obat% obatan "-0.(=) &iagnosa AIHA dapat ditegakkan dengan adanya anemia hemolitik dan adanya anti bodi atau komplemen yang meliputi permukaan eritrosit, di mana dari pemeriksaan laboratorium tes +oombs yang positif. Test +oombs dilakukan untuk mengidentifikasi adanya anti bodi atau komplemen yang meliputi eritrosit.('.:) Hingga kini hanya sedikit yang di ketahui mengenai asal auto anti bodi terhadap eritrosit pada penderita AIHA. Bila permukaan eritrosit di liputi dengan anti bodi, maka penghan,uran eritrosit akan melalui mekanisme imun. Terbentuknya auto anti bodi pada

Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli Desember 1998

Anemia hemolitik autoimun

58

AIHA dapat disebabkan oleh perubahan struktur sel karena infeksi 3irus atau obat%obatan, kelainan respon imun, antigen reaksi hilang, di mana terdapat benda asing yang mempunyai struktur mirip dengan anti gen host, gangguan keseimbangan imunologik (gangguan imunoregulasi). 2alaupun akti3asi komplemen memegang peranan penting dalam terjadinya lisis eritrosit tetapi pada AIHA tipe hangat fagositosis eritrosit yang telah berikatan dengan anti bodi merupakan mekanisme penghan,uran eritrosit terbesar.(=..) *akrofag mempunyai reseptor terhadap >, Ig? terutama sub klas Ig?" dan Ig?$ serta komplemen +$b. 5eseptor pada sel makrofag mempunyai daya ikat yang tinggi terhadap Ig?$ dan Ig?" dan reseptor ini dapat mengalami hambatan kompetitif dengan Ig? )lasma. 5eseptor ini berinteraksi dengan Ig? pada permukaan eritrosit terutama di limpa karena lingkungannya sesuai. &an kemudian mengalami fagositosis di sini. Ikatan eritrosit anti bodi maupun fagositis sebagian menyebabkan luas permukaan eritrosit berkurang sementara isinya tetap. Akibatnya eritrosit mengalami perubahan bentuk menjadi sferis. &an pada akhirnya akan mengalami penghan,uran juga limpa.('.:) BAHAN

Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli Desember 1998

Anemia hemolitik autoimun

59

darah

ampel di peroleh dari ,ontoh pasien yang memerlukan

mengaglutinasi eritrosit ,u,i dengan anti bodi human Ig? danAatau

Tabel 19 Pemakaian a!a" i Uni# T!an$%&i Da!a" P'I Caban( Pa an( )e!i* e Jan%a!i 199+,De&embe! 1996
Bagian 1ebidanan dan )enyakit 1andungan Bedah )enyakit &alam Ilmu )enyakit Anak Bain%lain (T&+ )*I 199+ =;$$"=. $/'/ '=; $:-$. 199'"/# $-=' $/''": -=# //: 1995 ==;= $;/. $'/# :#/ --/ /"" 1996 /.-; $$:/';" .$" "#/ /$#

tranfusi darah di (nit Tranfusi &arah )*I +abang )adang selama periode !anuari "##$ % &esember "##'. ampel yang di teliti adalah ,ontoh darah yang memberikan reaksi positif sewaktu dilakukan reaksi silang (cross matching) antara serum darah dengan eritrosit antara pasien dan donor yang sama golongan darah sistem AB@ dan sistem 5hesusnya. CARA KERJA )emeriksaan eritrosit sampel dengan test +oombs direk memakai anti globulin manusia untuk mengetahui adanya anti bodi dan komplemen yang meliputi eritrosit se,ara in vitro. erum sampel di periksa dengan tes +oombs indirek untuk mengetahui anti bodi imun yang bebas. (ntuk menentukan jenis anti bodi yang terdapat pada serum pasien dilakukan tes +oombs indirek dengan mempergunakan "; panel anti bodi eritrosit pada eluate. )rinsip tes +oombs adalah sebagai berikut 9 anti bodi%anti human Ig? (danAatau anti human komplemen) di produksi dari rabit. Anti bodi ini akan

komplemen yang terdapat pada permukaan sel. Terdapat dua tipe dasar dari anti globulin atau tes +oombs, yaitu direk dan indirek. Tes +oombs direk untuk mengetahui sensitisasi eritrosit se,ara in3i3o pada pasien. Tes +oombs indirek untuk mengetahui sensitisasi se,ara in3itro, di mana sensitisasi terjadi di dalam tabung reaksi pada kondisi yang optimal.(-)

HASIL

Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli Desember 1998

Anemia hemolitik autoimun

6.

&ari bulan !anuari "##$ % &esember "##' telah diberikan darah sebanyak ==.=#: kantong darah kepada --."/# orang pasien yang di rawat di rumah sakit di 1otamadya )adang (tabel "). &ari sampel darah yang di terima selama periode tersebut ditemukan -- kasus penyakit anemia hemolitik autoimun (AIHA). Tiga kasus ditemukan pada pasien yang Tabel /9 Di&#!ib%&i Ha&il )eme!ik&aan &e!*l*(i a!a" )a&ien en(an AIHA i UTDC P'I Pa an( Jan%a!i 199+,De&embe! 1996
N* " $ / = ' : . # "; "" ""$ "/ "= "' ": ". "# -; -" -J%mla"0Jeni& a!a" $A2B -A)5+ /A2B /A2B -A2B /A)5+ $A2B -A2B /A2B =A2B -A2B /A2B /A2B /A2B /A)5+ $A2B 'A2B /A2B /A2B % % % DAT 1C**mb&2 Ig? Ig? dan +$ Ig? dan +$ Ig? dan +$ Ig? +$ Ig? dan +$ Ig? Ig? dan +$ Ig? dan +$ Ig? dan +$ Ig? dan +$ +$ Ig? dan +$ Ig? dan +$ Ig? Ig? dan +$ Ig? dan +$ Ig? dan +$ Ig? +$ +$ El%a#e CC CC CC CC CCC CC CCC CC DT CC C CC C CC CC CCC CCC CCC CCC DT CC CC A%#*an#ib* i Se!%m C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , % C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , % C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , % C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , C pada suhu $:; , % C % %

B ! hole blood P"#! Packed "ed #ells $% ! non test

menderita anemia tanpa riwayat tranfusi darah sebelumnya, di mana dua kasus merupakan AIHA tipe hangat ( arm AIHA) dan satu kasus merupakan AIHA tipe dingin (cold

Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli Desember 1998

Anemia hemolitik autoimun

61

AIHA). edangkan "# kasus lainnya ditemukan pada pasien yang pernah mendapatkan darah yang kompatibel sebelumnya. )asien%pasien ini mendapatkan tranfusi darah paling sedikit dua kantong darah dari donor yang berbeda. ebanyak ./0 dari pasien ini menerima tranfusi darah lengkap (whole blood) sedangkan "'0 menerima tranfusi sel eritrosit (&acked red cells). 1asus AIHA ini ditemukan pada pasien yang di rawat di rumah sakit, di mana tujuh kasus di rawat di bagian 1ebidanan dan )enyakit 1andungan, lima kasus di bagian )enyakit &alam, tiga kasus di bagian Ilmu 1esehatan Anak dan tiga kasus di bagian Bedah. )ada pemeriksaan serologi '..=0 dari "# kasus AIHA tersebut dengan mempergunakan tes +oombs direk terhadap sel eritrosit ditemukan Ig? dan +$ yang melapisi sel eritrositnya, -"0 kasus ditemukan hanya Ig? saja yang melapisi eritrositnya dan ";.=0 kasus hanya +$ saja yang melapisi eritrositnya. &alam serum sampel darah pasien ditemukan anti bodi imun bebas dalam serum, yang bereaksi pada suhu $:;+ pada :#0 kasus, sedangkan pada -"0 kasus tidak ditemukan anti bodi imun yang bebas dalam serum. emua kasus AIHA ini termasuk AIHA tipe hangat (warm AIHA) (tabel -). DISKUSI Tiga kasus AIHA yang ditemukan pada pasien tanpa riwayat tranfusi darah sebelumnya adalah termasuk penyakit anemia yang disebabkan oleh kelainan sistem imun di mana terbentuk anti bodi terhadap sel eritrositnya sendiri yang di sebut

dengan penyakit auto imun. )enyebab dari keadaan ini umumnya idiopatik. (=.";) &ari "# kasus AIHA dengan riwayat tranfusi darah yang kompatibel sebelumnya di duga terjadi karena hal% hal sebagai berikut alloantibody induced haemolytik anemia. &ari data yang di peroleh, darah yang ditranfusikan kepada ./0 pasien adalah darah lengkap (whole blood) dan kepada "'0 pasien adalah eritrosit (&acked red cells). &alam jenis darah ini terdapat berma,am%ma,am anti gen yang bila ditranfusikan kepada pasien akan merupakan allogenic stimulant. timulasi alogenik dapat mengganggu toleransi tubuh terhadap sel eritrositnya sendiri (self tolerance), seperti pada interaksi graft versus host, di mana dalam serum dapat di deteksi adanya auto anti bodi. Auto anti bodi terbentuk terhadap sel epitel, sel eritrosit, timosit, anti gen nuklear dan &DA. &alam hal AIHA auto anti bodi terbentuk terhadap eritrosit, yang menyebabkan lisis dan destruksi dari eritrosit tersebut. @leh karena itu pemberian tranfusi darah haruslah aman, yaitu kompatibel se,ara imunologi dan bebas infeksi. Hal yang akan bereaksi dengan eritrosit donor. &i samping itu harus dipastikan bahwa eritrosit donor tidak akan menyebabkan terbentuknya anti bodi yang tidak di inginkan pada resepien. ($./.:.";) Terjadi kesalahan penentuan sistem rhesus pada waktu pemeriksaan rutin 5h pre tranfusi dengan mempergunakan tes serum inkomplet dalam albumin, di mana dapat terjadi reaksi positif yang tidak spesifik. Hal ini terjadi karena reaksi langsung

Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli Desember 1998

Anemia hemolitik autoimun

6/

dengan albumin. Akibatnya pasien akan membentuk anti bodi isoimun terhadap anti gen eritrosit, sehingga self tolerance terganggu.($) Hal ini diperlihatkan pada per,obaan binatang, di mana jika tikus di suntik dengan eritrosit rat, akan ditemukan adanya auto anti bodi terhadap eritrositnya sendiri pada tikus.("."") Terjadinya reaksi hiper sensitifitas pada resepien yang mendapat tranfusi lebih dari satu kantong, di mana reaksi terjadi se,ara indi3idual pada kontak kedua dengan partikel anti gen yang sudah di kenal pada tranfusi darah sebelumnya. Acquired AIHA dapat terjadi se,ara primer (idiopatik) atau sekunder terhadap penyakit yang di derita pasien. Auto anti bodi yang terbentuk pada AIHA, yang terjadi se,ara sekunder terhadap penyakit tidak dapat dibedakan baik se,ara serologis maupun imunokemikal dengan auto anti bodi yang terbentuk pada AIHA primer. Auto anti bodi bebas dapat di lihat pada serum pasien dengan tes anti globulin indirek. )ada sebagian besar kasus auto anti bodi klas Ig? tidak beraglutinasi, karena itu di sebut inkomplet. Hasil tes yang positif berhubungan dengan beratnya hemolisa. !ika dipergunakan enEim, sensitifitas tes akan meningkat karena pengurangan tahanan permukaan yang akan menyebabkan sel lebih sanggup untuk beraglutinasi, kira%kira dua pertiga pasien memperlihatkan adanya auto anti bodi bebas. )ada penelitian ini ertrosit dengan Ig? dan +$ ,oated pada permukaannya terdapat pada '.0 kasus, Ig? saja -"0 dan +$ saja ";.=0. edangkan pola reaksi pada AIHA umumnya adalah =;0 dengan

Ig? dan +$ yang ,oated pada permukaan eritrosit, /;0 dengan Ig? saja dan ";0 dengan +$ saja ("-). KESI'PULAN DAN SARAN Telah di teliti kasus%kasus AIHA di (T&+ )*I )adang pada pasien% pasien yang mendapat tranfusi darah selama bulan !anuari "##$ % &esember "##'. &ari -- kasus yang ditemukan, sebanyak "# kasus merupakan acquired AIHA pas,a tranfusi darah. &i duga AIHA ini di sebabkan antara lain oleh stimulasi aloantibodi, kesalahan penentuan 5h dan reaksi hiper sensitifitas akibat tranfusi yang berulang. @leh karena itu sangat penting pemberian darah yang aman dan hendaknya dalam bentuk komponen darah, sehingga pembentukan anti bodi yang membebani resepien dapat dihindari. KEPUSTAKAAN
". 5oit I, Brostoff F and *ale &. Immunology. $rd ed. ?ower *edi,al )ublishing, Bondon. "##:9"#."%-;.' -. Irawan ). 1asus%kasus AIHA dengan warm haemolysis. Buletin Trasfusi &arah.#:."##:9=%";. $. *ale &, +hampion B and +ole A. Ad3an,ed Immunology. ?ower *edi,al )ublishing, Bondong."#.:9$$'%$/# /. 2ettstein *>, Barandum und Butler 5. &ie Bluttranfusion, ein 3ademi,um. 1arger, *un,hen."#.'9=$%==. =. Irawan ). 1asus AIHA dipandang dari segi pemeriksaan serologis. Buletin tranfsusi &arah.$'."##"9=%";

Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli Desember 1998

Anemia hemolitik autoimun

6+

'. Irawan ). Aspek diagnostik AIHA. Buleti Tranfusi &arah.#.."#."9'%"" :. pielman 2 und eidl . <infuhrung in die immunhamatolgye und tranfusion kunde. A.Aulf. Gerlag +hemie, 2einheim."##;9";.%""$.

";. Ho,ker ) and *uller D. Bluttransfussion und immunsystem, grundlagen, methoden und klinis,he anwendung der leu,o,yten frei erythroEytenpraparationen. pringer 3erlag, 2ien. "#.'9 $'%/:. "". !aneway +A and Tra3ers ). Immunobiology. The immune system in health and disease. Bla,kwell ,ientifi, pub,li,ation, @4ford. "##/7""9.%""#. "-. +hapel H and Haeney *. <ssential and +lini,al Immunology -nd ed. Bla,kwell ,ientifi, )ubli,ation, @4ford. "#..9 $./%/;;.

.. )aterson 5. Allergi, disease. &iagnosis and *anagement. $rd ed. !B Bippin,ot +ompany, )hiladelphia. "#.=9$$.%$/;. #. Girrela ?. ?oust !* and >undenberg HH. Introdu,tion in medi,al immunology. *ar,el &e,ker In,, Dew Fork."#.;9$$$%$/#.

Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli Desember 1998