*PT PLN (PERSERO) P3B JB

AREA PELAKSANA PEMELIHARAAN MADIUN

FORMULIR KERJA PRAKTEK

ISIAN FORMULIR INI SESUAI KEADAAN SAUDARA SAAT INI
TANGGAL : 2 DESEMBER 2013 S/D 30 DESEMBER 2013

NO

URAIAN DATA PRIBADI

KETERANGAN PRIBADI
a. N a m a
b. Tempat/Tgl. Lahir
c. Laki-laki/Perempuan
d. Kawin/Belum Kawin

2.

Aris Setyawan
Madiun/ 02 Juni 1991
Laki-laki
Belum Kawin

PENDIDIKAN
a. Dari Sekolah/Akademi/Universitas/
Instansi mana Saudara berasal

IKIP PGRI Madiun

b. Nomor Pokok/Induk

Semester VII

c. Sekarang duduk dikelas/Tingkat/Semester

Pend. Teknik Elektro

d. Jurusan/Bagian
e. Masuk menjadi Siswa/Mahasiswa tanggal
f.

Alamat Sekolah/lembaga Pendidikan

Saudara

g. Sekolah-sekolah mana yang telah Saudara

tempuh sebelumnya
3.

DATA PRIBADI

10.511.002

2010
Jl. Setia Budi 85 Madiun
63118
SDN BATOK 04, SMPN 1
GEMARANG, SMAN 2
MEJAYAN

MAKSUD KE PT PLN (PERSERO)

P3BJB AREA PELAKSANA
PEMELIHARAAN MADIUN
Belum pernah
a. Pernahkan Saudara bekerja
Praktek/Kuliah Kerja Nyata di PLN,
kapan?
b. Untuk apa kunjungan Saudara ke PT PLN
(Persero) P3BJB APP Madiun
GI.Caruban? (Kuliah Kerja
Nyata/Informasi data)
c. Bidang apa yang Saudara pelajari
d. Berapa lama waktu yang Saudara
kehendaki
e. Tanggal berapa akan Saudara mulai dan
sampai dengan tanggal berapa

D\Shofi\Formulir-PKL

Praktek Industri

Transformator
1 Bulan
2 Desember sd 30 Desember
2013
Aris Setiawan dan Eko Fedri

DIISI OLEH
PETUGAS PT
PLN (PERSERO)

f.

4.

Bersama siapakah Saudara bekerja

praktek sekarang (dari sekolah saudara)

Rianto

KETERANGAN ALAMAT
a. Dimana Saudara tinggal
-

Alamat lengkap

Nama orang Tua

Nomor Telepon

b. Dengan kendaraan apa Saudara menuju

tempat kerja praktek

Ds. Bongsopotro RT/ RW :

10/ 03 Kec. Saradan
Kab. Madiun
Parmin/ Saenah
Sepeda Motor
Orang Tua

c. Kepada siapa PT PLN (Persero) P3B JB

APP Madiun harus memberitahu apabila
ada sesuatu yang menimpa anda (Alamat
harus lengkap)
5.

KESEHATAN
a. Apakah kondisi badan saudara sehat
b. Apakah Saudara menderita sakit ayan
(Epilepsi)
c. Apakah penglihatan saudara baik atau
berkacamata

Sehat
Tidak
Berkacamata
Tidak
Tidak

d. Apakah Saudara buta warna

e. Apakah Saudara mudah terkejut

PERNYATAAN
1. Keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan segala sesuatu yang berkaitan karenanya
adalah menjadi tanggung jawab kami
2. Selama kami Praktek Industri di Kantor PT PLN (Persero) P3BJB Area Pelaksana Pemeliharaan Madiun
(GI.Caruban) kami sanggup mentaati peraturan-peraturan dan tata tertib yang berlaku di PT PLN (Persero)
P3B JB Area Pelaksana Pemeliharaan Madiun.
3. Selama kami Praktrk Kerja Nyata di Kantor PT PLN (Persero) P3BJB Area Pelaksana Pemeliharaan
Madiun (GI.Caruban), kami tidak akan menuntut uang Transport/Uang Saku dari PT PLN (Persero) P3B
P3B JB Area Pelaksana Pemeliharaan Madiun
4. Bersedia menanggung semua akibat selama melaksanakan Praktek Industri di Kantor PT PLN (Persero)
P3B JB Area Pelaksana Pemeliharaan Madiun (GI.Caruban) yang telah mendapat ijin dari PT PLN
(Persero) P3BJB Area Pelaksana Pemeliharaan Madiun
5. Setuju bahwa PT PLN (Persero) maupun pegawai-pegawai PT PLN (Persero) tidak menanggung suatu
apapun, bilamana terjadi kecelakaan yang menimpa diri saya atau kerugian yang mungkin saya derita atas
diri saya pada barang-barang saya selama kerja praktek di tempat tersebut diatas, yang langsung atau tidak
langsung terjadi atau disebabkan oleh keadaan, Instalasi dan peralatan tersebut.
6. Atas peringatan butir 5 akan membayar sepenuhnya, semua biaya yang langsung menimbulkan kerugian
atau kecelakaan karena kelalaian saya.
D\Shofi\Formulir-PKL

7. Bersedia mematuhi semua petunjuk yang diberikan oleh Petugas PT PLN (Persero) P3BJB Area Pelaksana
Pemeliharaan Madiun yang berwenang dan tidak diperbolahkan merubah program komputer yang
tersedia.
8. Sanggup tidak membocorkan hal-hal yang bersifat rahasia PT PLN (Persero) dan bahan-bahan yang saya
perolah dalam kerja praktek ini, dan tidak saya pergunakan untuk hal-hal yang dapat merugikan PT PLN
(Persero)
9. Sanggup menanggung sendiri segala sesuatu untuk keperluan kerja praktek termasuk biaya perjalanan,
penginapan, makan dan sebagainya {tidak manjadi tanggungan PT PLN (Persero)}
10. Tunduk pada semua peraturan yang berlaku di PT PLN (Persero) dan tidak melakukan pemotretan datadata spesifikasi peralatan PT PLN (Persero)
11. Menyerahkan laporan/buku hasil kerja praktek ke PT PLN (Persero) P3BJB Area Pelaksana Pemeliharaan
Madiun rangkap 2 (dua)
12. Apabila sampai dengan tanggal diijinkan kerja praktek Siswa/Mahasiswa yang bersangkutan belum
menyelesaikan persyaratan, maka kami menyatakan mengundurkan diri (tidak jadi Kerja Praktek)

Madiun, 02 Desember 2013

KAMI YANG MENANDATANGANI
PERNYATAAN INI

ARIS SETYAWAN

D\Shofi\Formulir-PKL