Case Report

Andri Darmawan Dini Rahmawati Lita Nurhidya Puspita King Caesar Mas Pratama Rina Nur Apriyanti Yuda Dwi Laksana

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. N Umur : 33 tahun Alamat : Ds. Sukamaju Majalengka Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Medrek : xxxx MRS : 19 Januari 2014 Jam 00.55 Wib

ANAMNESA (Auto+Alloanamnesa), 19/01/2014 Pukul 02.00 Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang : G4P2A1 hamil 9 bulan, keluar darah dari jalan lahir sejak 8jam SMRS, darah banyak sampai membasahi 4 kain, berwarna merah hati tidak disertai gumpalan. Keluhan disertai nyeri perut, mules (+), perut terasa tegang (+), pada saat di IGD ibu masih merasakan gerakan janin. Keluhan pertama kali dialami pasien, sehari sebelum perdarahan pasien terjatuh dikamar mandi dan saat ditemukan oleh keluarga dalam keadaan terlentang. .

 Keluarga mengatakan pasien mengalami kejang 1 kali dirumah, lamanya kejang 5 detik dengan bentuk kejang seluruh badan kelojotan, mata melotot, mulut tidak berbusa serta dalam keadaan sadar . Setelah kejang pasien menjadi tidak koperatif dan sulit berkomunikasi. Pasien hanya menjawab dengan sebatas kata atau hanya menggunakan kode kepala.

Sejak usia kehamilan 6 bulan, pasien melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan, dan tekanan darah pasien sedikit tinggi (130/ ...) dan pernah dilakukan pemeriksaan protein urin +1, tetapi tidak melakukan pengobatan. Menurut keluarganya pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi sebelum kehamilan ataupun pada kehamilan sebelumnya. Ibu tidak pernah mengalami gejala pusing, nyeri ulu hati dan penglihatan kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat kejang sejak 8 tahun yang lalu tetapi tidak pernah melakukan pengobatan. Kejang bisa kambuh 2-3 kali dalam 1 bulan. kejang yang terjadi terjadi secara mendadak tanpa adanya penyebab yang jelas1 bulan yang lalu pasien baru berobat ke poli saraf RSUD Majalengka. Keluarga lupa obat kejang yang diberikan dari poli saraf.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan pasien. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obatobatan Riwayat Pengobatan Pasien tidak rutin meminum obat anti kejang Pasien baru pertama berobat dengan keluhan sekarang Riwayat Habituasi Pasien sehari-hari adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan menghabiskan waktunya dirumah.

Riwayat Obstetri & Ginekologi Menarche : Lupa Menstruasi Siklus + 30 hari, tidak teratur. Banyaknya, sedang (+2x ganti pembalut/hari). Lamanya 7 hari. Sifat darah, encer kadang menggumpal, merah. Kontrasepsi : -

Riwayat kehamilan sekarang HPHT : Lupa TP: Tidak diketahui ANC : Ibu memeriksakan kehamilan sejak usia kehamilan 6 bulan, Ibu menolak mendapatkan suntikan TT di bidan. Ibu mendapatkan multivitamin.

Riwayat Kehamilan
No Tempat Hasil kehamila n
aterm

penolong Tahun kelainan

JK

BB

H/ M
H

Rumah

paraji

1997

Tidak ada

2,8

Rumah

aterm

paraji

1999

Tidak ada

2,7

Rumah

abortus

paraji

2010

epilepsi

--

--

--

Sekaran g

epilepsi

PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

: Apatis : 140/100 mmHg : 122 x/mnt : 22 x/mnt : 36,70C

Status Generalis Mata : CA +/+, Si -/Jantung : BJ murni reguler Paru : Sonor, VBS ki = ka Abdomen : keras seperti papan, nyeri tekan Terlampir di status obstetri Ekstrimitas: Edema +/+, Varices -/-, CRT <3dtk, akral hangat

Pemeriksaan Luar Abdomen Fundus Uteri Leopold

Bunyi jantung anak His Taksiran Berat Janin

: 29 cm : i. sulit dinilai (perut tegang) ii. sulit dinilai (perut tegang) iii. sulit dinilai (perut tegang) iv. sulit dinilai(perut tegang) : (-) di VK pukul 01.30 : (+) :2635 gr (Jonson Tusack)

Pemeriksaan Dalam dilakukan di VK Inspekulo : Tidak dilakukan vulva/vagina : t.a.k, tidak telihat perdarahan aktif Portio : Tebal lunak Pembukaan : 2-3 cm Ketuban : (-) Penurunan : Station -5 (Hodge 1) Persentasi : Teraba bagian kecil Promontorium : Tidak teraba Spina Ischiadica : Tidak menonjol Arcus Pubis : >90 Handscoon : Darah (+), Lendir (-), sitosol (+) Kesan : Panggul normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (19-01-2014) Hb : 8,7 gr% Lekosit : 13.500mm3 Ht : 25,7 % Trombosit : 326.000/mm3 Gol darah :A Proteinuria : +1

Rencana Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap USG EKG EEG

DIAGNOSA G4P2A1 Parturien aterm kala I fase laten dengan HAP susp Solusio Plasenta+ susp.Letak Lintang+PER anemia+Epilepsi + IUFD TINDAKAN/PENGOBATAN Lapor Konsulen (dr. Rika Kartika, Sp.OG) pukul 02.10 Advis : - Siapkan darah WB 2 Labu - IVFD RL - Amniotomi observasi 6jam bila belum lahir SC

FOLLOW UP RUANGAN DI VK
Tanggal/ Jam 19/01/14 03.15 CATATAN INSTRUKSI S pasien kejang >5x, 5 detik, kejang seluruh Co.dr Rika Sp.OG badan kelojotan, mata melotot, mulut tidak -O2 2-3 liter berbusa serta dalam keadaan sadar (bentuk -MgSO4 Loading+Maintenance general parsial) O KU : apatis T : 140/100 mmHg N: 121 x/mnt Mata : CA +/+ Abdomen : Tegang R S : 22 x/mnt : Afebris Co. Dr. Awaludin Sp.S -Fenitoin 3 amp dalam 100cc/ 20 menit Setelah loading MgSO4

Ekstremitas edem +/+

Terpasang DC urin 30cc Status Obstetri - Leopold sulit dinilai - BJA (-) - PD : 3-4 cm teraba bagian kecil , tidak tampak perdarahan aktif

Tanggal/ Jam 19/01/14 04.15

CATATAN

INSTRUKSI

S tangan kanan bayi menumbung, ibu tidak dr.Rika Sp.OG datang ke VK pukul 04.30 koperatif (gelisah+mengamuk) O KU : CM (gelisah) T : 160/100 mmHg N: 117 x/mnt R : 22 x/mnt Dicoba partus pervaginam embriotomi

direncanakan

ketebatasan peralatan embriotomi dan ibu tidak koperatif SC Konsul Anastesi

S : Afebris

Terpasang darah labu ke 1 Mata : CA +/+

Abdomen : Tegang
Ekstremitas edem +/+ DC hematuri 60cc Status Obstetri Leopold sulit dinilai BJA (-) PD : lengkap, tampak tangan kanan bayi menumbung

Tanggal/ CATATAN Jam 19/01/14 05.00 Pasien dibawa ke OK O KU : CM (gelisah) T : 160/100 mmHg R : 22 x/mnt Jawaban Konsul Anestesi dr. Taufik Sp.An acc sc INSTRUKSI

N: 119 x/mnt
Mata : CA +/+

S : Afebris

dengan Narkose umum

Abdomen : Tegang Ekstremitas edem +/+ Dc hematuri 70cc Status Obstetri Leopold sulit dinilai BJA (-) v/v tampak tangan kanan bayi

menumbung

DIAGNOSA Diagnosa Prabedah : G4P2A1 Parturient 35-36 minggu kala II +Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD Diagnosa Pasca bedah :P3A1 partus prematurus dengan SC ec Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD

LAPORAN OPERASI
SC dimulai pukul 06.00 (19-01-14) Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya. Dilakukan insisi mediana inferior + 10 cm. Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat konkaf di perlebar ke kanan dan kiri ke arah ligamentum rotundum. Kandung kencing disisihkan ke bawah. Tampak SBR terlihat rapuh (tipis) disayat melintang, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong lalu diperlebar ke kanan dan ke kiri secara tumpul.

 Jam 06.15 Lahir bayi mati o Tampak biru BB : 1810 gr, PB: 38 cm, A/S 0 Disuntikkan oksitosin 10 IU intramuskular uteri. Kontraksi uterus lemah Jam 06.17 Lahir plasenta 400gr ukuran 18x18x2 cm Luka operasi di jahit secara jelujur interlocking, lapisan kedua secara jelujur kontinyu. Perdarahan dirawat, setelah yakin tidak ada perdarahan dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Fascia dijahit dengan Nylon No. 1.0 Kulit dijahit secara subkutikuler. Perdarahan selama operasi + 500 cc Diuresis selama operasi + 100 cc

FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal/
CATATAN Jam 19/01/14 06.45 Post Operasi di Ruang Resusitasi S Kejang (-) O KU : Somnolen Dr. Rika Sp.OG Observasi vital sign Observasi kontraksi uterus dan INSTRUKSI

T : 135/90 mmHg
N: 102 x/mnt Mata : CA +/+ Status Obstetri

: 22 x/mnt
-

perdarahan
Infus RL+Oksitoksin 20 IU

S : Afebris

(20Tpm) Cefotaksim 2x1 gr iv

TFU stinggi pusat, kontraksi baik Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-)

Ketorolak 2x1 amp iv

Cek HB post op

Tanggal/ CATATAN Jam 19/01/14 11.00 Post Operasi di ICU S Kejang (-) O KU : CM (tapi ibu tidak koperatif) T : 140/100 mmHg R : 22 x/mnt - Lanjutkan INSTRUKSI

N: 100 x/mnt
Mata : CA -/Status Obstetri -

S : Afebris

TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi

baik Luka operasi tertutup verban

Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir () Selesai darah Labu ke 2, HB 10,33

Tanggal/ Jam 20/01/14

CATATAN Post Operasi di ICU POD 1

INSTRUKSI Terapi lanjutkan

14.00

S Kejang (-), nyeri luka post op

O KU : CM T : 137/70 mmHg : 25 x/mnt N: 96 x/mnt Mata : CA -/Status Obstetri S : Afebris R

Advice dr. Awaluddin Sp.S

Phenitoin 3x 2gr oral Bila kejang diazepam 1amp iv

TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi

baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-)

Tanggal/ Jam 21/01/14 11.00

CATATAN

INSTRUKSI

Pindah ke Nifas (10.45) Post OP POD - Terapi lanjutkan II S Kejang (-), nyeri luka post op, mengeluh perut kembung, O KU : CM T : 120/80 mm HR: 20 x/mnt - Alinamin 2x1 ampul

N: 98 x/mnt
Mata : CA -/Status Obstetri -

S : Afebris

TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-)

Tanggal/
Jam 22/01/14 10.00

CATATAN POD III S Kejang (-), nyeri luka post op O KU : CM T : 97/70 mmHg N: 98 x/mnt Mata : CA -/Status Obstetri TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-) R

INSTRUKSI : 21 x/mnt Acc pulang Cefadroxi 2x1 tab Asmef 3x1 tab Phenitoin 3x1 cap Perawatan luka di fasilitas kesehatan terdekat

S : Afebris

PROGNOSIS Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam

PENDAHULUAN
Kematian ibu di dunia menurut WHO 500.000 jiwa / tahun kematian bayi khususnya neonatus 10.000.000 jiwa per tahun. Kematian maternal dan bayi di negara berkembang sebesar 99% perdrahan antepartum seperti solusio plasenta. penelitian di RSUD. DR. M. Djamil Padang dalam periode 2002-2004 dilaporkan terjadi 19 kasus solusio plasenta dalam 4867 persalinan

 Kehamilan pada wanita penyandang epilepsi dianggap kehamilan resiko tinggi 25%-33,3% serangan epilepsi akan meningkat selama hamil

Definisi
Epilepsi kumpulan gejala dan tanda klinis, ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang akibat gangguan fungsi otak secara intermitten. Terjadi akibat pelepasan muatan listrik abnormal dan berlebihan dineuron neuron secara paroksismal.

Diagnosis
Minimal terdapat 2 kali kejang dalam kurun waktu 24 jam. Satu kejang yang tidak diprovokasi Terdapat dua episode kejang yang diprovokasi dengan reflek epilepsi Pada kasus ini Pasien memiliki riwayat kejang sejak 8 tahun yang lalu.kejang dapat terjadi 23x/ 1 bulan. Kejang yang dialami pasien terjadi tiba-tiba tanpa ada penyebabnya

Etiologi
70% kasus epilepsi epilepsi idopatik 30% kasus epilepsi epilepsi simptomatik (trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak,toksik dan metabolik) Serangan epilepasi meningkat hormon estrogen, hormon tiroid Serangan epilepasi menurun hormon progesteron, ACTH, kortikosteroid dan testosteron

Klasifikasi
International League Against Epilepsy (ILAE) menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe seranganepilepsi): 1. Serangan parsial a. Serangan parsial sederhana (kesadaran baik) Dengan gejala motorik Dengan gejala sensorik Dengan gejala otonom Dengan gejala psikis

a. Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu) Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran Gangguan kesadaran saat awal serangan b. Serangan umum sederhana Parsial sederhana menjadi tonik-klonik Parsial kompleks menjadi tonik-klonik Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik-klonik

2. Serangan umum
Absans (Lena) Mioklonik Klonik Tonik Atonik (Astatik) Tonik-klonik

3. Serangan yang tidak terklasifikasi (sehubungan dengan data yang kurang lengkap).

Pada kasus ini bentuk kejang yang terjadi berupa kejang umum tonik klonik berlangsung <5dtk dan setelah dikonsultasikan ke spesialis saraf didiagnosis epilepsi grand mal.

Epilepsi pada kehamilan

Pengaruh kehamilan terhadap epilepsi Pengaruh epilepsi terhadap kehamilan Peningkatan resiko komplikasi obstetri -1/3 serangan epilepsi - 1/3 perubahan serangan epilepsi -1/3 frekuensi serangan

Pengaruh epilepsi pada kehamilan

beberapapenyebab yang dideteksi memicu kenaikan frekuensi bangkitan adalah: Faktor Hormonal Faktor Metabolik Faktor devrivasi tidur Faktor Psikologik dan emosional Faktor Perubahan farmakokinetik pada obat anti epilepsi Faktor Suplementasi asam folat Faktor Ketaatan minum obat

Pada kasus ini meningkatnya frekwensi serangan kejang (>5x dalam sehari) pada trimester III ( 35 36 minggu ) disebabkan oleh perubahan hormonal ( kadar estrogen dan progesteron dalam plasma darah yang meningkat dan mencapai puncak nya pada kehamilan akhir )

Pengaruh epilepsi dan obat anti epilepsi terhadap kehamilan

Komplikasi maternal & janin Total kehamilan Hiperemesis gravidarum Perdarahan pervaginam Preeclampsia Lahir dengan SC/EV&EF Usia gestasi < 37 minggu Berat lahir < 2500 g Hipoksia Malformasi kongenital Cleft lip or palate Angka Mortalitas Janin (per 1000 Epilepsi 371 1%-3% 5,1% 7,5% 3,2% /6,3% 8,9% 7,4% 1,9% 4,5% 1,1% Bukan epilepsi 125,423 0,8% 2,2% 4,7% 1,1 %/2,4% 5,0% 3,7% 0,7% 2,2%

kelahiran) Stillbirth Perinatanal Kematian neonatal Kematian postnatal 5,3 31,8* 29,3* 5,3 7,8 14,6 8,0 3,4

Pengaruh epilepsi dan obat anti epilepsi terhadap janin Kematian pada janin serangan ibu hamil mengalami kecelakaan (terjatuh, luka bakar dan tenggelam) dapat menyebabkan pecahnya selaput ketuban, perdarahan antepartum, persalinan prematur, infeksi. Kejang umum tonik klonik 1x DJJ lambat (transient fetal bradycardia selama 20 menit), Kejang berulang dan berlangsung lama komplikasi DJJ lebih berat mengganggu sirkulasi sistemik janin hipoksia.

Pengaruh epilepsi dan obat anti epilepsi terhadap janin

Obat anti epilepsi secara kompetitif menghambat transpostasi vitamin K melalui plasenta Defisiensi vitamin K Obat anti epilepsi kematian janin, malformasi kongenital, perdarahan neonatus, berat badan lahir rendah, keterlambatan perkembangan, kesulitanmakan, dan epilepsi masa kanak-kanak.

 pada kasus ini terjadi perdarahan pervaginam pada trimester III(usia 35-36 minggu), preeklamsi dan IUFD. Perdarahan pervaginam yang terjadi disertai rasa nyeri dan rasa tegang pada perut. Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang normal diatas 22 minggu atau sebelum lahirnya anak

 Faktor predisposisi terjadinya solusio plasenta pada kasus ini yaitu adanya faktor paritas ibu (ibu hamil ke -4), faktor usia ibu (33 tahun), serta trauma langsung berupa terjatuh di kamar mandi disebabkan oleh serangan epilepsi sehingga terlepasnya plasenta yang menimbulkan hipoksia pada janin lalu mengakibatkan kematian janin.

 Pada pemeriksaan leopold sulit dinilai dan perut terasa tegang diakibatkan perdarahan yang berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang tidak dapat berkontraksi untuk menghentikan perdarahan tersebut. Dinding uterus teraba tegang dan nyeri tekan sehingga bagianbagian janin sulit diraba. Darah yang keluar pada kasus ini juga berwarna merah hati merupakan Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan per vagina yang berwarna kehitaman.

Tatalaksana Kasus
Pada kasus ini ibu mengalami epilepsi dengan perdarahan antepartum dan kehamilan letak lintang serta bayi yang IUFD. Dilakukan amniotomi pada saat pembukaaan 3-4 cm dan ketuban (+) bertujuan untuk mengurangi regangan dinding rahim dengan demikian diharapkan dapat mempercepat persalinan sekurang-kurangnya 6 jam.

 Namun 2 jam kemudian tangan bayi menumbung sesuai dengan teori letak lintang bahwa pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.

 tidak lama kemudian kemajuan bagian depan terhenti. Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur terjadilah lingkaran retraksi yang patologis. Jika keadaan ini dibiarkan, terjadilah rupture uteri atau his menjadi lemah karena otot rahim kecapean

 Pada kasus ini sudah terdapat tanda impending rupture uteri diduga dari adanya hematuri. Maka pada kasus ini segera dilakukan tindakan operatif sectio caesaria setelah sebelumnya gagal direncanakan embriotomi.

TERMA KASIH