PRESENTASI KASUS SYOK HIPOVOLEMIK

Pembimbing: Dr. Nurgani Aribinuko S!.An KI"

Pen#u$un: A#a So!%ia &'()'(*((*+((, E-i. S-ame. Ibra%im &'()'(*((*+(/, Sakina% 0inna R &'()'(*((*+*+,

SM1 ANESTESI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT 1ATMA2ATI 3AKARTA 4((5

16

BAB I PENDAHULUAN Syok merupakan kegagalan sirkulasi tepi menyeluruh yang mengakibatkan hipotensi aringan! "ematian karena syok ter a#i bila ke a#ian ini menyebabkan gangguan nutrisi #an metabolisme sel! $erapi syok bertu uan memperbaiki gangguan %isiologik #an menghilangkan %aktor penyebab! Ditan#ai oleh per%usi aringan yang ti#ak a#ekuat! "lasi%ikasi syok menurut etiologi & 1! Syok hipo'olemik& #ehi#rasi( kehilangan #arah( luka bakar! )! Syok #istributi%& kehilangan tonus 'as*ular +ana%ilaktik( septik( syok toksik,! -! Syok kar#iogenik& kegagalan pompa antung! .! Syok obstrukti%& hambatan terha#ap sirkulasi oleh obstruksi instrinsik atau ekstrinsik! Emboli paru( robekan aneurisma #an tampona#e perikar#! Syok hemoragik a#alah syok hipo'olemik yang #isebabkan kehilangan #arah yang banyak akibat per#arahan! Per#arahan yang ter a#i #apat terbuka atau tersembunyi #alam organ tubuh! Syok hipo'olemik yang akan #ibahas #alam makalah ini a#alah syok hipo'olemik hemoragik perioperati%( yaitu syok yang ter a#i preoperatig( intraoperati%( ataupun postoperati%! Pasien yang kehilangan #arah akan mengalami masa hipotensi sampai akhirnya pemberian in%us *airan ti#ak #apat menyelamatkan nya/a pasien tersebut! Hal ini #isebut sebagai syok ire'ersibel! Sebagian klinisi per*aya bah/a pasien syok #apat #iresusitasi #engan pemberian *airan( koreksi hipotermia #an pemberian obat inotropik! $api tetap sa a masih banyak pasien yang meninggal ti#ak hanya karena e%ek akut #ari syok ire'ersibel tapi uga #ari e%ek syok berat yang lama! Penatalaksanaan pasien syok ti#ak hanya pa#a a/al sa a karena sebenarnya banyak pasien yang tetap mengalami kegagalan sirkulasi setelah per#arahan berat #itangani! Hal ini ter a#i karena koagulopati #an hipotermia berat! Pa#a pasien #engan per#arahan ke*il namun terus menerus #apat ter a#i asi#osis #an hipotermia! 0leh karena itu( #iperlukan pemahaman yang baik mengenai bagaimana penanganan syok hemorargik perioperati%! Langkah1langkah apa sa a yang perlu #ilakukan( bagaimana langkah selan utnya( #an kapan trans%usi #arah #iperlukan Pa#a makalah ini #ibahas mengenai e'aluasi #an penatalaksanaan a/al kehilangan #arah akut! Penatalaksanaan syok hemoragik yang akan #ibahas meliputi penangana a/al( 12

pemberian resusitasi *airan( trans%usi #arah( #an penghentian per#arahan yang masih berlangsung!

13

BAB II $IN4AUAN PUS$A"A II.' "airan Tubu% 6an Ke%i-angan Dara% $er#apat *airan se#ikitnya setengah #ari berat ba#an pa#a orang #e/asa yang sehat! 5olume total *airan +#alam liter, seban#ing #engan 667 berat ba#an +#alam kilogram, pa#a pria( #an 867 pa#a /anita! 4umlah *airan #an perkiraan 'olume #arah ber#asarkan berat ba#an #itun ukkan pa#a tabel 1!1 $abel 1! 9airan $ubuh #an 5olume Darah "airan $otal *airan tubuh Whole blood Plasma Eritrosit Respons Kompensasi Hilangnya #arah memi*u respons kompensasi tertentu yang membantu untuk mempertahankan 'olume #arah #an per%usi aringan! ;espons yang paling a/al meliputi perpin#ahan *airan interstisial ke #alam kapiler! Pengisian transkapiler ini #apat menggantikan sekitar 187 #ari 'olume #arah( namun hal ini menyebabkan ter a#inya kekurangan *airan interstisial! "ehilangan #arah yang akut uga memi*u akti'asi sistem renin1angiotensin1al#osteron oleh gin al( untuk mempertahankan ka#ar natrium! Natrium yang #ipertahankan ber#istribusi #alam *airan ekstraseluler! "arena *airan interstisial menyusun sekitar ):- *airan ekstraseluler( natrium yang #ipertahankan akan membantu menggantikan kekurangan *airan interstisial yang #iakibatkan oleh pengisian transkapiler! "emampuan natrium untuk menggantikan kekurangan *airan interstisial( bukan 'olume #arah interstisial( merupakan alasan bah/a *airan kristaloi# yang mengan#ung natrium klori#a +*airan salin, lebih #isukai sebagai *airan resusitasi untuk per#arahan akut! Dalam beberapa am setelah onset per#arahan( sumsum tulang mulai meningkatkan pro#uksi sel #arah merah! ;espons ini terbentuk se*ara perlahan1lahan( #an penggantian sepenuhnya eritrosit yang hilang #apat #i*apai #alam ) bulan! Pria 666 mL:kg 66 mL:kg .6 mL:kg )6 mL:kg 2ani.a 866 mL:kg 66 mL:kg -6 mL:kg ). mL:kg

1<

;espons kompensasi ini #apat mempertahankan 'olume #arah yang a#ekuat pa#a kasus per#arahan se#ang +misalnya kehilangan = 187 'olume #arah,! Saat #arah yang hilang melebihi 187 'olume #arah( umumnya #iperlukan penggantian 'olume #arah! Perdarahan Progresif Per#arahan "elas I +kehilangan 61187, 1! Bila ti#ak a#a komplikasi( hanya terlihat takikar#ia minimal! )! Biasanya ti#ak a#a perubahan #alam $D( tekanan na#i( atau %rekuensi napas! -! "eterlambatan pengisian kembali kapiler lebih #ari - #etik seban#ing #engan kehilangan 'olume 167! Per#arahan kelas II +kehilangan 181-67, 1! >e ala klinik men*akup takikar#ia + ?166 #etak permenit,( takipnea( penurunan tekanan na#i( kulit #ingin #an lembab( pengisian kapiler terlambat #an se#ikit *emas! )! Penurunan tekanan na#i a#alah hasil #ari peningkatan ka#ar katekolamin yang menyebabkan peningkatan tahanan pembuluh #arah tepi yang #isusul #engan peningkatan $D #iastolik! Per#arahan "elas III +kehilangan -61.67, 1! Pa#a titik ini( biasanya pasien su#ah takipnea #an takikar#ia men*olok( $0 sistolik turun( oliguria( perubahan status mental bermakna( misal bingung atau ga#uh gelisah! )! Pa#a pasien tanpa *e#era lain atau tanpa kehilangan *airan( -61.67 a#alah umlah terke*il #ari kehilangan #arah yang selalu menyebabkan penurunan $D sistolik! -! Sebagian besar #ari pasien ini membutuhkan trans%usi #arah( namun keputusan memberikan #arah harus #i#asarkan atas respons a/al terha#ap pemberian *airan! Per#arahan "elas I5 +kehilangan ?.67, 1! >e ala1ge ala men*akup& takikar#ia #an penurunan $D sistolik men*olok( tekanan na#i menge*il +atau tekanan #iasto%ik ti#ak terukur,( umlah urin se#ikit atau ti#ak a#a( status mental #epresi +atau kehilangan kesa#aran,( kulit #ingin #an pu*at! )! 4umlah per#arahan ini mengan*am i/a! -! Pa#a pasien trauma( per#arahan biasanya #ianggap sebagai penyebab syok! @alaupun #emikian( ini harus #ibe#akan #ari sebab1sebab syok lainnya( antara )6

lain&tampona#e antung + bunyi antung halus( 'ena leher #istensi,( tension pneumothoraA +#e'iasi trakea( bunyi napas berkurang pa#a satu sisi,( #an trauma me#ulla spinalis +kulit hangat( takikar#ia ti#ak sebesar yang #i#uga( #e%isit neurologis,! II.4 E7a-ua$i K-ini$ E'aluasi klinis pa#a pasien1pasien yang mengalami per#arahan bertu uan untuk menentukan seberapa besar kekurangan 'olume #arah #an pengaruhnya terha#ap aliran sirkulasi #an %ungsi organ!1(-(. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis pa#a pasien #engan syok hemoragik #ilakukan untuk mengetahui sebab #an umlah #arah yang keluar akibat ter a#inya per#arahan seperti mekanisme trauma( lama per#arahan( #an kelainan yang ter#apat pa#a pasien! Selain itu( perlu #itanyakan penanganan pre rumah sakit terutama pemberian *airan( perubahan tan#a 'ital( #an lama penanganan yang #iberikan! Pemeriksaan %isik yang #ilakukan meliputi& 1! "epala( telinga( mata( hi#ung( #an tenggorokan a! Sumber per#arahan biasanya terlihat b! Aliran #arah kulit kepala banyak #an #apat menghasilkan per#arahan yang signi%ikan *! Per#arahan intrakranial terutama pa#a usia mu#a )! Da#a a! Per#arahan rongga toraks #apat #itemukan pa#a pemeriksaan %isik b! Hemotoraks #apat meliputi #istres pernapasan( penurunan bunyi napas( #an perkusi pekak c. Tension hemothorax -! Ab#omen a! Perlukaan terha#ap hati atau limpa a#alah penyebab umum syok per#arahan! ;uptur spontan aneurisma aorta ab#ominal #apat uga menyebabkan per#arahan intraab#ominal berat #an syok b! Darah #apat mengiritasi rongga peritoneal #an #apat menimbulkan nyeri tekan #an peritonitis *! Distensi ab#ominal progresi% pa#a syok per#arahan men a#i temuan pa#a per#arahan intraab#ominal )1

.! Pel'is a! Braktur #apat menyebabkan per#arahan masi% b! Ekimosis pa#a panggul belakang #apat mengin#ikasikan per#arahan retroperitoneal 8! Ekstremitas a! Per#arahan ekstremitas #apat terlihat atau tersembunyi b! Braktur %emur #apat menyebabkan kehilangan #arah signi%ikan 6! Sistem Sara% a! Agitasi #apat #ilihat pa#a tahap a/al syok per#arahan b! Penurunan kesa#aran #apat timbul apabila ter a#i hipoper%usi serebral Tanda Vital $akikar#i +#enyut na#i ? <6 kali per menit, sering #iasumsikan sebagai hal yang umum #itemukan pa#a pasien hipo'olemik( namun pa#a posisi terlentang ti#ak #temukan takikar#i pa#a mayoritas pasien #engan per#arahan se#ang hingga berat! "enyataannya( #apat lebih sering #itemukan bra#ikar#i pa#a per#arahan akut! Hipotensi +tekanan #arah sistolik = <6 mmHg, pa#a posisi terlentang uga merupakan penan#a per#arahan akut yang ti#ak sensiti%! Hipotensi umumnya timbul pa#a hipo'olemia tahap lan ut( saat kehilangan #arah melebihi -67 #ari 'olume #arah total! Ceto#e yang #igunakan untuk mengukur tekanan #arah merupakan pertimbangan yang penting pa#a pasien yang mengalami per#arahan( karena pa#a tahap aliran ren#ah( pengukuran nonin'asi% sering memberikan nilai ren#ah yang palsu! Untuk men#apatkan hasil yang sebenarnya( #irekomen#asikan pemeriksaan intraarterial langsung untuk memonitor tekanan #arah pa#a pasien yang mengalami per#arahan!

Hematokrit Penggunaan hematokrit +#an konsentrasi hemoglobin #alam #arah, untuk menentukan luasnya per#arahan akut *ukup sering #ilakukan meskipun ti#ak pa#a tempatnya! Perubahan ka#ar hematokrit ti#ak terlalu berkorelasi #engan kurangnya 'olume #arah #an eritrosit pa#a per#arahan akut! Per#arahan akut meliputi kehilangan whole blood( #engan penurunan yang proporsional pa#a 'olume plasma #an eritrosit! Akibatnya( hematokrit ti#ak akan berubah se*ara signi%ikan pa#a perio#e a/al setelah #arah hilang! Bila resusitasi 'olume ti#ak #ilakukan( pa#a akhirnya hematokrit akan menurun karena hipo'olemia mengakti'asi sistem renin1angiotensin1al#osteron( sehingga memi*u gin al untuk mempertahankan natrium #an air

))

#an menambah 'olume plasma! Proses ini #imulai pa#a 3 hingga 1) am setelah per#arahan akut #an #iperlukan beberapa hari untuk benar1benar terbentuk! II.* Pena.a-ak$anaan S#ok Hemorargik Penatalaksanaan pasien #engan syok hemoragik a#alah resusitasi *airan! Selain itu #i*ari sumber per#arahan #an #ilakukan usaha menghentikan per#arahan yang ter a#i! Seperti halnya resusitasi kasus lain( alan napas #an pernapasan +airway #an breathing, tetap #iperhatikan!)(8 "ombinasi #ari syok #an gagal napas mengakibatkan mortalitas yang sangat tinggi! Dengan #emikian setiap pasien syok harus #iberikan oksigen tinggi menggunakan masker! Bila pernapasan ti#ak a#ekuat( intubasi se*epatnya #ilakukan! Per#arahan luar yang terlihat segera #ikontrol #engan penekanan lokal! Bila usaha resusitasi menun ukkan kemungkinan per#arahan intraab#ominal atau per#arahan intratorakal yang se#ang berlangsung! Pemeriksaan yang rumit seminimal mungkin #ilakukan #an usaha operasi #e%initi% se*epatnya #ilakukan! II.+ Da$ar Re$u$i.a$i "airan "eberhasilan #alam penanganan pasien #engan hipo'olemi #itentukan oleh penggantian *airan #engan *epat( #i mana angka kematian akibat syok hipo'olemik se*ara langsung berhubungan #engan #era at #an #urasi hipoper%usi organ! Di ba/ah ini #ibahas mengenai resusitasi *airan #an hal1hal yang berhubungan!. Kanulasi Vena Hal yang perlu #ipikirkan #alam resusitasi *airan a#alah akses pemberian *airan! Pa#a pasien #engan trauma multipel berat syok hemoragik( akses 'ena #iperlukan untuk mengembalikan *airan yang hilang! Baktor yang mempengaruhi akses 'ena a#alah letak anatomis 'ena( beratnya *e#era pa#a tubuh serta kemampuan #an pengalaman #okter yang menolong! Akses 'ena ti#ak boleh #iberikan pa#a ekstremitas yang terluka! 4ika ter#apat *e#era pa#a tubuh #iba/ah #i%ragma( akses 'ena seti#aknya pa#a 'ena yang berhulu pa#a 'ena ka'e superior! Pa#a pasien #engan trauma #a#a #an ab#omen( akses 'ena #iberikan pa#a satu 'ena #i atas #an satu 'ena #i ba/ah #ia%ragma! "ateter yang #igunakan sebaiknya yang pen#ek #engan #iameter yang besar! $er#apat ke*en#erungan untuk melakukan kanulasi 'ena sentral untuk resusitasi karena 'ena yang lebih besar memungkinkan umlah *airan masuk lebih banyak! @alaupun begitu la u 'olume in%us ti#ak bergantung pa#a besar 'ena melainkan pa#a pan ang kateter 'ena! "ateter yang #igunakan pa#a kanulasi 'ena sentral pan angnya bisa )-

men*apai 181)6 *m sementara kateter 'ena peri%er hanya 8 *m sa a! Dengan begitu untuk resusitasi *airan pa#a hipo'olemi( kanulasi 'ena peri%er pen#ek lebih #ipilih #iban#ing kanulasi 'ena sentral yang pan ang! Diameter kateter yang besar akan menghasilkan la u yang lebih *epat! La u yang sangat *epat #apat #i*apai #engan penggunaan kateter introducer! Pan ang kateter ini a#alah 1)(8118 *m #engan #iameter )(21- mm! "ateter introducer umumnya #igunakan pa#a pemasangan kateter 'ena sentral tapi alat ini #apat #igunakan bila #iinginkan la u in%us yang *epat! Dengan gaya gra'itasi( la u *airan 'iskositas ren#ah bebas sel le/at kateter ini men*apai 18 ml:#etik( se#ikit lebih ren#ah #ari kateter 'ena biasa #engan #iameter - mm yaitu 13 ml:#etik! Cenurut a*uan #ari A$LS( pa#a kasus syok hemoragik( akses 'ena yang #isarankan a#alah #ua in%us 'ena #engan #iameter besar! Pilihan pertama a#alah in%us peri%er seperti 'ena pergelangan tangan #an punggung tangan( pa#a %osa antekubiti #an 'ena sa'ena! $empat lain yang arang #ipilih a#alah 'ena %emoralis #an ugularis! 5ena subkla'ia #an ugular interna sebaiknya ti#ak se*ara rutin #iberikan pa#a syok hipo'olemik! "omplikasinya tinggi #an keberhasilannya ren#ah karena 'ena sering kolaps! Akses *airan melalui 'ena peri%er #apat men a#i sulit pa#a pasien syok hipo'olemik #engan 'ena yang su#ah kolaps( e#ema( kegemukan( aringan parut( ri/ayat penggunaan obat intra'ena #an luka bakar! Pa#a kea#aan tertentu akses 'ena sentral #engan kateter #iameter besar #apat #i*oba pa#a 'ena %emoral se*ara perkutan atau 'ena seksi! Akses 'ena subkla'ia menye#iakan akses *epat #an aman #i tangan ahli! "omplikasi tersering a#alah pneumotoraks! Pneumotoraks ter a#i pa#a paru kiri karena se*ara anatomis pleura pa#a paru kiri lebih tinggi! "omplikasi lainnya seperti per%orasi 'ena atau arteri atau emboli u#ara 'ena! Pa#a pasien trauma( akses 'ena ugular arang #igunakan karena ke*urigaan trauma ser'ikal! Aliran Cairan Resusitasi $er#apat tiga enis *airan resusitasi( yaitu& 1! 9airan yang mengan#ung sel #arah merah +/hole bloo# #an konsentrat eritrosit: Dpa*ke#E cells, )! 9airan yang mengan#ung molekul1molekul besar yang kemampuan terbatas untuk keluar #ari pembuluh #arah +*airan koloi#, -! 9airan yang hanya mengan#ung elektrolit +natrium #an klori#a, #an molekul1molekul ke*il yang #apat keluar masuk pembuluh #arah se*ara bebas +*airan kristaloi#,

).

La u aliran ketiga enis *airan resusitasi ini bergantung pa#a 'iskositasnya! 9airan yang mengan#ung sel #arah merah a#alah satu1satunya *airan resusitasi yang memiliki 'iskositas lebih tinggi #ari air! 5iskositas yang tinggi ini a#alah akibat #ari kepa#atan eritrosit atau hematokrit! Dengan #emikian la u aliran /hole bloo# lebih ren#ah #ari air #an albumin 87 sementara aliran packed RBCs a#alah yang paling lambat! Aliran yang lambat ini #apat #itingkatkan #engan pemberian tekanan pa#a kol% #arah menggunakan manset! Dapat uga #itambahkan *airan garam %aal pa#a in%us yang #apat menurunkan 'iskositas #arah! "esalahpahaman yang sering ter a#i a#alah pernyataan bah/a la u aliran koloi# lebih ren#ah #iban#ing la u aliran *airan kristaloi# atau air! 5iskositas a#alah %ungsi #ari #ensitas sel sehingga la u aliran *airan tanpa sel sama #engan la u aliran air! II.) S.ra.egi Re$u$i.a$i ;esusitasi yang #ilakukan #alam mengatasi syok hemorargik ter#rir atas #ua tahap yaitu resusitasi #ini +early resuscitation) #an resusitasi lambat +late resuscitation,!6 Pembagian ke#ua tahapan ini #ikarenakan a#anya suatu siklus yang menyebabkan resusitasi ti#ak #apat #ilakukan hanya #i a/al sa a! "etika ter a#i syok hemorargik #an #ilakukan resusitasi *airan( akan ter a#i #ilusi #ari sel #arah merah yang akan mengurangi pengantaran oksigen! Hal tersebut akan menyebabkan hipotermia #an koagulopati! Selain itu( *airan tubuh yang meningkat akan meningkatkan tekanan #arah( #an karena a#anya e%ek re'ersal #ari 'asokonstriksi pembuluh #arah akan menyebabkan per#arahan yang semakin banyak sehingga membutuhkan lebih banyak *airan resusitasi! Pa#a akhirnya( siklus kenaikan tekanan #arah #alam /aktu singkat( per#arahan yang makin banyak( #an kembali ke hipotensi akan ter a#i terus menerus bila resusitasi ti#ak #ilakukan #alam #ua tahap! ;esusitasi #ini #ilakukan ketika per#arahan akti% masih berlangsung pa#a pasien! ;esusitasi lambat #ilakukan setelah seluruh per#arahan #apat #ikontrol! "arena #ilakukan pa#a kon#isi yang berbe#a( maka tu uan #ari ke#ua resusitasi ini berbe#a! $u uan #ari resusitasi #ini a#alah&6 Cempertahankan tekanan #arah sistolik pa#a le'el 361166 mmHg! Cempertahankan hematokrit )81-67! Cempertahankan P$ #an P$$ pa#a kisaran normal! Cempertahankan trombosit ? 86!666! Cempertahankan kalsium terionisasi serum #alam batas normal! Cempertahankan suhu ? -89! )8

Cempertahankan %ungsi oksimetri #enyut! Cen*egah peningkatan serum laktat! Cen*egah perburukan asi#osis!

Setelah per#arahan terkontrol( resusitasi akan memasuki %ase selan utnya yaitu %ase lambat! $u uan #ari resusitasi %ase lambat a#alah& 6 Cempertahankan tekanan #arah sistolik #i atas 166 mmHg! Cemperahankan hematokrit #i atas batas trans%usi in#i'i#u! Normalisasi status koagulasi! Normalisasi keseimbangan elektrolit! Normalisasi temperatur tubuh! Cengembalikan output urin ke batas normal! Caksimalisasi *urah antung #engan meto#e in'asi% maupun non in'asi%! Cemperbaiki asi#osis sistemik! Cenurunkan laktat ke batas normal!

Pa#a saat resusitasi %ase lambat ini #ilakukan( pemberian *airan tetap #ilakukan sampai #iyakini su#ah ter a#i per%usi sistemik yang a#ekuat! $u uan utama penggantian *airan pa#a kehilangan #arah akut a#alah mempertahankan ambilan oksigen +50), oleh aringan #an mempertahankan kelangsungan metabolisme aerobik!. 9airan pengganti logikanya sesuai #engan *airan yang keluar atau yang men#ekati! "ontro'ersi masih ter a#i seputar penggunaan *airan kristaloi# maupun koloi# sebagai pengembang plasma! Pen#ukung koloi# berpen#apat bah/a resusitasi menggunakan koloi# lebih *epat #an aman bagi paru1paru! Sementara pengguna kristaloi# berpen#apat bah/a kristaloi# lebih tepat menangani syok karena menggantikan *airan intra'askular #an ekstra'askular +karena pa#a syok ter a#i penge*ilan 'olume *airan ekstraselular,! "ristaloi# lebih murah /alaupun #ibutuhkan 'olume yang lebih besar +#ibutuhkan )1. kali *airan kristaloi# agar e%ek resusitasinya sama #engan koloi#,! 9airan koloi# memiliki e%ek alergi lebih se#ikit! @alaupun begitu ti#ak ter#apat bukti yang mengharuskan seseorang menggunakan salah satu *airan! Penggunaan ke#ua *airan bersama1sama sering #igunakan #alam klinis sehari1hari! "ehilangan #arah akut mempengaruhi #ua komponen yaitu *urah antung #an konsentrasi hemoglobin #alam #arah! Dengan begitu resusitasi men*akup bagaimana *ara meningkatkan *urah antung #an mengoreksi kekurangan hemoglobin!

)6

Meningkatkan Curah Jantung "onsekuensi #ari *urah antung yang menurun auh lebih membahayakan #ari konsekuensi anemia( a#i prioritas pertama #alam penatalaksanaan pasien #engan per#arahan a#alah meningkatkan *urah antung! 9airan resusitasi #an *urah antung "emampuan setiap enis *airan untuk meningkatkan *urah antung #inilai #engan mengukur #an memban#ingkan in%us whole blood +1 unit F .86 ml,( packed cells +) unit F 866 ml,( #eAtran1.6 +866 ml,! Di#apatkan e%ek in%us ketiga *airan ini selama satu am #alam meningkatkan *urah antung a#alah sama! Se#angkan kemampuan *airan ;inger laktat +1 L, a#alah #ua kali *airan lainnya! Bila #iban#ingkan 'olume per 'olume maka *airan koloi# a#alah yang paling e%ekti%! "oloi# #ua kali lebih e%ekti% #iban#ing whole blood( enam kali lebih e%ekti% #ari packed cells #an #elapan kali lebih e%ekti% #iban#ing *airan kristaloi# +;L,! "emampuan #arah yang terbatas untuk meningkatkan *urah antung a#alah karena e%ek 'iskositas #arah! 4ika peningkatan *urah a/al resusitasi *airan! 9airan koloi# #an kristaloi# "e#ua enis *airan ini memiliki 'iskositas men#ekati air karena ke#uanya ti#ak mengan#ung sel! Perbe#aan ke#uanya a#alah pa#a #istribusi 'olume *airannya! 9airan kristaloi# tersusun atas natrium yang ter#istribusi merata pa#a *airan ekstraselular! Plasma #arah me/akili )67 *airan ekstraselular sehingga *airan kristaloi# yang mengisi pembuluh #arah hanya )67 *airan yang masuk! Delapan puluh persen sisanya akan keluar ke *airan interstisial! 9airan koloi# #i lain pihak akan menambah 'olume plasma karena molekul koloi# yang besar ti#ak #engan mu#ah keluar pembuluh #arah! Sekitar 28 atau 367 *airan in%us koloi# akan tetap bera#a #i ruang 'askular #an menambah 'olume plasma paling ti#ak pa#a am1 am a/al in%us! Peningkatan *urah antung a#alah e%ek #ari peningkatan preload +peningkatan 'olume #arah, #an e%ek penurunan afterload +e%ek #ilusi #ari 'iskositas #arah,! Berikut poin penting #alam resusitasi *airan& 9airan koloi# lebih e%ekti% #ari whole blood, packed cells #an *airan kristaloi# untuk meningkatkan *urah antung "onsentrat eritrosit relati% ti#ak e%ekti% untuk meningkatkan *urah antung sehingga sebaiknya ti#ak #igunakan sen#irian pa#a resusitasi antung a#alah prioritas pertama #alam penatalaksanaan per#arahan akut maka #arah bukanlah *airan yang #ipilih sebagai terapi

)2

9airan koloi# menambah 'olume plasma sementara *airan kristaloi# menambah 'olume interstisial Untuk men#apatkan e%ek yang sama pa#a *urah antung( 'olume in%us *airan kristaloi# seti#aknya tiga kali lebih banyak #ari 'olume in%us *airan koloi#

Cemperkirakan 'olume *airan total Pen#ekatan yang #igunakan a#alah sebagai berikut& Cemperkirakan umlah 'olume #arah normal! 9aranya a#alah #engan menghitung berat ba#an #ikali 66 ml +laki1laki, atau 66 ml +perempuan,! Cemperkirakan umlah #arah yang keluar! "elas I bila kehilangan #arah = 187 'olume #arah( kelas II bila kehilangan #arah 181-67 'olume #arah( kelas III bila kehilangan #arah -61.67 #an kelas I5 bila kehilangan #arah lebih #ari .67 'olume #arah! Cenghitung #e%isit 'olume #engan mengkalikan 'olume #arah normal #ikali 7 kehilangan #arah Cenghitung umlah *airan untuk masing1masing enis *airan yang #ibutuhkan #engan anggapan bah/a peningkatan 'olume #arah a#alah 1667 'olume in%us /hole bloo#( 861 287 'olume in%us *airan koloi# #an )61)87 'olume in%us *airan kristaloi#! 5olume resusitasi setiap *airan #ihitung #ari #e%isit 'olume #ibagi persen retensi *airan! Sebagai *ontoh ika #e%isit 'olume ) L #an *airan resusitasi yang #igunakan a#alah koloi# +861 287 tertahan #i intra 'askular, maka 'olume resusitasi a#alah ):6(28 F - L hingga ):6(8 F . L *airan koloi#! $abel .! Estimasi 5olume ;esusitasi Ta%a!an De.ermina$i 1! Estimasi 'olume #arah normal +B5, )! Estimasi 7 'olume #arah yang hilang 3um-a% Vo-ume B5 F 66mL:kg +G, F 66 mL:kg +H, "elas I& = 187 "elas II& 181-67 "elas III& -61.67 -! "alkulasi #e%isit 'olume +5D, .! Determinasi 'olume resusitasi +;5, "elas I5& ? .67 5D F B5 A 7 B5 yang hilang ;5 F 5D A 1 +koloi#,

F 5D A - +kristaloi#, Setelah 'olume penggantian total #ihitung( ke*epatan penggantian *airan #ihitung ber#asarkan kon#isi klinis pasien!

)3

Pemantauan Resusitasi Selama resusitasi perlu #ipantau la u antung( tekanan #arah( %rekuensi napas( urin yang keluar( status mental #an suhu tubuh! 5ena sentral #apat #igunakan untuk memantau preloa# pa#a 'entrikel kanan! Pemeriksaan laboratorium rutin termasuk #iantaranya gas #arah( elektrolit #an keseimbangan asam basa( %ungsi hati #an gin al( gula #arah( hematologi #an koagulasi rutin! "a#ar laktat *ukup sering #igunakan untuk mengetahui e%ekti'itas #ukungan kar#io'askular! II.8. Tran$9u$i Dara% $u uan #asar pemberian trans%usi #arah a#alah oksigenasi airngan tubuh! Dengan meningkatkan nilai Hb maka kapasitas pengangkutan oksigen ikut meningkat! "ea#aan itu men amin suplai oksigen ke aringan yang mengalami hipoksia! Rekomendasi transfusi sel darah merah 1! $rans%usi sel #arah merah hampir selalu #iin#ikasikan pa#a ka#ar Hb =2g:#l( terutama pa#a anemia akut! $rans%usi #apat #itun#a #apat #iterima! +;ekomen#asi A, )! $rans%usi sel #arah merah #apat #ilakukan pa#a ka#ar Hb 2116 g:#l apabila #itemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna se*ara klinis #an laboratorium! +;ekomen#asi 9, -! $rans%usi ti#ak #ilakukan bila ka#ar Hb I16 g:#l( ke*uali bila a#a in#ikasi tertentu( misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas transpor oksigen lebih tinggi +*ontoh& penyakit paru obstrukti% kronik berat #an penyakit antung iskemik berat,! +;ekomen#asi A, .! $rans%usi pa#a neonatus #engan ge ala hipoksia #ilakukan pa#a ka#ar Hb J11 g:#lK bila ti#ak a#a ge ala batas ini #apat #iturunkan hingga 2 g:#l +seperti pa#a anemia bayi prematur,! 4ika ter#apat penyakit g:#l! +;ekomen#asi 9, Rekomendasi transfusi trombosit antung atau paru atau yang se#ang membutuhkan suplementasi oksigen batas untuk memberi trans%usi a#alah Hb J1ika pasien asimtomatik #an:atau penyakitnya memiliki terapi spesi%ik lain( maka batas ka#ar Hb yang lebih ren#ah

)<

1! Cengatasi per#arahan pa#a pasien #engan trombositopenia bila hitung trombosit =86!666:Ll( bila ter#apat per#arahan mikro'askular #i%us batasnya men a#i =166!666:Ll! Pa#a kasus DHB #an DI9 supaya meru uk pa#a penatalaksanaan masing1masing! +;ekomen#asi 9, )! Pro%ilaksis #ilakukan bila hitung trombosit =86!666:Llpa#a pasien yang akan men alani operasi( prose#ur in'asi% lainnya atau sesu#ah trans%usi masi%! +;ekomen#asi 9, -! Pasien #engan kelainan %ungsi trombosit yang mengalami per#arahan! +;ekomen#asi 9, Rekomendasi transfusi plasma beku segar (fresh fro en plasma! 1! Cengganti #e%isiensi %aktor IM +hemo%ilia B, #an %aktor inhibisi koagulasi baik yang #i#apat atau ba/aan bila ti#ak terse#ia konsentrat %aktor spesi%ik atau kombinasi! +;ekomen#asi 9, )! Netralisasi hemostasis setelah terapi /ar%arin bila ter#apat per#arahan yang mengan*am nya/a! +;ekomen#asi 9, -! A#anya per#arahan #engan parameter koagulasi yang abnormal setelah trans%use masi% atau operasi pintasan +;ekomen#asi 9, Rekomendasi transfusi kriopresipitat 1! Pro%ilaksis pa#a pasien #engan #e%isiensi %ibrinogen yang akan men alani prose#ur in'asi% #an terapi pa#a pasien yang mengalami per#arahan! +;ekomen#asi 9, )! Pasien #engan hemo%ilia A #an penyakit 'on @illebran# yang mengalami per#arahan atau yang ti#ak responsi% terha#ap pemberian #esmopresin asetat atau akan men alani operasi! +;ekomen#asi 9, Algoritma Transfusi "arah Perioperatif!" 1! E'aluasi preoperati% E'aluasi preoperati% menilai ri/ayat kesehatan:penyakit sebelumnya( melakukan pemeriksaan %isik #an menanyakan %aktor risiko pasien( misalnya penyakit kar#iorespirasi atau koagulopati! Pa#a koagulopati( pemakaian /ar%arin( *lopi#ogrel( #an aspirin #apat mempengaruhi komponen #arah trans%usi! Selain itu( e'alusai preoperati% uga perlu menilai a#anya penyakit #arah kongenital atau #i#apat( penggunaan 'itamin atau -6 antung atau pa#a pasien #engan penyakit hati!

suplemen herbal yang #apat mengganggu koagulasi( serta pemakaian obat seperti aprotinin yang #apat menimbulkan reaksi alergi! Pasien perlu #iberi tahu + informed consent, terha#ap segala risiko atau komplikasi yang timbul akibat reaksi trans%usi! a! Anamnesis Cengka i ri/ayat kesehatan:penyakit pasien Anamnesis #an pemeriksaan %isik "on#isi pasien

b! $es laboratorium Hb atau Ht Pro%il koagulasi

)! Persiapan preoperati% a! Langkah1langkah untuk men*egah per#arahan Cenghentikan antikoagulasi Cenun#a operasi sampai e%ek obat yang sebelumnya #iminum +/ar%arin( *lopi#rogel( aspirin, menurun b! Cen*egah:mengurangi umlah #arah trans%usi allogenik 0bat untuk men*egah anemia perioperati% +eritropoietin #an 'itamin ", Cempersiapkan #arah autolog 0bat untuk merangsang koagulasi #an meminimalkan per#arahan +aprotinin( N1 asam aminokaproat( asam traneksamat, -! Inter'ensi intraoperati% #an postoperati% a! $rans%usi sel #arah merah Cemantau per%usi #an oksigenasi +tekanan #arah( %rekuensi na#i( suhu( #an saturasi oksigen,! E*hokar#iogra%i bila memungkinkan! Cemantau in#ikasi trans%usi +apakah a#a iskemia antung( Hb( Ht( pro%il koagulasi, $rans%usi #ilakukan bila Hb =6 g:#l! $i#ak #iberikan bila Hb masih ?16 g:#l! Bila Hb antara 6116 g:#l( menentukan perlu ti#aknya trans%usi a#alah #engan melihat apakah a#a organ iskemia( potensi per#arahan berlan ut( status 'olume intra'askular pasien( #an %aktor risiko komplikasi terha#ap oksigenasi ina#ekuat! $rans%usi eritrosit allogenik $rans%usi #arah autolog -1

b! $atalaksana koagulopati Cenilai lapangan pembe#ahan #an monitoring laboratorium terha#ap tan#a koagulopati! Lapangan pembe#ahan perlu #inilai bersamaan antara #okter be#ah #an anestesiologis( apakah ter a#i per#arahan mikro'askular yang masi%! Penilaian per#arahan masi% perlu uga #inilai #ari #arah suction( spons( #an #rainase! Laboratorium& trombosit( P$ #an AP$$! $es lain a#alah ka#ar %ibrinogen( %ungsi trombosit( tromboelastogram( D1#imer( #an thrombin time! $rans%usi trombosit $rans%usi trombosit arang #iin#ikasikan bila trombosit ?166 A 16 <:l #an baru #iberikan bila =86 A 16<:l! In#ikasi lain a#alah bila #i#apatkan #is%ungsi trombosit! Pa#a kasus trombositopenia yang ter a#i karena #ekstruksi trombosit seperti heparin#induced thrombocytopenia( idiopathic thrombocytopenic purpura( thrombotic thrombocytopenic purpura( trans%usi trombosit pro%ilaksis ti#ak e%ekti%! $rans%usi BBP Bila mungkin( u i koagulasi +P$ #an AP$$, #ilakukan sebelum memberikan BBP! $rans%usi BBP ti#ak #iberikan bila P$ #an AP$$ normal serta ti#ak #iin#ikasikan untuk meningkatkan 'olume plasma! In#ikasi BBP a#alah +1, per#arahan mikro'askular masi% +koagulopati, #engan P$ ?1(8 kali( IN; ?) kali( atau AP$$ ?) kali #ari normalK +), per#arahan mikro'askular masi% akibat sekun#er #ari #e%isiensi %aktor koagulasi atau ketika P$:AP$$ ti#ak #apat #iperiksa pa#a saat ituK +-, penghentian tiba1tiba terapi /ar%arinK +., #iketahuinya %aktor koagulasi yang mengalami #e%isiensi tetapi komponen trans%usi tersebut ti#ak terse#iaK +8, resistensi heparin +#e%isiensi antitrombin III, pa#a pasien yang memerlukan heparin! $rans%usi kriopresipitat Sebelum memberikan kriopresipitat( ka#ar %ibrinogen perlu #iperiksa! $rans%usi kriopresipitat arang #iin#ikasikan bila ka#ar %ibrinogen ?186 mg:#l! In#ikasi +1, ka#ar %ibrinogen =361166 mg:#l #engan per#arahan mikro'askular masi%( +), #e%isiensi %ibrinogen kongenital! Satu unit kriopresipitat mengan#ung 1861)86 mg %ibrinogen! Satu unit BBP mengan#ung )1. mg %ibrinogen:ml! 0leh karena itu( satu unit BBP memberikan kriopresipitat! -) umlah %ibrinogen yang sama #engan ) unit

0bat untuk mengurangi per#arahan masi% +#esmopresin( atau hemostatik topikal seperti lem %ibrin( gel trombin,

--

:A: III ILUSTRASI KASUS

I.

I6en.i.a$ Pa$ien Nama Usia 4enis kelamin Alamat Agama Suku @arga negara Peker aan Nomor ;C Casuk I>D ;SB & Ny! Sukinem & .1 tahun & Perempuan & 4l! "esehatan ;$ 66-: 66 Pamulang $angerang Banten & Islam & 4a/a & In#onesia & Ibu ;umah $angga & 6666.2.8 & 63 No'emer )663 pukul 6-!-6

II.

Ri;a#a. Pemerik$aan Ra;a. Darura. Anamne$i$ "eluhan Utama& ;u u ukan bi#an per#arahan per'aginam se ak )(8 am SC;S ;i/ayat Penyakit Sekarang& Per#arahan per'aginam O 1 kain merah segar se ak )(8 am SC;S( mules +1,( nyeri +P,( air +1,( US> +1,( AN9 #i bi#an! ;i/ayat Hai#& Cenar*he & 16 tahun ;i/ayat Perka/inan& "a/in & 1 kali ;i/ayat Penyakit Dahulu PEB anak ke116 ;i/ayat Penyakit "eluarga $i#ak a#a keterangan -. Usia perka/inan & 1< tahun Siklus& )3 hari

Pemerik$aan 1i$ik Umum "ea#aan umum "esa#aran $ekanan #arah Na#i Pernapasan S.a.u$ genera-i$ Cata 4antung Paru Ab#omen Ekstremitas & kon ungti'a anemis P:P( sklera ikterik 1:1 & bunyi antung I1II normal( murmur +1,( gallop +1, & 'esikuler P:P( rhonki 1:1( /heeQing 1:1 & membun*it sesuai kehamilan & akral #ingin P:P & buruk & *ompos mentis & 36:86 mmHg & 1)6 M:menit( regular & )) M:menit

S.a.u$ gineko-ogi $BU His D44 5$ & )3 *m & kontraksi tertarik &1 & porsio kaku belakang( teraba ) *m( #iameter 1 *m( selaput +P,( kepala H1

Inspeksi & tampak per#arahan per'aginam

US0 : H)6 mgg( IUBD( solusio plasenta Da9.ar Ma$a-a% Syok hipo'olemik e!*! HAP e!*! solusio plasenta pa#a >11P16A6H)6mgg IUBD Belum inpartu Ren<ana Tera!i Pemeriksaan DPL( >DS( B$( 9$( A>D( elektrolit DPL hemostasis 9ross mat*h 0bser'asi tan#a 'ital: 18 menit 0bser'asi per#arahan per'aginam -8

;esusitasi *airan& pasang I5 line +- line, Pasang B9 monitoring *airan $rans%usi P;9 sampai Hb I 16 g:#L $rans%usi BBP 16 kantung E'aluasi: terminasi pe#arahan& histerektomi Ha$i- Labora.orium 63 No'ember )663 +.& .1& 1) am,

-6

Pemerik$aan Hema.o-ogi - Hemoglobin - Hematokrit - Leukosit - $rombosit - Eritrosit VER>HER>KHER>RD2 - 5E; - HE; - AHE; - ;D@ - Casa per#arahan - Casa pembekuan Hemo$.a$i$ - AP$$ - P$ - Bibrinogen - D1#imer Kimia k-inik 1ung$i %a.i - S>0$ - S>P$ - Protein total - Albumin - >lobulin 1ung$i gin=a- Ureum #arah - 9reatinin Diabe.e$ 0-uko$a $e;ak.u - >lukosa #arah se/aktu 0a$ 6ara% - pH - P90) - P0) - Suhu - BI0) - BP - H90- 0) Sturasi

Ha$i+.4 '+ '/./ )-1 '?./ /'.8 4'.8 4?.5 '8.+ @'( '( ')4 ?5 ?* @5((

Ni-ai ru=ukan - 11!2118!8 g:#l - -- R .8 7 - 8116 ribu:ul - 1861..6 ribu:ul - -!318!) uta:ul - 361166 %l - )61-. pg - -)1-6 gr:#L - 11!811.!8 7 - 1!6 R -!6 menit - )!6 R 6!6 menit - )<!6 R .6!) #etik - 16!. R 1)!6 #etik - )66 R .66 mg:ml - = )66 mg:ml

)3 13 +.'8 4.(4 4.'* '5 6!6

- 61-. Ul - 61.6 U:l - 613 g:#l - -(.6 R .(36 g:#l - )(86 R -(66 g!#l - )6 R .6 mg:#l - 6(6 R 1(8 mg:#l

16. /.+8) 4).+ '58.+ -2 )1 286 mmHg '5 ??.+

- 26 R 1.6 - .(3 R 2(. - -8 R .8 - 28 R 166 - ). 1 )3 - 28 1 166 -2

III.

Ri;a#a. Ma$uk OK "ITO Pasien #iantar #ari I>D ;SUP Batma/ati ke 0" 9I$0 pa#a am 66!16 masih #alam kea#aan syok #an terpasang P;9( pernapasan #ibantu #engan nasal kanul! Pemerik$aan 1i$ik Umum "ea#aan umum "esa#aran $ekanan #arah Na#i Pernapasan S.a.u$ genera-i$ Cata 4antung Paru Ab#omen Ekstremitas & kon ungti'a anemis P:P( sklera ikterik 1:1 & bunyi antung I1II normal( murmur +1,( gallop +1, & 'esikuler P:P( rhonki 1:1( /heeQing 1:1 & membun*it sesuai kehamilan & akral #ingin P:P & buruk & apatis & 2<:.6 mmHg & 11- M:menit( reguler & 13 M:menit

! Da9.ar Ma$a-a% Syok hipo'olemik e!*! HAP e!*! solusio plasenta pa#a >11P16A6H)6mgg IUBD Pasien #ikategoikan ke #alam ASA *E #engan syok hipo'olemik

-3

Ren<ana .era!i Atasi syok #engan resusitasi *airan $entukan enis anestesi yang sesuai S9 #engan histerektomi Post op ra/at #i I9U Re$u$i.a$i <airan !re o!era.i9 Untuk mengembalikan kehilangan *airan pa#a pasien perlu #ilakukan pemberian *airan #engan *epat! Hal ini #apat #ilakukan #engan memperbanyak akses 'ena( menggunakan ukuran arum yang lebih besar( #an menggunakan kanul 'ena yang lebih pen#ek( akses 'ena terpasang - line #i tangan kanan( tangan kiri( #an kaki kanan! Pemberian *airan kristaloi#& ;inger Laktat 866 ** #engan *ara #iguyur selama 16 menit!Pemberian *airan koloi#& P;9 )66 ** #an gelo%usin )86 ** selama 16 menit! Setelah resusitasi selama 16 menit tekanan #arah meningkat #ari 2<:.6 mmHg R <8:86 mmHg! Pro#uksi urin se#ikit sekali! Untuk membantu meningkatkan tekanan #arah pasien #iberi ephe#rine -6 mg I5! Tin6akan ane$.e$i 6an moni.oring in.rao!era.i9 Setelah resusitasi *airan #an a#a peningkatan tekanan #arah #iuputuskan untuk #ilakukan regional anesthesia #engan menggunakan Car*ain )6 mg #engan pemnatauan! Akan tetapi pas*a pemberian mar*ain tekanan #arah 0S menurun kembali sehingga #ilakukan general anesthesia( in#uksi #engan ketamin( relaksasi #engan esmeron( kemu#ian #ipasang E$$ kingking no! 2(8( *u%% +P,( gue#el +P, untuk oksigenisasi yang lebih a#ekuat( maintenan*e #engan iso%lurane! Selain itu( untuk men*egah hilangnya *airan lebih lan ut( uga #iperlukan penghentian per#arahan! Pemberian *airan pa#a pasien #apat berupa kristaloi# atau koloi#! Pa#a pasien( #igunakan *airan ;inger Laktat( Asering #an >elo%usin! 4umlah *airan yang #iberikan #ihitung #engan lebih #ulu menentukan umlah 'olume #arah pasien! Hal ini bisa #i#apat #engan mengalikan 26 +berat ba#an pasien, #engan 66 +perkiraan umlah #arah /anita per kilogram,( sehingga #i#apatkan .)66 ml! "emu#ian( #itentukan umlah #arah yang hilang! Pa#a pasien ini( #iperkirakan umlah -<

#arah yang hilang sekitar -6 persen! 4a#i( #alam mililiter umlah #arah yang hilang a#alah 1866 ml! Dengan #emikian( umlah *airan kristaloi# yang #iberikan seharusnya tiga kali 'olume #arah yang hilang yaitu .866 ml! Se#angkan koloi# yang #iberikan sebanyak satu kali 'olume #arah yang hilang yaitu 1866 ml! Pa#a pasien ini( #iberikan )366 ml kristaloi#( 866 ml koloi#( 666 ml P;9( #an BBP 1666 ml! Untuk menghentikan per#arahan( pa#a pasien #ilakukan S9 +histerektomi,! "ehilangan #arah yang #iperbolehkan #alam operasi a#alah )67 #ari perkiraan umlah #arah yaitu 3.6 ml! 4umlah ini masih #itambah lagi #engan urin yang #ikeluarkan selama operasi sebesar 866 ml! Per#arahan yang ter a#i selama operasi 1866 ml! Pa#a pasien ini( #iberikan trans%usi #arah berupa P;9! Pemberian #arah #ilakukan untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen( terutama ke #aerah yang mengalami hipoksia! Pa#a pasien ini( trans%usi #i#asarkan atas ka#ar hemoglobin yang sebesar .!) g:#l! $rans%usi yang #ilakukan menggunakan P;9 #aripa#a whole blood mengingat si%atnya yang lebih aman! Setelah #ilakukan resusitasi *airan #engan baik( makan kea#aan hemo#inamik pasien *ukup stabil( #ilihat #ari perubahan tekanan #arah( na#i( saturasi oksigen #an pro#uksi urin! Kea6aan !o$. o!era$i $ekanan #arah Na#i Sianosis ;e%leks Cuntah Diagnosis post op Pasien #iantar ke I9U & 168:82 mmHg & 28 M:menit( reguler & +P, & +1,:+1, & +1, & PEB( DI9( hipoalbumin

.6

.1