PRESENTASI KASUS MALARIA

DIPRESENTASIKAN OLEH : WISNU BUDI PRAYOGA PENANGSANG 110.2009.302

PEMBIMBING : Dr. HAMI ZULKIFLI ABBAS, Sp.PD, MH.Kes, FINASIM Dr. SIBLI, Sp.PD Dr. SUNHADI

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD ARJAWINANGUN PERIODE 1 APRIL- 9 JUNI 2013

KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat-Nya dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas kasus yang berjudul malaria. Penyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuat karya tulis yang lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Hami Zulkifli Abbas, Sp.PD, MH.Kes, FINASIM; Dr. Sibli Sp.PD dan Dr. Sunhadi serta berbagai pihak Rumah Sakit Arjawinangun yang telah membantu menyelesaikan tugas pretest ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Arjawinangun, 03 April 2013

Penulis

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR2 DAFTAR ISI...3 Identitas Pasien4 Anamnesis4 Pemeriksaan Fisik6 Pemeriksaan Penunjang9 Resume12 Tinjauan Pustaka.18 DAFTAR PUSTAKA..31

KASUS I. Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status perkawinan Tgl masuk Tgl keluar No.CM : Tn. J : Laki- Laki : 17 : Palimanan : nelayan : Islam : belum menikah : 29-04-2013 : 02-05-2013 : 43502

II. Anamnesis (autoanamnesis) Keluhan Utama :

Demam 1 minggu 4 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan demam tinggi sejak 1 minggu 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan tidak terus menerus terutama pada malam hari demam tinggi dan pada pagi hari demam turun. Pasien merasakan mengigil pada malam hari dan mengeluarkan bnayak keringat. Pasien mengeluh saat demam merasakan juga sakit kepala, badan kaki leher di rasakan pegal-pegal dan merasakan ngilu. Pasien merasa sesak nafas hilang timbul saat demam tinggi. Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan tidak di pengaruhi oleh udara dingin asap debu bulu binatang ataupun makanan tertentu tidak juga dipengaruhi aktifitas dan perubahan posisi. Tidak juga dirasakan berdebar debar. Pasien merasakan mual terutama pada saat makan, sehingga nafsu makan menurun. Disertai juga muntah yang keluar hanya air saja tidak di sertai darah. Nyeri juga terasa di ulu hati. Tetapi tidak menjalar kebagian lain. Perut terasa mulas sudah semenjak 3 hari. Buang air kecil lancar sementara buang air besar 2hari belum dan sebelumnya buang air besar mencret. Pasien tidak pernah mengeluhkan terdapat bercak-bercak kemerahan di kulit yang menjol maupun tidak yang berada di kaki tangan dan seluruh badan. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya gerakan gerakan dari bagian tubuh yang tidak terkendali dan kelemahan otot Pasien 2bulan berkerja di sumatra menjadi nelayan pasien mengaku juga mengkonsumsi rokok, dan rajin begadang.
5

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit paru Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit jantung Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat darah tinggi. Pasien mengaku tidak mempunyai penyakit kencing manis Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit asma Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat obatan dalam jangka waktu lama dan dekat Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang megalami penyakit seperti pasien. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, jantung, gula, ginjal dan asma.

Riwayat kebiasaan Pasien adanya riwayat merokok, tidak mengkonsumsi minum-minuman keras, maupun menggunakanobat-obatan terlarang.

III. Pemeriksaan Fisik Kesadaran: composmentis Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu BB TB IMT BB ideal : 100/70 : 84x/menit regular : 20x/menit normal : 39,8 C : 60 kg : 175 cm : 19.60 : 67,5 +-(60,75-74,25)

Kepala Bentuk Rambut Mata : Normal simetris : Hitam, tidak mudah rontok : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, edema palpebral -

, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +. Telinga Hidung Mulut : Bentuk normal, simetris, membrane timpani intak. : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi. :Mulut tidak ada kelainan, Tonsil T1/T1.

Leher Bentuk Normal, deviasi trakea (-), Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB, JVP tidak meningkat. Thoraks Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, pergerakan nafas kanan

sama dengan kiri , tidak ada penonjolan masa. Spider navi (+) Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri : sonor pada bagian kedua paru. : vbs +/+, ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba pulsasi tidak ada vibrasi

Perkusi Batas jantung : o Batas atas : sela iga III garis sternalis kanan o Batas kanan : sela iga IV garis sternalis kiri o Batas kiri : Sela Iga V garis midclavicula kiri

Auskultasi

:BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi undulasi (-) Palpasi : nyeri tekan abdomen (-) tidak ada pembesaran hepar tidak ada : Perut datar, caput medusa (-) : Bising usus (+) normal : suara timpani pada lapang abdomen, shifting dullness (-),

pembesaran lien,

Genitalia Laki-laki Ekstremitas Akral hangat, CTR<2.

IV. .Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (29april 2013) LAB WBC LYM MON GRANUL RESULT 22.3 1.9 0.5 20.0 H FLAGS H UNIT 10^3/ 10^3/ 10^3/ 10^3/ NORMAL 4.0-12.0 1.0-5.0 0.1-1.0 2.0-8.0

LYM % MON% GRANUL% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC ROW PLT MPV PCT POW

8,4 2.1 89.5 4,07 11.3 35,7 87,7 27,8 31,7 12,4 421 7.0 0.295 14.3

% %

25.0-50.0 2.0-10.0 50.0-80.0 4.0-6.20 11.0-17.0 35.0-55.0 80.0-100.0

% 10^6/ g/dl %

Pg g/dl % H 10^3/

26.0-34.0 31.0-35.0 10.0-16.0 150.0-400.0 7.0-11.0

% %

0.200-0.50 10.0-18.0

Tgl 29 April 2013 GDS Golongan Darah : 7,1 mg/dL. : ..B

Serologi (tanggal 29 april 2013) pemeriksaan Widal Widal Negative Kuantitatif Negatif Hasil metode Nilai normal Satuan

10

salmonela IgM Widal salmonela IgG IgG blot IgM blot dengue Negative dengue Positf Negative Kuantitatif Negatif

Hematologi (tanggal 1 mei 2013) Pemeriksaan Malaria Hasil (+) falcifarum Metode Nilai normal

V.

Resume : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam yang naik turun.

Menggigil pada malam hari serta berkeringat ,mual ,muntah . Buang air kecil lancar sementara buang air besar 2hari belum dan sebelumnya buang air besar mencret Leukositosis, granulositosis, anemia, trombositosis pemeriksaan hematologi didapatkan (+) P.falcifarum

11

VI.

Diagnosa kerja :

Malaria e.c plasmodium falcifarum

VII.

Diagnosis Banding : Malaria e.c plasmodium falcifarum Malaria e.c plasmodium vivax hepatitis leptospirosis DHF

VIII. Pemeriksaan Anjuran : Darah rutin Radiologi Thorax AP Serologi malaria Darah tebal dan tipis malaria

IX.

Terapi

Rencana pengobatan di ruangan : Medikamentosa: IV RL 10gtt/menit

12

Kloroquin

Hari 1. 600mg / 4 tablet Hari 2. 600mg / 4 tablet Hari 3. 300mg / 2 tablet Dexanta syr 3x CI Ranitidin 3x 500mg Paracetamol 3x500mg Cefotaxime 3x500mg

Non Farmakologi : X. Tgl 30 April 2013 Tirah baring Follow Up Pemeriksaan T : 110/70 mmHg P : 84x/menit R : 24x/menit S : 37,7 C Mual (+) Demam (+) 1 mei 2013 T : 110/80 mmHg P : 84x/menit -Terapi lanjutkan kloroquin Terapi Rl Ranitidin 2x1 Antasid syr 3x Cl Vit k 3x1

13

R : 24x/menit S : 37 C K : CM KU : BAB mencret, BAK +, mual +. Kepala : Ka -/-, SI -/Leher : KGB tak, JVP tdk meningkat Tho : B dan G simetris. VBS +/+ Rk -/- wh -/-, BJ 1 dan 2 sama murni

regular. Murmur -, gallop Abdomen : datar H/L tak membesar Genitalia : laki-laki Akral hangat +/+ Falcifarum (+)

Tgl 2 mei 2013

T : 110/70 mmHg P : 80x/menit R : 24x/menit

-Terapi lanjutkan - pulang

14

S : 36 C

XI.

Prognosis :

Ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

MALARIA 1. Definisi Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa yang disebut Plasmodium, yangdalam salah satu tahap perkembang biakannya akan memasuki dan menghancurkan sel-sel darahm e r a h . P l a s m o d i u m y a n g m e n ye b a r k a n p e n ya k i t m a l a r i a b e r a s a l d a r i s p e s i e s P l a s m o d i u m falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, dan Plasmodium malariae. Vektor yang berperan dalam penularan penyakit ini adalah nyamuk Anopheles, terutamanyaAnopheles sundaicus di Asia dan Anopheles gambiae di Afrika. Malaria adalah sejenis penyakitmenular yang dalam manusia sekitar 350-500 juta orang terinfeksi dan lebih dari 1 juta

15

kematiansetiap tahun, terutama di daerah tropis dan di Afrika di bawah gurun Sahara.Malaria adalah penyakit infeksi akut atau kronis yang disebabkan oleh Plasmodium, ditandai dengan gejala demam rekuren, anemia dan hepatosplenomegali. Penyakit malariadapat menyerang secara berulangulang dan dapat menyebabkan kematian5 2. Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium.Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies, ya i t u :

Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Keempat spesies Plasmodium yang yangterdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika,Plasmodium vivax yang yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yangmenyebabkan malaria kuartana, dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.Seseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai infeksic a m p u r a n a t a u m a j e m u k . P a d a u m u m n ya d u a j e n i s P l a s m o d i u m ya n g paling banyak dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodiumvivax atau Plasmodium malariae. Kadang- kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus,meskipun hal ini jarang sekali terjadi5

16

3.

Epidemiologi. Daerah endemis Malaria di Indonesia yang paling tinggi adalah di Propinsi Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat, Sumatera Utara dan NTT. Daerah dengan Non Endemis adalah daerah yang tidak terdapat penularan malaria yaitu propinsi DKI Jakarta, Bali, dan Kepri. Guna mengurangi kasus malaria, pemerintah membuat rencana pengendalian tahun 2008, yang meliputi kegiatan sosialisasi dan peningkatan kualitas pengobatan obat anti malaria dengan ACT di seluruh Indonesia, peningkatan pemeriksaan laboratorium/mikroskop, dan penemuan pengobatan dan pencegahan penularan malaria. Selain itu, dilakukan peningkatan perlindungan penduduk berisiko dan pencegahan penularan malaria khususnya melalui kegiatan pembagian kelambu berinsektisida (Long Lasting Insectisidal Net) gratis ke daerah endemis malaria tinggi yang masih dibantu oleh Global Fund. Penyakit malaria adalah salah satu penyakit yang penularannya melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Berdasarkan survai unit kerja SPP (serangga penular penyakit) telah ditemukan di Indonesia ada 46 species nyamuk anopheles yang tersebar diseluruh Indonesia. Dari species-species nyamuk tersebut ternyata ada 20 species yang dapat menularkan penyakit malaria. Dengan kata lain di Indonesia ada 20 species nyamuk anopheles yang berperan sebagai vektor penyakit malaria.
17

Penyebab penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan ordo coccidiidae. Sampai saat ini di Indonesia dikenal 4 macam parasit malaria yaitu: 1. Plasmodium Falciparum penyebab malaria tropika yang sering menyebabkan malaria yang berat. 2. Plasmodium vivax penyebab malaria tertina. 3. Plasmodium malaria penyebab malaria quartana. 4. Plasmodium ovale jenis ini jarang sekali dijumpai di Indonesia, karena umumnya banyak kasusnya terjadi di Afrika dan Pasifik Barat. Pada penderita penyakit malaria, penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Dari kejadian infeksi campuran ini biasanya paling banyak dua jenis parasit, yakni campuran antara Plasmodium falcifarum denganPlasmodium vivax atau P. malariae. Kadang-kadang di jumpai tiga jenis parasit sekaligus meskipun hal ini jarang terjadi,. infeksi campuran ini biasanya terjadi terdapat di daerah yang tinggi angka penularannya.4

18

4.

Patogenesis Setelah melalui jaringan hati P.falcifarum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari fagosit serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari filtrasi serta fagositosis dari limpa akan menginvasi eritrosit . selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritosit (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa yang banyak di teliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh malaria P.falcifarum.

Patogenesis malaria falcifarum di pengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu (host). Yang termaksud dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang dimaksud dengan factor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status immunologi. EP secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 II. Permukaan stadium cincin akan memampilkan antigen RESA (Ring-erythrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami

19

merogoni, akan dilepaskan toxin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinasitol yang merangsang pelepasan TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofak.3

5.

Gejala Klinik Manifestasi klinik malaria tergantung kepada immunitas penderita, tinggi nya transmisi infeksi malaria. Berat ringan nya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. falcifarum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetic, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprovilaksis dan pengobatan sebelumnya.1

6. Gambaran klinik secara umum Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit, dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria, 14 (8-17) hari untuk vivax malaria, 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria. Namun pada beberapa strain p. vivax dapat melampaui durasi. Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis, yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4]. Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia dan spleenomegali. Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di

20

punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang kadang dingin. Keluhan prodormal sering terjadi pada P. vivax dan Ovale, sedangkan pada P.falcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak. Gejala yang klasik yaitu terjadinya trias malaria secara berurutan : periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar, diikuti dengan meningkatnya temperature; diikuti dengan periode panas : penderita muka merah merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat. Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax, pada infeksi P. falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falcifarum, 36 jam pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P. Malariae. beberapa keadaan klinik dalam infeksi malaria adalah:

serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadinya serangan paroksismal yang terdiri dari dingin atau menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dalam imunitas penderita. Periode latent : periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.

21

Recrudescense : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Relapse atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodiik dari infeksi primer yaitu setelah infeksi lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale1

7.

Diagnosis Diagnosis malaria secara tepat dan akurat adalah bagian yang sangat penting dalam pengelolaan penyakit, jika implementasi ini efektive maka dapat menolong mengurangi penggunaan OAM yang tidak berguna. Diagnosis malaria secara sangat sensitive penting dalam semua keadaan. Khususnya bagi populasi yang rentan, seperti anak anak, yang mana dapat menjadi sangat fatal jika terlambat dan salah diagnosis. Diagnosis malaria secara specific dapat mengurangi penggunaan anti malaria dan dapat menegakkan diagnosis banding dari demam. Diagnosis malaria berdasarkan criteria klinik (diagnosis klinik) dan mendeteksi parasit di dalam darah (parasitologi atau komfirm diagnosis). Diagnosis klinik spesifisitas sangat kurang dan pada beberapa area parasitology diagnosis belum tersedia. Keputusan untuk memberikan pengobatan anti malaria pada situasi tanpa diagnosis parasitology harus berdasarkan kemungkinan sakitnya mengarah ke malaria. Satu hal yang perlu
22

dipertimbangkan pemberian obat malaria pada pasien tanpa malaria akan menimbulkan efek samping dari OAM sehingga sangat merugikan pasien.3.4

Diagnosa Klinis

Tanda dan gejala dari malaria tidak specific, diagnosis clinical malaria kebanyakan berdasarkan gejala demam atau pola demam. WHO merekomendasikan untuk betul betul mempertimbangkan kebenaran diagnosis secara klinik.3

Secara umum, keadaan yang cendrung terjadi malaria rendah, diagnosis klinik malaria sebaiknya berdasarkan penemuan gejala malaria dan onset deman 3 hari sebelumnya tanpa penyakit parah sebelumnya.3.5

Keaadaan yang cerdrung potensi terjadi malaria tinggi, diagnosis klinik sebaiknya berdasarkan onset demam 24 jam dan ditemukannya anemia,. Strategi dari WHO/UNISEF untuk pengelolaan Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Juga mengembangkan praktek algoritma untuk penanganan malaria pada anak dengan deman dimana tanpa tersedia fasilitas diagnosis labolatorium.4

23

Diagnosa Parasit

Penggunaan dari artemisinin base combination therapy (ACTs) harus berdasarkan diagnosis specific secara parasitology. Biaya yang mahal dari obat tersebut membuat pemborosan dari pasien tanpa parasitemia. keuntungan dari parasitology diagnosis :

Diagnosis pasti dengan parasit positif sehingga memastikan pasien malaria. Identifikasi parasit negative dengan sendirinya pasien di diagnosis penyakit lainnya. Mencegah terpapar dengan OAM, sehingga mengurangi interaksi obat dan efek samping.

Meningkatkan informasi kesehatan Menghindandari kegagalan pengobatan. Dua metode yang digunakan dalam diagnosis secara parasit yaitu secara microscopy dan rapid diagnostic tests (RDTs).diagnosis secara Mikroskopy memiliki keuntungan dari biaya yang rendah, sensitivitas dan spesifisitas tinggi ketika digunakan oleh staf terlatih. RDTs untuk mendeteksi antigen parasit umumnya lebih mahal, tapi harga dari beberapa product ini mengalami penurunan harga sehingga penyebaran efektiv. Sensitifitas dan spesifisitas sangat bervariasi, dan memiliki kendala dengan suhu tinggi dan kelembaban.1.3

24

Meskipun beberapa pernasalahan di atas, RDTs dapat di gunakan untuk confirmasi diagnosis. Seperti mikroskop, Hasil tes ini harus di sertai dengan jaminan kualitas. Oleh karena itu, pengenalan harus dipantau dan dievaluasi dengan hati-hati. Hasil diagnosis parasitological harus tersedia dalam waktu singkat (kurang dari 2 jam). Jika hal ini tidak mungkin, pasien harus diperlakukan atas dasar diagnosis klinis.1

8.

Komplikasi

Komplikasi malaria disebabkan umumnya disebabkan oleh malaria falcifarum dan sering di sebut pernicious manifestation, sering terjadi mendadak tanpa gejala gejala sebelumnya dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada kehamilan dan orang pendatang. Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falcifarum dengan satu atau lebih komplikasu sebagai berikut:

1. Malaria cerebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan berdasarkan penilaian GCS. 2. Academia/acidosis: pH darah < 7.25 atau plasma bicarbonate <15 mmol/1, kadar lactate vena <>5 mmol/1, klinis pernafasan dalam/respiratory distress. 3. Anemia berat (Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15% ) pada keadaan parasit > 10.000/ul; bila anemianya hipokromik dan/atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoblobinopati lainya.
25

4. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24 jam pada orang dewasa atau 12ml/BB pada anak anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl 5. Edema paru non kardoigenic/ARDS 6. Hipoglikemi : gula darah < 40 ml/dl. 7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistol < 70 mmHg (anak 1-5 tahun<50 mmHg); disertai keringat dingin atau perbedaan temperature kulit mukosa>10C. 8. Pendarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan/atau disertai kelainan labolatorik adanya gangguan koagulasi intravascular. 9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam. 10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria/kelainan eritrosit(kekurangan G-6-PD)). 11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaingan otak. 5

9.

Pengobatan A. Pengobatan Malaria

sebelum didiangnosa dapt dipastikan melaui pemeriksan darah malaria, beberapa tindakan perlu dilakukan pada penderita dengan dugaan malaria berat berupa tindakan perawatan di bilik perawatan intensif(ICU) yaitu :

26

Pertahankan fungis vital, sirkulasi, kesadaran, kebutuhan oksigen, cairan dan nutrisi

Hindarkan trauma seperti dekubitus Hati hati komplikasi seperti kateterisasi, defekasi, edema paru karena overhidrasi

Monitoring temperature, nadi, tensi, respirasi tiap setengah jam, perhatikan timbulnya pendarahan

Monitoring ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot Perhatikan warna dan temperature kulit Cegah hiperpireksi Pemberian cairan oral, sonde, infuse Diet porsi kecil Perhatikan kebersihan mulut Perhatikan dieresis dan defekasi, aseptic katetrisasi Kebersihan kulit Perawatan mata

1. Obat anti malaria di Indonesia Klorokuin (chloroquine)

Merupakan obat antimalaria kelompok 4-amino kuinolin yang bersifat skizontosida darah untuk semua jenis plasmodium manusia dan gametosida P.vivax dan P.malariae. obat ini merupakan obat antimalaria standar

27

untuk pengobatan profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria. Klorokuin mempunyai kemampuan untuk menghalangi sintesa enzim pada parasit dalam pembentukan DNA dan RNA. Obat ini bersenyawa dengan DNA sehingga proses pembelahan dan pembentukan RNA terganggu. Klorouin

tersedia dalam bentuk tablet atau sirup klorokuin sulfat atau klorokuin difosfat untuk pemberian per oral dan larutan 8% atau 10% klorokuin difosfat untuk pemberian parentral(intramuscular). Satu tablet mengandung 250 mg difosfat atau 204 mg klorokuin sulfat yang setara 150 mg basa, sedangkan 5 ml sirup klorokuin sulfat atau difosfat setara dengan 50 mg basa. Satu ml larutan 8% atau 10% klorokuin difosfat setara dengan 80mg atau 100mg basa.5

Pada pemakaian peroral konsetrasi puncak didalamplasma dicapai dalam 2-3 jam, sedangkan pada pemakaian intramuscular dicapai dalam 15 menit. Waktu paruh klorokuin adalah 1-2 bulan tetapi waktu paruh yang sebenarnya untuk pengobatan adalah 6-10 hari.5

28

Dosis klorokuin untuk pengobatan profilaksis malaria berdasrkan kelompok umur

Kelompok umur (tahun) <1 1-4 5-9 10-14 15

Jumlah tablet/minggu 1/4 1 1 2

Dosisnya 5 mg basa/kg BB / minggu dan dapat diberikan sampai 6 tahun tanpa efek samping. Selama musim penularan dapat diminum dengan frekuensi 2 kali/minggu dan dianjurkan untuk 3-3,5 tahun saja.

Efek samping klorokuin ialah pusing, vertigo, pendangan kabur, mual , muntah, sakit perut dan pruritus. Gangguan yang terjadi merupakan gangguan neurologis, saluran pencernaan, saluran nafas, kardiovaskuler

Sulfadoksin-pirimetamin(sulfadoxine-pyrimethamine) Merupakan obat antimalaria kombinasi antra sulfonamide atau sulfon dengan diaminopirimidin yang bersifat skizontosida jaringan P.falciparum, skizontosida darah dan sporotonsida untuk ke 4 jenisplasmodium manusia. Obat ini merupakan obat malaria alternative yang digunakan selektif untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum resisten terhadap klorokuin tinggi. Kombinasi obat ini

29

menghambat pembentukan asam folat dengan mengikat enzim parasit yang dihidropteroat sintese dan dihidrofolat reduktase. Asam folat dibutuhkan oleh parasit untuk pembentukan asam nukleat yang berguna untuk pembentukan inti parasit.

Diindonesia obat ini hanya tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian per oral. Satu tablet mengandung 500 mg sulfadoksin dan 25mg pirimetamin. Diluar negri juga tersedia larutan untuk pemberian parentral yaitu dalam kemasan 2,5 ml yang mengandung 500mg sulfadioksin dan 25 mg pirimetamin.

Obat ini tidak diberikan untuk bayi. Konsentrasi puncak dalam darah dicapai dalam 2-4 jam. Waktu paruh sulfonamide adalah 180 jam, sedangkan pirimetamin adalah 90 jam. Sulfadoksin-pirimetamin tidak digunakan untuk pengobatan profilaksis karena kemungkinan terjadinya reaksi kulit. Walaupun demikian obat ini dapat digunakan secara intermiten untuk pengobatan profilaksis ibu hamil.

Dosis untuk pengobatan radikal malaria falsiparum tanpa komplikasi yang resisten klorokuinn adalag setara dengan dosis pirimetamin 1,25 mg/kg BB, maksimum 3 tablet untuk orang dewasa, dosisi tunggal.

Efek sampingnya adalah bercak kulit kemerahan dengan gatal, dan sindroma steven Johnson yang berakibat fatal.5

30

Kina(quinine)

Merupakan obat antimalariakelompok alkaloida kinkona yang bersifat skizontosida P.vivax danP.malariae . obat ini merupakan obat anti malaria alternative untuk pengobatan radikal malaria falsiparum tanpa komplikasi yang resisten terhadap klorokuin dan sulfodoksin-pirimetamin, dan merupakan obat anti malaria darurat untuk penggobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.

Mekanisme kerja kina sebagai obat malaria belum jelas. Kina dapat membentuk ikatan hydrogen dengan DNA yang akan menghambat sintesa protein sehingga pembelahan DNA dan perubahan menjadi RNA tidak terjadi.

Diindonesia obat ini tersedia dalam bentuk tablet kina sulfat untuk pemberian per oral pada pengobatan radikal malaria falsiparum tanpa komplikasi bentul larutan 25% dan 50% kina antipirin untuk pemberian intramuscular dan larutan kina dihidroklorida untuk pemberian intravena atau perinvus pada pengobatan malaria berat atau malaria dengankomplikasi. Satu tablet mengandung 2220 mg kina uslfat. Satu ampul ada yang mengandung 1 atau 2 cc kina antipirin 25 % yang setara dengan 250 mg kina dihidroklorida dan 125 mg antipirin dalam 1cc atau 50% yang setara dengan 500 mg kina dihidroklorida dan 250 mg antipirin dalam 1 cc. ampul lain mengandung 2 cc kina dihidroklorida yang setara dengan 250 mg dalam 1 cc.

Konsentrasi puncak didalam plasma mencapai waktu 1-3 jam setelah dosis pertama, sedangkana konsentrasi didalam eritosit lebih kurang seperlima konsentrasi didalam
31

plasma. Waktu paruh kina pada orang sehat adalah 11 jam, sedangkan pada penderita malaria tanpa komplikasi 16 jam dan pada malaia berat 18 jam.

Dosis kina sulfat untuk pengobatan radikal malaria falsiparum tanpa komplikasi yang resisten klorokuin dan sulfadoksin pirimetamin adalah 10 mg/kgBB/ dosis, 3 kali sehari selama 7 hari. Dosisi khusu untk bayi adalh 10mg/umur dalam bulan/hari, dibagi dalam 3 bagian dan diberikan selama 7 hari

Dosis kina dihidroklorida untuk pengobatan malaria berat adalah 10 mg garam/ kg BB/dosis (8,3 mg basa/kg BB/ dosis) dalam 10 cc/kg BB larutan dekstrosa 5 % atau larutan NaCl fisiologis, diberikan perinfus dalam 4 jam, dan diulangi tiap 8 jam. Bila penderita dapat menelan obat pemberian perinfus diganti dengan pemberian per oral sampai hari ke7 dengan dosis total 21 kali. Jika pada orang yang mengalami ganguan fungsi ginjal setelah hari ke3 pengobatan, bila keadaannya belum mengalami perubahan, dosis kina dikurangi menjadi separuhnya untuk menghindari efek toksisk kumulatif.4

Pada pengobatan kina parenteral terjadi hipoglikemia dan efek sampingnya adlah tinnitus, pusing dan mual.

Primakuin(primaquine)

Merupakan obat antimalaria kelompok 8-amino kinolin yang bersifat skizontosida jaringan, gametosida dan sporontosida untuk jenis plasmodium manusia. Obat ini

32

merupakan obat malaria pelengkap atau tambahan pada pengobatan malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat.

Primakuin mempunyai efek menghambat proses respirasi mitokondria didalam parasit malaria melalui metabolitnya yang bersifat sebagai oksidan.

Diindonesia obat ini tersedia dalam bentuk tablet primakuin difosfat untuk pemberian peroral. Satu tablet primakuin difosfat setara dengan 15g basa primakuin. Konsentrasi puncak didalam plasma dicapai dalm waktu 1 jam. Dan dalam 6 jam konsentrasi plasma yang tertinggal separuhnya. Obat ini tidak diberikan pada bayi, ibu hamil dan penderita defisiensi enzim G-6Dp. Walaupun primakuin dapat digunakan pengobatan profilaksis kausa tetapi tidak direkomendasikan karena efek sampingnya yang cukup berat bila diberikan pada penderita defisiensi G-6DP terutama untuk jangka lama.

Dosis primakuin sebagai pelengkap pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria falsiparum adalah 0,5 -0,75 mg basa/kg BB( dosis tunggal pada hari pertama). Untuk pengobatan radikal malaria vivax, malariae, ovale adalah 0,25 mg /kg BB dosis tunggal selam 5 hari atau 14 hari.

Diduga ada efek sinergistik antimalaria pada pengobatan vivak dengan menggunakan regimen klorokuin dan primakuin. Efek sampingnya adalah gangguan saluran pencernaan dan gangguan system hemopoetik.

33

Obat anti malaria lain yang sudah lama dikenal tapi tidak tersedia di Indonesia. Amodiakuin Mepakuin Proguanil Kuinidi Kuinimaks

Obat anti malaria baru yang baru dikenal tahun delapan puluhan Meflokuin Halofantrin Derivate artemisinin Yinghaosu Atovakun Pironaridin Piperakuin Benflumetol

1. Obat antibiotika yang bersifat antimalaria 1. Derivate tertrasiklin seperti tetrasiklin, doksisiklin dan minosiklin bekerja lambat dan kurang efektif tapi bersifat skizontosida jaringan p falciparum dan skizontosida untuk smua plasmodium. Obat ini digunakan bersam obat antimalaria untuk mepercepat kerja danmenghasilkan efek poteansiasi. Obat

34

ini tidak diberikan pada anak kurang dari 8 tahun dan pada ibu hamil karena menyebabkan perubahan warna gigi dan ganguan pertumbuhan tulang. 2. Klindamisin Antibotika derivate linkomisin skizontosida jaringan p falciparum dan resitensi klorokuin.obat ini bekerja lambat dan penggunaany adikombinasikan dengan obat antimalarialain.obat ini tidak digunakan untuk profilaksis tapi dapat diberikan pada masa kehamilan.efek sampingnya ganguan saluran pencernaa, bercak merah pada kulit, gatal gatal, neutropenia, trombositopenia.

1. Asitromisin Antibotika makrolid derivate eritromisin. skizontosida darah dan jaringan p falciparum. Diberikan pada anak anak dan ibu hamil. Efek sampingnya bercak merah kulit, ganguan pencernaan dan lemas.

1. Lain lain Kloramfenikol, eritromisin, sulfametaksol-trimetroprim dan siprofloksasin merupakan oabt antibiotika lain yang bersifat antimalaria dan bersifat lambat.

1. B.

Pencegahan Malaria

Menghindari gigitan nyamuk Memakai kelambu

- Menggunakan obat pembunuh nyamuk

35

Membunuh jentik nyamuk Vaksin malaria

vaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat mencegah malarian, najun ada bermacam stadium pada penyakit malaria sehingga menimbulkan kesulitan dalm pembuatan vaksin. Pembuatan vaksin ditujukan pada dua jenis vaksin yaitu proteksi terhadap ketiga stadium parasit(sporozoit,merozoit,gametosit). Dan rekayasa polipeptida. Vaksin sporozoit p. falciparum merupakn vaksin pertama kali yang talh dicoba dan behasil mengurangi morbiditas dari mortalitas malaria tropika pada anak dan ibu hamil

10.

Prognosis Prognosis Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosis ,ketepatan dan kecepatan pengobatan.Pada malaria berat yang tidak ditanggulani, maka mortalitas yangdilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilanmeningkat sampai 50%.Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebihbaik daripada kegagalan 2 fungsi organ.Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah >50%Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ adalah>75%.5

36

DISKUSI Pasien 17 tahun, datang ke RSUD arjawinangun dengan diagnosa Malaria, malaria didasarkan atas anamnesa,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium : 1.Anamnesa Pada pasien didapatkan demam lebih dari 1 minggu, demam dirasakan intermiten dengan 2 hari demam dan 2 hari tidak demam, pada saat tidak demam suhu tubuh normal. Pasien mengeluh menggigil dan mialgia, pasien juga mengeluhkan mual danmunta. Pasien jg tidak pernah mengeluhkan bercak-bercak kemerahan pada kulit. Hal ini sesuai dengan teori (4). 2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, dan tidak ditemukan pembesaran limpa. Hal ini tidak sesuai dengan teori dikarenakan pada teori (4) dapat terjadi splenomegali. Pada pasien ini tidak ditemukan karena lisis darah merah belum terjadi masif, sehingga tidak terjadi splenomegali. 3. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, anemia, dan tes malaria falciparum positif pada apus darah tebal. Hal ini sesuai dengan teori (4) dimana gold standart dari pemeriksaan malaria adalah pemeriksaan darah tebal dengan ditemukan parasit malaria.

37

DAFTAR PUSTAKA 1) Departemen Farmakologi dan terapeutik FK UI.Farmakologi dan Terapi. Edisi V. Jakarta:Balai penerbit FKUI. 2009. 2) Harijanto, dr,: in epidemiologi patogenesa manifestasi klinis dan penanganan, 2002, EGC, Jakarta 3) Nurdjanah, S., Bab 104: malaria, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5, editor Sudoyo A.W dkk ,2009, p.2813-2825, Interna Publishing, Jakarta 4) Pribadi W.Bab 16: parasit malaria, dalam Buku parasitologi kedokteran edisi 3,editor Hartanto Huriawati, Darmaniah Nurwany, Wulandari Nanda, 2000, p.171-97, UI, Jakarta. 5) Purwaningsih S: diagnosa malaria, dalam Buku parasitologi kedokteran edisi 3,editor Hartanto Huriawati, Darmaniah Nurwany, Wulandari Nanda, 2000, p.185-92, EGC, Jakarta.

38

39