Patofisiologi Osteoartritis

Winda Setyowulan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi windasetyo@hotmail.com
Abstrak Osteoartritis merupakan salah satu bentuk artritis yang paling tinggi prevalensinya, yang memiliki resiko terkait disabilitas mobilisasi terutama bila mengenai sendi lutut pada pasien usia lanjut. Osteoartritis merupakan suatu proses yang melibatkan multifaktorial dimana faktor mekanis berperan utama melalui perubahan struktur dan fungsi dari sendi. Kerusakan pada osteoartritis melibatkan keseluruhan organ sendi yang meliputi tulang subkondral, meniscus, ligament, otot periartikuler, kapsul sendi, dan sinovium. Sampai saat ini belum ditemukan terapi untuk menyembuhkan, hanya sebatas mengurangi nyeri dan mempertahankan fungsi sendi. Kata kunci: Osteoartritis, artritis, remodeling

I. PENDAHULUAN Osteoartritis (OA) merupakan salah satu bentuk artritis yang paling tinggi prevalensinya, yang memiliki resiko terkait disabilitas mobilisasi terutama bila mengenai sendi lutut pada pasien usia lanjut. Osteoartritis merupakan suatu proses yang melibatkan multifaktorial dimana faktor mekanis berperan utama melalui perubahan struktur dan fungsi dari sendi. Sampai saat ini belum ditemukan terapi untuk menyembuhkan, hanya sebatas mengurangi nyeri dan mempertahankan fungsi sendi1. Pengetahuan dasar mengenai patofisiologi osteoartritis berguna dalam pemberian terapi kepada pasien. II. PATOFISIOLOGI OSTEOARTITIS Tulang rawan artikuler terekspos terhadap stres mekanik secara rutin, yang merupakan sifat dasar kesehatan jaringan. Tulang rawan non-weight bearing tipis dan ringan, sedangkan tulang rawan pada sendi weight bearing lebih tebal dan lebih kuat. Jaringan sekitar harus mampu menahan gaya ini dan, melalui perubahan metabolik, memberi respon terhadap perubahan pola beban muatan. Kegagalan untuk melakukan hal ini dapat berakibat pada degenerasi jaringan, seperti yang terjadi pada osteoatritis2. Karakteristik mekanik dari esktraseluler matriks (ECM) menentukan daya lenting dari jaringan dan terdiri dari: (a) Kolagen, yang memberikan jaringan kemampuan untuk melawan tegangan, (b) Proteoglikan (PG), yang dapat mengembang untuk meningkatkan tegangan dalam kolagen hingga mencapai suatu kestabilan sehingga memberikan jaringan kemampuan untuk melawan kompresi, (c) Kondrosit, yang mengontrol sintesis dan degradasi ECM, (d) Cairan interstisial2. Perubahan karakteristik struktural pada OA meliputi hilangnya tulang rawan artikuler secara progresif, peningkatan ketebalan lempeng subkondral, pembentukan tulang baru pada

tepi sendi (osteofit), dan perkembangan kista tulang subkondral. Selain itu, pada persimpangan antara tulang rawan hialin artikuler dan tulang subkondral yang berdekatan, pada wilayah yang disebut sebagai tidemark, terdapat sisa-sisa kalsifikasi tulang rawan. Selama OA berlangsung, terdapat bukti bahwa invasi vaskular dan kemajuan zona kalsifikasi pada tulang rawan artikuler yang lebih lanjut memberikan kontribusi dalam penurunan ketebalan tulang rawan artikuler. Perubahan struktural pada tulang rawan artikuler dan tulang peri-artikuler menyebabkan modifikasi kontur pada permukaan sendi yang bedekatan. Perubahan ini, serta perubahan remodeling tulang subkondral dan modulus, dapat berkontribusi dalam perkembangan dari lingkungan biomekanik yang merugikan dan meningkatkan progres kerusakan tulang rawan artikuler3.

Gambar 1. OA4 Perubahan pada tulang OA tidak hanya meliputi degenerasi tulang rawan artikuler saja tetapi juga peradangan synovial (sinovitis) yang biasanya terbatas. Perubahan pada tulang mungkin bersifat sistemik. Analisis komposisi molekular tulang OA memberikan indikasi perubahan mendasar dalam metabolisme tulang. Deoxypyridinoline cross-links, yang dihasilkan dari resorpsi tulang, meningkat dalam urin seperti halnya osteocalcin meningkat dalam serum5. Prinsip anatomi pada OA adalah pertumbuhan osteofit. Osteofit memiliki cap tulang rawan artikuler, dan bahan pembentukan remodeling tulang secara aktif, dapat mengembalikan stabilitas pada sendi yang tidak stabil 6. Ini merupakan bentuk dari proses endokondral di lokasi tepi tulang rawan artikuler yang rusak. Penambahan periosteum

pada kultur atau injeksi in vivo transforming growth factorbeta (TGF-beta) menghasilkan ekspresi fenotip berupa hipertrofi oleh kondrosit yang baru terbentuk di jaringan periosteal dan mineralisasi matriks ekstraselular. Ini merupakan persyaratan penting untuk osifikasi endokondral. Injeksi TGF-beta1 intraartikuler menginduksi pembentukan osteofit. Jadi TGF-beta, dan mungkin morfogenetik protein tulang yang lain, memainkan peranan penting dalam pembentukan osteofit. Morfogenetik protein tulang ini juga diproduksi secara berlebihan saat peradangan sendi5. Degradasi tulang rawan Fibrilasi superfisial di dan dekat dengan permukaan sendi berkaitan dengan peningkatan denaturasi dan hilangnya kolagen tipe II dari fibril kolagen. Hal ini menyebabkan hilangnya daya tarik, terutama pada sendi yang rawan terjadi OA seperti pinggul yang sifat mekaniknya ditentukan oleh fibril ini. Daya tarik ini biasanya jauh lebih tinggi pada permukaan artikuler daripada tempat lain di tulang rawan. Di tempat inilah kehilangan terjadi pertama kali pada perkembangan OA. Kerusakan pada fibril menyebabkan hilangnya proteoglikan kecil decorin dan biglycan yang biasanya berkaitan dengan fibril pada permukaan sendi. Sebagai tambahan proteoglikan besar, aggrecan, juga ikut hilang5. Hilangnya molekul ini berhubungan dengan peningkatan pembelahan kolagen tipe II oleh kolagenase dan pembelahan aggrecan dan degradasi proteoglikan kecil. Hal ini biasanya berkorelasi dengan peningkatan ekspresi dan kandungan berbagai metalloproteinase (MMP) pada permukaan sendi di awal proses degeneratif. Ini termasuk stromelysin-1 (MMP-3), gelatinase A (MMP-2), dan B (MMP-9) dan kolagenase-1 (MMP-1), kolagenase-2 (kolagenase neutrofil atau MMP-8), kolagenase-3 (MMP-13) dan MT1-MMP (membrane tipe 1MMP atau kolagenase-4 atau MMP-14). Ekspresi matrilysin juga meningkat. Proteinase ini sangat banyak terlibat dalam degradasi matriks yang berlebihan yang menjadi ciri degeradasi tulang rawan pada OA. Aktivator prometalloproteinase yang meningkat pada OA meliputi MT1MMP yang mengaktifkan gelatinase A dan kolagenase-3 dan gelatinase A yang mengaktifkan kolagenase-3, stromelysin-1, yang mengaktifkan kolagenase, dan aktivator plasminogen yang mengaktifkan plasminogen untuk memproduksi plasmin yang merupakan aktivator MMP umum. Sistein proteinase cathepsin B juga diregulasi pada OA, dan mungkin merupakan aktivator penting MMP5. Kerusakan dini dan hilangnya molekul pada OA disertai dengan peningkatan kandungan biglycan dan decorin dan aggrecan pada zona tengah dan dalam mungkin untuk kompensasi peningkatan beban pada kondrosit dengan hilangnya tulang rawan superfisial. Terdapat pula peningkatan sintesis kolagen tipe II di lokasi tersebut, terutama tipe IIB dan juga tipe IIA, biasanya hanya terdapat pada awal pembentukan diferensiasi kondroblas. Terdapat ekspresi induksi yang terbatas dan sintesis kolagen tipe III. Tipe IV meningkat5. Sintesis aggrecan diregulasi dan perubahan struktur kondroitin sulfat dibuktikan oleh imunohistokimia sebagai

respon terhadap peningkatan kerusakan. Terdapat peningkatan ekspresi dan sintesis proteoglikan versican, decorin, biglycan, fibromodulin, dan lumican. Peningkatan sintesis ini berkaitan dengan insulin growth factor-1 yang merupakan stimulan kuat untuk sintesis aggrecan5.

Gambar 2. Perubahan mediator dan seluler yang terlibat pada destruksi tulang rawan sendi pada OA6 Regulasi dan mekanisme pergantian matriks tulang rawan Kerusakan pada tulang rawan dapat meningkatkan denaturasi dan peningkatan pembelahan kolagen tipe II oleh kolagenase. Denaturasi terutama terlihat di sekitar kondrosit tetapi meluas ke interteritorial yang jauh dari sel, pada OA, tidak seperti apa yang terlihat pada proses penuaan. Ini jelas berimplikasi bahwa kondrosit sebagai mediator dalam kerusakan molekul matriks yang disintesis oleh sel yang sama. Studi dengan inhibitor yang menghalangi aktivitas kolagenase, kecuali kolagenase-1, mengungkapkan bahwa pembelahan kolagen tipe II pada tulang rawan OA sering dihambat5. Apa yang bertanggung jawab atas peningkatan sintesis dan aktivitas MMP pada level seluler masih belum jelas. Terdapat bukti bahwa beberapa fragmen fibronectin dapat merangsang resorpsi kondrosit yang dimediasi tulang rawan melalui aktivasi reseptor permukaan sel seperti pada fibroblast MMP-1 diregulasi melalui aktivasi reseptor integrin-RGD. Karena produksi fibronektin meningkat pada tulang rawan OA, aktivasi degradasi kondrosit oleh matrix degradation product mungkin memainkan peranan penting dalam membentuk umpan balik positif dari proteolisis. Respon seluler tersebut melibatkan produksi sitokin seperti IL-1 yang tidak diragukan lagi memainkan peran autokrin/parakrin5. Terdapat peningkatan ekspresi reseptor kondrosit untuk IL1 pada OA dan IL-1 itu sendiri. Tumor necrosis factor alpha (TNF-) juga banyak diregulasi dan reseptor TNF- menunjukkan peningkatan ekspresi bila dibandingkan dengan

tulang rawan normal. Kehadiran reseptor TNF- p55 (bukan p75) pada kondrosit OA berkorelasi dengan kerentanan tulang rawan terhadap kehilangan proteoglikan5. IL-1 dan TNF- merupakan aktivator degradasi tulang rawan yang ampuh secara in vitro. Kombinasi dengan oncostatis M, IL-1 bahkan lebih kuat dalam menyebabkan resorpsi tulang rawan. Oncostatin mungkin lebih penting ketika sinovitis lebih parah pada sendi OA5. Nitric oxide (NO) sintase (iNOS) diregulasi dalam kondrosit OA dibandingkan dengan tulang rawan normal dan tulang rawan RA. Hal ini berkaitan dengan peningkatan NO. IL-1 dan TNF- and IL-1beta berkorelasi dalam kondrosit pasien artritis. NO menghambat sintesis aggrecan, ketika diinduksi oleh IL-1. Namun, aktivitas protease dan degradasi proteoglikan ditingkatkan ketika produksi NO diblok. NO juga dapat menginduksi apoptosis kondrosit, dan ini dapat menjelaskan sebagian, peningkatan apoptosis seperti yang terlihat pada OA5. Perubahan dalam matriks ekstraseluler (ECM) juga dapat menginduksi pembelahan ECM serta perubahan sintesis makromolekul ECM. Perubahan patologi pada ECM tulang rawan pada OA cenderung menghasilkan gangguan keseimbangan normal antara beban mekanik dan sitokin perubah ekspresi gen5. Analisis terhadap proteoglikan aggrecan mengungkapkan bahwan pembelahan berlebihan terjadi pada protein ini di OA, terutama dalam domain interglobular antara G1 dan G2. Ada dua prinsip pembelahan, lokasi MMP di mana beberapa MMP termasuk stromelysin-1 membelah dan lokasi aggrecanase di mana pembelahan juga dapat diproduksi oleh sejumlah proteinase. Kedua pembelahan ini lebih ditingkatkan di tulang rawan OA5. Kekurangan inhibitor jaringan MMP (TIMP) pada OA jelas menyebabkan proteolisis berlebihan yang diamati pada penyakit tulang rawan sendi. III. KESIMPULAN OA adalah penyakit gangguan sendi yang paling umum, yang menyebabkan disabilitas signifikan dan gangguan kualitas hidup. Pemahaman mengenai proses tingkat seluler terhadap fungsi pengaturan aktivitas kondrosit baik pada keadaan fisiologis maupun patologis sangat penting untuk pengembangan strategi yang lebih efektif dalam menangani pasien OA. Walaupun sebagian banyak informasi yang diketahui mengenai respon kondrosit terhadap katabolisme, inflamasi, dan stimulus mekanik namun masih diperlukan pemahaman mengenai cara memodifikasi proses yang terlibat dalam patogenesis OA. IV. DAFTAR PUSTAKA
1. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ 2006;332:639. 2. Hall AC, Horwitz ER, Wilkins RJ. The cellular physiology of articular cartilage. Experimental Physiology 1996;81:535-45. 3. Goldring SR, Goldring MB. Clinical aspects, pathology and pathophysiology of osteoarthritis. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006:6(4):376-8. 4. Felson DT. Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2006;354:8418.

5. Poole AR. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Frontiers in Bioscience 4 1999:662-70. 6. Goldring MB, Goldring SR. Osteoarthritis. J Cell Physiol 2007:213;626-34.