I.

PENDAHULUAN Transitional Cell Carcinoma atau disingkat TCC merupakan keganasan buli-buli terbanyak di negara maju dengan angka lebih dari 60,200 kasus pada tahun 2004 di Amerika. Angka kematian rata-rata lebih 2,!00 kasus per tahun
" ,2 #,4$.

Tipe paling sering ditemukan adalah tipe kanker yang muncul dari sel epitel transisional yang merupakan peralihan dari sel epitel glandula dengan sel skuamous, dikenal sebagai kanker uruthelial %el Transitional. &ebih '0 (, kasus Transisional Cell Carcinoma )rothelial ditemukan di buli-buli. *anker buli-buli lain yang juga ditemukan adalah s+uamous cell karsinoma "%CC$ kira-kira !- 0( dan adenocarcinoma "2( $ ." ,2, #,4, !$ %el transititional " urothelium $ merupakan sel yang melapisi dan melindungi traktus urinarius mulai pel,is renalis- ureter-buli buli- uretra posterior dan sering terpapar dengan bahan karsinogenik yang dieksresikan melalui urin. -atio kanker buli-buli terhadap pel,is renalis dan ureter adalah ! lebih luas dan menampung urin lebih lama. "
-4, ! ,6$

. # .

/redileksi lebih tinggi di buli-buli kerana permukaan mukosa buli-buli yang relati0 !!-60 ( dari TCC adalah super0isial dengan di00erensiasi baik dan terapi konser,ati0 T)--1 dan sistoskopi periodic merupakan terapi pilihan. 2eski demikian, dari penelitian, diperkirakan !-#0( tipe super0isial ini berprogressi menjadi in,asi0 ke otot dan jaringan sekitar. " , 4$ 40-4! ( sisanya dari TCC adalah tipe high grade dan in,asi,e ke otot. !0( darinya ketika didiagnosa sudah dalam kondisi in,asi. /rognosisnya lebih jelek. Terapi pilihan sering dengan radikal cystektomi dilanjutkan dengan kemoterapi. " , 4, 6$ 345 mengklasi0ikasikan kanker buli-buli sebagai lo6 grade " stage dan 2$ serta high grade " stage # dan 4 $. Tumor juga bisa dikategorikan berdasarkan bentuk pertumbuhannya yaitu 7 papiler " 80 ( $ dan non papiler mencakup 7 sesile atau campuran " 20 ( $ dan nodular " 0( $. Carcinoma 9n %itu " C9% $ merupakan kanker datar, jarang mengin,asi tetapi dikatagorikan kanker

high grade. :ari 0aktor tersebut " grade, dalamnya in,asi dan ada atau tidak C9% $ , prognosis kanker buli-buli diperhitungkan. " , 6$ II. INSIDEN '0 ( daripada kasus kanker buli-buli, merupakan Transisional Cell Carcinoma dan sisanyanya adalah %+uamous Cell *arsinoma " %CC $ !- 0( serta adenocarcinoma 2( " ,2,4$ *anker buli-buli merupakan kanker ke-empat tersering di Amerika pada lelaki setelah prostate, paru dan kolorektal. /re,alensi lebih tinggi pada lelaki dengan perbandingan #. terhadap 6anita. /ada 6anita, kanker buli-buli ';!-2000, terdapat menempati ranking ke-sepuluh . :iperkirakan dari tahun ;0( minimal satu kali pada tiap pasien." $ :i negara maju, '0( kanker buli-buli adalah TCC, sedangkan di negara membangun, banyak ditemukan %CC yang umumnyanya disebabkan oleh in0eksi haematobium sedangkan %CC di negara maju sering ditemukan pada pemakaian kateter 0olley yang terlalu lama dan batu saluran kemih. III. EPIDEMIOLOGI :iperkirakan kasus kanker buli-buli dengan '0( darinya TCC lebih sering mengenai ras kulit putih. /rognosisnya lebih jelek jika mengenai ras kulit hitam.
" , 4$. " ,2,4$

kenaikan ##( pada kasus kanker buli-buli dan rekurensi pada TCC diperkirakan

Angka kejadian lebih tinggi di negara maju mungkin disebabkan

,4, 6 $

oleh bahan karsinogen yang banyak dikonsumsi dan pekerjaaan yang berhubungan dengan bahan kimia. " -atio lelaki lebih tinggi dibandingkan perempuan dengan 2-# . dibandingkan lelaki. "
-4, 6, 2, 4 $

dan

ada yang mengatakan #-4 . . /rognosis kanker pada 6anita akan lebih jelek *anker buli-buli sering mengenai usia lanjut, umur !0-80 tahun dengan rata-rata 6; tahun. <arang kasus TCC ditemukan sebelum !0 tahun dan insiden meningkat sesuai dengan pertambahan umur.
" ,6, 8 , #, 4$

IV. ETIOLOGI &ebih dari ;0( kanker buli-buli dihubungkan dengan 0aktor lingkungan sekitar dan bahan kimia yang memicu terjadinya kanker. " ,2$ 2erokok merupakan 0aktor resiko yang paling tinggi sebagai penyebab kanker buli-buli dengan banyak bahan kimia yang diserap tubuh. !0- ;0 ( dari kanker buli-buli dipengaruhi oleh 0aktor merokok. =itrosamin, 2-naphthylamine dan 4-aminobiphenyl adalah 0aktor karsinogenik yang ada di dalam rokok yang diperkirakan meningkatkan 0aktor resiko antara 2 hingga 0 kali lipat. "
-!,8, #, 4$

/aparan oleh industri juga berperan, terutama oleh amine aromatik yang merupakan bahan di dalam campuran dyes "pe6arna$ , cat, pelarut, penghalus kulit, tinta, karet dan tekstil. /ekerjaan yang berhubungan dengan bahan-bahan tersebut di atas seperti mengecat, sopir truk yang mengangkat produk dan pekerjaan yang berhubungan dengan besi, laboratorium dan pekerja salon meningkatkan resiko menghidap kanker . <angka6aktu paparan memainkan peran dengan rata-rata 0- ! tahun paparan. 5leh karena itu, kanker sulit
" -6 ,

terdeteksi karena rentang 6aktu paparan yang lama diperkirakan hingga !0 tahun. :i Amerika, seperempat laki-laki mendapat kanker dari pekerjaan.
0, #, 4$

1eberapa tindakan medis bisa memicu terjadinya kanker buli-buli. /asien yang sering diterapi radiasi di pel,is sering menerima e0ek samping dengan resiko kanker buli-buli. -adiasi #0- 60 >y diperkirakan meningkatkan resiko dengan kanker tipe 4igh grade dan kanker sudah dianggap 0ase lanjut ketika didiagnosa. *ecurigaan kanker harus ada jika ada 4aematuri pasca terapi radiasi pel,is . " ,
0, $

*emoterapi dengan siklo0os0amid pada pasien muda dengan lim0oma dan penyakit autoimun meningkatkan resiko paparan terhadap acrolein yang merupakan metabolit dari siklo0os0amid di urin. 2asa laten acrolein diperkirakan antara 6- # tahun sebelum gambaran klinis kanker kelihatan. 1eberapa penelitian menyatakan pemakaian 2esna " sodium 2

mercaptoethanolsul0at $ mungkin menurunkan resiko kanker pada pemakaian siklo0os0amid."

-!, 0, #, 4$

1erbeda dengan tindakan di atas yang meningkatkan resiko kanker bulibuli tipe TCC, pemakaian kateter jangka panjang seperti pada pasien dengan trauma medula spinalis meningkatkan resiko kanker buli-buli tipe %CC 6-20 kali lipat. " ,!, 0, #, 4$ %tudi a6al pada tikus tidak menemukan hubungan konsumsi ka0ein " kopi dan teh $ dan pemanis buatan " seperti sakarin dan siklamat$ terhadap terjadinya kanker buli-buli . 2eski demikian, diduga pada minoritas populasi, ada hubungan sebagai 0aktor resiko karena sering ditemukan pemakaian bahan tersebut pada pasien yang didiagnosa dengan TCC . " , pasien dengan kanker buli-buli ditemukan
0$

?aktor genetik masih diragukan. 2eski demikian , pada kebanyakan adanya mutasi terhadap tumor suppresor gen untuk p!# pada kromosom 8 " high grade tumor $. 2utasi pada gen suppresor tumor pada p ! dan p 6 di kromosom ' dihubungkan dengan tumor super0isial dan lo6-grade. " @. ANATOMI 1uli- buli terletak pas di belakang tulang pubik. 1er0ungsi sebagai tempat penampung urin . /ada orang de6asa, kapasitas maksimal yang bisa ditampung adalah !00ml. :inding buli-buli terdiri dari otot yang kuat. 1entuk dan perdekatan tergantung ,olume nya.. 1uli-buli yang kosong tetap di dalam pel,is, ketika buli-buli penuh akan naik ke regio hypogastrik. ";$ 1uli-buli kosong berbentuk piramid , dengan apeA, basal dan superior serta dua permukaaan in0erolateral. <uga mempunyai leher. ";$
$

>ambar

. Tampang buli-buli tampak depan dan samping. :ikutip dari pustaka . ;

ApeA buli-buli berada anterior

di belakang margo sim0isis pubis.

:ihubungkan dengan umbilikus dengan ligamentum umbilikalis media. ";$

>ambar 2 . *edudukan anatomis buli-buli potongan samping. :ikutip dari pustaka . ; /ermukaan posterior buli-buli menghadap ke belakang dengan bentuk segitiga. %udut superolateral menghubungkan dengan ureter sedangkan in0erolateral dengan urethra. :ua ,as de0eren saling berdampingan, memisahkan ,esikel seminalis antara satu dengan lain. ";$

1agian atas permukaan posterior buli-buli ditutup oleh peritoneum , yang membentuk dinding anterior kantung recto,esikel. /ermukaan ba6ahnya dipisahkan dengan rektum oleh ,as de0erens, ,esikel seminalis dan 0ascia rekto,esikel. ";$ &eher buli-buli terletak in0erior dan di permukaan atas prostat. :i sini, otot polos buli-buli berhubungan dengan prostat . leher buli-buli dipegang pada posisinya oleh ligamnetum puboprostatik pada laki-laki dan pubo,esikel pada 6anita. &igamentum ini adalah penebalan dari 0ascia pel,is. ";$ Apabila buli-buli terisi, permukaan posterior dan leher tetap tidak berubah posisinya, tetapi permukaan superior naik ke rongga abdomen. ";$

>ambar # . >ambar potongan buli-buli " anatomi buli-buli $ . :ikutip dari pustaka . ; /ermukaan superior trigonum di mana ureter masuk dengan posisi obli+ue hingga menjadi seperti katup dan permukaan in0erior trigonum tempat keluarnya urethra yang mencegah aliran balik urin ketika turun dari ginjal, maupun turun untuk keluar mele6ati genital. ";$ 5tot yang melapisi buli-buli terdiri dari otot polos dan diatur oleh tiga lapisan interlaced yanng dikenal sebagai otot detrusor. :i leher buli-buli, lapisan otot menjadi tebal membentuk spincter ,esicae. ";$ %uplai darah buli-buli oleh arteri ,esikalis superior dan in0erior yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. 2anakala drainase buli-buli dari

pleksus ,ena ,esikel yang berhubungan dengan pleksus prostatik yang masuk ke ,ena iliaka interna. :rainase lim0a pula masuk ke nodus internal dan eAternal iliaka. ";$ /ersara0an buli-buli oleh pleksus hipogastrikus in0erior. /ostganglionik simpatis yang berasal dari ganglion lumbal satu dan dua dan turun ke buli-buli le6at pleksus hypogastrik. ";$ %erat preganglion parasimpati berasal dari sara0 splanikus dari sara0 sakral ,2, # dan 4 7 yang mele6ati pleksus hipogastrikus in0erior sebelum sampai ke buli B buli untuk menyambung ke sara0 postganglion. ";$ VI. HISTOLOGI

>ambar 4 . menunjukan bentuk lapisan histologi buli-buli. :ikutip dari pustaka '. :eri,asi embriologi pada traktus urinarius terjadi sejak mesone0ron 0etal. 4asil dari deri,asi ini, tumor pada sistem pengumpul pada traktus urinarius memiliki sel yang berbeda dan parenkim renal. Tumor ini diklasi0ikasikan berdasarkan mesodermal yang terkait atau origo jaringan epitel . "6$

%el uroepithelium merupakan lapisan mukosa kaliks, in0undibula, ureter, buli-buli dan bagian portio urethra. *arekteristik uroepithelium secara mikroskopis menampilkan pertengahan antara jaringan sel glandular dan bisa skuamous, hingga namanya adalah epitel transisional. :istribusi TCC lapisan uroepithelium. "6$ VII. PATOFISIOLOGI *anker buli-buli 0ase dini merupakan tumor super0isial. /ada 0ase selanjutnya, kanker akan mengin0iltrasi lamina propria, otot dan lemak peri,esika sebelum menyebar ke jaringan sekitar. Tumor bisa menyebar le6at hematogen atau lim0ogen. /enyebaran lim0ogen menuju kelenjar lim0e peri,esika, obturator, iliaka eksterna dan iliaka komunis. /enyebaran hematogen sering ke hepar, paru dan tulang.
"!$

muncul di mana saja dari kaliks hingga sebagian dari urethra yang memiliki

/aparan pada pelbagai stimulus memainkan peran penting sebagai penyebab TCC, 6alaupun kebanyakan dari stimulus ini tidak diketahui hubungan langsungnya. 1ahan kimia karsinogen termasuk tembakau, aniline dyes, amin aromatik, aCo dyes, sering dianggap sebagai penyebab . " ,2,4,6$ /ato0isiologi diduga melibatkan perubahan hiperplasia metaplastik sekunder terhadap iritasi terutama dari ureter. *arsinogen kimia bertindak secara lokal menyebabkan perubahan epitelium. Aksi ini dipengaruhi oleh lama kontak " diperberat oleh statis urin dan di,ertikula $. Tumor buli-buli diperkirakan paling sering terjadi karena memiliki 6aktu untuk pelepasan enCim yang menghidrolisis bahan kimia menjadi karsinogenik . 5bstruksi parsial akan meningkatkan paparan terhadap traktus di atas buli-buli. " ,6,;$ /ertambahan TCC adalah secara singkronous "bersamaan$ dan metakronus "berbeda 6aktu$. %ering dihubungkan dengan adanya papilloma dengan timbulnya TCC pada pasien. 4ampir !0( pasien dengan multipel papilloma membentuk karsinoma. Tumor primer yang tumbuh secara syncronous melibatkan buli-buli diperkirakan sebanyak 24( dari kasus tumor buli-buli ." 6 $

>ambar ! . menunjukan bentuk tumor buli-buli. :ikutip dari pustaka !. %ecara umum, tumor buli-buli bersi0at super0isial " lo6 grade $. :iperkirakan 80-;0 ( dari tipe super0icial , bersi0at papiler dan eAophytik. &etaknya terbatas dan hanya sedikit " !- 0 ( $ yang berubah menjadi in,asi,e. Tumor buli-buli yang papiler sering bermula dengan hyperplasia yang kemudian mengalami di0erensiasi dan hilang karakter indi,idunya. %isanya yang dikatagorikan sebagai non papiler terdiri dari karsinoma in-situ " C9% $ yang kadang disertai ulkus yang rata dan tidak bertangkai. Tipe ini muncul dari anaplastik dan tidak berdi0erensiasi " sel yang besar, nukleoli yang jelas dan kurang polaritas $, lebih cenderung bersi0at in,asi,e dan lebih jelek prognosisnya. 2eski demikan, kedua tipe bisa muncul bersamaan dalam satu kasus dan merupakan kombinasi paling sering. 9n,asi lim0atik dini dan in0iltrasi dinding buli-buli sering dihubungkan dengan prognosis jelek. " #,4,6, 0- 2$ 2etastasis sering terjadi pada TCC ureter dibandingkan dengan buli-buli mungkin karena 0aktor barier yang lebih tipis. *ira-kira ( kasus metastasi dilaporkan melibatkan daerah berikut . nodus retroperitoneal " #4($, nodus lim0e jauh " 8($, hepar " 8($, ,ertebra lumbalis " #($, paru "'($, ginjal ";($, adrenal "4($, spleen,,ertebra sakral,otak, pankreas dan kulit masing-masing "2($. <uga pernah ditemukanmetastasis ke kolon, humerus, pericard, prostat dan ,agina . 1eberapa sumber menyatakan penyebaran kanker buli-buli lebih sering ke ,iscera pel,is "prostat,uterus,,agina,colon, rektum$ yaitu secara lim0atik ke nodus periaortik dan secara hematogen ke hepar dan paru. "6,8, #, 4$

'

VIII. DIAGNOSIS a. Gambaran klinis *ebanyakan karsinoma buli-buli bersi0at asimtomatis. 8!-'0( pasien datang dengan hematuri " kencing dengan 6arna merah terang ataupun seperti karat$ yang tidak disertai nyeri. 1isa dengan makroskopis " gross haematuri $ mahupun mikroskopis. :isarankan didiagnosa kanker buli-buli pada gross hematuri kecuali dibuktikan sebaliknya dan harus dicurigai kemungkinan kanker buli-buli pada pasien yang lebih !0 tahun dengan hematuri mikroskopis " -#,4,!, 0 $ *eluhan mungkin berbeda tergantung letak dan progresi karsinoma buli-buli. 1isa terjadi dysuri urgency dan 0rekuensi kencing yang berubah. >ejala yang mirip ditimbulkan oleh penyakit urogenital obstruksi dengan gejala iritasi. :iperkirakan kurang dari 0( gejala seperti ini timbul karena tumor yang mengobstruksi terutama di urethra dan sering juga ada pada kasus in,asi0. /asien dengan penyakit lanjut juga sering datang dengan nyeri pel,is mahupun pinggang " ;-40($ , nyeri tulang yang bisa dikarenakan obstruksi mahupun in0iltrasi luas. =yeri bersi0at konstan dan mencucuk. " !,8,;,' $

b. Gambaran radiolog >ambaran radiologi yang sering didapatkan tergantung masing-masing pemeriksaan 7 i. 1=5-9@/ . "
,2,#,!$

a. :idapatkan tanda pembesaran dan hidrone0rotik pada ginjal. b. /ada TCC in,asi0 dan di00erensiasi jelek, tumor kelihatan membentuk obstruksi. c. CalyA akan dilatasi dengan 0illing de0ek. d. *adang calyA terlihat seperti diamputasi.

>ambar 6 . menunjukkan le,el carcinoma buli Bbuli untuk staging :ikutip dari pustaka 2 ii. -etrograde studies " cytoscopy $ 7 " ,2,6, #$ 2erupakan pemeriksaaan utama pada kanker buli-buli. :iindikasikan pada pasien yang tidak bisa di CT %can contrast karena aCotemia atau allergi. %ering jaringan diambil hingga batas otot se6aktu cyctoscopy untuk menilai sejauh mana in,asi0nya a. Tumor papillary . adanya tanda D gobletD atau D champagne glass sign D pada dilatasi ureter. b. Tumor non papilary . kelihatan bernodul atau rata. %ering gambaran yang didapat seolah-olah striktur dibandingkan gambaran 0illing de0ek.

>ambar 8 . 2enunjukkan D champagne glass sign D" tanda gelas bir $ pada dilatasi ureter. :ikutip dari pustaka # iii. CT scan 7 "
-#,!,6, #$

%ering dipakai untuk staging dengan ,ariasi akurasi #2- ;0( sedangkan 2-9 dengan akurasi hingga 8#(. 2eski demikian, mempunyai nilai terbatas pada staging lo6 grade tumor karena tidak mengukur kedalaman in,asi hingga T0 BT2 tidak dapat dibedakan. . 2engidenti0ikasi collecting system yang berdilatasi dan menunujukkan le,el obstruksi 2. 2assa intraluminal " #0-60 4) $ menggambarkan tumor. 2anakala jika batu akan terlihat dengan " E '0 4) $.

i,. )%> abdomen7 " ,6, # $ >ambaran Ca.1uli-buli pada )%> sering mengambarkan massa hypoechoic di D renal collecting systemD dengan ,ariasi dilatasi in0undbular yang berbeda. *adang sentral beberapa segmen sahaja teramputasi. )%> tidak akurat untuk diagnosa TCC dini, lebih sering berman0aat untuk diagnosa uropati " kelainan urogenital $ obstrukti0. . 4ypoecoic berdekatan dengan sinus renalis. 2. memberi gambrana berbeda dengan batu karena tidak mempunyai acoustic shado6. ,. Angiography7 "
#$

. 2assa hypo,ascular yang kelihatan. 2. /embuluh darah yang terbungkus dan di6arnai. #. <arang diperlukan untuk penegakan diagnosa. C. Pa!ologi ana!omi dan "is!ologik &ebih dari '0 ( kanker buli-buli adalah TCC yang memiliki klasi0ikasi luas yaitu 7 " $ lesi eAophytik papiler, ;!( dengan struktur menonjol dengan garis 0ibro,askular ditengah yang mengantong di dalam lapisan epitel.7 "2$ nonpapiller, non- 0iltrat 7 " #$ in0iltasi yang kebiasaanya tipe high grade dan jarang tipe7 "4$ karsinoma insitu. "
,6$

%ecara umum, tidak ada klasi0ikasi yang tetap, tetapi sistem yang dipakai oleh American <oint Comitte o0 Cancer " A<CC $ sangat membantu dalam menentukan staging lesi traktus urinarius atas dan ureteral. " ,2,6,8,
$

>ambar ; . menunjukan le,el carcinoma buli Bbuli untuk staging :ikutip dari pustaka . 2 Ahli urologi onkologi tidak menyarankan pemakaian istilah tumor super0isial untuk meminimalkan salah penanganan dan salah dalam memperkirakan prognosis tumor. %ering dilakukan klasi0ikasi sebagai high grade dan lo6 grade agar penanganan lebih maksimal dan ini ditentukan dengan secara histologis. 2eski demikian, beberapa penelitian menemukan lebih dari 80( diagnosa kanker buli adalah super0isial dengan masing-masing !0-80 ( adalah Ta, 20-#0 ( adalah T , 0 ( adalah C9% dan !( telah mengalami metastasis ke kelenjar lim0e, paru, hepar, tulang dan %%/. :an, kira-kira, 2! ( pasien datang ketika didiagnosa sudah mengin,asi ke otot . "
,2, $

#$$% A&''(UI'', TNM S!aging untuk *anker 1uli-buli. Ta /apillari, terbatas di epithelium Tis Carcinoma in situ 0lat " rata $ 7 mukosa tebal penuh dengan displasia high grade T 9n,asi ke &amina propria

T2a 9n,asi muscularis propria %uper0icial T2b 9n,asi muscularis propria dalam T#a FAtensi microskopik ke lemak peri,esical.

T#b FAtensi macroskopik ke lemak peri,esical. T4a *anker in,asi ke pel,ic ,iscera " cth7 stroma prostat, dinding ,agina , rectum, uterus$ T4b FAtensi ke dinding samping pel,ic , dinding abdominal , atau tulang pel,is. =0 Tiada metastasis histologis ke nodus pel,ic. = /ositi0 di nodus G2 cm diameter, di ba6ah common iliacs nodus 2-! cm dalam diameter terbesar atau multipel positi0 nodus

=2 /ositi0 di

=# /ositi0 nodus-nodus E! cm diameter =A %tatus nodus tidak diketahui 20 Tidak ada metastasis jauh 2 2etastasis jauh didokumentasi Table . staging karsinoma buli-buli menurut A<CC.

2A 2etastasis jauh dengan status tidak jelas. :ikutip dari pustaka . ,2,6,8, d. &aboratorium7 Ada pendapat mengatakan dilakukan urinalisis dan pemeriksaan mikroskopis pada pasien yang didiagnosa dengan simtom iritasi traktus urinari yang tidak sembuh dengan terapi sama seperti pada kasus hematuri mikroskopis. 1eberapa penelitian cuba mendapatkan tumor marker seperti 1ladder Tumor Antigen mahupun antigen permukaan sel yang terlepas dengan urin pada sitologi sel urothelium dan 0lo6 cytometri " kelainan kromosom $. 4ingga sekarang belum ada kepastian dan terkesan tidak e0ekti0 dibandingkan dengan sistoskopi. " ,6$ *eakuratan pemeriksaan sitologi dikatakan 60-;0( tergantung staging, 6alaubagaimanapun, hasil sitologi mungkin negati0 pada 40( kasus TCC. "6$ I). DIAGNOSIS *ANDING a. %CC buli-buli b. Adenocarcinoma buli-buli. c. Carcinoma undi00erentiated buli-buli. d. *arsinoma lain di regio uroepitelial.

).

PENGO*ATAN :ibedakan atas dua pada kasus masing-masing yaitu yang kanker yang

tidak mengin,asi otot " Ta, T , C9% $ dan yang mengin,asi otot. *eduanya mempunyai penanganan yang terbagi dua yaitu " $ pengobatan medikal7 "2$ operasi. " $

>ambar ' . pilihan terapi secara umum tergantung staging dan tipe tumor buli-buli lain yang ikut serta. :ikutip dari pustaka . ! a. /enyakit tidak mengin,asi otot " Ta,T , C9% $ i. /enanganan medikamentosa. a.9munoterapi 1C> di mana dilakukan untuk meransang mediatorberaksi terhadap protein asing. %ering sebagai terapi bagi mengurangi rekurensi dan progresi. 1C> diberikan setiap minggu selama 6 minggu. 6 minggu berikutnya bisa dilanjutkan jika cystoscopy menunjukkan rekurensi.

Terapi maintanance dilakukan selama # minggu setiap 6 bulan selama -# tahun." b.

,$

*adang diberikan inter0eron al0a atau gamma sebagai terapi sendiri mahupun kombinasi dengan 1C>. 1iasanya diperkirakan hingga 42( berman0aat pada pasien pasca terapi 1C> yang memberi hasil tidak memuaskan. " $

c. *emoterapi intra,esikel dengan @alrubicin telah dipakai pada pasien yang tidak memberi respon terhadap 1C> dengan respin keseluruhan hingga 20( dan pada sebagian pasien melambatkan masa untuk dilakukan Cystectomy. *emoterapi lain yang dipakai antaranya Thiotepa, 2itomycin-C, :oAorubicin dan Fpirubicin. " $ ii. Terapi operasi.

a. Terapi endoskopi . Transurethral resection o0 bladder tumor " T)-1T$ merupakan pilihan pertama pada terapi staging tidak mengin,asi. :ilakukan sehingga lapisan tumor hilang. Cystoscopy merupakan mandatori karena 0aktor rekurensi dan hampir !0 ( stage T tumor berubah ke in,asi0. "H $ b. Cyctectomy radikal . 6aluapun terapi ini merupakan pilihan pada tipe in,asi0, terdapat beberapa keadaan yang memerlukan tindakan ini untuk meningkatkan ratio sur,i,al. C9% yang tidak sembuh sempurna 6alaupun telah diberi 1C> intra,esika selama !- 0 tahun, mahupun terjadi rekurensi berpotensi menjadi in,asi0 pada hampir 6#- ;0( kasus. 1egitu juga high grade tumor T memiliki potensi progresi !0( menjadi in,asi0 otot. Cyctectomy sebelum terjadinya progresi ini meningkatkan sur,i,al rate ! tahun hingga '0(. /asien dengan tumor super0isial luas, terlibatnya prostat dan urethra mahupun yang tidak berespon dengan 1C> juga disaran untuk tindakan Cystectomy. " $

b. P+n aki! s!aging in,asi o!o! - T. dan k+ a!as/. i. /enanganan medikamentosa staging in,asi otot " T2 dan ke atas$. a. *emoterapi adju,ant dan neoadju,ant . didapatkan pada penelitian, kemoterapi meningkatkan proses penyembuhan pasca cyctectomy hingga 4!( pada pasien dengan staging T4. meski data mengenainya masih belum begitu jelas, kebanyakan pasien disarankan mengambil kemoterapi adju,ant mahupun neoadju,ant dengan cyctectomy pada kasus in,asi0 . " $ b. *emoterapi . 2@AC merupakan terapi standard pada kasus metastasis dengan respon objekti0 !8-80(, respon sempurna !-20( dan sur,i,al rate 2 tahun !-20(. >emcitabine dan Cisplatin merupakan pilihan terbaru " 0irst line $ yang memiliki e0ek seperti 2@AC dengan toksisitas lebih minimal. 1eberapa yang masih dicoba seperti i0os0amide, paclitaAel, docetaAel dan carboplatin juga menjanjikan." $ ii. Terapi operasi staging in,asi otot " T2 dan ke atas$. a. -adikal Cystectomy . dilakukan bersama organ lain pada traktus yang ada TCC yang in,asi0 ke otot . /ada laki-laki, mungkin melibatkan bulibuli, prostat dan kelenjar lim0e pel,is. /ada 6anita, buli-buli, urethra,uterus, o,ari, dinding ,agina anterior dan kelenjar lim0e pel,is. b. &ymphadenectomy pel,is . dilakukan pada pasien dengan metastasis ke kelenjar lim0e. 4ampir 2!( pasien yang menjalani cystectomy mempunyai metastasis ke kelenjar lim0e ketika operasi. 1ilateral pel,ic lymphadenectomy "/&=:$ merupakan pilihan . c. :i,ersi urin . pasca cystectomy dilakukan di,ersi urin dari segmen intestinal yang terbagi sebagai kontinent atau inkontinent 7

>ambar 0 . konduit " di,ersi inkontinet $ :ikutip dari pustaka . a. :i,ersi incontinent " conduit $ . dikonstruksi dari ileum atau kolon . %ering dilakukan pada ileum. :i,ersi incontinent dilakukan sejak kirakira 40 tahun yang lalu. %egmen ileum diambil sedikit di proksimal minimal !cm di atas katup ileocaecal dengen mesenteri yang dikekalkan untuk suplai darah. Traktus gastrointestinal dianastomosis pada usus halus. )reter dianastomosis ke ujung potongan tadi manakala ujung satu lagi diba6a ke dinding abdomen untuk stoma. )rin dikumpul dengan alat pengumpul eAterna di stoma . " $

>ambar

. 9ndiana /ouch " di,ersi continent $ :ikutip dari pustaka .

'

b. :i,ersi continent " kantong 9ndiana $ . detubulisasi kolon kanan dan eAtremitas ileum terminal, di mana ileum terminal diplikasi dan diba6a ke dinding abdomen. *atup ileocaecal ber0ungsi sebagai mekanisme kontinen. 9ndiana pouch ini dikosongkan dengan kateterisasi intermitten bersih yang dilakukan 4-6 kali per hari. " $

>ambar 2 . 5rthotopic bladder " di,ersi continent $ :ikutip dari pustaka . c. :i,ersi continent "=eobladder I buli-buli orthotopik $ . reser,oir

dibentuk dari pelbagai bagian intestinal termasuk ileum, ileum dan kolon, dan kolon sigmoid. )reter diinplatasi ke reser,oir , dan reser,oir dianastomosis ke urethra. Teknik ini sudak dipakai sejak 20 tahun lalu pada laki-laki dan sekarang juga pada 6anita. Teknik ini lebih mirip dengan restorasi buli-buli normal. -e0leA @alsal,a dipakai untuk memicu urinasi . kontrainidikasi pada pasien dengan gagal ginjal kronik, dis0ungsi hepar dan penyakit lain yang sduah ad,ance. " $

20

)I.

P0OGNOSIS /ada kasus super0isial " staging 0 dan $, '0 ( prognosis baik dan hidup

normal lebih ! tahun. 1erbeda dengan 0( kasus super0isial high grade yang menjadi in,asi0. <ika diagnosa dan penanganan dini, prognosis masih masih !0( tetapi jika lambat ditangani, penyembuhan kurang !0(. 2eski demikian rekurensi dan tumor baru sering terjadi. " #,4, 0, 4$ /ada stadium #, penyembuhan masih kurang !0 ( dengan ra6atan dini yang tepat. 3alaubagaimanapun, stadium 4, penyembuhan jarang terjadi. -atio sur,i,al pasca radikal Cystectomy masih !0( dengan resiko metastasis kurang dari 2 tahun terjadi. " #, 0$

DAFTA0 PUSTA1A

%teinberg > :. 1ladder Cancer. " 5nline $."200;$ " 2; screens$. A,ailable 0rom . 666.emedicine.comIsurgeryItopic4!6. Accessed on . 20I0;I0;

2. #. 4.

5lomi A?, -itchie </. )rologic %urgery in %abiston TeAt 1ook o0 %urgery 8th Fdition. Flse,ier %aunders. TeAas. 2004, p 2#06- 220; %tead >&, %tead %2, *au0man 2%. The >enitourinary %ystem in ?irst Aid 0or %urgery Clerkship. 2c>ra6 4ill. %ingapore. 2004, p462-6# /orth C2. :isoreder o0 )rine Flimination in /athophysiology concepts o0 altered health states se,enths edition. /hiladelphia . &ippincott 3illiam J 6ilkins.7 200!. page . ;6!- 66.

!. 6.

/urnomo 11. Tumor )rogenital dalam :asar-dasar )rologi. <akarta. C@ %agung %eto. 2008, p 80-8!. *han A=. 4and, Transitional Cell Carcinoma. "5nline$."200;$." 20 screens$. A,ailable 0rom . 666.emedicine.comIradioItopic8 Accessed on . 20I0;I0;. .htm.

8. ;.

>race /A, 1orley =-. Carcinoma 50 1ladder in %urgery at glance . )%A. 1lack6ell %cience.9nc. 2002, p 62-6#. *elly. The pel,is part 997 /el,ic Ca,ity . %nell -%. Clinical anatomy 0or medical student. /hiladelphia . &ippincott 3illiam J 6ilkins. 2000 . # '- 2#.

'.

3ein A<, *a,oussi &-, =o,ick AC, /artin A3, /eters CA. 1ladder Cancer in Campbell-3alsh )rology 'th Fdition. 2008, so0t copy " 20 screens$

0.

-aj 2:. 1ladder Cancer. "5nline$."2002 $." ' screens$. A,ailable 0rom .666.drrajmd.comIconditionsIbladderIbladdercancerIbladdercancer.ht m . Accessed on . 20I0;I0;

A.:.A.2, an 5rganiCation

American

Accreditation 0rom

4ealthCare .

Commission "666.urac.org$, re,ie6 by 2atsui 3. 1ladder Cancer. "5nline$."200;$." 0screens$.A,ailable

22

666.,irtualcancercentre.comIdiseases.aspKcatidLJdidL#6#. Accessed on . 20I0;I0; 2. ?oA Chase Cancer Centre. 1ladder Cancer."5nline$."200;$."4screens $. A,ailable 0rom. 666.0ccc.eduIcancerItypesIgenitourinaryIbladder.html. Accessed on . 20I0;I0;. #. *o6al :. )rothelial Carcinoma Transitional Cell Carcinoma. " 5nline$. "2004$. " 4screens$. A,ailable 0rom . 666.learningradiology.comInotesIgunotesItrancellcapage.htm Accessed on . 20I0;I0;. 4. %hannon T, :ean :A. 1ladder Cancer "Transitional Cell Carcinoma o0 the bladder $ . " 5nline$."200#$. " 4screens$. A,ailable 0rom . 666.,irtualcancercentre.comIdiseases.aspKcatidLJdidL#6# . Accessed on . 20I0;I0;.

2#