PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN

1.

2.

Beri tanda

MAGISTER DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 20 1 !20 1"

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 552 8 1

Te#e$%n & '02(")*+,1,+- P./ 2201 Dire2t3r '02(")**0+ *- Tata U.a4a '**0+ ,) Fa51 02("6 *20 2,1 E78ai# & pps@uny.ac.id Website : http:// pps.uny.ac.id

KEMENTERIAN PEN DIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA

PROGRAM PASCASARJANA
A#a8at& Karan;8a#an;- :%;<a2arta = **2+1 Te#e$%n & 02(" 6 *+,1,+ P./1 220- 2+*- , - ,( Dire2t3r & 02("6 **0+ *1 A.i.ten Dire2t3r & 02("6 **0+ , Fa5& 02(" 6 *20 2, E78ai# & pps@uny.ac.id

Website : http:// pps.uny.ac.id

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

PENGANTAR
B323 ini 8er3$a2an FORMULIR PENDAFTARAN U>ian Ma.32 Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA <an; ha us diisi !en"#ap. Pen;i.ian tida2 $er#3 di#a232an den;an 8e.in 2eti2- da$at den;an t3#i.an tan;an <an; >e#a. da#a8 43r3@ ?eta2A La8$iran6#a8$iran '@%t% ?%$<) <an; di8inta 4enda2n<a di.a42an %#e4 <an; Ber/enan; de8i 8en;4indar2an 2e.3#itan Ba;i Sa3dara di 2e83dian 4ari1 F%r83#ir ini 8er3$a2an .a#a4 .at3 $er.<aratan da#a8 $e8r%.e.an Sa3dara 3nt32 8e8a.32i Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA .e4in;;a 2e>3>3ran dan 2eBenaran da#a8 $en;i.ian .an;at di3ta8a2an1 Di .a8$in; it3- Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana a2an 8en;ada2an U>ian Ma.32 <an; 8e#i$3ti U>ian Ke8a8$3an A2ade8i2 dan Ba4a.a In;;ri.1 F%r83#ir $enda@taran <an; .3da4 dii.i #en;2a$ di.ertai #a8$iran6#a8$iran #en;2a$ 4ara$ .e;era di.era42an ata3 di2iri82an 2e$ada Dire2t3r Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA .3$a<a da$at diteri8a %#e4 Dire2t3r Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana da#a8 Bata. /a2t3 <an; tert3#i. da#a8 @%r83#ir .e#a8Bat6#a8Batn<a $ada 4ari tera24ir $enda@taran '.e$erti ter?ant38 $ada Br%.3r)1 Se#a8at Be2er>a- .e8%;a Sa3dara da$at diteri8a 8en>adi 8a4a.i./a Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA1 Dire2t3r-

Pr%@1 Dr1 C34dan K3n Pra.et<%- M1Ed1 NIP110**0"1* 10+*02 1 001

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

FORMULIR PENDAFTARAN
Progra Do!"or #S$% Progra S"&'( Ko)*+)"r a*(
Pen;323ran dan Pen;3>ian Met%d%#%;i Pene#itian Met%d%#%;i EDa#3a.i Mana>e8en Pendidi2an Ke>3r3an Ketena;aan Pendidi2an Ke>3r3an Pendidi2an L3ar Se2%#a4 Pendidi2an IPS Pendidi2an Te2n%#%;i Pe8Be#a>aran Pendidi2an Sain. 'Pendidi2an IPABIOLOGI- FISIKA- dan KIMIA) Pendidi2an Mate8ati2a Pendidi2an I#83 O#a4ra;a Pendidi2an Da.ar

Pene#itian dan EDa#3a.i Pendidi2an

Pendidi2an Te2n%#%;i dan Ke>3r3an

I#83 Pendidi2an

Mana>e8en Pendidi2an I#83 Pendidi2an Ba4a.a

Progra Mag(*"+ r #S2% 'Beri tanda 2 2%ta2- >i2a 8enda@tar 3nt32 2 Pi#i4an Pr%;ra8 St3di)1 Progra S"&'( Pene#itian dan EDa#3a.i Pendidi2an Ko)*+)" r a*( Pen;323ran dan Pen;3>ian EDa#3a.i Di2#at Ke>3r3an Pendidi2an Ke/ira3.a4aan Pendidi2an 9%2a.i Te2ni2 Me.in Pendidi2an 9%2a.i Te2ni2 Ot%8%ti@ Pendidi2an 9%2a.i Te2ni2 Li.tri2 Pendidi2an 9%2a.i Te2ni2 E#e2tr%ni2a Pendidi2an 9%2a.i Te2ni2 Ban;3nan!Si$i# Pendidi2an 9%2a.i Te2ni2 In@%r8ati2a Pendidi2an 9%2a.i Te2ni2 B%;a Pendidi2an 9%2a.i Te2ni2 B3.ana Ke#e8Ba;aan Pendidi2an Ketena;aan Pendidi2an Ke#e8Ba;aan Pendidi2an Ketena;aan Pendidi2an Pen;e8Ban;an S38Berda<a Man3.ia Pen;e8Ban;an Ma.<ara2at Pendidi2an Ana2 U.ia Dini 'PAUD) Pendidi2an Ke/ira3.a4aan Ma.<ara2at 'PKM)

Pendidi2an Te2n%#%;i dan Ke>3r3an

Mana>e8en Pendidi2an 'Re;3#er)

Mana>e8en Pendidi2an 'N%nre;3#er)

Pendidi2an L3ar Se2%#a4

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Pendidi2an I#83 Pen;eta43an S%.ia#

IPS Ter$ad3 Pendidi2an Kara2ter Pendidi2an Ke/ar;ane;araan Pendidi2an Ge%;ra@i Pendidi2an E2%n%8i Pendidi2an S%.i%#%;i

Lin;3i.ti2 Tera$an

Pendidi2an Ba4a.a Pendidi2an Ba4a.a Pendidi2an Ba4a.a Pendidi2an Ba4a.a Pendidi2an Ba4a.a Pener>e8a4

Ind%ne.ia Daera4 In;;ri. A.in; dan Sa.tra

Te2n%#%;i Pe8Be#a>aran Pendidi2an Sain. Pendidi2an Pendidi2an Pendidi2an Pendidi2an IPA Bi%#%;i Ki8ia Fi.i2a

Pendidi2an Mate8ati2a

I#83 Ke%#a4ra;aan

O#a4ra;a Ke.e4atan O#a4ra;a U.ia Dini B4.1 Ind%ne.ia SD Sain. SD Mate8eti2a SD IPS SD Bi8Bin;an K%n.e#in;

Pendidi2an Da.ar

$atatan : P %" a& '%nsent asi hanya a#an dibe i#an apabi!a pese ta !ebih da i ( )!i&a* % an" &ah asis+a

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

B(a,a P+)'('(!a )
Ditan;;3n; .endiri %#e4 8a4a.i./a Bea.i./a dari & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1
'Na8a in.tan.i $e8Beri Bea.i./a dan #a8$ir2an .3rat 2e.an;;3$ann<a)

Pa. F%t% U23ran 5 " ?8 F%t% TerBar3 F%t% dia8Bi# tida2 #eBi4 #a8a dari ena8 B3#an <an; #a#3

EEEEE11EEEEE1201 Tanda tan;an

EEE11EEEEEEE11 'Na8a teran;)

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

1- DATA PRIBADI
111 Na8a Len;2a$ EEEEEEEEEE11 112 NIP!NI: EEEEEEEF) 11 Te8$at La4ir & & & EEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEE11 11" Tan;;a# La4ir 11* A;a8a EEEEEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 11, Geni. Ke#a8in 11(1 Stat3. Per2a/inan D3da!Ganda 11+ A#a8at a1 A#a8at R38a4 & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Te#e$%n EEEEEEEEEEE11 e78ai# B1 A#a8at Intan.i &EEEEEEEEEEEE & & EEEEEEEEEEE11 Fa51& & 1 La2i6 #a2i & Ka/in Pere8$3an Be#38 Ka/in & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 & EEEEEEEEEEEEEEEEE11

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 Te#e$%n EEEEEEEEE11 ?1 A#a8at K%re.$%nden& EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 EEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Te#e$%n EEEEEEEEEE11 & EEE1EEEEEEEEE Fa51& E1 & EEEEEEEEEEE1 Fa51& E11

2- RI.AYAT PENDIDIKAN
211 Per;3r3an Tin;;i <an; $erna4 dite8$34 .a8$ai .e#e.ai &
6

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

21111 Gen>an; S1 6 Bidan; Kei#83an!G3r3.an & EEEEEEEEEEEEEEEEEEE 6 Na8a Per;3r3an Tin;;i & EEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 6 Ne;ara & E11 EEEEEEEEEEEEEEEEEE 6 N%8%r I>aHa4 &1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 6 L3#3. tan;;a#- B3#an- ta43n & IPK1 11EE 21112 Gen>an; S2 6 Bidan; Kei#83an!G3r3.an & EEEEEEEEEEEEEEEEEEE 6 Na8a Per;3r3an Tin;;i & EEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 6 Ne;ara & E11 EEEEEEEEEEEEEEEEEE 6 N%8%r I>aHa4 &1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 6 L3#3. tan;;a# B3#an- ta43n & IPK1 11EE
F) Ba;i PNS!:a<a.an

11

EEEEEEE1SKS EEE11 11

EEEEEEE1SKS EEE11

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

$- PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pe2er>aan &

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE GaBatan Na8a In.tan.i & & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 A#a8at In.tan.i & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 Te#e$%n EEEEEEEEE1
e78ai#

&

EEEEEEE11

Fa51

&

&EEEEEEEE1 ata.an #an;.3n; &

Na8a dan GaBatan EEEEEEEEEEEEEEEEEEE

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Te#e$%n EEEEEEEEE11 & EEEEEEE11 Fa51 &

/- PERNYATAAN DUKUNGAN 0I1IN ATASAN YANG BER.ENANG

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Per8%4%nan ata. na8a 77777777777777777777777777777777777777777 2a8i .et3>3i dan >i2a $er8%4%nan ini diteri8a- <an; Ber.an;23tan 2a8i t3;a.2an! iHin2an 3nt32 8en;i23ti $r%;ra8 $endidi2an $ada Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana UniDer.ita. Ne;eri :%;<a2arta .e.3ai den;an $erat3ran <an; Ber#a23 'Tida2 a2an 8e8Beri2an t3;a. 2e$adan<a .e#a8a 8a.a 23#ia4 dan 8a.a 3>ian) EEEEEEEEEE- EEEEE 201 Re2t%r! Pi8$inan In.tan.i

'EEEEEEEEEEEEEEE)

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

5- PERNYATAAN PROSEDUR PP*

PERNYATAAN :an; Bertandatan;an di Ba/a4 den;an inidi.a2.i2an .a<a%#e4 F) ata.an EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

#an;.3n;!%ran;t3a!/a#i .a<a- den;an ini 8en<ata2an .eBa;ai Beri23t & *111 Se83a 2eteran;an <an; dit3#i. da#a8 @%r83#ir ini ada#a4 BENAR1 *121 Sa<a a2an 8en;i23ti .e83a $r%.ed3r dan 2etent3an da#a8 $eneri8aan 8a4a.i./a Bar3 di Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana

UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA ta43n a2ade8i2 201 !201"1 *1 1 A$aBi#a .a<a diteri8a $ada Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA- 8a2a .a<a a2an 8entaati .e83a 2etent3an <an; Ber#a23 Ba;i $ara $e.erta $r%;ra86 $r%;ra8 .t3di di Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA1 EEEEEEEEEEEEEEEE201 Men;eta43i!Men<et3>3iF) Ca#%n $e.erta

Materai ,000 EEEEEEEE1EEEEEEEE1 EEEEEEEEEEEEEE 'Na8a #en;2a$ I tandatan;an) Catatan&

Bag( ,a)g *&'a2 3+!+r4a5 6+r),a " a a ) o7+2 a"a*a) 7a)g*&) g"+r*+3& " 2ar&* '(!+"a 2&(0'(*+ " &4&(

EE1 'Na8a #en;2a$ I tandatan;an)

10

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

8- PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

:an; Bertanda tan;an di Ba/a4 ini & Na8a #en;2a$ N I P ! N I :a<a.an Pan;2at!G%#%n;an Te8$at Be2er>a & & 77777777777777777777777777777777777777777777 & 77777777777777777777777777777777777777777777 & 77777777777777777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777777777777777 Men<ata2an Ba4/a 2a#a3 .a<a diteri8a 8en>adi 8a4a.i./a S2!S F) di Pr%;ra8 Pa.?a.ar>ana UniDer.ita. Ne;eri :%;<a2arta ta43n a2ade8i2 201 !201" 1 1 Ber.edia 8enan;;3n; .e#3r34 Bia<a $endidi2an .a<a .e#a8a Be#a>ar di PP. UN:1 2 1 S$%n.%r .a<a 8enan;;3n; .e#3r34 Bia<a $endidi2an .a<a .e#a8a Be#a>ar di PP. UN: 77777777777777777777777777777777777777777777

Per;3r3an Tin;;i !Le8Ba;a

Men;eta43i!Men<et3>3i Oran; t3a!S$%n.%r FF)

Pe#a8ar-

777777777777777777777777777
Na8a dan tanda tan;an

777777777777777777777777777
Na8a dan tanda tan;an

Keteran;an
F) FF) C%ret <an; tida2 $er#3 Han<a $er#3 Ba;i <an; Be#a>ar den;an Bia<a .endiri!%ran; t3a!.$%n.%r

11

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

9- RENCANA STUDI DAN TESIS 0 DISERTASI :%

(11 Ge#a.2an a$a <an; .eBenarn<a Sa3dara B3t342an dan a2an di$e#a>ari $ada >en>an; S2!S F iniJ

$atatan : Apabi!a ta&bahan

uan" /ha!a&an #u an" bisa dita&bah#an pada !a&pi an/ha!a&an

F) ?%ret <an; tida2 $er#31

12

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

(12 T3#i.2an aB.tra2.i ;a;a.an dari Te.i.!Di.erta.iF) <an; a2an Sa3dara t3#i. 3nt32 8en;a24iri .t3di >en>an; S2 ! S F iniJ F) $% et yan" tida#
pe !u

$atatan : Apabi!a uan" /ha!a&an #u an" bisa dita&bah#an pada !a&pi an/ha!a &an ta&bahan

13

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

8- KARYA TULIS 0 PUBLIKASI

'Me#i$3ti& >3d3# 2ar<a t3#i.- ta43n- te8$at dan @%r38 $en<a>ian- ata3 na8a >3rna# <an; 8e8$3B#i2a.i2an .e#a8a #i8a ta43n tera24ir 3r3t2an dari <an; tera24ir)

;- PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN

'Me#i$3ti& >3d3#- 2ed3d32an $e#a8ar da#a8 $ene#itian dan $ene#itian .e#a8a #i8a ta43n tera24ir 3r3t2an dari <an; ter2iri8)1 ta43n 8e#a2.ana2an

1<- KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

14

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

BAHASA In;;ri. F F F

BAIK

T U LI S SEDAN KURANG G

LI S A N BAIK SEDANG KURANG

,ahasa Asin" -ainnya

11- REFERENSI
SeB3t2an#a4 na8a '&a ora)g - B32an an;;%ta 2e#3ar;a de2at Sa3dara<an; da$at dan 8e8Beri2an di .e%ran; re2%8enda.i ada#a4 #a;i ata.an 3nt32 Sa3dara1 8end323n; Sedan;2an #a8aran 3nt32 Sa3dara1 Sa3dara Se%ran; antaran<a 8antan d%.en!$e8Bi8Bin;

re2%8enda.in<a dit3an;2an da#a8 B#an;2% <an; terda$at di Ba;ian Be#a2an; @%r83#ir ini1
) Pe&be i Re#%&endasi ada!ah : &antan d%sen/ pe&bi&bin" .//.01 A#ade&isi2 dan atau atasan .auda a &ini&u & setin"#at 'epa!a Dinas *

+11 Na8a #en;2a$

&

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 Pe2er>aan!GaBatan & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 A#a8at #en;2a$ Te#e$%n & & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11 H3B3n;an den;an & Mantan d%.en! Pe8Bi8Bin; Sa3dara EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE +12 Na8a #en;2a$ & Lain6 #ain&

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 Pe2er>aan!GaBatan & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE A#a8at #en;2a$ Te#e$%n H3B3n;an den;an

15

& &

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Sa3dara ' .eB3t2an)

& 6 Ata.an 6 Sa3dara - EEEEEEEEEEEEEEE11EE

16

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

RAHASIA Rekomendasi 1. Progra *"&'(= ...

'Na8a $r%;ra8 .t3di <an; di2e4enda2i ?a#%n)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

11 Na8a Ca#%n & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEE11 21 Te#a4 Bera$a #a8a Sa3dara 8en;ena# ?a#%n da#a8 43B3n;an a$aJ EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEE11 1 Men3r3t 4e8at Sa3dara a$a <an; 8er3$a2an 3n.3r6 3n.3r

2e8a8$3an! 2e23atan 3ta8a <an; di8i#i2i ?a#%n 8a4a.i./aJ

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEE11 "1 A$a 8en3r3t 4e8at Sa3dara <an; 8er3$a2an 2e#e8a4an!2e23ran;an 3ta8a ?a#%n 8a4a.i./aJ EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEE11

17

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

*1 Ba;ai8ana2a4 Sa3dara 8eni#ai F)& A1 Ke8a8$3an inte#e2t3a# ?a#%n& -ua biasa bai# 'u an" bai# ,ai# se#a!i ,ai# Rata3 ata

B1 Kete23nan Be#a>ar!Be2er>a ?a#%n& -ua biasa bai# 'u an" bai# C1 Ke8a8$3an ?a#%n 8en;at3r $en;;3naan /a2t3& -ua biasa bai# 'u an" bai# F) Beri tanda ,ai# se#a!i ,ai# Rata3 ata ,ai# se#a!i ,ai# Rata3 ata

& & & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

Pe8Beri Re2%8enda.i Na8a GaBatan A#a8at EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 EEE1 Te#e$%n Tan;;a# Tanda Tan;an & & & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARGANA UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA KAMPUS KARANGMALANG :OG:AKARTA 6 **2+1 18

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

RAHASIA Rekomendasi 2. Progra *"&'(= ...

'Na8a $r%;ra8 .t3di <an; di2e4enda2i ?a#%n)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

11 Na8a Ca#%n & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEE11 21 Te#a4 Bera$a #a8a Sa3dara 8en;ena# ?a#%n da#a8 43B3n;an a$aJ EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEE11 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEE11 1 Men3r3t 4e8at Sa3dara a$a <an; 8er3$a2an 3n.3r6 3n.3r

2e8a8$3an! 2e23atan 3ta8a <an; di8i#i2i ?a#%n 8a4a.i./aJ

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEE11 "1 A$a 8en3r3t 4e8at Sa3dara <an; 8er3$a2an 2e#e8a4an!2e23ran;an 3ta8a ?a#%n 8a4a.i./aJ EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEE11
19

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

20

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

*1 Ba;ai8ana2a4 Sa3dara 8eni#ai F)& A1 Ke8a8$3an inte#e2t3a# ?a#%n& -ua biasa bai# 'u an" bai# ,ai# se#a!i ,ai# Rata3 ata

B1 Kete23nan Be#a>ar!Be2er>a ?a#%n& -ua biasa bai# 'u an" bai# C1 Ke8a8$3an ?a#%n 8en;at3r $en;;3naan /a2t3& -ua biasa bai# 'u an" bai# F) Beri tanda ,ai# se#a!i ,ai# Rata3 ata ,ai# se#a!i ,ai# Rata3 ata

& & & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

Pe8Beri Re2%8enda.i Na8a GaBatan A#a8at EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE1 EEE1 Te#e$%n Tan;;a# Tanda Tan;an & & & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE11

21

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA& DIREKTUR PROGRAM PASCASARGANA UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA KAMPUS KARANGMALANG :OG:AKARTA 6 **2+1

22

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

Ca7o) Ma2a*(*> a Progra Pa*?a*ar4a)a Yog,a!ar " a

U)(@+r*(" a* N+g+r(

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

Na8a #en;2a$ N%1 Penda@taran Pi#i4an 1 Pi#i4an 2 & EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE & EEEEEEEEE1 & EEEEEEEEEE11 & EEEEEEEEE11 S2 ! S F

No
A

B+r!a* P+r*,ar a " a )

ISIAN PADA FORMULIR #DIISI LENGKAP% 1 F%r81 Data PriBadi 2 F%r81 Ri/a<at Pendidi2an $ F%r81 Pe2er>aan I GaBatan / Pi#i4an Pr%;ra8 St3di I K%n.entra.i 5 IHin Pi8$inan!ata.an 8 9 8 Pern<ataan Ketent3an I $r%.ed3r PP. Keteran;an S38Ber Bia<a Pendidi2an B%ran; Ren?ana St3di- Te.i.! Di.erta.i F%t%?%$< Rin;2a.an Kar<a I#8ia4 ; Ket1 Pene#itian <an; $erna4 di#a232an 1< Ke8a8$3an BerBa4a.a A.in; 11 Re@eren.i LAMPIRAN A LAMPIRAN 1 F%t%?%$< D%238en & a) Ba;i Penda@tar S2 = I>aHa4 I Tran.2ri$ S1 B) Ba;i Penda@tar S = I>aHa4 I Tran.2ri$ S2 dan S1 2 Re2%8enda.i A2ade8i2 'dari 2 %ran;) $ Pa.@%t% Ber/arna K " ' " #e8Bar)

K+7+)g! a6 a )
S3da4 S3da4 S3da4 S3da4 S3da4 S3da4 S3da4 S3da4 S3da4

K+"+r a) g a )

Be#38 Be#38 Be#38 Be#38 Be#38 Be#38 Be#38 Be#38 Be#38

'Ba;i <; .3da4 Be2er>a)

'* t4 tera24ir)

S3da4 S3da4 S3da4 S3da4

Be#38 Be#38 Be#38 Be#38

'di#e;a#i.ir) 'di#e;a#i.ir) E2. D%.en Pe8Bi8Bin; I Ata.an Lan;3n; 2 B4 dite8$e# di F%r83#ir 2 B4 3nt32 2art3 te.

/ 5 8

S3rat Keteran;an Se4at dari D%2ter Pe8erinta4 A8$#%$ den;an A#a8at Ca#%n!Pe.erta te. den;an $ran;2% 2i#at K3itan.i Penda@taran

S3da4 S3da4 S3da4

Be#38 Be#38 Be#38

:%;<a2artaEEEEEEEEEEEEEE1 Pet3;a. Penda@taran

23