KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM TEKNOLOGI INFORMASI DAN ILMU KOMPUTER
Gedung A PTIIK
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://ptiik.ub.ac.idE-mail : ptiik@ub.ac.id

FORM PENAMBAHAN/PERUBAHAN MATA KULIAH SEMESTER REGULER

TAHUN AJARAN 20 / 20
NIM

: ...............................................................................................................

NAMA

: ...............................................................................................................

ANGKATAN

: ...............................................................................................................

SEMESTER

PROGRAM STUDI

: ...............................................................................................................

SEBELUM
NO

KODE
MATA
KULIAH

NAMA MATA KULIAH

TOTAL SKS

SESUDAH
SKS

KELAS

KODE
MATA
KULIAH

NAMA MATA KULIAH

SKS

TOTAL SKS

DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK

MALANG,
MAHASISWA

(____________________________)
NIP

(_____________________________)
NIM

KELAS