LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 23

disusun oleh:

KELOMPOK 5
Febri Wijaya Firman Oktavianus Muhammad Syahid Annisa Rahmayani Hanifah Robiokta Alfi Mona Aldika Alviani Veranika Santiani Fani Mulyati Retnoanjar Sari Randa Deka Putra Riandri Lingga G Muhammad Tafdhil Tardha (04111001002) (04111001059) (04111001107) (04111001118) (04111001121) (04111001125) (04111001130) (04111001136) (04111001138) (04111001144) (04111001141) (04111001132) (04111001102)

Tutor: dr. Nursanti

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS SRIWIJAYA TAHUN 2014

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan Tutorial ini dapat terselesaikan dengan baik. Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian dari skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tim Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat dalam pembuatan laporan ini. Tak ada gading yang tak retak. Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Tim Penyusun

Daftar Isi
Judul .................................................................................................................................... Kata Pengantar .................................................................................................................... Daftar Isi ............................................................................................................................. Sekenario............................................................................................................................. Klarifikasi Istilah ................................................................................................................ Identifikasi Masalah ............................................................................................................ 1 2 3 4 5 6

Analisis Masalah ................................................................................................................. 7-37 Hipotesis ............................................................................................................................. 38 Kerangka Konsep ................................................................................................................ 38 Learning Issue ................................................................................................................... 39-51 Kesimpulan ......................................................................................................................... 52 Daftar Pustaka ................................................................................................................... 53-54

Sekenario A Blok 23 Tahun 2014

A woman attends aroutine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by pospartum haemorrhage ( PPH ) requiring a 4 unit blood transfusion.She is reffered by midwife to doctor ( public health centre ) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her for children. She reports good fetal movements ( more than 10 per day ). In the examination findings : Height : 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure 126/73 mm/Hg; Pulse 92 x/m; RR 22x/m Palpebral conjunctival looked pale Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen. Hemoglobin 7.8 g/dL Mean Cell volume 68 fL Mean Corpuscular hemoglobin concentretion 28 28 g/dL Serum iron level 32 ug/dL Total iron binding capacity 510 mg/dL White cell count 11.200/L Platelets 237.000/L Urinalysis Negative Blood Group A negative No atypical antibodies detected

I. klarifikasi Istilah 1. Spontaneous vaginal deliveries : persalinan normal melalui vagina dengan tenaga ibu sendiri 2. Postpartum haemorrhage (perdarahan pasca persalinan) : kehilangan darah yang melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir atau setelah plasenta lahir 3. Postterm : memanjang di luar masa cukup bulan; berbicara mengenai kehamilan atau seorang bayi (biasanya > 42 minggu). 4. Induction of labour : kelahiran yang diinduksi baik secaramekanik (kateter,

rangsangan payudara), obat-obatan (oksitosin), atau secara alami (mandi air hangat) 5. Breech presentation (presentasi bokong) : bayi terletak sesuai dengan sumbu panjang badan ibu, bayi terletak memanjang, kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah cavum uteri 6. Malaise : perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan 7. Aterm : masa kehamilan yang cukup bulan (37 minggu 42 minggu) 8. Dizzy : perasaan kepala berputar atau pusing ; kepala terasa ringan 9. Fetal movement : pergerakan janin yang mulai dapat dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu 10. Poor : kondisi ekonomi rendah, dimana kemungkinan tidak dapat memenuhi pangan secara baik dan sehat. 11. CBC : pemeriksaan menyeluruh darah ( complete blood count ) 12. MCV : Ukuran volume eritrosit rata rata. 13. MCHC : Konstentrasi rata rata hemoglobin setiap eritrosit. 14. Serum Iron : Jumlah besi bebas dalam serum. 15. TIBC : Kapasitas total transferin yang mengikat besi dalam darah. 16. Mycrocytic hypochrome anemia : jenis anemia yang ditandai dengan ukuran eritrosit kecil disertai warna RBC yang pucat. 17. G5-P4-A0 : Gravida 5 ( kelahiran ke5 ) Partus 4 ( riwayat persalinan 4 kali ) Abortus 0 ( tidak ada keguguran ).

II. Identifikasi Masalah 1. Wanita berumur 26 tahun dengan usia kehamilan 31 minggu mengeluh tidak enak badan, lelah, dan pusing. 2. G5 P4 A0 3. Riwayat Persalinan anak ke-4 dengan komplikasi PPH dan ditransfusi 4 unit darah. 4. Anak ke-4 masih berumur 18 bulan. 5. Riwayat Kehamilan sekarang kemungkinan posisi sungsang. 6. Selama hamil dia makan seadanya. ( kurang nutrisi )

III. Analisis Masalah : 1. Wanita berumur 26 tahun dengan usia kehamilan 31 minggu mengeluh tidak enak badan, lelah, dan pusing. a. Apa Etiologi, dan bagaimana patofisiologi ( mekanisme ) lemah, dan pusing pada kasus ini?

Pusing : kompensasi dimana otak kekurangan oksigen karena daya angkut HB berkurang Lemah/ lelah : karena penyimpanan oksigen dalam jaringan otot kurang sehingga metabolism otot terganggu

b. Jelaskan hubungan usia gestasi dengan keluhan ! Keluhan yang dialami pasien adalah lemah, lesu, dan pusing berputar yang merupakan beberapa gejala dan tanda khas anemia. Sementara hubungannya dengan usia gestasi 31 minggu adalah kebutuhan janin akan nutisi dan oksigenasi bertambah. Untuk memenuhi kebutuhan janin tersebut dibutuhkan berbagai macam komponen, salah satu nya adalah Hb. Karena Hb berfungsi sebagai transport nutrisi dan oksigenasi, maka sistem regulasi pasien mengedepankan kebutuhan janin. Sehingga memperparah anemia yang terjadi.

c. Bagaimana perubahan anatomi dan fisiologi sistem reproduksi pada usia gestasi 31 minggu ? a. Uterus Tinggi Fundus Uteri (TFU) : UK 28 minggu : 3 jari diatas pusat. UK 32 minggu : diantara pusat dan proxesus xypoideus. UK 36 minggu : 3 jari di bawah proxesus xypoideus. UK 38 minggu : setinggi proxesus xypoideus. UK 40 minggu : pertengahan pusat dengan proxesus xypoideus. Ishmus berubah menjadi corpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah rahim (SBR). Pada kehamilan tua, SBR menjadi lebih lebar dan tipis, tampak batas nyata antara bagian atas yang lebih tebal dan bagian SBR yang lebih tipis. b. Vagina dan vulva Terlihat lebih merah atau kebiruan (terjadi hipervaskularisasi) atau tanda chadwick. Ovarium Ovulasi terhenti, fungsi pengeluaran hormon estrogen dan progesteron diambil oleh plasenta.

c.

Perubahan Fisiologi (kalau mau diambil) Perubahan yang terjadi pada ibu dengan kehamilan trimester 3 (minggu ke-28 sampai persalinan) Pertumbuhan payudara berlanjut Sekarang, massa jaringan payudara akan bertambah sekitar 1 kg. Puting payudara dapat mulai mengeluarkan colostrum, cairan kekuningan untuk memberi makan bayi pada usia awal kehidupan. Peningkatan berat badan Berat badan ibu hamil pada trimester 3 akan bertambah sekitar 11 sampai 16 kilogram dari berat badan sebelum hamil. Peningkatan berat badan ini dikarenakan bayi, plasenta, cairan amnion, uterus dan payudara yang membesar, cadangan lemak yang bertambah, serta peningkatan volume darah dan cairan tubuh. Kontraksi Braxton Hicks Kontraksi ini merupakan pemanasan (persiapan) untuk kontraksi persalinan. Kontraksi ini biasanya lemah serta muncul dan hilang tanpa terprediksi. Nyeri punggung Seiring dengan pertumbuhan berat bayi, hormon kehamilan merelaksasi sendi antar tulang pada area pelvis. Keadaan ini dapat berpengaruh terhadap punggung, karena menambah beban pada punggung, terutama ketika duduk. Sesak napas Perluasan uterus yang berda di bawah diafragma dapat menekan diafragma ke atas sehingga pengembangan paru ketika bernafas menjadi terganggu sehingga

lebih mudah sesak napas. Hal ini, akan bertambah parah seiring dengan perkembangan bayi. Rasa panas di perut Selama trimester 3, uterus yang tumbuh dapat menekan lambung dari posisi normalnya, yang bisa menimbulkan sensasi nyeri seperti terbakar. Bengkak Perkembangan uterus memberikan tekanan pada vena yang mengembalikan darah dari ekstrimitas bawah, sehingga menimbulkan bengkak di kaki. Bengkak juga bisa menekan saraf sehingga terasa nyeri atau kesemutan. Bengkak juga bisa terjadi di wajah dan kelopak mata, terutama di pagi hari. Spider veins, varicose veins dan hemoroid Peningkatan sirkulasi darah dapat menyebabkan vena halus muncul di permukaan kulit.. gari biru atau kemerahan juga bisa muncul di kulit, biasanya di kaki, termasuk juga hemoroid. Sering buang air kecil Kandung kemih akan tertekan oleh pergerakan bayi di area pelvis. Sehingga frekuensi buang air kecil akan meningkat, bahkan ibu hamil bisa terkencing sendiri terutama ketika tertawa atau batuk. Pembukaan vagina Kemungkinan pembukaan besar vagina umum terjadi pada akhir kehamilan

Sumber: Harms, Roger W., dkk. 2012. Third Trimester Pregnancy: What to Expect [online]. Tersedia: http://www.mayoclinic.org/pregnancy/ART-20046767 (diakses tanggal 28 Januari 2014)

d. Bagaimana perubahan morfologi janin pada usia gestasi 31 minggu ? Minggu ke-31 : Berat janin Ibu saat ini mencapai 1,5 1,6 kg dengan panjang total 39-40 cm. Pertumbuhan janin sudah mulai melambat saat ini, namun meskipun melambat, perkembangan dari organnya akan terus terjadi sampai mencapai tahapan pematangan. Janin mulai dapat memutar kepalanya ke samping dan bergerak semakin banyak, termasuk pada saat Ibu sedang berusaha tidur. pergerakan janin ini menandakan janin aktif dan sehat.Pada minggu ke 28-32, bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah reguler, suhu relatif stabil. Kulit janin sudah berwarna merah jambu saat ini dengan lapisan lemak di bawahnya. Kulitnya semakin terlihat sempurna seperti saat dia akan dilahirkan nantinya. Pemeriksaan USG dapat dilakukan pada minggu ini, memastikan perkembangan janin berlangsung baik.

Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi.Aliran darah di plasenta memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari di dalam air ketuban Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah jaringan kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai memadat dengan zat-zat penting seperti kalsium, zat besi, fosfor.Berkebalikan denganperkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik, bayi akan bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm. e. Jelaskan pemeriksaan kehamilan rutin trimester 1 , 2 dan 3 besert penjadwalannya! Pemeriksaan Kehamilan (Antenatal Care) Pemeriksaan kehamilan adalah cara penting untuk memonitor dan mendukungkesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal.Pemeriksaan kehamilan yang teratur akan menurunkan bukan hanya angka kematian ibu hamil dan ibu bersalin dan nifas tetapi juga menurunkan angka kematian dan kecacatan bayi di Indonesia. Pemeriksaan kehamilan dilaksanakan sesuai standar 7T yaitu : 1. (Timbang) berat badan 2. Ukur (Tekanan) darah 3. Ukur (Tinggi) fundus uteri 4. Pemberian imunisasi (Tetanus Toxoid) 5. Pemberian (Tablet zat besi), minimum 90 tablet selama kehamilan 6. (Tes) terhadap penyakit menular sexual 7. (Temu wicara) dalam rangka persiapan rujukan Pemeriksaan Fisik diagnostik Pemeriksaan fisik pada ibu hamil bertujuan untuk menilai keadaan umum ibu, status gizi, tingkat kesadaran, serta ada tidaknya kelainan bentuk badan (Uliyah, 2006). Selain itu pemeriksaan fisik diagnostik juga meliputi : -Takanan Darah Tekanan darah pada Ibu hamil tidak boleh mencapai 140/90 mmHg. Bila tekanan darah naik hingga 30 mmHg sistolik dan 15 mmHg diastolik dari tensi sebelumnya maka perlu dicurigai toxaemia gravidarum. -Berat badan Berat badan dalam trimester ketiga tidak boleh bertambah lebih dari 1kg
10

seminggu atau 3kg dalam sebulan. Penambahan yang lebih dari batas -batas tersebut disebabkan oleh penimbunan (retensi) air dan hal ini disebut praoedema.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan urin (glukosa, zat putih telur dan sedimen), darah (Hemoglobin, golongan darah), Feses (adakah telur cacing) Pemeriksaan Obstetrik a.Inspeksi Inspeksi dilakukan untuk menilai keadaan ada tidaknya cloasma gravidarum pada muka/wajah, pucat atau tidak pada selaput mata, ada tidaknya oedem. Pemeriksaan selanjutnya adalah melihat leher, dada, perut, dan pemeriksaan ekstremitas untuk melihat ada tidaknya varises. b.Palpasi Digunakan untuk menentukan besarnya rahim dengan menentukan usiakehamilan serta menentukan letak anak dalam rahim. Pemeriksaan secara palpasi dilakukan dengan menggunakan metode leopold. c.Auskultasi Dilakukan umumnya dengan stetoskop monoaural untuk mendengarkan bunyi jantung anak, bising tali pusat, gerakan anak, bising rahim, bunyi aorta serta bising usus. Bunyi jantung anak dapat didengar pada akhir bulan ke-5. Dalam keadaan sehat bunyi jantung antara 120-140 x/menit. (Uliyah,2006) Jadwal Pemeriksaan Kehamilan Kunjungan ibu hamil adalahkontak antara ibu hamil dan petugas kesehatan yang Memberikan pelayanan antenatal standar untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan tidak mengandung arti bahwa selalu ibu hamil yang datang ke fasilitas pelayanan, tetapi dapat sebaliknya, yaitu ibu hamil yang dikunjungi petugas kesehatan di rumahnya atau di posyandu.Jadwal pemeriksaan kehamilan menurut WHO adalah sebagai berikut: 1.Minimal 1 kali pada trimester I (sebelum 14 minggu) 2.Minimal 1 kali pada trimester II (antara minggu 14-28) 3.Minimal 2 kali pada trimester III (antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke36) 4.Periksa khusus bila ada keluhan-keluhan. 2. a. Apa makna klinis dari G5 P4 A0 ? G5 ( Gravida 5 ) Makna klinis dari gravida G5 adalah multigravida yaitu seorang ibu yang hamil lebih dari 1 sampai 5 kali. Serta terdapat gambaran : Perut longgar, perut gantung banyak striae Pusat tidak begitu menonjol Rahim agak lunak
11

Labia mayora terbuka Kurunkula himenalis Kurang tegang dan tergantung, ada striae Lebih lebar, rugae kurang menonjol Bisa terbuka satu jari, kadang kala ada bekas robekan persalinan yang lalu. P4 ( Partus 4 ) Makna klinis dari partus P4 adalah termasuk grande multivara dimana memiliki resiko kehamilan yang tinggi, diantaranya : Dalam kehamilan : a. Perdarahan ante partum b. Solusio plasenta c. Plasenta previa d. Abortus Dalam persalinan : e. Atonia uteri f. Ruptur uteri A0 ( Abortus 0 ) b. Apa saja faktor resiko dari granny multipara ? Grande multipara wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih (Varney, 2006). lebih mungkin mengalami: kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah) perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah) persalinan yang cepat, yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan vagina yang berat plasenta previa (plasenta letak rendah) Prinsip dasar grande multivara : 1. Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih (Varney, 2006). 2. Grande multipara termasuk dalam kehamilan dengan resiko tinggi 3. Ibu hamil dengan resiko tinggi memiliki bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun persalinan bila di bandingkan dengan ibu hamil normal. 4. Kehamilan resiko tinggi dapat dicegah bila gejalanya ditemukan sedini mungkin sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan. 5. Grande multipara memiliki komplikasi dalam kehamilan dan persalinan, antara lain : Dalam kehamilan : a. Perdarahan ante partum b. Solusio plasenta c. Plasenta previa
12

d.

Abortus

Dalam persalinan : e. Atonia uteri f. Ruptur uteri c. Apa komplikasi dari granny multipara ? Setiap kehamilan yang disusul dengan persalinan akan menyebabkan perubahanperubahan pada uterus. Kehamilan yang berulang akan mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dinding uterus yang mempengaruhi sirkulasi nutrisi ke janin dimana jumlah nutrisi akan berkurang bila dibandingkan dengan kehamilan sebelumnya. Keadaan ini menyebabkan gangguan pertumbuhan janin

(Prawirohardjo,1999). Pada kehamilan rahim ibu teregang oleh adanya janin, bila terlalu sering melahirkan, rahim akan semakin lemah. Bila ibu telah melahirkan 4 orang anak atau lebih, maka perlu diwaspadai adanya gangguan pada waktu kehamilan, persalinan, dan nifas (Depkes, 1999). Faktor multipara sampai grandemultipara dapat merupakan penyebab kejadian varises yang dijumpai pada saat hamil di sekitar vulva, vagina, paha, dan tungkai bawah (Manuaba, 1998). Resiko terjadinya persalinan yang lama, abortus, kelahiran prematur dan BBLR juga semakin meningkat. Kehamilan multipara yang tidak diimbangi dengan asupan nutrisi yang adekuat akan memberi dampak pada kondisi ibu dan janin. Selama kehamilan kebutuhan besi meningkat untuk peningkatan produksi Eritrosit ibu dan produksi eritrosit janin. Peningkatan kebutuhan ini diambil dari cadangan besi ibu, dengan kata lain pada ibu yang multi para dan tidak diimbangi dengan asupan besi atau suplementasi besi yang adekuat akan mengalami defisiensi besi yang selanjutnya akan bermanifestasi sebagai anemia. Komplikasi antepartum potensial 1.anemia,terutama bila jarak kehamilan kurang ari 1 tahun lamanya 2.Obesita 3.Hiperteensi 4.Plasenta previa Komplikasi Intrapartum dan pasca partum 1.Presentasi abnormal 2.Persalinan dan pelahiran yang diperce[pat,atau keduanya 3.Distosia persalinan karena tonus otot yang biruk 4.Bayi besar-masa kehamilan yang memiliki masalah penyerta saat pelahiran (misal distosia bahu.)
13

5.perdarahan pasca post partum

3. a. Apa dampak jarak kehamilan yang terlalu dekat ? 1) Dapat mengakibatkan reproduksi ASI terhenti 2) Orang tua jadi repot mengurusnya / belum siap sehingga dapat memicu stress yang tidak baik bagi perkembangan janin yang dikandung 3) Kehamilan jarak dekat juga rentan mengakibatkan maternal depletion syndrome, yakni terjadinya pengikisan nutrisi ibu oleh janin. Baru saja melahirkan, disambung kehamilan lagi, membuat ibu tak memiliki cukup waktu untuk mengembalikan cadangan nutrisi 4) Kehamilan jarak dekat juga bisa mengakibatkan kelahiran prematur, penyusutan air susu ibu, bahkan setelah bayi lahir bisa terjadi persaingan antar saudara. 5) Pertumbuhan janinnya tak memadai yang dikenal dengan istilah PJT atau pertumbuhan janin terhambat 6) Selain BB janin rendah, kemungkinan kelahiran prematur juga bisa terjadi pada kehamilan jarak dekat, terutama bila kondisi ibu juga belum begitu bagus. Padahal, kelahiran prematur erat kaitannya dengan kematian, khususnya jika paru-paru si bayi belum terbentuk sempurna 7) Bisa juga terjadi perdarahan selama kehamilan yang diakibatkan plasenta previa atau plasenta yang letaknya tak sempurna Plasenta previa sangat erat kaitannya dengan gizi yang rendah, karena plasenta punya kecenderungan mencari tempat yang banyak nutrisinya. Kalau yang banyak nutrisinya itu terletak di bagian bawah uterus atau rahim, maka di situlah ia akan menempel. Akibatnya bisa menutup jalan lahir yang memungkinkan untuk terjadi perdarahan 8) Kemungkinan kekurangan gizi ini amat besar. Bukankah si ibu juga harus menyusui bayinya. Dengan demikian, nutrisi si ibu jadi berkurang, hingga janinnya juga bisa semakin kekurangan gizi 9) Mempertinggi resiko terjadi komplikasi seperti kelahiran prematur dan keguguran. Selain dampak di atas, Wanita yang melahirkan dengan jarak yang sangat berdekatan (< 2 tahun) akan mengalami resiko antara lain (Yolan, 2007) : - Resiko perdarahan trimester III - Plasenta previa - Anemia - Ketuban pecah dini - Endometriosis masa nifas
14

- Kematian saat melahirkan - Kehamilan dengan jarak yang terlalu jauh juga dapat menimbulkan resiko tinggi antara lain persalinan lama. b. Berapa jarak kehamilan yang ideal dan jelaskan ! Jarak yang ideal antar kehamilan adalah 18 - 24 bulan sejak persalinan terakhir ke konsepsi berikutnya. Jarak ini dilakukan untuk mempersiapkan kondisi fisik dan fungsional tubuh ibu dapat kembali pulih (normal) pasca persalinan sebelumnya, juga cadangan nutrisi maternal terisi kembali, dan stres postpartum hilang, konsepsi pada saat ini dapat mengurangi hasil akhir perinatal yang merugikan. Sumber: Meiliya, Eny dan Wahyuningsih, Esty. 2009. Buku Saku Kebidanan Constance Sinclair. Jakarta: EGC (alih bahasa oleh Renata Komalasari) Menurut Manuaba (2002) jarak kehamilan sebaiknya lebih dari 2 tahun. Ibu hamil yang jarak kehamilannya kurang dari 2 tahun, kesehatan fisik dan rahim ibu masih butuh istirahat (Rochjati, 2003). Jarak kehamilan dengan spacing kurang dari 2 tahun atau lebih 4 tahun dapat menyebabkan berat badan lahir rendah, nutrisi kurang, lama menyusui berkurang, kompetensi dalam sumbersumber keluarga, lebih sering terkena penyakit, tumbuh kembang lambat, pendidikan akademi lebih rendah. Oleh karena itu jarak kehamilan yang baik adalah 2 sampai 4 tahun (Hartanto, 2002). Selain itu dampak dari interval antar kehamilan kurang dari 18 bulan dan interval atau lebih dari 60 bulan ada hubungan risiko kelahiran premature, Small for Gestasional Age (SGA), Intrauterine Growth Retardation (IUGR) dan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) (Yustina, 2005). c. Apa hubungan PPH pada persalinan ke 4nya dengan kehamilan sekarang ? Hubungan PPH pada kehamilan sekarang , lebih mengarah kepada PPH yang sudah terjadi memberikan resiko seorang ibu mengalami anemia pasca persalinan, sehingga jika terjadi kehamilan berikutnya dengan jarak yang <2 tahun kemungkinan ibu bahkan janin akan mengalami anemia. d. Apa saja etiologi PPH, dan faktor resiko kehamilan terhadap PPH ? Etiologi PPH : Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu : a. Penyebab perdarahan paska persalinan dini : Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri, robekan serviks, vagina dan perineum, luka episiotomi. Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia uteri, retensi plasenta, inversio uteri. Gangguan mekanisme pembekuan darah.

15

b. Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh sisa plasenta atau bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus. Faktor resiko PPH : Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan : 1) Trauma persalinan Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar. 2) Atonia Uterus Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. (Apri, 2007). Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar. 3) Jumlah darah sedikit Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek, hipertensi saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi. 4) Kelainan pembekuan darah Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu diantisipasi dengan hati-hati dan seksama. e. Apa makna klinis ia telah ditransfusi 4 unit darah ? 1 unit darah sama dengan 250 ml darah. Itu artinya, 4 unit darah sama dengan 1 L. Pemberian trnasfusi sebanyak 4 unit darah mengindikasikan bahwa telah terjadi kehilangan darah yang banyak pada kelahiran ke 4. Dengan ini kita bisa menyimpulkan bahwa ibu mengalami PPH karena kehilangan darah lebih dari 500 ml, tetapi kita tidak bisa menentukan termasuk primer atau sekunder, selain itu walaupun sudah ditransfusi belum tentu jumlah darah yang keluar sama persis dengan jumlah transfusi, ini memungkinkan darah yang keluar dapat lebih banyak. 4. a. Jelaskan patofisiologi kehamilan sungsang ? Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau
16

letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Pada sebagian kecil kehamilan (sekitar 5%), letak bayi sungsang sering terjadi karena leluasanya pergerakan tadi dan tidak terjadi perbaikan hingga persalinan. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pulamenyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan. Panggul yang sempit juga bisa mendukung terjadinya letak sungsang karena kepala bayi susah menyesuaikan ke jalan lahir. Sumber: Wiknjosastro, Hanifa., dkk. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo b. Sebutkan Etiologi dan faktor resiko sungsang ! Penyebab letak sungsang dapat berasal dari: 1. Sudut ibu a. Keadaan rahim rahim arkuatus septum pada rahim uterus dupleks mioma bersama kehamilan b. Keadaan plasenta plasenta letak rendah plasenta previa c. Keadaan jalan rahim kesempitan panggul deformitas tulang panggul terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala 2. Sudut janin tali pusat pendek atau lilitan tali pusat hidrosefalus atau anensefalus kehamilan kembar hidramnion atau oligohidramnion prematuritas sumber: Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC c. Jelaskan DD, WD, dan pemeriksaan penunjang pada kehamilan sungsang ! Pemeriksaan yang dibutuhkan untuk melihat kehamilan sungsang dengan : 1. Pemeriksaan luar

17

Dibagian bawah uterus tidak teraba kepala, balotemen negative, teraba kepala dibagian fundus uteri, denyut jantung janin ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilikus 2. Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba cakrum, kedua tuberalitas iskit, dan anus, bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan (FKUI, Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 edisi 3, 1999) 3. Pemeriksaan foto rongen Bayangan kepala difundus (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obsetri jilid 1 edisi 2, 1998) 4. Pemeriksaan USG Diagnosis Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, dibagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba difundus uteri. Kadang- kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah- olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilan yang terdahulu, karena terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsnag dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu- raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging). Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari- jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang- kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong. DD : Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari
18

yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1,4). WD : Wanita, 26 tahun G5 P4 A0 hamil 31 minggu, janin presentasi bokong. c. Bagaimana epidemiologi kehamilan sungsang ? Data yang diperoleh menurut Yatinem (2009) menyatakan bahwa di RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003 - 2004 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63% angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada presentasi bokong masih tinggi. Angka neonatal dini berkisar 9 - 25%, lebih tinggi dibadingkan pada presentasi kepala yang hanya 2,6% atau 3 - 5% dibandingkan janin presentasi kepala cukup bulan. Insiden presentasi bokong meningkat pada kehamilan ganda 25% pada gemeli janin pertama dan 50% pada janin kedua, kehamilan muda juga berhubngan dengan meningkatnya kasus ini, 35% pada kehamilan 32 - 34 minggu, 8% pada kehamilan 34 - 35 minggu dan 2 - 3% setelah kehamilan 36 minggu (Yatinem, 2009). Berdasarkan Medical Record di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang di dapat data persalinan dengan presentasi bokong pada tahun 2004 adalah 79 kasus, tahun 2005 adalah 52 kasus, tahun 2006 adalah 102 kasus, pada tahun 2007 adalah 76 kasus dan pada 1 September 2008 - 31 Februari 2009 adalah 39 kasus dari 757 ibu bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang (Med. Rec. RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 2007). Berdasarkan penelitian Rohana (2007) ada variabel yang berhubungan dengan kejaadian presentasi bokong di RSMH Palembang yaitu umur dan paritas. Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01%. Angka kejadian letak lintang antara 0,5-2. Data RSI Muhammadiyah Kendal menunjukan tidak jarang terjadi 3-4 persalinan yang sungsang. Letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi 25% dari persalinan sebelum 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan 32 Minggu, 1-3% pada kehamilan aterm d. Apa saja komplikasi kehamilan sungsang ? 1) Komplikasi pada ibu a) Perdarahan b) Robekan jalan lahir
19

c) Infeksi 2) Komplikasi pada bayi a) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh : (1) Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir) (2) Perdarahan atau edema jaringan otak (3) Kerusakan medula oblongata (4) Kerusakan persendian tulang leher (5) kematian bayi karena asfiksia berat.

b) Trauma persalinan (1) Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas (2) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung (3) Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar kepala ; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau telinga ; kerusakan pada jaringan otak.

c) Infeksi, dapat terjadi karena : (1) Persalinan berlangsung lama (2) Ketuban pecah pada pembukaan kecil (3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam f. Apa saja jenis jenis kehamilan sungsang ? Klasifikasi letak sungsang 1) presentasi bokong sempurna dimana kedua tungkai berada di samping bokong 2)Presentasi bokong murni (frank breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala janin. 3) Presentasi bokong kaki Sempurna (complete breech):Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilangsempurna dan di samping bokong dapat diraba kedua kaki. tidak sempurna (incomplete breech) : Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong,sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. 4) Presentasi kaki : kaki tutun kebawah lebih rendah dari bokong Presentasi kaki sempurna : terbawah 2 kaki
20

Presentasi kaki tidak sempurna : terbawah 1 kaki 5) Presentasi lutut : lutut turun ke bawah lebih rendah dari bokong Presentasi lutut sempurna : terbawah 2 lutut Presentasi lutut tidak sempurna : terbawah 1 lutut

Gambar Sungsang

21

g. Bagaimana penanganan dan pencegahan sungsang ? Penanganan dalam Kehamilan a. Presentasi bokong yang dialami Lakukan tindakan konservatif dengan KCP (knee chest position)

Pada presentasi bokong, bokong berada di bawah sementara kepala di atas. Knee chest position menggunakan gaya gravitasi sehingga bokong akan turun sendiri (karena bokong lebih berat daripada kepala). Sehingga bokong jadi di atas dan kepala di bwah. KCP dilakukan 2x dalam 1 hari (pagi saat bangun, malam sebelum tdur) hal ini dikarenakan pada pagi hari dan malam hari otot uterus relatif rileks dan tidak tegang.

Versi luar 1. Tahap mobilisasi:

22

Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul.Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu. 2. Tahap Eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibu 3. Tahap Rotasi Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat janin atau tidak 4. Tahap Fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang

Pencegahan Pencegahan yang tepat untuk presentasi bokong adalah dengan menjaga pola makan dan memberikan nutrisi yang baik untuk ibu hamil. Nutrisi yang baik menyebabkan perkembangan janin lebih optimal sehingga posisi bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.
23

Penanganan dalam persalinan Beberapa kriteria yang dipakai dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam adalah : Umur kehamilan aterm, prakiraan berat badan 2500-3175 gram, stasi -1 atau lebih rendah, serviks lunak, mendatar dan dilatasi lebih dari 3 cm, bentuk pelvik ginekoid atau antropoid dan pernah melahirkan bayi letak sungsang dengan berat badan lebih dari 3175 gram atau letak kepala dengan berat badan lebih dari 3630 gram.

Selama persalinan dilakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan Fetal Heart Monitoring (FHM), yang bila ada kelainan dapat dipertimbangkan melakukan persalinan perabdominam dengan segera.

Menolong kelahiran janin dalam letak sungsang memerlukan kesabaran. Selama turunnya janin tidak terganggu dan tidak ada tanda-tanda janin dalam bahaya, tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa. Dikenal ada 3 tahp dalam menolong persalinan letak sungsang yaitu :

1.

Tahap I : Fase lambat, mulai dari lahirnya bokong sampai pusar (skapula depan).

Disebut fase lambat karena hanya untuk melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.

2.

Tahap II : Fase cepat, mulai lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase

cepat karena fase ini kepala janin sudah masuk PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit, oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat harus dilonggarkan.

3.

Tahap III : Fase lambat, mulai lahirnya mulut sampai kepala lahir. Disebut fase

lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang bertekanan rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahanlahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptura tentorium serebelli).

24

Dalam persalinan pervaginam sedapat mungkin dilakukan dengan cara Bracht. Pada perkiraan anak besar dan primigravida dapat dipertimbangkan ekstraksi parsial terutama dengan cara Klasik atau Muller, yang bila tidak berhasil dipakai cara Lovset. Untuk melahirkan kepala dipakai cara Mauriceau, bila tidak berhasil digunakan cunam Piper.

Pada partus lama kala II, preeklampsia berat dan eklampsia, prolapsus funnikulidan ibu dengan penyakit jantung atau paru yang tidak memungkinkan ibu mengedan, dilakukan ekstraksi total.

Sedang indikasi melakukan persalinan perabdominal adalah : primigravida tua, nilai sosial janin yang tinggi atau infertilitas, riwayat persalinan yang buruk, prakiraan berat badan janin lebih dari 3500 gram atau kurang dari 2000 gram, adanya disprorsi, plasenta previa, kepala hiperekstensi, presentasi kaki, prematur (< 37 minggu), ketuban), ketuban pecah lebih dari 12 jam, diameter biparietal > 9,5 cm, bokong belum masuk panggul pada akhir kehamilan pada nullipara, bokong belum masuk panggul pada inpartu multipara, indeks Zatuchni Andros 0-3 dan prolapsus funikuli disertai gawat janin.

Pada dasarnya Oxytocin drips pada letak sungsang tidak dianjurkan, oleh karena deteksi kemungkinan adanya CPD/FPD sulit.

CARA-CARA PERSALINAN PADA LETAK SUNGSANG : a. b. Pervaginam : Bracht Ekstraksi parsial (melahirkan bahu), terdiri dari : Klasik (Deventer) & Muller Lovset (bila melhirkan bahu secara ekstraksi parsial gagal) Mauriceau (melahirkan kepala), bila gagal pakai cunam Piper Ekstraksi total, terdiri dari : Ekstraksi bokong & Ekstraksi kaki. Perabdominam : bila ada indikasi lihat skema penatalaksanaan letak sungsang.

h. Bagaimana manifestasi klinis kehamilan sungsang ? Subjektif

25

Pergerakan anak terasa oleh ibu di bagian perut bawah, dibawah pusat dan ibu sering mengeluh merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Merasa kesakitan ( kicking) di area servik atau rektal Pada primigravida tidak merasakan janin turun sebelum permulaan kelahiran Objektif Pada palpasi akan teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Pungung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak berlawanan. Diatas simpisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

i. Bagaimana prognosis dan KDU pada kehamilan sungsang ? Prognosis Persalinan Letak Sungsang Morbiditas dan mortalitas persalinan letak sungsang lebih berat dibandingkan letak kepala. Ini disebabkan oleh hal-hal berikut: 1. Bagian yang paling besar dengan persendian leher justru lahir paling belakang. 2. Terdapat tiga komponen persalinan letak sungsang dan masing-masing dapat menimbulkan komplikasi: a. Persalinan bokong b. Persalinan bahu dengan lengan c. Persalinan leher dengan volume yang kecil menyebabkan terjadi kembali pembukaan serviks semakin kecil dan dapat menyebabkan kepala bayi terangkap d. Kelambatan persalinan kepala bayi akan menimbulkan asfiksia karena tali pusat tertekan sehingga aliran darah menuju bayi mengalami penurunan dan kekurangan nutrisi serta oksigen e. Dipaksa melahirkan kepala bayi yang hanya mempunyai waktu terbatas sekitar 5-10 menit dapat menimbulkan trauma pada: Persendian leher Trauma langsung pada kepala Edema serebrI Robekan tentorium serebri Kerusakan pusat vital pada medula oblongata Setelah lahir masih mungkin terjadi sisa pos trauma, yang dapat menimbulkan gangguan mental dan intelegensi Standar kompetensi untuk menolong persalinan dengan presentasi bokong (breech presentation) adalah 3 5. a. Apa hubungan pasien yang mengkonsumsi makanan seadanya dengan kehamilan sekarang ?

26

Kehamilan multipara yang tidak diimbangi dengan asupan nutrisi yang adekuat akan memberi dampak pada kondisi ibu dan janin. Selama kehamilan kebutuhan besi meningkat untuk peningkatan produksi Eritrosit ibu dan produksi eritrosit janin. Peningkatan kebutuhan ini diambil dari cadangan besi ibu, dengan kata lain pada ibu yang multi para dan tidak diimbangi dengan asupan besi atau suplementasi besi yang adekuat akan mengalami defisiensi besi yang selanjutnya akan bermanifestasi sebagai anemia. b. Bagaimana nutrisi yang baik pada ibu hamil, dan makanan apa saja yang dibutuhkan pada kondisi sekarang ? Asam Folat Asam folat ini sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya cacat pada otak dan tulang belakang. Asam folat sangat penting untuk dipenuhi oleh seorang ibu yang disinyalir akan mengalami kehamilan. Asam folat yang dikonsumsi satu bulan sebelum hamil dan kemudian diteruskan konsumsinya selama trisemester pertama sangat baik untuk mencegah cacat bawaan pada bayi. Adapun sumber dari asam folat ini adalah sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam, kembang kol, kedelai, asparagus, dan brokoli.Pada buah-buahan dapat ditemukan pada jeruk, pisang, wortel, dan tomat.Sereal juga sangat baik untuk Anda konsumsi guna mencukupi kebutuhan asam folat. Air Putih Kondisi kekurangan air putih dalam kondisi tengah hamil akan berdampak jauh lebih serius dibandingkan pada perempuan normal. Makanya, ibu hamil harus mencukupi kebutuhan akan air putihnya minimal 10 gelas dalam sehari. Protein Selama masa kehamilan, ibu hamil juga membutuhkan asupan protein 25 mg per hari, lebih banyak dari kebutuhan normalnya. Protein ini sangat diperlukan untuk pembangunan sel-sel baru pada janin dan juga untuk pembentukan semua bahan pengatur seperti hormon ibu dan janin. Protein hewani bisa diperoleh dari daging sapi, unggas, ikan, susu, telur. Dan protein nabatinya bisa Anda peroleh dari tahu, tempe, mentega, kacang, dan lainnya. Kalori Selama trimester kedua, kebutuhan kalori ibu hamil sebanyak 340 kalori perharinya.Dan pada trimester ketiganya meningkat lagi menjadi 450 kalori sehari. Beberapa makanan yang menjadi sumber kalori tersebut ialah daging, telur, unggas, susu dan juga produk olahan susu. Lemak Esensial Asam lemak esensial (omega-3 dan omega-6) sangat penting untuk perkembangan otak bayi.Dan makanan yang menjadi sumber omega-3 bisa diperoleh dari sayuran,
27

daging, dan telur.Sedangkan sumber omega-6 dari kacang kedelai, ikan tuna, ikan sarden, mackerel, dan juga salmon. Aneka Vitamin Berbagai jenis vitamin juga sangat dibutuhkan oleh ibu hamil seperti vitamin A, B6, B12, C, D, E, K. Vitamin A misalnya, berperan untuk pertumbuhan gigi dan pertumbuhan tulang, penting untuk mata, rambut, dan juga mencegah kelainan bawaan. Vitamin B12 sangat berperan untuk perkembangan saraf dan fungsi otak janin. Selain itu, seorang ibu hamil juga masih memerlukan kecukupan zat-zat yang lainnya seperti zat besi, kalsium, fosfor, seng, flour, yodium, natrium, dan juga serat untuk mencukupi kebutuhan gizi baik bagi dirinya sendiri maupun untuk janin bayi yang sedang dikandungnya. Kalau tak ingin memiliki resiko calon anak Anda ada kelainan karena kekurangan salah satu zat gizi di atas, maka tak ada jalan lain selain mengusahakan mencukupi berbagai nutrisi tersebut minimal dengan rutin minum susu ibu hamil. Dalam kondisi sekarang ( KURANG GIZI ) Perbaiki pola makan. Sarankan makanan yang murah dan bergizi, seperti tempe, tahu, ikan, sayur-mayur, dan buah-buahan. 6. a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal pem. Fisik ! - Height : 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure 126/73 mm/Hg; Pulse 92 x/m; RR 22x/m. BB ideal sebelum hamil = TB 105 = 150 105 = 45 kg BB setelah hamil = BB ideal sebelum hamil + (usia kehamilan x 0,35) = 45 kg + (31x0,35) = 55,85 kg Dari hasil perhitungan tersebut, seharusnya berat badan ibu setelah hamil yaitu 55,85 kg akan tetapi si ibu hanya mempunyai berat 45 kg yang berarti BB ibu ini kurang.

Hasil Pemeriksaan Normal Height: 150cm Weight: 45 kg Blood Pressure: 126/73 120/80 mmHg mmHg Pulse: 92x/menit 60-100x/menit RR: 22x/menit 18-24x/menit

Interpretasi Undernutrisi Normal Normal Normal

28

- Palpebral conjunctival looked pale and Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen. Interpretasi Mekanisme Abnormal Konjungtiva Palpebra Anemia Defisiensi Besi Perdarahan Post Partum Pucat serta asupan nutrisi yang tidak baik menyebabkan anemia hipokrom mikrositer akibat kekurangan zat besi. Bagian keras teraba Bayi Sungsang / Pada janin presentasi pada sisi kanan Presentasi Bokong bokong, posisi kepala abdomen ibu. dari janin berada di fundus uteri. Sehingga pada pemeriksaan luar teraba bagian keras. Sumber: kebanyakan nalar, sedikit dari buku ini Wiknjosastro, Hanifa., dkk. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

7. a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal lab Kasus Hemoglobin MCV MCHC Serum Iron TIBC WBC Platelet 7,8 gr/dl 68 fL 28 fL 32 510 11200 /L 237000/L Normal TM 3 11 gr/dl 80-94 fL 32-37 fL 35-150 260-445 6000-20000/L 150.000400.000/L Interpretasi Anemia Mikrositik Hipokrom Defisiensi Besi Defisiensi Besi Normal Normal

Normal

Interpretasi

Mekanisme
29

Analisis urin Blood Group A(-)

Normal Normal

Antibodi

Normal

Abnormal Tidak ada gangguan ginjal Pasien merupakan kelompok golongan darah A dengan Rh (-) Tidak ada gangguan sistem imun baik akibat infeksi maupun autoimun

b. Jelaskan kriteria naemia pada ibu hamil menurut WHO! Derajat anemia berdasarkan kadar hemoglobin menurut WHO : Ringan sekali : Hb 10 g/dl Batas Normal Ringan Sedang Berat : Hb 8 g/dl 9.9 g/dl : Hb 6 g/dl 7.9 g/dl : Hb < 6 g/dl

c. Apa saja jenis jenis anemia, terutama yang sering pada ibu hamil ? Anemia yang terjadi selama kehamilan kebanyakan disebabkan karena kurangnya asupan nutrisi pada ibu hamil. Berikut beberapa jenis anemia yang sering terjadi pada ibu hamil: Anemia defisiensi zat besi Anemia jenis ini terjadi ketika tubuh tidak memiliki cukup zat besi untuk menghasilkan hemoglobin dalam jumlah yang cukup. Hemoglobin merupakan salahsatu protein dalam sel darah merah, dan ia membawa oksigen dari paruparu ke seluruh tubuh.Dalam anemia defisiensi zat besi, darah tidak dapat membawa oksigen yang cukup untuk seluruh jaringan tubuh.Kekurangan zat besi adalah penyebab paling umum dari anemia pada kehamilan. Anemia defisiensi folat Asam folat termasuk dalam kelompok vitamin B. Tubuh membutuhkan folat untuk menghasilkan sel-sel baru, termasuk sel darah merah yang sehat.Selama kehamilan, wanita membutuhkan folat tambahan. Tapi kadang-kadang tidak tercukupi dari makanannya. Ketika itu terjadi, tubuh tidak dapat membuat selsel darah merah yang normal yang cukup untuk mengangkut oksigen ke seluruh jaringan tubuh.Kekurangan folat bisa langsung berkontribusi terhadap beberapa jenis cacat lahir. Anemia defisiensi vitamin B12. Tubuh membutuhkan vitamin B12 untuk membentuk sel darah merah yang sehat. Ketika seorang wanita hamil tidak mendapatkan cukup vitamin B12 dari
30

makanan, tubuhnya tidak dapat memproduksi cukup sel darah merah yang sehat. Wanita yang tidak mengkonsumsi daging, unggas, produk susu, dan telur memiliki risiko lebih besar terkena kekurangan vitamin B12, yang dapat berkontribusi untuk cacat lahir.Kehilangan darah selama dan setelah melahirkan juga dapat menyebabkan anemia. Sumber: Wiknjosastro, Hanifa., dkk. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 8. a. Jelaskan patofisiologi anemia pada kasus ini ? Patofisiologi Anemia Pada Ibu Hamil Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah karena perubahan sirkulasi yang semakin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% pada trimester II kehamilan dan maksimum terjadi pada pada bulan ke-9, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal 3 bulan setelah partus Patogenesis Anemia Defisiensi Besi Anemia defisiensi besi adalah hasil akhir dari keseimbangan besi negatif dalam waktu yang lama. Pada kasus ini, dapat disebabkan oleh kurangnya asupan besi, jarak kehamilan terlalu dekat dan perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya.Bila total besi tubuh turun, terjadi beberapa kejadian yang mengikutinya. Pertama, simpanan besi pada hepatosit dan makrofag pada hati, limpa dan sumsum tulang berkurang. Setelah simpanan besi habis, besi plasma menurun, sehingga suplai besi pada sumsum tulang untuk pembentukan hemoglobin menjadi tidak adekuat. Sebagai akibatnya jumlah eritrosit protoporfirin bebas meningkat. Terjadilah produksi eritrosit yang mikrositik dan nilai hemoglobin turun. Perjalanan defisiensi besi ini melalui tiga tahapan. Pada tahap awal simpanan besi berkurang, tetapi belum mengurangibesi serum. Tahap ini diketahui dengan adanya nilai feritin yang rendah. Tahap kedua jika simpanan besi sudah habistetapi nilai hemoglobin masih dalam batas normal. Terjadipenurunan saturasi transferin, peningkatan total iron bindindcapacity (TIBC) dan peningkatan protoporfirin eritrositbebas. Nilai mean corpuscular volume (MCV) masih dalambatas normal, tetapi pada apus darah tepi sudah mulai terlihatadanya selsel yang mikrositik. Banyak pasien yang mulaimengeluh cepat lelah walaupun mereka belum menderitaanemia. Pada tahap ketiga nilai hemoglobin turun danterjadilah anemia defisiensi besi
31

b. Sebutkan Etiologi dan faktor resiko anemia pada ibu hamil ! Etiologi anemia pada kehamilan 1) Tidak cukup zat besi dalam makanan Menurut Depkes RI 1998 apabila makanan yang dikonsumsi setiap hari tidak cukup banyak mengandung zat besi atau absorpsinya rendah, maka kertersediaan zat besi untuk tubuh tidak cukup memenuhi kebutuhan akan zat besi. Karena didalam tubuh manusia zat besi mempunyai fungsi yang berhubungan dengan pengangkutan, penyimpanan dan pemanfaatan oksigen dan berada dalam bentuk haemoglobin, myoglobin dan eytochrom, sebagian besar zat besi yang digunakan untuk pembentukan haemoglobin berasal dari pemanfaatan kembali hasil pemecahan sel darah merah, sedang kekurangannya diperoleh dari makanan yang dimakan. Kebutuhan zat besi sehari-hasri dimaksudkan sebagai pengganti yang dikeluarkan tubuh melalui kulit, keringat, tinja, air seni dan rambut yang besarnya sekitar 0,5-1,0 mg (Mery E Beck, 1993). 2) Bertambah kebutuhan Menurut Depkes (1998) pada waktu hamil kurang lebih 500 mg zat besi diperlukan sebagai tambahan dari kebutuhan biasa pada sebelum hamil. Jika jumlah ini tidak terpenuhi dari makanan atau tidak diberikan suplemen zat besi pada waktu hamil kemungkinan besar yang bersangkutan akan menderita anemia (Hana, dalam majalah keperawatan UNPAD, 2001). Kebutuhan akan zat besi selama hamil meningkat untuk memasok kebutuhan janin tumbuh (pertumbuhan janin memerlukan banyak sekali zat besi). Pertumbuhan plasenta dan peningkatan volume darah ibu (Arisman, 2004) 3) Kehilangan darah Sepanjang usia reproduktif wanita akan kehilangan darah akibat haid, jumlah darah yang hilang selama satu periode haid berkisar antara 20-25 cc. Jumlah ini mengakibatkan kehilangan zat besi sebesar 12,5-15 mg/bulan atau kira-kira sama dengan 0,4-0,5 mg sehari. Jika jumlah tersebut ditambah dengan kehilangan basal jumlah total zat besi yang hilang sebesar 1,25 mg/hari (Arisman, 2004). Pada perjalanan penyakit yang menyebabkan kehilangan darah seperti abortus, kehamilan etopik, juga terjadi kehilangan haemoglobin yang dapat mengakibatkan anemia (Erica Royston, 1994). 4) Malnutrisi Banyak berpantang makanan tertentu selagi hamil dapat memperburuk keadaan anemia gizi besi. Biasanya ibu hamil enggan makan daging, ikan, hati dan pangan hewani lainnya. Padahal pangan hewani merupakan sumber zat besi yang tinggi absorpsinya (Emma, 1999). Malnutirisi adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kebutuhan gizi (FKUI, 2000) Faktor utama yang menjadi penyebab terjadinya anemia gizi besi adalah kurangnya konsumsi zat besi yang berasal dari makanan atau rendahnya absorpsi zat besi yang ada dalam makanan. Ketersediaan zat besi dari makanan yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh akan mengakibatkan tubuh mengalami anemia gizi besi (Emma,
32

1999) 5) Penyakit penyakit kronik seperti malaria, penyakit sel sabit, infeksi bakteri, parasit usus atau cacing tambang. Pada malaria dan penyakit sel sabit sel darah merah dihancurkan lebih cepat daripada kemampuan tubuh untuk menggantinya. Sedangkan pada infeksi bakteri fungsi sumsum tulang yang normal tertekan sehingga walaupun terhadap semua zat makanan yang relevan dalam tubuh, pembentukan haemoglobin tidak terjadi sampai infeksi dapat dikendalikan (Erica Royston, 1994). Sedangkan darah yang hilang akibat infestasi cacing tambang bervariasi antara 2-100 cc/hari bergantung pada beratnya infestasi (Arisman, 2004). 6) Disamping penyebab medis faktor sosial ekonomi juga memainkan peranan yang penting . karena tingkat kemiskinan dinegara berkembang menerangkan sebagian besar menjadi penyebab terjadinya anemia berat. Masalah yang sering ditimbulkan seperti gizi buruk, kekurangan air, tabu terhadap makana, produksi dan cadangan makanan, produksi dan cadangan makanan yang tidak cukup dan tidak adanya sistem jaminan sosial yang efektif secara bersamaan dapat menurunkan kesehatan dan menyebabkan terjadinya anemia ( Erica Royston, 1994). Faktor sosial ekonomi juga memberikan dampak yang besar pula terhadap kematian ibu, sebab bila sosial ekonomi rendah dapat berakibat rendahnya kemampuan keluarga untuk meyediakan makanan yang bergizi. Kedaan ini tentu mengakibatkan gizi jelek pada anggota keluarga khususnya ibu. Ibu hamil dengan gizi jelek tentu akan membahayakan ibu dan bayi yang dikandungnya selain itu bila kemampuan ekonomi keluarga rendah akan berakibat pula terhadap tingkat pengetahuan dan kecerdasan anggota keluarga. Pengetahuan yang terbatas merupakan faktor penghambat untuk menerima suatu motivasi dalam bidang kesehatan. (Depkes RI, 1996)

c. Jelaskan DD, WD, dan pemeriksaan penunjang pada anemia kasus ini ! WD: Wanita A mengalami kehamilan sungsang komplikasi anemia defisiensi besi akibat Postpartum Hemorragic, grande multipara dan defisiensi nutrisi. Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan kadar serum feritin Pemeriksaan elektroforesis Hb Pemeriksaan feses Untuk melihat apakah defisiensi besinya disebabkan karena infeksi cacing Penegakan diagnosis
33

Pemeriksaan vagina

Evaluasi awal pada wanita hamil dengan anemia sedang adalah : 1. pengukuran hemoglobin 2. hematokrit 3. indeks-indeks sel darah merah 4. pemeriksaan cermat terhadap sedian apus darah tepi 5. pengukuran konsentrasi besi atau ferritin serum Gambaran morfologis klasik anemia defisiensi besi-hipokromia dan mikrositosis dan mikrositosis eritrosit tidak begitu menonjol pada wanita hamil dibandingkan pada wanita tidak hamil dengan kosentrasi hemogolobin yang sama. Anemia defesiensi besi tingkat sedang selama kehamilan contohnya, konsentrasi hemoglobin 9g/dL, biasanya tidak disertai perubahan morfologis eritrosit yang nyata. Namun, dengan derajat anemia defisiensi besi sebesar ini, kadar feritin serum lebih rendah daripada normal, dan pewarna besi pada sumsum tulang memberi hasil negatif. Kapasitas serum untuk mengikat besi (serum iron-binding capacity) meningkat, tetapi kapasitas ini saja tidak banyak bernilai diagnostik karena kapasitas ini juga meningkat pada kehamilan normal tanpa defisiensi besi. Hiperplasia normoblastik sedang pada sumsum tulang juga sama dengan yang terjadi pada kehamilan normal. Karena itu, anemia defisiensi besi pada kehamilan terutama merupakan konsekuensi dari ekspansi volume darah tanpa ekspansi normal massa hemogolobin ibu. Kadar ferritin serum normalnya menurun selama kehamilan (Godenberg dkk, 1996). Kadar yang kurang dari 15 mg/l memastikan anemia difisiensi besi (centers for disease control and prevention, 1989). Namun, Van Den Broek dkk (1998) menyajikan bukti bahwa titik patokan (cutoff point) 30 mg/l memiliki nilai prediksi positif 85 persen dan nilai prediksi negatif 90%. Secara pragmatis, diagnosis defisiensi besi pada wanita hamil dengan anemia sedang biasanya bersifat presumtif dan terutama didasarkan pada ekslusi kausa anemia yang lain. Apabila wanita hamil dengan anemia defisiensi besi tingkat sedang diberi terapi besi yang memadai, akan terdeteksi respons hematologist berupa peningkatan hitung
34

retikulosit. Laju peningkatan konsentrasi hemgolobin atau hematokrit cukup bervariasi, tetapi biasanya lebih lambat dibanding pada wanita tidak hamil. Penyebabnya terutama berkaitan dengan perbedaan volume darah, dan pada separuh terakhir kehamilan, terjadi penambahan hemoglobin baru kedalam volume sirkulasi yang lebih besar.

Jalur alur diagnosis anemia dalam kehamilan

Infeksi kronik: malaria, TBC, Malnutrisi, pertambahan berat <, lemah, pucat, glositis Hb, Ht Darah Tepi Urinalisis

Penilaian beratnya anemia

Ht > 30% Profilaksis besi dan folat

Ht < 30%

Baik

Buruk

Asuhan antenatal

35

Diagnosis Banding:

Evaluasi

c. Bagaimana epidemiologi anemia pada kasus ini ? Anemia defisiensi besi pada wanita hamil merupakan problema kesehatan yang dialami oleh wanita diseluruh dunia terutama dinegara berkembang. Badan kesehatan dunia (World Health Organization/WHO) melaporkan bahwa prevalensi ibu-ibu hamil yang mengalami defisiensi besi sekitar 35-75% serta semakin meningkat seiring dengan pertambah usia kehamilan.Menurut WHO 40% kematian ibu dinegara berkembang berkaitan dengan anemia pada kehamilan dan kebanyakan anemia pada kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut, bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi. Sedangkan menurut SKRT (1995) angka anemia ibu hamil yaitu 51,8% pada trimester I, 58,2% pada trimester II dan 49,4% pada trimester III. Adapun penyebab tidak langsung kesakitan dan kematian ibu adalah kejadian anemia pada ibu hamil sekitar 51% dan pada ibu nifas 45% serta karena Kurang Energi Protein (KEP) d. Apa saja komplikasi anemia pada kasus ini ?

36

Pengaruh anemia terhadap kehamilan Komplikasi yang timbul akibat anemia adalah: Keguguran (abortus), kelahiran prematurs, persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim di dalam berkontraksi (inersia uteri), perdarahan pasca melahirkan karena tidak adanya kontraksi otot rahim (atonia uteri), syok, infeksi baik saat bersalin maupun pasca bersalin, serta anemia yang berat (<4 gr%) dapat menyebabkan dekompensasi kordis. Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan (Wiknjosastro, 2005; Saifudin, 2006 ). Pengaruh anemia pada kehamilan. Risiko pada masa antenatal: berat badan kurang, plasenta previa, eklamsia, ketuban pecah dini, anemia pada masa intranatal dapat terjadi tenaga untuk mengedan lemah, perdarahan intranatal, shock, dan masa pascanatal dapat terjadi subinvolusi. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada neonatus : premature, apgar scor rendah, gawat janin (Anonim,tt). Bahaya pada Trimester II dan trimester III, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga kematian ibu (Mansjoer dkk., 2008 ). f. Bagaimana penanganan dan pencegahan anemia pada kasus ini ? Pencegahan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan antara lain dengan cara: meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan, mengkonsumsi pangan hewani dalam jumlah cukup, namun karena harganya cukup tinggi sehingga masyarakat sulit menjangkaunya. Untuk itu diperlukan alternatif yang lain untuk mencegah anemia gizi besi, memakan beraneka ragam makanan yang memiliki zat gizi saling melengkapi termasuk vitamin yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi, seperti vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100 dan 250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali. Buah-buahan segar dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan rusak. Mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat penyerapan zat besi seperti : fitat, fosfat, tannin ( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007). Penanganan anemia defisiensi besi adalah dengan preparat besi yang diminum (oral) atau dapat secara suntikan (parenteral). Terapi oral adalah dengan pemberian preparat besi : fero sulfat, fero gluconat, atau Na-fero bisitrat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr% perbulan. Sedangkan pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 210 ml secara intramuskulus, dapat meningkatkan hemoglobin relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara parenteral ini hanya berdasarkan indikasi, di mana terdapat intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat, dan
37

kepatuhan pasien yang buruk. Pada daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi dan dengan tingkat pemenuhan nutrisi yang minim, seperti di Indonesia, setiap wanita hamil haruslah diberikan sulfas ferosus atau glukonas ferosus sebanyak satu tablet sehari selama masa kehamilannya. Selain itu perlu juga dinasehatkan untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang mengandung banyak mineral serta vitamin (Sasparyana, 2010 ; Wiknjosastro 2005). Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan Fe atau Zat Besi. Jumlah Fe pada bayi baru lahir kira-kira 300 mg dan jumlah yang diperlukan ibu untuk mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg. Selama kehamilan seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih 1.000 mg termasuk untuk keperluan janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri. Kebijakan nasional yang diterapkan di seluruh Pusat Kesehatan Masyarakat adalah pemberian satu tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang pada awal kehamilan. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 g, minimal masing-masing 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak diminum bersama teh atau kopi, karena akan mengganggu penyarapannya ( Depkes RI, 2009). Menurut Shafa (2010) kebutuhan Fe selamaibu hamil dapat diperhitungkan untuk peningkatan jumlah darah ibu 500 mgr, pembentukan plasenta 300 mgr, pertumbuhan darah janin 100 mgr.

g. Bagaimana manifestasi klinis anemia pada ibu hamil terutama kasus ini ? o Pucat o Lemah o Pusing o Sakit kepala h. Bagaimana prognosis dan KDU pada anemia ibu hamil terutama kasus ini ? Prognosis Ibu : dubia ad bonam Janin : dubia ad bonam KDU Anemia defisiensi besi Malpresentasi janin :4 :2
38

IV. Hipotesis Wanita A mengalami kehamilan sungsang disertai anemia defisiensi besi. V. Kerangka Konsep

Wanita, 37 tahun, G4P3A0

Anemia Anamnesis : malaise, pucat, faktor resiko : defisiensi nutrisi, perdarahan postpartum Pemeriksaan fisik : konjunctiva palpebra pucat Pemeriksaan lab : Hb , MCV ,

Presentasi bokong Anamnesis :faktor resiko :multipara Pemeriksaan luar: Leopold, fetal heart rate
39

VI. Learning Issue Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita Anatomi fisiologi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2 bagian yaitu: alat reproduksi wanita bagian dalam yang terletak di dalam rongga pelvis, dan alat reproduksi wanita bagian luar yang terletak di perineum. 1. Alat genitalia wanita bagian luar

40

Gambar 2.1 Organ Eksterna Wanita a. Mons veneris / Mons pubis Disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol dibagian depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat setelah dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) berfungsi sebagai bantal pada waktu melakukan hubungan seks. b. Bibir besar (Labia mayora) Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong, panjang labia mayora 7-8 cm, lebar 2-3 cm dan agak meruncing pada ujung bawah. Kedua bibir ini dibagian bawah bertemu membentuk perineum,permukaan terdiri dari: 1) Bagian luar Tertutup oleh rambut yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris. 2) Bagian dalam Tanpa rambut merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak). c. Bibir kecil (labia minora) Merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, terletak dibagian dalam bibir besar (labia mayora) tanpa rambut yang memanjang kea rah bawah klitoris dan menyatu dengan fourchette, semantara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina yaitu merah muda dan basah. d. Klitoris Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil, dan letaknya dekat ujung superior vulva. Organ ini mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitive analog dengan penis
41

laki-laki. Fungsi utama klitoris adalah menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual. e. Vestibulum Merupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti perahu atau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia, panas, dan friksi. f. Perinium Merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perinium membentuk dasar badan perinium. g. Kelenjar Bartholin Kelenjar penting di daerah vulva dan vagina yang bersifat rapuh dan mudah robek. Pada saat hubungan seks pengeluaran lendir meningkat. h. Himen (Selaput dara) Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina bersifat rapuh dan mudah robek, himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lendir yang di keluarkan uterus dan darah saat menstruasi. i. Fourchette Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayoradan labia minora. Di garis tengah berada di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan himen. 2. Alat genitalia wanita bagian dalam

Gambar 2.2 Organ Interna Wanita a. Vagina Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina. Panjang
42

dinding anterior vagina hanya sekitar 9 cm, sedangkan panjang dinding posterior 11 cm. Vagina terletak di depan rectum dan di belakang kandung kemih. Vagina merupakan saluran muskulomembraneus yang menghubungkan rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani oleh karena itu dapat dikendalikan. Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebut rugae dan terutama di bagian bawah. Pada puncak (ujung) vagina menonjol serviks pada bagian uterus. Bagian servik yang menonjol ke dalam vagina di sebut portio. Portio uteri membagi puncak vagina menjadi empat yaitu: fornik anterior, fornik posterior, fornik dekstra, fornik sinistra. Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi utama vagina yaitu sebagai saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi, alat hubungan seks dan jalan lahir pada waktu persalinan. b. Uterus Merupakan jaringan otot yang kuat, berdinding tebal, muskular, pipih, cekung dan tampak seperti bola lampu / buah peer terbalik yang terletak di pelvis minor di antara kandung kemih dan rectum. Uterus normalmemiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian yaitu: fundus uteri yaitu bagian corpus uteri yang terletak di atas kedua pangkal tuba fallopi, corpus uteri merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri dan berbentuk segitiga, dan seviks uteri yang berbentuk silinder. Dinding belakang, dinding depan dan bagian atas tertutup peritoneum sedangkan bagian bawahnya berhubungan dengan kandung kemih. Untuk mempertahankan posisinya uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat dan peritoneum. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita, pada anak-anak ukuran uterus sekitar 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, dan multipara 8-9 cm. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu peritoneum, miometrium / lapisan otot, dan endometrium. 1) Peritoneum a) Meliputi dinding rahim bagian luar b) Menutupi bagian luar uterus c) Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan d) pembuluh darah limfe dan urat saraf e) Meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen 2) Lapisan otot a) Lapisan luar: seperti Kapmelengkung dari fundus uteri menuju ligamentum b) Lapisan dalam: berasal dari osteum tuba uteri sampai osteum uteri internum
43

c) Lapisan tengah: terletak di antara kedua lapisan tersebut membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka dan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat dengan demikianperdarahan dapat terhenti. 3) Semakin ke arah serviks otot rahim makin berkurang dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum yang merupakan batas dan kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut istmus. Istmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan. 4) Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot dasar panggul, ligamentum yang menyangga uterus adalah ligamentum latum, ligamentum rotundum (teres uteri) ligamentum infindibulo pelvikum (suspensorium ovarii) ligamentum kardinale machenrod, ligamentum sacro uterinum dan ligamentum uterinum. a) Ligamentum latum (1) Merupakan lipatan peritoneum kanan dan kiri uterus meluas sampai ke dinding panggul (2) Ruang antara kedua lipatan berisi jaringan ikat longgar dan mengandung pembuluh darah limfe dan ureter (3) Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopi (4) Ligamentum rotundum (teres uteri) (5) Mulai sedikit kaudal dari insersi tuba menuju kanalis inguinalis dan mencapai labia mayus (6) Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat (7) Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi b) Ligamentum infundibulo pelvikum (1) Terbentang dari infundibulum dan ovarium menuju dinding panggul (2) Menggantung uterus ke dinding panggul (3) Antara tuba fallopi dan ovarium terdapat ligamentum ovarii proprium c) Ligamentum kardinale machenrod (1) Dari serviks setinggi osteum uteri internum menuju panggul (2) Menghalangi pergerakan uterus ke kanan dan ke kiri (3) Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus d) Ligamentum sacro uterinum Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale machenrod menuju os sacrum e) Ligamentum vesika uterinum (1) Dari uterus menuju ke kandung kemih

44

(2) Merupakan jaringan ikat yang agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan 5) Pembuluh darah uterus a) Arteri uterina asenden yang menuju corpus uteri sepanjang dinding lateral dan memberikan cabangnya menuju uterus dan di dasar endometrium membentuk arteri spinalis uteri b) Di bagian atas ada arteri ovarika untuk memberikan darah pada tuba fallopi dan ovarium melalui ramus tubarius dan ramus ovarika. 6) Susunan saraf uterus Kontraksi otot rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis fronkenhouser yang terletak pada pertemuan ligamentum sakro uterinum. c. Tuba Fallopi Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu tempat dekat ovarium dan merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. terletak di tepi atas ligamentum latum berjalan ke arah lateral mulai dari osteum tubae internum pada dinding rahim. Panjang tuba fallopi 12cm diameter 3-8cm. Dinding tuba terdiri dari tiga lapisan yaitu serosa, muskular, serta mukosa dengan epitel bersilia. Tuba fallopi terdiri atas : 1) Pars interstitialis (intramularis) terletak di antara otot rahim mulai dari osteum internum tuba. 2) Pars istmika tubae, bagian tuba yang berada di luar uterus dan merupakan bagian yang paling sempit. 3) Pars ampuralis tubae, bagian tuba yang paling luas dan berbentuk s. 4) Pars infindibulo tubae, bagian akhir tubae yang memiliki lumbai yang disebut fimbriae tubae. Fungsi tuba fallopi : 1) Sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai kavum uteri. 2) Untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi. 3) Sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi. 4) Tempat terjadinya konsepsi. 5) Tempat pertumbuahn dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap mengadakan implantasi. d. Ovarium Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum, ovulasi, sintesis, dan sekresi hormon hormon steroid. Letak: Ovarium ke arah uterus bergantung pada ligamentum infundibulo pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium. Jenis: Ada 2 bagian dari ovarium yaitu: 1) Korteks ovarii a) Mengandung folikel primordial b) Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graff c) Terdapat corpus luteum dan albikantes
45

e.

2) Medula ovarii a) Terdapat pembuluh darah dan limfe b) Terdapat serat saraf Parametrium Parametrium adalah jaringan ikat yang terdapat di antara ke dua lembar ligamentum latum. Batasan parametrium 1) Bagian atas terdapat tuba fallopi dengan mesosalping 2) Bagian depan mengandung ligamentum teres uteri 3) Bagian kaudal berhubungan dengan mesometrium. 4) Bagian belakang terdapat ligamentum ovarii

Sumber: Bobak, I. M., Lowdermilk, D. L., & Jensen, M. D. (2005). Buku ajar keperawatan maternitas. Edisi 4. Alih bahasa: Maria, A. W., & Peter I. N. Jakarta: EGC

Leopold Pemeriksaan leopold dilakukan pada kehamilan cukup bulan setelah uterus cukup membesar untuk dapat membedakan bagian-bagian janin melalui palpasi. Pemeriksaan Leopold terdiri dari 4 manuver.

46

Manuver I

Manuver ini mengidentifikasi bagian janin yang terdapat di atas pintu atas panggul. Umumnya presentasi adalah kepala (head first) atau bokong (pelvis first). Melakukan Manuver I

mempalpasi fundus uteri.

mudah digerakkan. Pada Manuver I dapat juga ditentukan tinggi fundus uteri. Posisi janin- hubungan antara panjang axis janin dan panjang axis ibu. Biasanya posisi janin longitudinal atau transversal, namun bisa juga oblik.

Manuver II

Manuver ini untuk mengidentifikasi hubungan bagian tubuh janin ke depan, belakang atau sisi pelvis ibu. Ada beberapa kemungkinan posisi janin

47

Melakukan Manuver II

Pertahankan uterus dengan tangan yang satu, dan palpasi sisi lain untuk menentukan lokasi punggung janin.

-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, bentuk/ posisi tidak jelas, dan menonjol dan mungkin dapat bergerak aktif atau pasif.

Manuver III

Manuver ini mengidentifikasi bagian janin yang paling tergantung yaitu, bagian yang terletak paling dekat dengan serviks. Bagian janin inilah yang pertama kontak dengan jari pada saat pemeriksaan vagina, umumnya adalah kepala atau bokong.

48

Melakukan Manuver III

simphisis dan minta pasien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya. Pada saat pasien menghembuskan nafas, tekan jari tangan kebawah secara perlahan dan dalam kesekitar bagian presentasi. Catat kontur, ukuran dan konsistensinya ras, rata dan mudah digerakkan jika tidak terikat / tertahan, sulit digerakkan jika terikat/tertahan.

Manuver IV

Manuver ini mengidentifikasi bagian terbesar dari ujung kepala janinyang dipalpasi dibagian sisi atas pelvis. Apabila posisi kepala fleksi, ujung kepala adalah bagian depan kepala. Apabila posisi kepala ekstensi, ujung kepala adalah bagian oksiput.

Melakukan Manuver IV abdomen kearah pelvis hingga ujung jari salah satu tangan menyentuh tulang terakhir. Inilah bagian ujung kepala. Jika bagian ujung terletak dibagian yang berlawanan dengan punggung, ini adalah bagian pundak bayi, dan kepala pada posisi fleksi. Jika kepala pada posisi ekstensi, ujung kepala akan terletak pada bagian yang sama dengan punggung dan bagian oksiput menjadi ujung kepala.

49

Post Partum Hemorrhage ( PPH ) BATASAN Perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml (pada persalinan pervaginam) atau melebihi 1000 ml (pada persalinan dengan bedah sesar) yang terjadi setelah bayi lahir (Williams Obstetrics menggunakan batasan perdarahan yang terjadi setelah kala III lengkap). Perdarahan post partum dapat mulai terjadi sebelum maupun setelah terlepasnya plasenta. Disebut perdarahan post partum primer jika perdarahan post partum terjadi dalam 24 jam, jika terjadi setelah 24 jam tetapi sebelum 12 minggu post partum disebut perdarahan post partum sekunder. Untuk kepentingan klinik, setiap kehilangan darah yang berpotensi menyebabkan instabilitas hemodinamik ibu harus dianggap sebagai perdarahan post partum. PATOFISIOLOGI
50

Secara normal, setelah bayi lahir uterus akan mengecil secara mendadak dan akan berkontraksi untuk melahirkan plasenta, menghentikan perdarahan yang terjadi pada bekas insersi plasenta dengan menjepit pembuluh darah (disebut living ligatures of the uterus) pada tempat tersebut. Apabila mekanisme ini tidak terjadi atau terdapat sesuatu yang menghambat mekanisme ini (adanya sisa plasenta, adanya selaput plasenta yang tertinggal, adanya bekuan darah, dsb.) akan terjadi perdarahan akibat lumen pembuluh darah pada bekas insersi plasenta tidak tertutup atau tertutup tidak optimal. Perdarahan juga dpat terjadi akibat adanya robekan pada jalan lahir, dan gangguan pembekuan darah. GEJALA KLINIS Penyebab terjadinya perdarahan post partum, secara mudah adalah 4-T: a) Tonus : atonia uteri, kandung kemih yang over distensi. b) Tissue : retensi plasenta (sisa plasenta) dan bekuan darah. c) Trauma : perlukaan pada vagina, serviks, atau uterus. d) Trombin : gangguan pembekuan darah (bawaan atau didapat). FAKTOR RISIKO Faktor risiko untuk terjdinya perdarahan post partum adalah: kehamilan pertama kali, ibu gemuk, bayi besar, kehamilan kembar, persalinan lama atau persalinan dengan augmentasi, dan perdarahan antepartum. Paritas tinggi bukan faktor risiko yang kuat. Yang penting untuk diingat adalah: perdarahan post partum primer bahkan sering terjadi pada wanita risiko rendah, yang sering tidak diperkirakan. PENGELOLAAN PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER a) Mintalah bantuan apabila menghadapi kejadian ini (perlu pendekatan multidisipliner). Pasanglah infus dengan jarum besar (jika belum terpasang) untuk menjamin sirkulasi yang adekuat dan untuk memudahkan memasukkan obat-obatan, sebelum sirkulasi menjadi kolaps. b) Lakukan pijat uterus (masase uterus) sampai berkontraksi baik. Banyak bukti yang mendukung bahwa masase uterus dapat mencegah terjadinya perdarahan post partum akibat atonia uterus. c) Identifikasi adanya laserasi jalan lahir dan lakukan perbaikan. Tempatkan jahitan pertama kali setidaknya 1 cm di atas ujung luka. Lakukan pengamatan daerah yang akan dijahit dengan adekuat, jika perlu penjahitan dilakukan di kamar operasi. d) Lakukan eksplorasi rongga rahim untuk memastikan tidak adanya laserasi uterus dan menjamin tidak adanya sisa plasenta dan bekuan darah dalam rongga rahim. e) Ambilah contoh darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan jumlah trombosit, golongan darah, fibrinogen, produk-produk pemecahan fibrin, prothrombin time, dan partial prothrombin time. f) Berikan uterotonika: 1) Oksitosin 20 80 UI dalam 1000 cc NaCl / RL secara drip. Pemberian 20 U oksitosin dalam 1000 ml NaCl / RL cukup efektif jika diberikan dengan secara drip dengan dosis 10 ml/ menit (20 mU oksitosin per menit) yang disertai dengan masase uterus yang efektif; dan atau 2) Misoprostol 800 1000 ug (4 5 tablet) secara rektal. Misoprostol dapat diberikan sebagai alternatif pada persalinan pervaginam jika oksitosin tidak tersedia. 3) Methil ergometrin 0,2 mg secara IM (jangan diberikan pada penderita darah tinggi) setiap 2 4 jam, dan atau 4) Carboprost tromethamine (jika tersedia) 0,25 mg IM setiap 15 90 menit. Dosis maksimal 2 mg (jangan diberikan pada penderita asthma).

51

g) h) i) j)

Pemberian misoprostol 800 ug secara rektal biasanya dipergunakan sebagaiobat lini pertama untuk pengelolaan perdarahan post partum, oleh karena secara bermakna menurunkan risiko kemungkinan tetap adanya perdarahan setelah intervensi. Akan tetapi tidak ada cukup bukti untuk menunjukkan bahwa misoprostol lebih baik dibanding dengan kombinasi oksitosin dan ergometrin saja dalam pengelolaan perdarahan post partum. Juga tidak cukup bukti untuk menentukan kombinasi obat terbaik, cara pemberian, dan dosis obat dalam pengelolaan perdarahan post partum. Pasang kateter menetap untuk memantau produksi urine. Jika dicurigai adanya retensi sisa plasenta, dapat dilakukan kuretase. Jika diperlukan dapat diberikan transfusi darah dan produk darah. Tetap monitor penderita, jangan ditinggalkan sendirian. PENGELOLAAN PERDARAHAN POST PARTUM SEKUNDER Sampai saat ini tidak ada informasi penelitian secara RCTs (randomised controlled trials) untuk pengelolaan perdarahan post partum sekunder. PADA KASUS TIDAK RESPONSIF TERHADAP OXYTOCIN Perdarahan yang masih tetap berlangsung setelah pemberian oksitosin berulangkali, mungkin disebabkan oleh adanya laserasi jalan lahir. Segera lakukan langkah-langkah yang berikut: Lakukan kompresi bimanual. Cari bantuan tenaga. Pasang infus jalur ke dua dengan jarum yang besar, sehingga drip oksitosin tetap dapat diberikan, dan dapat diberikan cairan lain/darah melalui infus yang ke dua. Oleh karenanya setiap pasien obstetri harus diketahui golongan darahnya sebelum persalinan. Pada kondisi sangat darurat, golongan darah O dengan golongan Rhesus Negatif dapat diberikan. Lakukan ekplorasi rongga rahim kembali untuk memastikan tidak adanya sisa plasenta, tidak adanya bekuan darah, dan laserasi uterus/robekan uterus. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk memastikan tidak adanya robekan serviks dan vagina. Lakukan penjahitan secara benar jika ditemukan laserasi jalan lahir. Lakukan pemasangan kateter menetap untuk memantau produksi urine. Pada kasus yang tetap tidak memberikan respon terapi dengan langkah-langkah di atas, pertimbangkan untuk melakukan intervensi pembedahan. Tindakan yang dapat dilakukan: mengikat arteria uterina, mengikat arteria iliaka interna, melakukan kompresi uterus dengan tehnik B-Lynch, penggunaan tampon uterus atau dengan mempergunakan Foley kateter 24F yang kemudian diisi dengan 60 80 NaCl (pada penderita yang menginginkan fertilitasnya dipertahankan). Tindakan tersebut dapat dikombinasikan sebelum memutuskan untuk melakukan histerektomi. PENYULIT Penyulit yang dapat terjadi pada perdarahan post partum adalah: syok hipovolemik, DIC, gagal ginjal, gagal hati, ARDS, dan kematian penderita.

1) 2) 3)

4) 5) 6) 7)

52

VII. Kesimpulan Wanita A 26 tahun hamil 31 minggu mengalami kehamilan persentasi bokong ( sungsang ) disertai anemia defisiensi besi.

53

Daftar Pustaka 1. Llewellyn, J, D. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates, Jakarta 2. Cuningham, F.G., Gant, N.F., Leveno K.J., Gilstrap III L.C., Hauth, J.C., Wenstrom, K.D.,
st

2001. Williams Obstetrics (21 edition). The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America 3. Wiknjosastro, H., Saifuddin, B, A., Rachimhadhi, T. 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta 4. Sastrawinata, Sulaiman., Martaadisoebrata, Djamhoer., Wirakusumah, F, Firman. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi , ed 2, EGC, Jakarta
54

5. Rayburn, F,W., Carey, C, J. 2001. Obstetri dan Ginekologi. Widya Medika. Jakarta 6. Prawirohardjo,Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. P.T Bina Pustaka. Jakarta 7. Article by Richard Fisher MD. Breech Presentation. 2005.www.eMedicine.com 8. Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama.2005.Bandung.Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan ,RSHS

Sumber: http://www.mayoclinic.org/pregnancy/ART-20046767?pg=1 1. Hill CC, et al. Physiologic changes in pregnancy. Surgical Clinics of North America. 2008;88:391. 2. You and your baby: Prenatal care, labor and delivery, and postpartum care. American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/ab005.cfm. Accessed Nov. 16, 2012. 3. Lockwood CJ, et al. Initial prenatal assessment and patient education. http://www.uptodate.com/index. Accessed Nov. 16, 2012. 4. Stages of pregnancy. U.S. Department of Health and Human Services. http://www.womenshealth.gov/pregnancy/you-are-pregnant/stages-of-pregnancy.cfm. Accessed Nov. 16, 2012. 5. Frequently asked questions. Pregnancy FAQ169. Skin conditions during pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/Resources_And_Publications/~/media/For%20Patients/faq169.a shx. Accessed Nov. 16, 2012. 6. Frequently asked questions. Gynecologic problems FAQ050. Urinary tract infections. American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq050.pdf?dmc=1&ts=20121116T100 1485312. Accessed Nov. 16, 2012. 7. Frequently asked questions. Labor, delivery and postpartum care FAQ004. How to tell when labor begins. American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq004.pdf?dmc=1&ts=20121116T110 7115605. Accessed Nov. 16, 2012. 8. Frequently asked questions. Pregnancy FAQ115. Easing back pain during pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq115.pdf?dmc=1&ts=20121116T110 8494130. Accessed Nov. 16, 2012. 9. Harms RW (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. March 20, 2011. 10. Body changes and discomforts. U.S. Department of Health and Human Services. http://www.womenshealth.gov/pregnancy/you-are-pregnant/body-changesdiscomforts.cfm. Accessed Nov. 16, 2012.

55

56