Sirkulasi Janin dan Organ Penting Putaran Baru untuk Kisah Lama

PENDAHULUAN Pemeriksaan sistem kardiovaskular janin manusia merupakan kepentingan sentral terhadap pemahaman perkembangan janin normal, serta terhadap evaluasi penyakit janin. Untuk waktu yang lama, sirkulasi janin manusia dieksplorasi terutama pada sisi arteri dan diinterpretasikan berdasarkan data percobaan hewan. Dengan perluasan yang lebih baru dari teknik pemeriksaan ke dalam sistem vena dan penggabungan pengukuran volume aliran darah, beberapa konsep tradisional mengenai fungsi paralel sirkulasi janin dapat ditentang. Meskipun sirkulasi janin berfungsi sebagai saluran paralel untuk aliran darah dengan berbagai kandungan nutrisinya, partisi dari fluks nutrien di antara empat organ kardinal (hati, jantung, otak dan plasenta terjadi berurutan. Dimensi serial dari sirkulasi janin ini paling dihargai ketika meninjau anatomi fungsionalnya, dinamika shunt primer dan watershed areas, dan adaptasi yang telah didokumentasikan dalam kesehatan dan penyakit janin. Fungsi serial dari sirkulasi janin Darah dengan konsentrasi oksigen dan substrat tertinggi memasuki janin melalui vena umbilikalis dan mencapai hati sebagai organ mayor pertama. Duktus venosus adalah shunt pertama yang menentukan distribusi nutrisi yang proporsional antara hati dan sirkulasi sentral. Watershed area yang terkait dengan shunt duktus adalah vena porta kiri, di mana darah vena umbilikalis yang mengalir ke hati berhubungan dengan darah porta yang terdeplesi yang mengaliri sirkulasi splanchnic!. "ati adalah organ utama berikutnya yang menerima aliran darah dengan berbagai kandungan nutrisi dari berbagai sumber. Di antara aliran atrium kanan, duktus venosus dan vena hepatika sinistra membawa darah yang lebih tinggi kandungan nutrisinya daripada aliran vena lainnya (vena kava inferior dan superior, vena hepatika kanan dan media dan sinus koronarius . Di sisi kiri, vena pulmonalis mengembalikan darah yang terdeplesi ke atrium kiri. #oramen ovale adalah partisi shunt kedua aliran darah yang masuk. $arena arah dan kecepatan yang berbeda,

posisi dari crista dividen dan katup foramen ovale, darah jenuh dari duktus venosus mencapai ventrikel kiri secara khusus, sementara darah yang relatif berkurang memasuki ventrikel kanan. %orta preduktal memberikan darah kaya nutrisi ke miokardium dan otak (melalui sirkulasi brakiosefalika , sedangkan darah yang kurang jenuh dari ventrikel kanan mencapai paru&paru dan duktus arteriosus. Duktus arteriosus berfungsi sebagai saluran yang menyatukan kedua aliran darah melalui insersinya ke distal aorta ke arteri subklavia kiri. 'sthmus aorta adalah watershed area terkait di mana shunting di antara aliran darah yang berasal dari ventrikel kiri dan kanan terjadi. %liran hilir dari duktus arteriosus, aorta desenden membawa darah dengan kandungan gi(i yang dihasilkan dari campuran kedua aliran darah. %rteri umbilikalis menyediakan shunt keempat di mana darah yang terdeplesi disalurkan ke plasenta untuk pertukaran gas, nutrisi dan cairan ()ambar ! . Dinamika shunt janin Duktus venosus Dinamika shunt duktus venosus mempengaruhi sirkulasi janin dalam beberapa cara. *emakin kecil diameter duktus venosus dalam kaitannya dengan vena umbilikalis dan bentuk terompetnya mencapai percepatan aliran darah yang signifikan, sehingga pengiriman darah keluar melawan gradien tekanan jantung dapat dicapai. Pembentukan aliran kecepatan tinggi ini sangat penting untuk mencapai pemisahan intrakardiak dari aliran darah, dan demikian juga mempengaruhi partisi aliran darah hilir pada tingkat foramen ovale. Perubahan diameter duktus venosus, dengan mekanisme yang belum terdefinisi, mengatur partisi darah vena umbilikalis di antara hati dan jantung+ dilatasi menghasilkan pengalihan yang lebih besar ke jantung, sementara konstriksi lebih banyak menyalurkan darah menuju hati. Pengiriman keseluruhan darah ke jantung diimbangi oleh kemampuan jantung untuk mengakomodasi aliran balik vena. 'ni pada gilirannya tergantung pada compliance jantung, kontraktilitas dan afterload. Pada janin manusia, fraksi shunting duktus venosus menurun seiring dengan kemajuan kehamilan. Pada kehamilan !,&-. minggu, hingga /-0 dari darah vena umbilikalis melewati hati. Mendekati aterm, !,&-10 dari shunt aliran vena umbilikalis melalui duktus venosus untuk mencapai atrium kanan dalam aliran kecepatan tinggi, sementara 110 mencapai lobus hepatika kiri dominan dan -.0 lobus hepatika kanan-,/. Pada saat yang sama, peningkatan efisiensi dari fungsi jantung tercermin dari penurunan

progresif dalam indeks Doppler vena dengan kemajuan kehamilan2. $arena kapasitasnya untuk perubahan dinamika duktus venosus berperilaku secara fungsional seperti pembuluh darah arteri. Foramen ovale Shunting melalui foramen ovale sangat penting untuk pengiriman darah yang kaya ke miokardium dan otak. Dinamika shunt dipengaruhi oleh aliran dari darah yang datang dari duktus venosus dan resistensi aliran darah hilir dari ventrikel kanan dan kiri. Afterload ventrikel kanan ditentukan terutama oleh arteri pulmonalis, duktus arteriosus, sirkulasi subdiafragmatika dan plasenta, sementara afterload ventrikel kiri tergantung terutama pada impedansi brakiosefalika dan koroner. In utero, ventrikel kanan menerima proporsi yang lebih besar dari aliran balik vena, dan juga memberikan kontribusi kepada proporsi yang lebih besar dari kombinasi cardiac output (biasanya 3.0 . *ebelas persen dari cardiac output didistribusikan ke paru&paru dan 230 mencapai duktus arteriosus. Pada trimester kedua, foramen ovale mentransmisikan sekitar //0 dari kombinasi cardiac output ke sisi kiri dan memberikan kontribusi sebesar 430 pada pengisian ventrikel kiri1. Dengan kemajuan kehamilan, shunting kanan&ke&kiri ini dalam foramen ovale menurun sebesar 210 karena peningkatan aliran darah paru yang sesuai. 5leh karena itu, foramen ovale hanya memberikan kontribusi sebesar 1.0 pada pengisian ventrikel kiri dengan usia kehamilan /. minggu. $emajuan kehamilan oleh karena itu terkait dengan peningkatan pengalihan cardiac output ke paru&paru, dengan peningkatan bersama dari aliran balik vena pulmonalis ke atrium kiri3. Isthmus aorta Meskipun duktus arteriosus secara tradisional digambarkan sebagai shunt antara output ventrikel kanan dan kiri, aorta isthmus di mana shunting ini terjadi4. $arena terletak di antara arteri subklavia kiri dan insersi aorta dari duktus arteriosus, arah aliran darah diastolik dalam isthmus aorta ditentukan oleh hubungan antara impedansi vaskular dalam sirkulasi subdiafragmatika dan brakiosefalika. 6ika resistensi aliran darah dalam sirkulasi subdiafragmatika lebih rendah dibandingkan dalam sirkulasi brakiosefalika, aliran darah maju di sepanjang siklus jantung. 6ika sebaliknya terjadi, aliran darah diastolik dalam aorta isthmus dapat berbalik. Dengan penurunan fisiologis dalam resistensi aliran darah brakiosefalika dengan bertambahnya usia kehamilan, pembalikan diastolik dini atau aliran isthmus aorta dapat diamati dari usia kehamilan -1 minggu

hingga selanjutnya. *ementara pola ini menjadi lebih bermakna mendekati aterm, aliran bersih (aliran maju sistolik 7 pembalikan diastolik selalu antegrade dalam kondisi fisiologis. 5leh karena itu, kemajuan kehamilan dikaitkan dengan peningkatan berturut&turut dalan shunt kanan& ke&kiri pada tingkat ini. Arteri umbilikalis %rteri umbilikalis adalah satu&satunya sarana dimana darah yang terdeplesi yang berasal dari janin dapat mencapai plasenta. $ontrol hubungan vaskular yang mendasar ini, jika ada, belum menjadi fokus utama penelitian. Partisi aliran darah pada tingkat ini dapat diubah oleh perubahan resistensi aliran darah di plasenta dan sirkulasi janin dalam pelvis dan ekstremitas bawah. 8iasanya, resistensi aliran darah yang rendah dalam arteri umbilikalis menyebabkan partisi aliran darah menuju plasenta. Peningkatan resistensi aliran darah dalam arteri tungkai akan meningkatkan pengalihan aliran darah ini ke plasenta, sedangkan peningkatan resistensi aliran darah plasenta akan memiliki efek sebaliknya. Pen esuaian sirkulasi janin dengan kemajuan kehamilan *elama perkembangan janin normal, distribusi darah kaya nutrisi dari plasenta mengikuti pola yang khas. %walnya, proporsi darah yang lebih besar melewati hati. "al ini terjadi pada saat kecepatan pertumbuhan plasenta janin mendahului pertumbuhan eksponensial,. $etika pertumbuhan janin mengalami percepatan, pengalihan hepatika dari nutrisi meningkat dan telah diusulkan bahwa peningkatan 9dominasi hepatika: mungkin berperan dalam regulasi pertumbuhan janin. Pada tingkat jantung kontribusi darah vena yang kaya nutrisi pada pengisian ventrikel kiri melalui foramen ovale menurun dengan peningkatan aliran darah paru dan aliran balik vena. Pada saat yang sama, shunting diastolik progresif terhadap sirkulasi brakiosefalika diamati pada isthmus aorta. Pada tingkat arteri umbilikalis, penurunan progresif dalam resistensi aliran darah plasenta mempertahankan perfusi menuju plasenta. Penilaian dinamika distribusi menjadi paling relevan dalam kondisi di mana suplai nutrisi janin terbatas. !edistri"usi dalam sirkulasi janin ;edistribusi didefinisikan sebagai pergeseran kontribusi proporsional dari ventrikel saja menuju cardiac output total !.. $etika kontribusi relatif dari ventrikel kiri meningkat, proporsi yang lebih

tinggi dari darah kaya nutrisi disalurkan menuju miokardium dan tubuh bagian atas dan otak melalui sirkulasi brakiosefalika. $onsep ini merupakan penyederhanaan yang berlebihan. Pertama, distribusi fisiologis nutrisi dari plasenta menempatkan organ penting dalam urutan serial (hati, miokardium, otak dan plasenta . $edua, partisi nutrisi juga terjadi pada tingkat beruntun dalam sirkulasi (duktus venosus, foramen ovale, isthmus aorta, arteri umbilikalis . %khirnya, organ penting individu memberikan peran yang berbeda pada janin manusia dan penyesuaian otoregulasi perfusi organ telah dilaporkan untuk hati!!, jantung!-, dan otak!/, dan dipostulasikan untuk plasenta!2. <fek organ-sparing ini juga terjadi secara berurutan dengan bertambahnya gangguan janin. 5leh karena tampaknya layak untuk mempertimbangkan sirkulasi janin sebagai unit serial yang membedakan antara redistribusi vena, redistribusi arteri dan efek organ-sparing. Redistribusi Vena Dinamika shunt pada duktus venosussistem vena porta kiri respon terhadap kandungan nutrisi vena umbilikalis, penurunan volume aliran vena umbilikalis dan peningkatan yang bermakna dalam resistensi aliran darah plasenta!1&!,. Pola makan ibu yang tidak seimbang pada wanita dengan kandungan lemak tubuh yang rendah dikaitkan dengan penurunan diameter duktus venosus dan peningkatan pengalihan vena umbilikalis ke hati. Di sisi lain, penurunan volume aliran vena umbilikalis menghasilkan dilatasi duktus dan peningkatan pengalihan vena umbilikalis, menjaga kontribusi keseluruhan duktus venosus ke jantung. Mekanisme yang tepat yang mengatur penyesuaian dalam diameter duktus venosus masih diteliti!=. Dengan meningkatnya shunting duktus venosus ke jantung, pembalikan aliran yang bermakna dalam vena porta kiri menuju duktus venosus dapat diamati. "al ini menunjukkan bahwa duktus venosus mungkin menerima campuran berbagai darah splanikus yang terdeplesi karena shunting porta kiri. *ingkatnya, redistribusi vena berpotensi mempengaruhi suplai nutrisi semua organ hilir. 6ika pengalihan ke hati meningkat, kontribusi duktus venosus dari darah kaya nutrisi ke ventrikel kiri menurun. 6ika pengalihan menuju jantung meningkat, volume aliran dapat dipertahankan, atau meningkat. Proporsi shunting porta terhadap duktus berpotensi mengubah kandungan nutrisi aliran darah ini. Penilaian redistribusi vena oleh karena itu bisa membuktikan kepentingan dalam penelitian pemrograman janin dan untuk memperbaiki penilaian redistribusi arteri kami.

Redistribusi Arteri ;edistribusi arteri terjadi pada tingkat foramen ovale dan isthmus aorta. Peningkatan resistensi pembuluh darah paru, seperti yang dapat diamati dalam restriksi pertumbuhan janin-., peningkatan shunting kanan&ke&kiri intrakardiak melalui foramen ovale ke ventrikel kiri. 5leh karena itu, ada peningkatan kontribusi darah dengan kandungan nutrisi yang lebih tinggi dari duktus venosus ke pengisian ventrikel kiri. Peningkatan resistensi aliran darah dalam vascular bed subdiafragmatika dan plasenta atau penurunan dalam impedansi brakiosefalika berdampak pada tingkat jantung dan isthmus aorta. Peningkatan relatif dalam afterload ventrikel kanan mempromosikan shunting kanan ke kiri melalui foramen ovale. Pada isthmus aorta, pembalikan aliran darah diastolik menunjukkan peningkatan pengalihan darah diastolik yang berasal dari ventrikel kanan menuju sirkulasi brakiosefalika. <fek keseluruhan dari penyesuaian sentral dalam shunting bersifat aditif. Peningkatan relatif output ventrikel kiri meningkatkan perfusi miokardium dan brakiosefalika, sedangkan shunting isthmus aorta menambah pengalihan sefalik dari darah selama kecepatan maju aliran bersih sistolik dan diastolik adalah ke depan-!. $etika aliran bersih dalam isthmus aorta menjadi retrograd, pergeseran sentral cardiac output menuju ventrikel kiri tidak lagi diamati. >elah disarankan bahwa kandungan nutrisi dan oksigen ventrikel kiri turun dalam situasi seperti ini, ini didukung oleh peningkatan risiko untuk perkembangan saraf anak yang merugikan pada janin yang menunjukkan pembalikan aliran darah bersih isthmus aorta--. Distal dari pertemuan dari duktus arteriosus dan aorta, perfusi yang berkelanjutan dari plasenta sangat penting untuk mempertahankan pertukaran nutrisi yang memadai. Peningkatan bermakna dalam resistensi aliran darah di pelvis dan ekstremitas bawah menyebabkan pengalihan aliran darah menuju pembuluh darah umbilikalis. Mekanisme ini mungkin berperan dalam mempertahankan perfusi plasenta pada insufisiensi plasenta berat. ;edistribusi vena dan arteri hanya dapat efektif selama fungsi pompa jantung yang memadai dapat dipertahankan. Dalam insufisiensi plasenta berat dengan peningkatan bermakna dalam afterload plasenta dan 7 atau disfungsi miokard, tekanan vena sentral menjadi meningkat karena fungsi pemompaan jantung menurun-2. >ransmisi retrograd yang difasilitasi dari atrial pressure pulse melalui dilatasi duktus venosus, dengan penurunan berikutnya dalam gelombang a, diamati dalam situasi seperti ini. $ontribusi duktus venosus pada pengisian ventrikel kiri dapat menurunkan kondisi ini. Pada sisi sirkulasi arteri, fungsi pompa jantung mungkin menjadi tidak cukup untuk mempertahankan aliran bersih antegrad pada isthmus aorta. Dalam keadaan ini,

shunting kanan&ke&kiri intrakardial menjadi tidak efisien dan redistribusi arteri tidak terjadi. <fek organ-sparing individu oleh karena itu akan terjadi setiap saat ketika perfusi organ tidak cukup. E#ek organ-sparing Penyesuaian otoregulasi vaskular lokal yang mengendalikan perfusi organ yaitu tiga jenis utama. 6enis pertama bertindak sinergis dengan redistribusi vena dan arteri untuk meningkatkan aliran darah organ. >ipe kedua melawan 9organ-steal effect: yang mungkin terjadi sebagai akibat dari redistribusi. 6enis ketiga adalah redistribusi yang relatif independen, karena vascular bed yang memasok organ distal terhadao duktus arteriosus dan oleh karena itu sedikit terpengaruh oleh redistribusi. Dari efek organ&sparing lokal, sparing otak yang paling lama diakui dalam janin manusia, sementara sparing jantung, hati dan adrenal lebih dijelaskan baru&baru ini. *paring antung dan otak bertindak sinergis dengan redistribusi vena dan arteri 6antung adalah kekuatan pendorong dari sirkulasi janin dan juga memiliki peran metabolisme yang unik, karena miokardium dapat memetabolisme laktat dan dapat menghilangkan hingga ,.0 sirkulasi laktat dalam kondisi tertentu. 5tak memiliki kapasitas metabolisme yang sama, karena dapat mengalihkan sumber bahan bakar utama dari glukosa menjadi badan keton, yang menguntungkan selama kelaparan janin. $edua organ ini mendapatkan suplai darah mereka dari ventrikel kiri. ;edistribusi vena ke jantung dan redistribusi arteri melalui foramen ovale dan isthmus aorta menyebabkan peningkatan pengalihan darah menuju organ&organ ini. ?asodilatasi pada tingkat organ bertindak secara sinergis untuk meningkatkan aliran darah organ. Sparing jantung mungkin akut, kronis, atau acute-on-chronic. ?asodilatasi koroner akut dalam merespon iskemia miokard dapat merekrut cadangan aliran miokard sekitar empat kali dari aliran basal. Sparing jantung kronis terutama disebabkan oleh redistribusi. Sparing jantung acute-on-chronic terjadi dengan kerusakan kardiovaskular lanjut. $arena hipoksia kronis menginduksi angiogenesis koroner, augmentasi besar&besaran dari aliran darah koroner (hingga !- kali lipat lebih besar dari laju aliran basal dapat dipicu jika hipoksia miokard akut terjadi. Sparing otak akibat vasodilatasi serebral menghasilkan penurunan indeks Doppler. @amun, perubahan Doppler yang sama diamati dengan perkembangan hipertensi janin. Pemeriksaan bersamaan dari isthmus aorta dapat membantu untuk memperbaiki penilaian perubahan Doppler arteri serebri.

*paring hati dipicu oleh !hepatic steal" karena redistribusi vena #ang berlebihan "ati adalah unik karena mendapatkan suplai darah dari sumber vena dan arteri. *umber ini termasuk vena umbilikalis, sistem porta splanknikus dan arteri hepatika. Dalam redistribusi vena yang berkepanjangan, pengalihan darah vena umbilikalis dari hati menyebabkan keadaan insufisiensi hati kronis. $etika insufisiensi plasenta memburuk lebih lanjut dan pasokan dasar arteri tidak mencukupi, vasodilatasi arteri hepatika terjadi untuk merekrut cadangan aliran darah hepar tambahan dari sirkulasi arteri. $eadaan vaskular ini biasanya terkait dengan disfungsi hati pada janin dan gangguan bermakna dalam kesimbangan asam&basa. Sparing hati oleh karena itu unik, karena, tidak seperti sparing otak dan jantung, tidak bertindak secara sinergis dengan redistribusi vena dan arteri. *paring adrenal kurang bergantung pada redistribusi $arena suplai darah ke kelenjar adrenal terjadi setelah pertemuan duktus arteriosus dan aorta, redistribusi harus memiliki dampak yang kecil pada keseluruhan perfusi adrenal. 5leh karena itu lebih mungkin bahwa augmentasi aliran darah pada organ ini disebabkan terutama oleh autoregulasi lokal. $engalaman dari model domba *ebelum pengamatan dilakukan dalam model hewan semakin digantikan oleh data manusia. @amun, karena kemampuan kita untuk penilaian secara simultan dari beberapa vascular bed janin terbatas, kita masih harus mengandalkan data percobaan hewan. Pengalaman dari model domba memverifikasi bahwa penurunan pengiriman oksigen melalui vena umbilikalis menyebabkan peningkatan pengalihan output jantung ke otak, jantung dan kelenjar adrenal dengan mengorbankan carcass, kulit dan kulit kepala. "al ini dicapai melalui redistribusi vena dan arteri seperti yang dijelaskan di atas, dan mekanisme otoregulasi yang paling mungkin belum dievaluasi secara bersamaan. Dalam kondisi ini, aliran darah arteri adrenal bertambah hampir /..0, sementara peningkatan aliran darah miokard dan otak sebesar masing&masing !-.0 dan ,.0.

Kesim$ulan %ntara hati janin dan insersi duktus ke dalam aorta, sirkulasi janin terdiri dari serangkaian shunt yang mencapai partisi yang beruntun dari aliran darah dengan kandungan nutrisi yang berbeda. Partisi aktif dari darah kaya nutrisi vena umbilikalis oleh duktus venosus mempengaruhi distribusi nutrisi hilir global. Shunting pasif melalui foramen ovale dan isthmus aorta secara dominan mempengaruhi partisi nutrisi di antara jantung, otak dan paru&paru. 8erbeda dengan sisi vena dari sirkulasi, distribusi arteri terutama berlebihan karena efek yang berbeda dari afterload pada shunting foramen ovale dan isthmus aorta. Penyimpangan dari status fisiologis dapat menyebabkan redistribusi vena dan arteri. Sparing jantung dan otak bertindak sinergis dengan redistribusi untuk meningkatkan aliran organ. *ebaliknya, sparing hati terjadi saat redistribusi vena yang berlebihan membahayakan pasokan hati. Di luar duktus arteriosus, penyesuaian aliran organ mungkin tidak terlalu tergantung pada redistribusi, bergantung pada otoregulasi organ untuk merekrut cadangan aliran darah.