January 17th, 2014 Consultant dr. Novia Fransiska, Sp.

OG Laboratorium / SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Perdarahan Uterus Disfungsional

Tutorial Klinik

Presented by Listyono Wahid Rhomadani / 0808015009 Danu Kusuma Wardhani / 0708015041

ANAMNESIS
Pasien masuk RS tanggal 11 Januari 2014 Pukul 17.00 melalui IGD

Identitas
Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny. Y : 38 tahun : Penjahit : SMA : Jln. P. Antasari RT. 12

Keluhan Utama: Perdarahan dari Jalan Lahir Riwayat Penyakit Sekarang: Keluhan dirasakan Pasien sejak 3 bulan terakhir dirasakan terus menerus dan semakin memberat 2 minggu terakhir dengan jumlah perdarahan 4-5x ganti pembalut dalam sehari, keluhan disertai rasa nyeri pada perut bagian bawah dan badan terasa lemas serta rasa mual dan muntah. Tidak ada riwayat demam sebelumnya. Tidak ada keluhan terkait BAK dan BAB. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD AWS dengan keluhan serupa seminggu yang lalu selama 3 hari dengan diagnosis PUD dan dilakukan transfusi sebanyak 3 kantong darah. Pasien pernah USG dengan hasil hyperechoic nodul. Pasien mengaku menolak operasi kuretase saat dirawat. DM disangkal, HT disangkal, Asma disangkal, Alergi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga DM tidak ada, HT tidak ada, Asma tidak ada, Alergi tidak diketahui.

Riwayat Haid Menarche sejak usia 13 tahun, lama haid 7-8 hari, siklus tidak teratur, banyaknya perdarahan 3 x ganti pembalut
Status Perkawinan : Belum menikah.

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan/ Tinggi badan : 42 kg/ 155 cm

Kesadaran : Komposmentis
Tanda tanda Vital - Tekanan Darah - Nadi - Pernafasan - Suhu

: 90/70 mmHg : 92 x /menit, kuat angkat, reguler : 24 x/menit, reguler : 36,5 C (per axiller)

Kepala Mata THT Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Extremitas - Atas - Bawah

: : : : : : :

Normochepaly Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Tidak ditemukan kelainan Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) S1 S2 tunggal reguler vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Datar, sikatrik (-), soefl, nyeri tekan suprapubik (+), defans (-), Bising Usus (+) akral hangat, edema (-/-) akral hangat, edema (-/-)

: :

Laboratorium
Hb 4,6 WBC 16.400 HCT 14,1 % PLT 380.000 BT 3 CT 8 GDS 258 Ur : 21,5 Cr : 0,5 HBsAg 112 Non Reaktif

Natrium 132 Kalium 4,4 Klorida 103

Tanggal 11-01-2014 Darah Lengkap Hemoglobin 4,6 g/dl Hematokrit 14,1 % Leukosit 16.400/mm3 Trombosit 380.000/mm3 BT 3 CT 8 Ureum 21,5 Creatinin 0,5 Kimia Darah GDS 258 g/dl

Elektrolit Natrium 132 mmol/L Kalium 4,4 mmol/L Chloride 103 mmol/L Serologi HbsAg NR Stick 112 / Ab HIV NR

Diagnosis
Perdarahan Uterus Disfungsional

Tata Laksana
Konsul Sp. OG : - Perbaikan Keadaan Umum - PRC 2 unit / hari hingga Hb > 10 gr/dL - Ceftriaxone Injeksi 2 x 1 gr / IV - Asam Traneksamat Injeksi 3 x 500 mg / IV - Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab

Resume Follow Up

No 1 2 3 4

Tanggal 11-13 Januari 2014 14 Januari 2014 15 Januari 2014 16 Januari 2014

Follow Up Hb : 4,6 gr/dL Transfusi PRC 2 kolf / hari hingga total 6 kolf Pasien Acc DC-PA dan cek Hb Post Transfusi Hb : 14,9 gr/dL Leukosit 6.900 mm3 Dilakukan DC-PA, Diagnosis Post OP : Mioma Gebort Post Extirpasi

January 17th, 2014 Consultant dr. Novia Fransiska, Sp. OG Laboratorium / SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

TERIMAKASIH
Tutorial Klinik

Presented by Listyono Wahid Rhomadani / 0808015009 Danu Kusuma Wardhani / 0708015041

Tanggal
11-01-2014

Follow up
S: Mual (+), Muntah (-), Nyeri Ulu Hati (+), perdarahan (+)

Lab
P:

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah Transfusi PRC 2 kolf/hari hingga Hb >= 10 90/60 mmHg, nadi 98x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, gr/dL. konjungtiva anemis +/+, A: PUD + Anemia Rencana DC-PA jika pasien setuju. As. Traneksamat Inj. 3 x 500 mg / IV Regumen 3 x 1 tab 12-01-2014 S: Keluhan (-), perdarahan (+) P:

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah Transfusi PRC 2 kolf/hari hingga Hb >= 10
100/70 mmHg, nadi 82x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, gr/dL. konjungtiva anemis +/+, A: PUD + Anemia Infus RL 20 tpm

As. Traneksamat Inj. 3 x 500 mg / IV

Regumen 3 x 1 tab

Tanggal
13-01-2014

Follow up
S: Keluhan (-), perdarahan (+)

Lab
P:

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah Transfusi PRC 2 kolf/hari hingga Hb >= 10 100/60 mmHg, nadi 92x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, gr/dL. konjungtiva anemis -/-, A: PUD + Anemia Infus RL 20 tpm As. Traneksamat Inj. 3 x 500 mg / IV Regumen 3 x 1 tab 14-01-2014 S: Keluhan (-), perdarahan (+) P:

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah Infus RL 20 tpm

110/70 mmHg, nadi 76x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, As. Traneksamat Inj. 3 x 500 mg / IV konjungtiva anemis -/-, Regumen 3 x 1 tab A: PUD + Anemia Pasien Acc DC-PA Cek Hb Post Transfusi

Tanggal
15-01-2014

Follow up
S: Keluhan (-), perdarahan (+) sedikit

Lab
P:

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah Infus RL 20 tpm 110/70 mmHg, nadi 92x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, As. Traneksamat Inj. 3 x 500 mg / IV konjungtiva anemis -/-, Regumen 3 x 1 tab A: PUD + Anemia Rencana DC-PA 16/01/2014 Lab. DL : Hb 14, 9 gr/dL Leukosit 6.900/mm3 16-01-2014 S: Keluhan (-), perdarahan (+) P:

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah Infus RL 20 tpm 110/70 mmHg, nadi 82x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, Tunggu Panggilan dari OK konjungtiva anemis -/-,

A: PUD + Anemia

Tanggal
17-01-2014

Follow up
S: Keluhan (-), perdarahan (+) sedikit

Lab
P:

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah As. Tranexamat 3 x 500 mg tab 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, As. Mefenamat 3 x 500 mg tab konjungtiva anemis -/-, A: Mioma Gebort Post Extirpasi