BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING BAWAH 12 TAHUN PERINGKAT MSSD NEGERI JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No Surat Beranak Tarikh Daftar sekolah Angka Giliran UPSR : SB 065439 : 6.1.2014 : _________________ AKUAN KEBENARAN IBU BAPA Tarikh Lahir : 7.8 2002 No Tel (Rumah) : 07 8947508

: JOHOR : PEREMPUAN
: NUR AINA BT MOHD RAJALI : NO 1151 BLOK 7 FELD LOK HENG BARAT

R01 R01

No Daftar sekolah :

Nama IbuBapa / Penjaga : _MOHD RAJALI BIN OMAR_______ No Telefon (Rumah) : ______078947508____________

No K/P ___________________________ No Telelon Bimbit ___019-8323496___

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ______BOLA BALING ________ untuk pasukan ______SK FELDA LOK HENG______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan , pekeliling-pekeliling san syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.

Tanda tangan :_______________________________________

Tarikh : ___________________________

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN Nama Guru Besar / Penolong Kanan : ________PN. ROSENAH BT ATAN_____________ Alamat Sekolah : ____SK Felda Lok Heng, 81900, Kota Tinggi, Johor_______ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. No Telefon Sekolah : __07-8947508__

________________________________
(Tandatangan dan Cop rasmi)

__________________________________
Tarikh

Nama No K/P

: Pn Rosenah Bt Atan : 561115-01-5940

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar

____________________________________
Pengurus Pasukan

_______________________________________
Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama No KP

: :

Cop rasmi