Diskusi Kasus Liken Simpleks Kronik

Pembimbing: dr. Izazi Hari Purwoko, SpKK

Penyaji : Tania Amrina, S.Ked

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSMH / FK UNSRI PALEMBANG 2014

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus : Liken Simpleks Kronis

Telah diterima sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 10 Februari 2014 s/d 26 Februari 2014.

Palembang, Februari 2014

Mengetahui Pembimbing,

dr. Izazi Hari Purwoko,SpKK

Status Pasien

I.

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Kebangsaan Alamat Status Pekerjaan Suku Pendidikan No. Rec. Med : Tn. E : 44 tahun : Laki-laki : Indonesia : Jalan Abikusno Cokro Suyoso, Palembang : Kawin : Satpam : Palembang : SMA : 0000798724

Kunjungan pertama kali ke Poliklinik IKKK RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada hari Selasa, 11 februari 2014.

II.

ANAMNESIS (Autoanamnesis, pada tanggal 11 februari 2014, pukul 10.00 WIB) Keluhan Utama: Bercak putih kehitaman yang semakin menebal dan melebar disertai sisik putih pada punggung kaki kanan dan kiri sejak 2 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan: Gatal

Riwayat Perjalanan Penyakit: Kisaran 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh timbul bercak merah seukuran biji jagung pada punggung kaki kiri disertai rasa gatal hilang timbul. Rasa gatal terutama pada saat istirahat. Pasien sering menggaruk bercak tersebut hingga lecet. Bercak tidak lembab. Bintil tidak ada. Kulit kering tidak ada. Keropeng tidak ada. Pasien tidak berobat.

Kisaran 8 bulan yang lalu, pasien mengeluh bercak merah pada punggung kaki kanan menjadi kehitaman disertai sisik putih dan semakin melebar seukuran uang logam serta menebal. Pasien juga mengeluh muncul bercak merah pada punggung kaki kanan seukuran biji jagung, disertai gatal terutama pada saat istirahat. Pasien tidak berobat. Kisaran 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh bercak merah kehitaman disertai sisik putih di punggung kaki kiri semakin menebal dan melebar hingga seukuran lebih besar dari uang logam. Pasien juga mengeluh bercak merah pada punggung kaki kanan melebar seukuran uang logam dan menjadi kehitaman. Bercak disertai gatal terutama pada saat istirahat. Pasien membeli obat diwarung berupa salep Pien tze huang. Keluhan tidak berkurang. Kisaran 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh bercak merah menjadi putih kehitaman pada punggung kaki kiri seukuran lebih besar dari uang logam disertai sisik putih. Pasien juga mengeluh bercak merah menjadi kehitaman pada punggung kaki kanan semakin menebal dan melebar seukuran uang logam. Gatal semakin berat terutama pada saat istirahat. Pasien akhirnya berobat ke Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan bercak kehitaman yang menebal disertai sisik sebelumnya disangkal. Riwayat infeksi saluran pernafasan atas atau bawah disangkal. Riwayat timbul bercak kemerahan, gatal, maupun bintil saat memakai kaus kaki atau sendal. (alergi bahan poliester,nilon, wool, latex ) Riwayat bersin bersin pada pagi hari ada. Riwayat ada masalah keluarga sejak 2 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat bercak merah kehitaman yang menebal disertai sisik pada anggota keluarga disangkal. Riwayat bersin pada pagi hari ada pada ayah dan ibu.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai Satpam, tinggal bersama ke dua anak dan Istri Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah

Riwayat Higiene Pasien mandi dua kali sehari menggunakan air PAM dan sabun batang. Pasien mengganti kaos kaki setiap hari, pasien selalu menggunakan sepatu bot setiap kerja sebagai satpam. Riwayat memakai kaos kaki maupun sepatu milik orang lain disangkal.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 11 februari 2014, pukul 10.30 WIB a. Status Generalikus Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Denyut Nadi Frekuensi Napas Temperatur Berat Badan Tinggi Badan Indeks Masa Tubuh Status Gizi : sakit ringan : kompos mentis , GCS : 15 : 130/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5OC : 57 kg : 167 cm : 24,02 kg/m2 : Baik

b. Keadaan Spesifik Kepala - Mata : Lipatan dennie morgan tidak ada, konjungtivitis tidak ada, konjungtiva tidak anemis, orbital darkening tidak ada, sklera tidak ikterik. - Hidung : tidak ada sekret.

- Telinga - Mulut - Tenggorokan Leher

: : : :

tidak ada kelainan. tidak ada chelitis Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 JVP(5-2)cm H2O, tidak ada lipatan leher anterior

Thorax - Jantung : HR 80x/menit, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada. - Paru : Vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada. Abdomen - Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, Bising usus (+) Ekstremitas - Superior - Inferior : : Tidak ada kelainan. Edema pre-tibia tidak ada, kulit lihat status dermatologikus. KGB : Pada inspeksi dan palpasi tidak terdapat

pembesaran KGB di regio submandibula, koli, aksila, dan inguinal.

c. Status Dermatologikus Regio dorsum pedis sinistra: Likenifikasi, soliter, plakat, ireguler. Plak hipopigmentasi hiperpigmentasi, soliter, plakat, ireguler, bagian permukaan ditutupi skuama putih, kasar, selapis; sebagian terdapat erosi, multipel,milier - lentikuler, ireguler, diskret.

Regio dorsum pedis dekstra: Likenifikasi, soliter, numuler, ireguler.

Plak eritem - hiperpigmentasi, soliter, ireguler, numuler, bagian permukaan ditutupi skuama putih, kasar, selapis;sebagian diantaranya terdapat erosi, multipel, milier - lentikuler, ireguler, diskret.

(a)

(b)

Gambar 1. Regio dorsum pedis dekstra et sinistra: tampak plak hiperpigmentasi disertai skuama putih pada regio pedis dekstra (a) dan sinistra (b)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Goresan Lilin Dilakukan penggoresan skuama dengan ujung gelas objek, didapatkan garis putih Kesan: scrath tes (+) Tes KOH Dilakukan pemeriksaan kerokan di tepi lesi kulit dari Regio pedis dextra et sinistra dengan penambahan KOH 10%. Hasil: Hifa : tidak ditemukan Spora : tidak ditemukan

Gambar 2. Tidak ditemukan elemen jamur pada pemeriksaan kerokan di tepi lesi kulit dengan KOH 10%.

V.

RESUME Tn. E, laki-laki, 44 tahun mengeluh timbul bercak merah kehitaman yang melebar dan menebal disertai sisik putih pada punggung kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Bercak tersebut disertai rasa gatal. Kisaran 1 tahun yang lalu, timbul makula eritem, lentikuler pada regio dorsum pedis sinistra, disertai gatal terutama saat tidak beraktivitas. Kisaran 8 bulan yang lalu, makula eritem menjadi plak eritemhipergimentasi yang berukuran numular dan mengalami likenifikasi. Timbul pula makula eritem, soliter pada regio dorsum pedis dextra, disertai rasa gatal terutama saat tidak beraktivitas. Kisaran 6 bulan yang lalu, plak eritem hiperpigmentasi di regio dorsum pedis sinistra semakin melebar dan makula eritem pada regio dorsum pedis dekstra menjadi plak eritem hiperpigmentasi, numuler, ditutupi skuama putih. Pasien membeli obat diwarung berupa salep Pien tze huang. Keluhan tidak berkurang. Kisaran 2 bulan yang lalu plak hipopigmentasi-hiperpigmentasi pada regio dorsum pedis sinistra semakin melebar (plakat) ditutupi skuama putih. Plak eritemhiperpigmentasi pada regio dorsum pedis dekstra semakin melebar dan mengalami likenifikasi. Status generalis lokalis berada dalam batas normal. Status dermatologikus menunjukkan pada regio dorsum pedis sinistra terdapat Likenifikasi, soliter, plakat, ireguler. Plak hipopigmentasi hiperpigmentasi, soliter, plakat, ireguler, bagian

permukaan ditutupi skuama putih, kasar, selapis; sebagian terdapat erosi, multipel,milier - lentikuler, ireguler, diskret. dan pada regio dorsum pedis dekstra

Likenifikasi, soliter, numuler, ireguler. Plak eritem - hiperpigmentasi, soliter, ireguler, numuler, bagian permukaan ditutupi skuama putih, kasar, selapis;sebagian diantaranya terdapat erosi, multipel, milier - lentikuler, ireguler, diskret.

VI.

DIAGNOSIS BANDING Liken simpleks kronik (neurodermatitis sirkumskripta) Dermatitis Numularis kronik Tinea pedis hiperkeratotik

VII.

DIAGNOSIS KERJA Liken simpleks kronik

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Tidak dilakukan

IX.

PENATALAKSANAAN a. Umum Menyarankan pasien untuk mengurangi kebiasaan menggaruk lesi karena dapat memperburuk kondisi lesi. Menjelaskan pada pasien bahwa penyakitnya kemungkinan besar disebabkan oleh faktor stress. Memberitahukan kepada pasien untuk meminum obat dan kontrol teratur.

b. Khusus Topikal: o Krim Clobetasol propionate 0,05%, 2x sehari dioleskan pada lesi. Sistemik: o Tablet cetrizin 10 mg, diminum 1x sehari.

X.

PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam

Diskusi Kasus 1. Bagaimana menyingkirkan diagnosis banding? Liken Simpleks Kronik Dermatitis Numuler

Tinea pedis hiperkeratosis

Kasus

efelorosensi

Plak hiperpigmentasi, hipopigmentasi, likenifikasi, erosi, ekskoriasi,skuama, umumnya lesi soliter, tapi dapat juga lebih atau mengenai sisi lainnnya.

Predileksi

gatal

etiologi

Akut: Lesi basah, pustul papul, vesikel, eritem batas tegas, krusta, plak ukuran 1-3 cm x 3 -4,5 cm Kronik: Sedikit vesikel, skuama, central healing, lesi kering, likenifikasi, plak batas tegas. Yang dapat dijangkau Ekstremitas bagian tangan seperti; skalp, ekstensor leher, pergelangan kaki, eksterimitas ekstensor, labia mayora, dan skrotum. Paroksimal, terutama Tidak dipengaruhi saat tidak beraktivitas, aktivitas, waktu saat sedang banyak maupun suhu. pikiran, panas dan berkeringat. Gangguan mood, Infeksi saluran nafas obssesive compulsive, atas dan bawah, infeksi asosiasi atopik, penyakit gigi, hidrasi menurun, sistimik seperti gagal faktor alergen seperti ginjal kronik dan debu rumah dan kolelithiasis. candida albicans.

Bercak skuamasi difus, eritem, vesikel.

Likenifikasi, hipopigmentasihiperpigmentasi, erosi, skuama, soliter.

Plantar pedis, dorsum pedis, medial dan Dorsum pedis lateral pedis.

Tidak dipengaruhi aktivitas, waktu maupun suhu. Infeksi jamur dermatofita, paling banyak ialah tinea rubrum. Faktor resiko adalah pemakaian sepatu tertutup. Penggunaan fasilitas umum seperti kolam renang atau pemandian umum.

Paroksimal, terutama saat tidak beraktivitas. Ada faktor stressor berupa masalah keluarga.

Onset puncak > 30 th.

15 25 th dan 50 65 th.

Jarang pada anak, sering pada dewasa.

Umur pasien 44 th

Bedasarkan tabel tersebut diagnosis yang paling mendekati adalah liken simpleks kronik. 2. Apa faktor resiko liken simplek kronis dalam kasus ini? Faktor resiko dari liken simplek kronis ialah faktor lingkungan seperti panas, berkeringat, gangguan mood, obssesive compulsive, asosiasi atopik, penyakit sistimik seperti gagal ginjal kronik dan kolelithiasis. Dari anamnesis kita dapatkan bahwa pasien memiliki faktor resiko berupa stressor masalah rumah tangga. Pasien neurodermatitis umumnya memiliki skor depresi tinggi. Diduga neurotransmitter yang mempengaruhi mood misalnya dopamin, serotonin,dan peptida opioid mengatur persepsi gatal melalui jalur descending spinal. Rasa gatal paroksimal yang muncul akan menyebabkan pasien menggaruk kulit menyebabkan trauma friksi yang berulang sehingga terjadilah inflamasi kronis pada kulit tersebut. Trauma friksi dan inflamasi akan meningkatkan mitosis sel keratinosit di stratum basale menyebabkan likenifikasi. Selain itu juga inflamasi kronis akan menyebabkan hiperpigmentasi dan hipopigmentasi.

3. Apa kompetensi dokter umum untuk liken simplek kronis? 3A. Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

4. Bagaimana mengatasi faktor stressor pada pasien? Karena KDU untuk gangguan mood maksimal adalah 3A maka dokter umum terbatas hanya melakukan konseling untuk manajemen stressor dan merujuk ke psikiater.

PR

1. Nama lain dari dermatitis atopik dan hubungannya dengan liken simpleks kronis ? Nama lain dermatitis atopik antara lain adalah ekzema konstitusional,ekzema fleksural,neurodermatitis diseminata,prurigo beisner. Neurodermatitis merupakan istilah umum untuk dermatosis yang disebabkan oleh trauma berulang seperti garukan maupun gesekkan dikarenakan gesekkan maupun garukan tersebut dapat mengurangi rasa pruritus. Neurodermatitis dapat dimaksudkan sebagai dermatitis atopik (neurodermatitis diseminata) dan liken simpleks kronis (neurodermatitis siskrumkripta). Dermatitis atopik memiliki hubungan erat dengan liken simplek kronis. Keluhan gatal pada dermatitis atopik seringkali sangat berat menyebabkan pasien menggaruk dan menggosok lesi berulang kali. Etiologi utama dari liken simpleks kronik sendiri adalah garukan berulang yang memicu inflamasi kronis yang berujung pada likenifikasi dan hiperpigmentasi.

2. Bagaimana memeriksa skuama yang halus? Dengan tes dermatologi manual: Scrath test Untuk melihat ada skuama atau tidak (skuama halus) dengan cara menggores lesi menggunakan tepi objek glass. Hasil positif jika ada goresan putih. Stretch test Lesi ditegangkan dengan kedua ibu jari. Skuama halus akan lebih mudah terlihat.

3. Apa arti miselium? Adalah bagian jamur multiseluler yang dibentuk oleh kumpulan beberapa hifa. Sebagian miselium berfungsi sebagai penyerap makanan dari organisme lain atau sisa sisa organisme. Miselium yang menyerap makanan disebut miselium vegetatif. Bagian miselium juga ada yang berdiferensiasi membentuk alat reproduksi disebut miselium generatif.

Daftar Pustaka 1. Cohen D E, Jacob S E. Allergic contact dermatitis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. ed. New York: McGraw-Hill; 2003.p.146-135. 2. James W D, Berger T G, Elston M D. 2006. Andrews Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. Ed 10 -. USA: Saunders Company. 96-95. 3. Miselium. Diunduh dari http://id.wikipedia.org/wiki/Miselum pada tanggal 20 Februari 2014.