STATUS KEMAHASISWAAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SWADANA KUDUS
Kasus :
Oleh :
NIM :
IDENTITAS PENDERITA :
Nama
: Nn. Lailatul
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Status
: belum menikah
Pendidikan
: lulus SMP
Alamat
: Rendeng 1/2
Dikirim oleh
: keluarga
Nomer CM
:
Dirawat di Ruang : Cempaka II
Tanggal masuk
: 07/06/2009
Tanggal keluar
:
Mengetahui.
Dokter Ruangan Dokter Pembimbing
()()
Coordinator Mahasiswa
()

tanggal : 26/06/2009

DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif
1.
Kejang tonik-klonik
2.
Kesadaran
3.
I.

Tanggal

No. Masalah Tak Aktif

1.
Riwayat trauma
kepala (+)

Tanggal

SUBYEKTIF
ANAMNESA:
1. Keluhan Utama
Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
(meliputi : lokasi, kualitas, kuantitas, onset, kronologi, factor yang
memperberat/memperingan, dan gejala yang menyertai)
Lokasi: seluruh tubuh
Kualitas: kejang tonik-klonik
Kuantitas: lebih dari 1 jam
Onset: mendadak
Kronologis: sehari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh di kamar mandi,
kemudian kejang lebih dari 1 jam, selama kejang tidak sadarkan diri, kemudian
dibawa ke UGD Rumah Sakit Umum Kudus, selama dirawat di UGD pasien kejang
lagi dan dianjurkan untuk rawat inap. Selama dirawat di ruang cempaka II pasien
masih sering kejang dan tak sadarkan diri, kemudian dipindahkan ke ICU. Di ICU
keadaan pasien mulai stabil, setelah 1mgg pasien dipindahkan lagi ke ruang
cempaka II.
Factor yang memperberat: Factor yang memperingan: Gejala yang menyertai: pusing
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes militus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat kejang demam disangkal
Riwayat trauma waktu kecil ada (saat umur 7 bulan jatuh dari tempat tidur, sempat
tak sadar)
Riwayat epilepsi ada (serangan pertama saat kelas 2 SMP umur 14 thn)
Riwayat pengobatan epilepsi ada (minum obat tidak teratur)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi.
Pasien anak terakhir dari 4 bersaudara, belum menikah, tidak bekerja, masuk
perawatan menggunakan jaminan gakin.
Kesan: kurang

II.

OBYEKTIF
1. Status Presen
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat Kelamin

: GCS = E V M
: 100/70 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36,4 C
: mesocephal
: simetris
: hemithorax dextra = sinistra
: bunyi jantung I & II regular, bising (-)
: suara dasar vesikuler
: datar, supel, peristaltic (+)
: tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Psikikus
Cara Berpikir
Perasaan Hati
Tingkah Laku
Ingatan
Kecerdasan

: realistik
: euthyme
: normoaktif
: baik
: tidak dinilai

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetri
Pulsasi

: mesocephal
: (-)
: (+)
:

B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

:
: bebas
: (-)

C. Saraf Kepala
N.I (Olfaktorius)
Subyektif
Dengan bahan
N.II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli

:
:
:
:
:
:

kanan
>3/60
+
+
+

kiri
>3/60
+
+
+

N.III (Okulomotorius)
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil: Besarnya
Bentuknya
Reflek terhadap sinar
Reflek konsensual
Reflek konvergensi
Melihat kembar

kanan

kiri

sentral
3mm
bulat
+
+
+
-

sentral
3mm
bulat
+
+
+
-

N.IV (Troklearis)
Pergerakan mata
(ke bawah-ke dalam) :
Sikap bulbus
:
Melihat kembar
:

kanan

kiri

+
sentral
-

+
sentral
-

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea
Sesibilitas muka

kanan
+
+
+
+
-

kiri
+
+
+
+
-

kanan

kiri

+
sentral
-

+
sentral
-

N.VI (Abduscens)
Pergerakan mata
(ke lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Pengecapan lidah
(2/3 Anterior)
N.VIII (Oktavus)
Detak arloji
Suara berbisik
Tes webber
Tes rinne

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:+
:+
:+
:+

: tidak diperiksa
:
:
:
:

kanan
+
+

kiri
+
+

N.IX (Glossofaringeus)
Pengecapan lidah
(1/3 lateral)
: tidak dilakukan pemeriksaan
Sensibilitas faring
: tidak dilakukan pemeriksaan
N.X (Vagus)
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

: simetris
:
: disfagia (-)
: regular isi cukup

N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu
:
Memalingkan kepala :
N.XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

kanan
+
+

:::-

D. Badan dan Anggota gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi
:
Duduk
:
Bentuk kolumna vertebralis :
Pergerakan kolumna vertebralis
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokasi

:
:
:
:
:

Reflek
Reflek kulit perut atas
Reflek kulit perut tengah
Reflek kulit perut bawah
Reflek kremaster
2. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

kiri
+
+

:
:
:
:

:+
:+
:+
:+
kanan

kiri

bebas
5/5/5
N
eutropi

bebas
5/5/5
N
eutropi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokasi
Reflek
Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Tromner-Hoffman
3. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

:
:
:
:
:
:
:
:
:

N
:
N
N
-

:
:
:
:

bebas
5/5/5
N
eutropi

bebas
5/5/5
N
eutropi

N
N
-

N
N
-

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokasi

:
:
:
:
:

Reflek
Patella
Achilles
Babinsky
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterev
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
Tes Lassegue
Tes kernieg

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

E. Koordinasi, Galt, dan Keseimbangan

Cara berjalan
:+
Tes Rhomberg
:+
Disdiakokinesis
:+
Ataksia
:+
Rebound Phenomen
:+
Dismetria
:+

N
N

N
N
N
-

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor
:Athetosis
:Miokloni
:Khorea
:-

III.

G. Alat Vegetativ
Miksi
Defekasi
Ereksi

:::

H. Tes Tambahan
Tes Nafziger
Tes Valsava

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
GDS
: 69
HDL
Ureum
: 11,7
LDL
Creatinin : 0,7
Trigiserid
Cholesterol : 180
Uric Acid
SGOT
: 16
Calcium
SGPT
: 25
Kalium

: 63
: 96,8
: 101
: 3,4
: 2,1
: 3,9

Natrium : 142
Chloride : 101
Magnesium: 0,7
WBC
: 5,4
HGB
: 13,1
PLT
: 388

IV. RINGKASAN
Riwayat Penyakit Sekarang :
sehari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh di kamar mandi, kemudian
kejang lebih dari 1 jam, selama kejang tidak sadarkan diri, kemudian dibawa ke
UGD Rumah Sakit Umum Kudus, selama dirawat di UGD pasien kejang lagi
dan dianjurkan untuk rawat inap. Selama dirawat di ruang cempaka II pasien
masih sering kejang dan tak sadarkan diri, kemudian dipindahkan ke ICU. Di
ICU keadaan pasien mulai stabil, setelah 1mgg pasien dipindahkan lagi ke
ruang cempaka II.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes militus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat kejang demam disangkal
Riwayat trauma waktu kecil ada (saat umur 7 bulan jatuh dari tempat tidur,
sempat tak sadar)
Riwayat epilepsi ada (serangan pertama saat umur 14 thn)
Riwayat pengobatan epilepsi ada (minum obat tidak teratur)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi.

Pasien anak terakhir dari 4 bersaudara, belum menikah, tidak bekerja, masuk
perawatan menggunakan jaminan gakin.
Kesan: kurang
Obyektif
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu

: GCS = E V M
: 100/70 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36,4 C

Ektremitas
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Reflek fisialogis
Reflek patologis
V.

VI.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi

:
:
:
:
:
:

superior
D/S
+/+
555/555
+/+
-/+/+
-/-

infrerior
D/S
+/+
555/555
+/+
-/+/+
-/-

: kejang tonik-klonik
: batang otak
: trauma kepala

RENCANA AWAL
Masalah : kejang
Assessment : kejang tonik-klonik
Dx :
S
: kejang (-) pusing (-)
O
: EEG, CT-scan, MRI, Lumbal Pungsi, Laborat (elektrolit)
Rx : karbamazepin dasis awal 100-200 mg/hari
Mx : awasi kejang, keadaan umum, dan vital sign
Ex : Istirahat yang cukup
Hindari stress
Minum obat teratur