Kasus Kecil SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGAN DISPNEU.

CKD STAGE V, KARDIOMEGALI, HIPERTENSI STAGE II, D SPEPSIA, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK, HIPERKALEMIA, DAN HIPOGLIKEMIA

Ole! " A#i$a Pus%i$a Sa&i Se%$ia Ris*a+a$i /0a# I#1&a 2a3u P&a4/sa A1!i$3a I#1&a P&a1!a#a G'''('') G''',-.. G''',-,4 G''',-,8

Resi1e#

Pe*5i*5i#6

1&. A6u#6 P&as

D&. 1&. Su6ia&$/, S%PD78INASIM

KEPANITERAAN KLINIK 2AGIAN ILMU PEN AKIT DALAM 8AKULTAS KEDOKTERAN UNS 9 RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

:'-:

DA8TAR MASALAH
N/. 1. 2. 3. 4. 5. . $. %. Masala! A4$i; Dispneu CKD Stage V Kardiomegali Hipertensi Stage II Dispepsia !nemia "i#rositi# Hipo#romi# Hiper#alemia Hipogli#emia 21 Februari 2012 21 Februari 2012 Ta#66al 21 Februari 2012 21 Februari 2012 21 Februari 2012 21 Februari 2012 21 Februari 2012 21 Februari 2012 Masala! Pasi; Ta#66al Ke$.

LAPORAN KASUS A. ANAMNESIS -. I1e#$i$as Pe#1e&i$a &ama )mur ,enis #elamin !gama -e#er.aan !lamat &o. 2" *anggal masu# :. Kelu!a# U$a*a Sesa# na4as ). Ri+a3a$ Pe#3a4i$ Se4a&a#6 Se.a# 1 bulan sebelum masu# ruma+ sa#it pasien mengelu+#an sesa# na4as dan dirasa#an memberat se.a# 3 +ari sebelum masu# ruma+ sa#it. Sesa# dirasa#an terus menerus se+ingga pasien tida# dapat mela#u#an a#ti5itas seperti biasa. Sesa# tida# ber#urang maupun bertamba+ #arena peruba+an 6ua6a dan peruba+an posisi. -asien tida# mengelu+#an batu#7 pile#7 maupun demam serta tida# mengalami mata beng#a# maupun #a#i beng#a#. Selain sesa# pasien mengelu+#an badan terasa lemas7 #epala pusing 6e#ot86e#ot7 le+er bela#ang terasa 6engeng7 dada terasa berdebar debar7 ulu +ati terasa n(eri7 perut terasa mual7 munta+7 dan /!K sedi#it. -asien .uga tida# mau ma#an dan minum. Kemudian ole+ #eluarga7 pasien diba9a #e 2S !mal Se+at dan dira9at selama 3 +ari. Karena #elu+an sema#in memberat pasien diru.u# #e 2SD". ' &(. S ' 4% *a+un ' -erempuan ' Islam ' /uru+ *ani ' Sugi+an 02001 Sugi+an ,atiroto 1onogiri ' 33$4$3 ' 21 Februari 2012

*anggal pemeri#saan ' 3 "aret 2012

Kurang lebi+ se.a# 2 minggu S"2S pasien mengelu+#an /!K sedi#it. Dalam se+ari pasien /!K 182 #ali7 : ;8< gelas belimbing7 9arna #uning7 9arna seperti te+ =8>7 dara+ =8>7 batu =8>7 pasir =8>7 /!K terasa panas =8>7 an(ang8an(angen =8>. -asien .uga mengelu+#an badan lemas7 nggli(er7 mual munta+ dan tida# mau ma#an. Karena #elu+an memberat pasien diba9a #e 2S !mal Se+at dan dira9at selama 5 +ari. menurut suami pasien7 selama dira9at pasien sempat ditrans4usi #arena Hb n(a renda+. Kelu+an mual dan munta+ suda+ dirasa#an se.a# bulan S"2S. "unta+ 283 ?0+ari : <81 gelas belimbing. "unta+an berisi ma#an (ang dima#an dan ter#adang +an(a 6airan #e#uningan7 dara+=8>. "unta+ dan rasa mual dirasa#an terutama setela+ ma#an ma#anan apapun dan sedi#it ber#urang setela+ minum obat (ang dibeli di 9arung. Selain itu7 pasien .uga sering mengelu+#an n(eri ulu +ati. &(eri dirasa#an seperti tertusu#8 tusu# dan panas. /!/ 1 ?0+ari ;8< gelas belimbing7 luna#7 9arna #uning #e6o#latan7 dara+ =8>7 #onsistensi luna#7 diare =8>7 lendir =8>7 dara+ =8>7 /!/ +itam =8>. 4. Ri+a3a$ Pe#3a4i$ Da!ulu a. 2i9a(at D" ' disang#al ' =@> se.a# 3 ta+un (ang lalu7 berobat #e 2S !mal Se+at 2 #ali namun #emudian tida# rutin berobat 6. d. 2i9a(at sa#it .antung ' disang#al 2i9a(at stro#e ' disang#al #embali #arena pasien merasa suda+ bai#an. b. 2i9a(at +ipertensi #antong dara+

.. Ri+a3a$ Pe#3a4i$ Kelua&6a a. 2i9a(at D" b. 2i9a(at Hipertensi 6. 2i9a(at Stro#e d. 2i9a(at Sa#it ,antung ' disang#al ' =@> saudara la#i8la#i ' disang#al ' disang#al

e. 2i9a(at #eluarga mati mendada# ' =@> a(a+ (. Ri+a3a$ Ke5iasaa# a. 2i9a(at mero#o# b. 2i9a(at minum .amu8.amuan 6. 2i9a(at minum #opi d. 2i9a(at minum obat bebas ' disang#al ' disang#al ' disang#al ' =@> se.a# 2 ta+un tera#+ir rata8rata minum obat peng+ilang sa#it #epala 283 +ari tiap minggu7 tiap +ari seban(a# 3 #ali minum obat. e. 2i9a(at minum suplemen ,. Ri+a3a$ S/sial E4/#/*i -asien adala+ seorang perempuan (ang be#er.a sebagai buru+ tani7 tinggal seruma+ bersama suami dan #etiga ana#n(a. Sumber bia(a pera9atan di 2S dengan pembia(aan !s#es #arena suami pasien be#er.a sebagai pega9ai *ata )sa+a di suatu se#ola+. 8. A#a*#esis Sis$e* a. b. 6. d. e. 4. g. +. i. Kelu+an )tama ' sesa# na4as Kulit ' Kering =8>7 pu6at =8>7 menebal =8>7 gatal =8>7 lu#a =8>7 #uning =8> Kepala ' Pusi#6 ce4/$7ce4/$ <=>, #66li3e& <=>, rambut muda+ di6abut =8>7 rambut muda+ ronto# =8>7 le!e& ce#6e#6 <=> "ata ' -andangan #abur =808>, pandangan dobel =808>7 ber#unang8 #unang =808>7 pandangan berputar =808>7 beng#a# =808> Hidung ' -ile# =8>7 mimisan =8>7 tersumbat =8>7 gatal =8> *elinga ' /erdenging =8>7 #eluar 6airan =8>7 dara+ =8> "ulut ' -u6at =8>7 saria9an =8>7 lu#a pada sudut bibir =8>7 gusi berdara+ =8>7 mulut #ering =8> *enggoro#an ' Sa#it menelan =8>7 gatal =8>7 suara sera# =8> Sistem 2espirasi ' batu# da+a# =8>7 batu# dara+ =8>7 mengi =8>7 tidur mendeng#ur =8> ' disang#al

.. #.

Sistem Cardio5as#uler

' &(eri dada =8>7 rasa berdebar =8>7 sesa4

#a;as $e&us *e#e&us <=>, terbangun malam +ari #arena sesa# =8> Sistem Aastrointestinal ' Mual <=>, *u#$a! <=>, munta+ dara+ =8>7 perut seba+ =8>7 #a;su *a4a# *e#u&u# <=>, #3e&i ulu !a$i <=>7 /!/ 1?0+ari : 181< gelas belimbing7 luna#7 9arna #uning #e6o#latan7 dara+ =8>7 #onsistensi luna#7 diare =8>7 lendir =8>7 dara+ =8>7 /!/ +itam =8>. l. Sistem "us#ulos#eletal ' le*as <=>, n(eri =8>7 n(eri sendi =8>7 beng#a# =8>7 #a#u =8> m. Sistem Aenitourinaria ' 2AK -7:?9!a&i @ -947-9: 6elas 5eli*5i#67 9arna air #en6ing #uning tua7 /!K dara+ =8>7 batu =8>7 pasir =8>7 n(eri saat /!K =8>7 an(ang8an(angan =8>. /!K 9arna seperti te+ =8> n. B#stremitas !tas Kanan ' lu#a =8>7 n(eri =8>7 tremor =8>7 #esemutan =8>7 beng#a# =8>7 u.ung .ari dingin =8>7 sa#it sendi =8>7 panas =8>7 ber#eringat =8> !tas Kiri ' lu#a =8>7 n(eri =8>7 tremor =8>7 #esemutan =8>7 beng#a# =8>7 u.ung .ari dingin =8>7 sa#it sendi =8>7 panas =8>7 ber#eringat =8> /a9a+ Kanan ' lu#a =8>7 n(eri =8>7 tremor =8>7 #esemutan =8>7 beng#a# =8>7 u.ung .ari dingin =8>7 sa#it sendi =8>7 panas =8> /a9a+ Kiri ' lu#a =8>7 n(eri =8>7 tremor =8>7 #esemutan =8>7 beng#a# =8>, u.ung .ari dingin =8>7 sa#it sendi =8>7 panas =8>

/. -B"B2IKS!!& FISIK -emeri#saan 4isi# dila#u#an tanggal 3 "aret 2012

1. /

1. Keadaan )mum 2. Status giCi

*ampa# lema+7 tampa# sesa#7 giCi #esan 6u#up7 6ompos mentis // D 43 #g */ D 150 6m /"I D 13711 #g0m2 Kesan ' normoweight Te4a#a# 1a&a!" -8'9--' **H6 Na1i" -'4 ?9*e#i$7 irama reguler7 isi dan tegangan 6u#up Res%i&asi" -' ?9*e#i$7 dalam7 tipe t+ora#oabdominal Su+u ' 3 73 0C7 per a?illar 1arna sa9o matang turgor menurun =8>7 +iperpigmentasi =8>7 #ering =8>7 teleangie#tasis =8>7 pete6+ie =8>7 #uning

3. *anda Vital

4. Kulit

5. Kepala

=8>7 e#imosis =8>7 pu6at =8> /entu# meso6ep+al7 rambut 9arna +itam7 uban =8>7 muda+ ronto# =8>7 muda+ di6abut =8>7 lu#a =8> /eng#a# pada mu#a =8>7 "oon 4a6e =8>7 atro4i mus6ulus temporalis =8> K/#Au#c$i0a %uca$ <=9=>7 edema

. 1a.a+ $. "ata

palpebra =808>7 mata 6e#ung =808>7 s#lera i#teri# =808>7 pupil iso#or dengan diameter F %. *elinga =303 mm>7 re4le# 6a+a(a =@0@> "embran timpani inta#7 se#ret =8>7 dara+ =8>7 n(eri te#an mastoid =8>7 n(eri te#an A 3. Hidung tragus =8> &a4as 6uping +idung =8>7 se#ret =8>7 epista#sis =8>7 4ungsi peng+idu bai#7 H 10. "ulut de5iasi septum nasi =8>7 4oetor e? nasal =8> Sianosis =8>7 pu6at =8>7 gusi berdara+ =8>7 gigi tanggal =8>7 bibir #ering =8>7 papil I 11. Ee+er lida+ atro4i =8>7 lu#a pada sudut bibir =8> ,V- tida# mening#at =2@26m>7 tra#ea di tenga+7 simetris7 pembesaran #elen.ar tiroid =8>7 pembesaran #elen.ar geta+ bening =8>7 le+er #a#u =8>7 distensi 5ena8 , 12. *+ora? 5ena le+er =8> /entu# normo6+est7 simetris7 retra#si inter6ostal =8>7 spider ne5i =8>7 perna4asan tora#oabdominal7 sela iga melebar =8>7$ pembesaran KA/ a?illa =808> 13. ,antung '

C. PEMERIKSAAN PENUNBANG Pe*e&i4saa# La5/&a$/&iu* Da&a!

:-9':9-: He*a$/l/6i Hb H6t Britrosit Eeu#osit !* "CV "CH "CHC 2D1 HD1 "-V -D1 8netro4il 8lim4osit 8monosit 8eosino4il 8baso4il 2eti#ulosit E)C EBD 1 .am EBD 2 .am -* !-** I&2 Ki*ia 4li#i4 Hbs!g Hb!16 ADS ADAD2,-Aol. Dara+ SAH* SA-* !EAamma A* /il. *ot /il. Dire# /il. Indire# -rot. *otal !lbumin Alobulin Kreatinin )reum !sam urat Kol. *otal HDE Kol. EDE Kol. *rigliserida EDH /esi =SI> *I/C Sat.trans4erin Ele4$&/li$ &a 8,4 :. ),)' %75 1%5

::9':9-: 8,' :. ),:) %75 132 ,,,, :4,8 )-,C -8,: ),, ,,' 54 8,,' 8,, 373 07$ 073

Sa$ua# g0dl % 10 0l 1030l 1030l 0um -g g0dl F g0dl Fl F F F F F F F F mm0.am mm0.am Deti# Deti# Deti#

Nilai #/&*al 12.0815. 33845 4.1085.10 4.581170 1508450 %083 2%833 3383 11. G 14. 2.2 G 3.2 $.2 G 11.1 25 G 5 558%0 22844 08$ 084 082 0.581.5 8 0 G 15 8 10815 20840 8

=8> $ F mg0dl mg0dl mg0dl u0l u0l u0l u0l mg0dl mg0dl mg0dl g0dl g0dl g0dl mg0dl mg0dl mg0dl mg0dl mg0dl mg0dl mg0dl u0l ug0dl ug0dl F mmol0l 4.% G 5.3 08140 $08110 %08140 0835 0845 5 8113 I55 0.0081.00 0.0080.30 0.0080.$0 .408%.30 3.5085.20 8 0. 81.1 I 50 2.48 .1 508200 318$5 %%81% I150 1408300 2$813% 22%842% 15845 13 8145

! 2$ 34

),4 :-,) 4.C 150

13

-)4

10

Hasil EKG $a#66al :- 8e5&ua&i :'-: Sinus *a#i#ardi7 Heart 2ate 10$ ?0menit7. Hasil R/#$6e# T!/&a? PA $a#66al :- 8e5&ua&i :'-: *+ora? -!' Cor ' /esar dan u#uran #esan membesar7 C*2 J 50F *ampa# #alsi4i#asi aorta #nob -ulmo' ta# tampa# in4iltrat7 6ora#an bron#o5as#uler normal Sinus 6ostop+reni6us #anan dan #iri masi+ ta.am Dia4ragma normal *ra6+ea simetris Sistema tulang normal Kesan ' Cardiomegali dengan #on4igurasi men(o#ong HHD !ortos6lerosis 8eses Ru$i# :: 8e5&ua&i :'-: Ma4&/s4/%is 1arna Konsistensi Eendir -us Dara+ -arasit Mi4&/s4/%is Sel epitel Britrosit Ee#osit -rotoCoa *elur 6a6ing ,amur Kristal Eain8lain Co#lat Euna# 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 #uman =@>

Kesan ' tin.a luna# 9arna 6o#lat7 tida# ditemu#an parasit maupun .amur patogen

11

USG A51/*e# $a#66al :, 8e5&ua&i :'-: 8 8 8 Kedua ren u#uran #e6il7 e6+ode4isiensi 6orti6omedulla tida# tegas7 dilatasi -CS maupun batu =8> Hepar7 A/7 pan#reas7 lien7 V) dalam batas normal *ida# tampa# 6airan bebas intra abdomen

Kesan ' CKD bilateral D. RESUME Se.a# 1 bulan sebelum masu# ruma+ sa#it pasien mengelu+#an sesa# na4as dan dirasa#an memberat se.a# 3 +ari sebelum masu# ruma+ sa#it. Sesa# dirasa#an terus menerus se+ingga pasien tida# dapat mela#u#an a#ti5itas seperti biasa. Sesa# tida# ber#urang maupun bertamba+ #arena peruba+an 6ua6a dan peruba+an posisi. -asien tida# mengelu+#an batu#7 pile#7 maupun demam serta tida# mengalami mata beng#a# maupun #a#i beng#a#. Selain sesa# pasien mengelu+#an badan terasa lemas7 #epala pusing 6e#ot86e#ot7 le+er bela#ang terasa 6engeng7 dada terasa berdebar debar7 ulu +ati terasa n(eri7 perut terasa mual7 munta+7 dan /!K sedi#it. -asien .uga tida# mau ma#an dan minum. Kemudian ole+ #eluarga7 pasien diba9a #e 2S !mal Se+at dan dira9at selama 3 +ari. Karena #elu+an sema#in memberat pasien diru.u# #e 2SD". Kurang lebi+ se.a# 2 minggu S"2S pasien mengelu+#an /!K sedi#it. Dalam se+ari pasien /!K 182 #ali7 : ;8< gelas belimbing7 9arna #uning7 9arna seperti te+ =8>7 dara+ =8>7 batu =8>7 pasir =8>7 /!K terasa panas =8>7 an(ang8an(angen =8>. -asien .uga mengelu+#an badan lemas7 nggli(er7 mual munta+ dan tida# mau ma#an. Karena #elu+an memberat pasien diba9a #e 2S !mal Se+at dan dira9at selama 5 +ari. menurut suami pasien7 selama dira9at pasien sempat ditrans4usi #arena Hb n(a renda+. Kelu+an mual dan munta+ suda+ dirasa#an se.a# bulan S"2S. "unta+ 283 ?0+ari : <81 gelas belimbing. "unta+an berisi ma#an (ang #antong dara+

12

dima#an dan ter#adang +an(a 6airan #e#uningan7 dara+=8>. "unta+ dan rasa mual dirasa#an terutama setela+ ma#an ma#anan apapun dan sedi#it ber#urang setela+ minum obat (ang dibeli di 9arung. Selain itu7 pasien .uga sering mengelu+#an n(eri ulu +ati. &(eri dirasa#an seperti tertusu#8 tusu# dan panas. /!/ 1 ?0+ari ;8< gelas belimbing7 luna#7 9arna #uning #e6o#latan7 dara+ =8>7 #onsistensi luna#7 diare =8>7 lendir =8>7 dara+ =8>7 /!/ +itam =8>. -ada pemeri#saan 4isi# didapat#an #eadaan umum tampa# lema+7tampa# sesa#7 status giCi 6u#up7 #ompos mentis. *e#anan dara+ 1%0110 mmHg7 nadi 104?0menit7 22 10?0 menit7dalam =tipe Kusmaul>7 #on.ungti5a pu6at =@0@>7 i#tus #ordis leta# melebar #e SIC VI linea a?illaris anterior sinistra7 #esan #on4igurasi .antung melebar #e 6audolateral7 n(eri te#an =@> epigastrium. -ada pemeri#saan laboratorium dara+ didapat#an Hb %.0 g0dl7 H6t 25 F7 Britrosit 3.23 10 0uE7 )reum 453 mg0dl7 Kreatinin 21.3 mg0dl. 2ontgen *+ora? -! Cardiomegali dengan #on4igurasi men(o#ong HHD7 !ortos6lerosis. )SA abdomen menun.u##an CKD bilateral. E. ANALISIS DAN SINTESIS -. Da;$a& A5#/&*ali$as A#a*#esis 1. 2. 3. 4. 5. . $. %. 3. Sesa# na4as terus menerus Dada berdebar Ee+er 6engeng "ual7 munta+ &(eri ulu +ati Eemas -using nggli(er /!K sedi#it &a4su ma#an menurun

Pe*e&i4saa# ;isi4 10. Keadaan umum tampa# lema+ dan sesa#

13

11. *e#anan dara+ 1%00110 mmHg 12. &adi ' 104?0menit 13. 2espirasi' 10 ?0menit7 dalam 14. Kon.ungti5a pu6at =@0@> 15. -alpasi 6or ' I#tus #ordis leta# melebar #e SIC VI linea a?illaris anterior sinistra 1 . -er#usi 6or ' batas .antung #esan melebar #e #audolateral 1$. &(eri te#an =@> epigastrium Pe*e&i4saa# %e#u#Aa#6 1%. Hb %.0 g0dl 13. H6t 25 F 20. Britrosit 3.23 10 0uE 21. ADS $ mg0dl 22. )reum 453 mg0dl 23. Kreatinin 21.3 mg0dl 24. Kalium 73 mmol0l 25. -rotein urin 453 mg0dl 2 . 2ontgen *+ora? -! Cardiomegali dengan #on4igurasi men(o#ong HHD7 !ortos6lerosis 2$. )SA abdomen CKD bilateral
!bnormalitas !bnormalitas !bnormalitas !bnormalitas !bnormalitas !bnormalitas 17 13 %737107 2272372572$ 271271571 72 3711 47571$ 7$71471%713720 Dispneu CKD Stage V Kardiomegali Hipertensi stage II Dispepsia !nemia mi#rositi# +ipo#romi# Hiper#alemi Hipogli#emia

!bnormalitas 24 !bnormalitas 7 21

8. RENCANA PEMECAHAN MASALAH P&/5le* -. Dis%#eu !ss ' asidosis metaboli# Ip D? ' analisis gas dara+ 14

CaCH3 3?i Ip *? ' H2 3 lpm Ip "? ' analisis gas dara+7 balan6e 6airan Ip B? ' "en.elas#an #epada pasien dan #eluarga mengenai pen(a#itn(a Ip -? ' !d 5itam !d sanam !d 4ungsionam P&/5le* :. CKD S$a6e V !ss ' !sidosis metaboli# Ip D? ' !nalisa gas dara+ Ip *? ' /ed rest tida# total7 posisi setenga+ dudu# Diet gin.al 1$00 ##al7 protein 40 gr0 +ari7 renda+ garam I5gr0+ari H2 3 E 0 menit In4. D5 F 1 tpm mi#ro CaCH3 3?1 !s Folat 3?I Hemodialisa Ip "? ' Kadar ele#trolit7 )reum7 Kreatinin7 K)VS dan balan6e 6airan Ip B? ' "en.elas#an #epada pasien dan #eluarga mengenai pen(a#itn(a Ip -? ' !d 5itam !d sanam !d 4ungsionam P&/5le* ). Ka&1i/*e6ali !ss ' Fungsional !natomis Btiologi Ip D? ' e6+o6ardiogra4i Ip*? '8 Ip"? ' BKA7 5ital sign ' De6ompensated 6ordis ' EVH ' HHD ' ad malam ' ad malam ' ad malam ' dubia ad malam ' dubia ad malam ' dubia ad malam

15

Ip B? ' "en.elas#an #epada pasien dan #eluarga mengenai pen(a#it dan #ompli#asin(a Ip -? ' !d 5itam !d sanam !d 4ungsionam ' dubia ad malam ' dubia ad malam ' dubia ad malam

P&/5le* 4. Hi%e&$e#si S$a6e II !ss ' 2etinopati Hipertensi Ip D? ' 4undus#opi Ip *? ' Diet renda+ garam I5gr0+ari In.. Furosemid 2 amp0% .am Clonidin 2?0715mg Ip "? ' K)VS Ip B? ' "en.elas#an #epada pasien dan #eluarga mengenai pen(a#itn(a7 ma#an ma#anan renda+ garam Ip -? ' !d 5itam !d sanam !d 4ungsionam P&/5le* .. Dis%e%sia !ss ' 8 Aastropati uremi#um pada CKD stage V 8 Aastropati &S!ID Ip D? ' 8 Ip*? ' In.. 2anitidin 1 amp012 .am In.. "eto6lopramid 1 amp0% .am Ip "? ' Hbser5asi #elu+an Ip B? ' "en.elas#an #epada pasien dan #eluarga mengenai pen(a#itn(a ' dubia ad malam ' dubia ad malam ' dubia ad malam

Ip -? ' !d 5itam !d sanam !d 4ungsionam

' dubia ad bonam ' dubia ad bonam ' dubia ad bonam 1

P&/5le* (. A#e*ia Mi4&/si$i4 Hi%/4&/*i4 !ss ' Btiologi ' 8 -en(a#it gin.al #ronis 8 De4isiensi Fe Ip. D? ' AD*7 SI7 *I/C7 Feritin7 Britropoeitin Ip. *? ' 8 Ip. "? ' Hb Ip. B? ' "en.elas#an #epada pasien dan #eluarga mengenai pen(a#itn(a. Ip -? ' !d 5itam !d sanam !d 4ungsionam ' dubia ad bonam ' dubia ad bonam ' dubia ad bonam

P&/5le* ,. Hi%e&4ale*i <$e&a$asi> !ss ' #linis CKD stage V Ip D? ' 8 Ip *? ' In4. D40F 2 4las+ @ 10 mg insulin7 pemberian dengan bolus 30 66 In4. D5F @ 1275 mg insulin7 pemberian 1 tpm Ip "? ' ele#trolit Ip B? ' "en.elas#an #epada pasien dan #eluarga mengenai pen(a#itn(a Ip -? ' !d 5itam !d sanam !d 4ungsionam P&/5le* 8. Hi%/6li4e*i !ss ' inta#e #urang Ip D? ' 8 Ip *? ' In4. D5F 1 tpm Ip "? ' ADS Ip B? ' "en.elas#an #epada pasien dan #eluarga mengenai pen(a#itn(a Ip -? ' !d 5itam !d sanam !d 4ungsionam ' dubia ad bonam ' dubia ad bonam ' dubia ad bonam ' dubia ad bonam ' dubia ad bonam ' dubia ad bonam

1$

1%