ABSTRAK

Tujuan : Untuk meneliti kecenderungan terjadinya reaksi efek samping obat

yang berhubungan dengan penggunaan Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TM SM!" pada anak#

Metode : $ami menggunakan pengamatan retrospektif untuk meneliti reaksi

efek samping obat TM -SM! pada anak antara tahun %&&& hingga %&&'# $ami melengkapi tinjauan data pada institusi kami dengan mengidentifikasi anak yang terdiagnosis menderita reaksi efek samping obat TM -SM!# Untuk membandingkan kecenderungan lokal terhadap berbagai institusi terkait( kami memperkirakan freku)ensi pasien ra)at inap dengan reaksi efek samping obat TM -SM! pada %* rumah sakit anak tersier dengan menggunakan data dasar dari Pediatric Health Information System ( +,S"# Untuk menentukan apakah terjadi perubahan rata-rata peresepan TM -SM! pada pasien ra)at jalan( kami menggunakan National Ambulatory Medical Care Survey (-.M/S" 0 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (-+.M/S"#

Hasil : 1i institusi kami( 2&' anak terdiagnosis reaksi efek samping obat TM SM! (* kasus antara tahun %&&& sampai %&&3 dan 2&3 kasus antara tahun %&&* sampai %&&'"# *45 diterapi untuk penyakit Skin and Soft Tissue Infection (SST,"# $ecenderungan yang sama terjadi secara nasional dimana insidensi reaksi efek samping obat TM -SM! meningkat lebih dari dua kali lipat dari tahun %&&3 sampai %&&' pada rumah sakit-rumah sakit anak terkait ( 6&(&&2"# Meskipun data pasien ra)at jalan secara nasional tidak mengalami perubahan dalam hal peresepan obat TM -SM!( namun persentasi peresepan obat TM -SM! untuk penyakit SST, secara signifikan mengalami peningkatan selama periode penelitian berlangsung (&5-%5 pada %&&&-%&&37 '5-285 pada %&&*-%&&'"#

Kesimpulan : $ebanyakan reaksi efek samping obat TM -SM! di institusi

kami terjadi pada pasien dengan penyakit SST,# 9eaksi efek samping obat TM SM! saat ini terjadi lebih sering seiring dengan meningkatnya peresepan untuk penyakit SST,# eningkatan penggunaan obat ini secara tunggal mungkin dapat menjelaskan peningkatan reaksi efek samping obat TM -SM! pada anak7 namun interaksi obat juga mungkin berperan sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut# Pediatrics %&2:7 2:2: e2&:-e2&4

Pendahuluan
9eaksi efek samping obat merupakan masalah kesehatan anak yang sedang hangat saat ini# Sebuah pengkajian meta analisis tentang reaksi efek samping obat pada anak menunjukkan bah)a '(*5 pasien ra)at inap anak menderita reaksi efek samping obat#2 ;ebih dari setengah juta anak di .merika yang mendapatkan pelayanan ra)at jalan setiap tahunnya menderita reaksi efek samping obat7 lebih dari setengahnya berumur & sampai 3 tahun( dan antibiotik merupakan obat yang paling sering menyebabkan rekasi efek samping# % $ira-kira % 5 dari seluruh rumah sakit anak mengaku mengahadapi masalah terkait reaksi efek samping obat#: Sejak diterima di US. pada a)al tahun 2'8&an( TM -SM! banyak berhubungan dengan beragam efek samping obat# Sulfonamide adalah salah satu dari obat antibiotik yang sering menyebabkan pasien berkunjung ke U<1 disebabkan oleh reaksi yang tidak diinginkan# 3 =alaupun reaksi pada kulit dan intoleransi saluran cerna merupakan efek tidak diinginkan yang sering dilaporkan( sitopenia dan reaksi yang lebih parah( seperti Steven- ohnson Syndrome (S>S" dan To!ic "pidermal Necrolysis (T?-" selalu dikaitkan dengan pemakaian obat ini#*(@ ?fek samping TM -SM! menjadi lebih tinggi secara signifikan pada pasien Human Immunodeficiency #irus (+,A" dengan 3&5 anak dengan +,A mengalami reaksi efek samping obat#8 $ebanyakan data yang dipublikasikan tentang efek samping TM -SM! pada anak berhubungan dengan penggunaan TM -SM! untuk ,nfeksi Saluran $emih (,S$"( Btitis Media (BM"( <astro ?nteritis (<?"( atau pencegahan dan pengobatan Peumosistitis $iroveci pada anak dengan +,A Ac%uired Immunodeficiency Syndrome (.,1S"#8-2& 1engan meningkatnya pengetahuan tentang Methicillin resistant Staphylococcus aureus (M9S." yang berhubungan dengan infeksi kulit dan jaringan lunak pada dekade yang lalu dan sedikitnya pilihan antibiotik oral(22-23 kami membuat hipotesa bah)a pengobatan infeksi kulit dan jaringan lunak ini akan diikuti dengan peningkatan efek samping TM -SM!# Bleh karena itu kami memiliki dua tujuan# Tujuan primer kami adalah untuk meneliti pola efek samping TM -SM! pada institusi kami# Sedangkan tujuan

sekunder adalah untuk meneliti pola TM -SM! secara nasional dan mengeCaluasi pola peresepan TM -SM! pada pelayanan ra)at jalan( khususnya pada masalah epidemik M9S.#

Metode
Desain dan Aturan Penelitian enelitian obserCasional retrospektif dilakukan untuk mengetahui karakteristik epidemiologis dan klinis pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk efak samping TM -SM!# Untuk mengetahui tujuan primer yaitu efek samping TM -SM! di Children&s Mercy Hospital (/M+"( kami melakukan peninjauan diagram pada anak yang diidentifikasi mengalami efek samping TM -SM! untuk diperiksa nilai klinis dan laboratorium yang berhubungan dengan diagnosis# /M+ adalah rumah sakit anak tersier yang mandiri di kota $ansas dengan :28 ranjang yang melayani * negara bagian dan 2&& daerah dengan sekitar 2*#&&& pasien masuk setiap tahunnnya# Untuk tujuan sekunder( kami menggunakan data administratif untuk memeriksa pasien ra)at inap anak yang menderita efek samping TM -SM! dan pola peresepan TM -SM! pada pasien ra)at jalan di US. secara retrospektif# rotokol penelitian ini disetujui oleh lembaga penelitian /M+#

Sumber Data
Reaksi Efek Samping TMP SM! di "MH $ami menganalisa data kesehatan semua pasien yang datang ke ,nstalasi <a)at 1arurat (,<1" atau dira)at di /M+ antara 2 januari %&&& hingga :2 desember %&&' dengan diagnosis menderita efek samping TM -SM!# asien diidentifikasi dengan International Classification of 'isease( Ninth )evision( Clinical Modification (,/1-'-/M" kode ? termasuk ?':2#' (obat anti infeksi yang menyebabkan efek samping dalam pengobatan" dan ?':2#& (sulfonamide yang

menyebabkan efek samping dalam pengobatan"# $ode ,/1-'-/M digunakan karena data penga)asan efek samping obat rumah sakit lokal tidak tersedia dalam rentang )aktu ini dan laporan efek samping secara sukarela dari dokter kepada sistem nasional (sebagai contoh program administrasi makanan dan obat Med=atch" bisa berCariasi#2* asien dimasukkan ke dalam penelitian ini jika sebagai tambahan dari kode ,/1-'-/M( terdapat dokumentasi pendukung dari petugas kesehatan yang memastikan reaksi efek samping dan bah)a pasien telah terpapar TM -SM! dalam % minggu sebelum munculnya efek samping# Untuk menguatkan spesifisitas diagnosis( semua pasien tanpa ri)ayat paparan TM SM! dikeluarkan dari penelitian# 1ata diambil secara manual dari rumah sakit menggunakan formulir pengumpulan data yang terstandardisasi# 9ekam medis dilihat ulang untuk menentukan hal berikut : kejadian (kunjungan ga)at darurat atau pasien ra)at inap"( indikasi TM -SM! (,S$( SST,( 9T,( >( enteritis( dll"( usia pada saat muncul efek samping( ras( ri)ayat klinis dan laboratorium termasuk dermatologi (ruam"( membrane mukosa (konjungtiCa( mulut( genital"( neurologi (demam( penurunan kesadaran"( endokrin (hiperkalemi"( <,T (mual( muntah( diare"( hematologi (trombositopeni( leukopeni dan anemi"( hepatitis( disfungsi ginjal (serum kreatinin"( angioedema( reaksi parah yang mengancam ji)a (S>S( T?-( anemi aplastik( nekrosis hepatis"( uji laboratorium yang memastikan infeksi Ciral akut dan pengobatan lain yang bersamaan dengan penelitian#

Reaksi Efek Samping TMP SM! pada Rumah Sakit Anak Tersier $ami menggunakan data dasar Pediatric Health Information System ( +,S"( yang mana merupakan data dasar administratif yang dikelola oleh Children&s Hospital Association * /+. (dulu dikenal sebagai /+/.7 Child Health Corporation of America" yang berasosiasi dengan 3& anggota pelayanan tersier( rumah sakit anak mandiri di seluruh .merika# 9umah sakit yang menjadi anggota memberikan data pasien ra)at inap ,<1 dan ra)at jalan kepada pusat data yang dikelola oleh Thompson Health Care 0 T+/ (pengelola data yang dikontrak oleh /+."# engukuran kualitas data dilakukan untuk memastikan keutuhan data yang

disimpan# +anya rumah sakit dengan data lengkap ketika periode penelitian yang dipilih untuk dimasukkan ke dalam analisis7 %* rumah sakit memenuhi kriteria ini# $ami meneliti insidensi ra)at inap tahunan yang memasukkan reaksi efek samping karena TM -SM!# $ami mengidentifikasi ra)at inap dengan reaksi efek samping TM -SM! berdasarkan diagnosa pulang dengan kode ,/1-'-/M untuk efek samping sulfonamide dalam pengobatan (?':2#&"# opulasi penelitian ini adalah pasien berumur kurang dari 24 tahun di 9S /+.# $ami memasukkan data dari %* rumah sakit yaitu data lengkap untuk kunjungan ,<1 dan pasien yang dipulangkan dari 2 januari %&&& D :2 desember %&&'#

Ke#enderungan $asional dalam Peresepan TMP SM! pada Pasien Ra%at &alan Untuk mengeCaluasi kecenderungan nasional peresepan TM -SM! pada pasien ra)at jalan anak( kami menganalisa data dari National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (-+.M/S" dan National Ambulatory Medical Care Survey (-.M/S" dari tahun %&&& hingga %&&'# usat statistik kesehatan nasional melakukan surCey secara tahunan untuk mengumpulkan data dari sampel per)akilan kunjungan ra)at jalan nasional dari dokter s)asta( ,<1 dan departemen ra)at jalan rumah sakit# ada setiap kunjungan yang dijadikan sampel di -.M/S atau -+.M/S( pusat statistik kesehatan nasional memberikan beban yang sama pada probabilitas balik untuk kunjungan yang dijadikan sampel itu# Eeban kunjungan ini membolehkan per)akilan memperkirakan dengan menggunakan data yang dikumpulkan di -.M/S dan -+.M/S# Sebagai tambahan untuk memeriksa resep TM -SM! pada anak kurang dari 24 tahun kami menetapkan untuk memisahkan kunjungan yang khusus untuk Skin and Soft Tissue Infetion (SST,"# $unjungan dikatakan untuk SST, jika salah satu dari : diagnosa yang terdapat di kode ,/1-'-/M sesuai dengan SST, (@4&-@4@( &:*( 22&-222( 8&3#4( 8%4#&( @220882#*( 8%4#4@"# 1i antara kunjungan ini( kami menetukan presentasi tahunan dimana TM -SM! diresepkan# TM -SM! diidentifikasi menggunakan kode obat multum le!icon d&&2%3 (TM -SM!"#

Analisis Statistik Statistik deskriptif dibuat dengan menggunakan frekuensi dan proporsi untuk data kategori dan rata-rata untuk Cariabel yang berkesinambungan# Uji Mann +hitney U( uji Pearson&s x% dan uji tepat ,isher digunakan untuk meneliti perbedaan antara karakter klinis dan penemuan laboratorium antara pasien dengan reaksi efek samping TM -SM! di ,<1 dan di ra)at inap /M+# $ecenderungan insidensi efek samping TM -SM! dieCaluasi dengan menggunakan uji Mantel Haens-el( dan kecenderungan pada frekuensi peresepan TM -SM! pasien ra)at jalan nasional diteliti menggunakan regresi logis dengan tahun sebagai Cariabel penentu# ,nsidensi efek samping TM -SM! dari data +,S dinormalisasi pada kasus per 2&&#&&& pasien masuk untuk menghitung tingk kunjungan pasien yang berCariasi dari tahun ke tahun#

Hasil
Reaksi Efek Samping TMP SM! di "MH 1ari 23* kasus reaksi efek samping yang teridentifikasi oleh kode ,/1-'-/M di institusi kami( 2&' (8*5" memiliki ri)ayat paparan TM -SM! dan gejala efek samping TM -SM! tersebut dipastikan oleh dokte# 1ari :@ pasien yang dikeluarkan( :3 dikarenakan tidak memiliki paparan terhadap TM -SM! atau tidak didokumentasikan memiliki reaksi efek samping dan % pasien memiliki ri)ayat paparan kepada obat-obatan yang mengandung sulfa non TM -SM!# Semuanya subjek diidentifikasi oleh ,/1-'-/M kode ?':2#& (sulfonamide" yang menyebabkan reaksi efek samping dalam pengobatan# Semua pasien yang dieCaluasi di rumah sakit kami dan di ,<1 telah diresepkan TM -SM! sebelum pemeriksaan di institusi kami( konsisten dengan penggunaan pada pasien ra)at jalan# 1ari tahun %&&& sampai %&&3 hanya * kasus reaksi efek samping TM SM! teridentifikasi berbanding 2&3 kasus dari tahun %&&* sampai %&&'# *45

(@:02&'" pasien dengan reaksi efek samping TM -SM! mendapatkan pengobatan untuk SST,( diikuti %25 (%:02&'" untuk ,S$ (gambar 2"# 1ari semua pasien dengan reaksi efek samping TM -SM!( :8 5 (3&02&'" dira)at inap# asien yang dira)at inap biasanyanya akan mendapatkan infeksi pada membran mukosa( demam( muntah atau diare ( 6&#&2" dibandingkan pasien yang dieCaluasi di ,<1 (tabel 2"#

Ke#enderungan 'nsidensi Reaksi Efek Samping TMP SM! di "MH 1ari tahun %&&3 sampai %&&'( sejumlah '3: kasus reaksi efek samping TM SM! terjadi# ,nsidensi efek samping TM -SM! meningkat lebih dari dua kali lipat dalam periode * tahun ini( meningkat dari * kasus per 2&&#&&& pasien masuk menjadi 2: kasus per 2&&#&&& pasien masuk (p6&(&&27 gambar %"

Ke#enderungan Peresepan TMP SM! $asional .ntara tahun %&&& hingga %&&'( TM -SM! diresepkan pada rata-rata %(% juta kunjungan pasien ra)at jalan anak di .merika setiap tahun# 1ari kunjungan %(% juta pertahun ini didapatkan sampel %@** kunjungan di -.M/S dan -+.M/S# TM -SM! diresepkan pada 25 kunjungan ra)at jalan anak ketika periode penelitian ini( dan tidak ada proporsi kecenderungan )aktu kunjungan dimana TM -SM! diresepkan (pF&(2@"# SST, didiagnosa pada 2:5 kunjungan dimana TM -SM! diresepkan# Grekuensi peresepan TM -SM! untuk SST, meningkat ketika periode penelitian ini dimana sebelumnya TM -SM! hanya diresepkan dalam &5 hingga %5 kunjungan untuk SST, sebelum %&&*( TM -SM! diresepkan dalam 285 yang serupa pada tahun %&&' (gambar :"#

Pembahasan
$ami menemukan peningkatan signifikan pada reaksi efek samping yang berhubungan dengan TM -SM! pada periode 2& tahun di rumah sakit anak

mandiri yang tunggal dengan peningkatan %& kali lipat pada angka kasus efek samping TM -SM! yang didiagnosis di institusi kami dari tahun %&&& hingga %&&3 dibandingkan tahun %&&* hingga %&&'# $ebanyakan dari pasien ini mendapatkan TM -SM! sebagai terapi ra)at jalan untuk SST,# enelitian lebih lanjut mendapatkan bah)a kecenderungan ini mungkin terjadi pada rumah sakit anak lain di .merika dimana kami menemukan peningkatan tiga kali lipat dari tahun %&&3 hingga %&&'# $emungkinan ini tidak me)akili cakupan sebenarnya masalah karena data lokal dan data +,S kami hanya me)akili institusi pelayanan tersier anak dan tidak mencakup semua kasus potensial yang dieCaluasi di rumah sakit pemerintah atau institusi akademik yang tidak termasuk dalam data ini# eningkatan yang ditemukan kemungkinan dikarenakan peningkatan pemakaian TM -SM! pada kasus SST, oleh pasien ra)at jalan anak# =alaupun tidak terdapat perubahan pemakaian TM -SM! secara keseluruhan oleh anak pada pelayanan ra)at jalan( penelitian kami menunjukkan peningkatan signifikan pemakaian pada pasien dengan SST,# ,ni sesuai dengan perkiraan kami bah)a persentasi pemakaian TM -SM! pada anak dengan SST, menunjukkan peningkatan yang signifikan sekitar tahun %&&* sebagaimana banyak penelitian telah memastikan peningkatan infeksi M9S. sekitar periode )aktu tersebut# 1engan sedikitnya pilihan pengobatan empiris untuk SST, M9S. pada pasien ra)at jalan (klindamisin( TM -SM!( tetrasiklin( linezolid" dan meningkatnya kadar resistensi klindamisin yang dilaporkan di .merika menyebabkan kemungkinan peningkatan yang teru-menerus dalam peresepan TM -SM!# eningkatan pemakaian ini diperparah oleh keterbatasan pilihan obat oral alternatif (sebagai contoh kontraindikasi tetrasiklin pada anak kurang dari 4 tahun atau harga linezolid yang tinggi"# 1okter haruslah lebih )aspada pada reaksi efek samping yang berhubungan dengan TM -SM!# +ubungan yang ditemukan antara peningkatan reaksi efek samping TM -SM! pada pengobatan SST, belum diteliti dari sisi patofisiologi# enelitian yang ada dimana mempelajari efek samping yang berhubungan dengan TM -SM! pada anak memfokuskan pada pasien yang dira)at karena ,S$ berulang( BM( <?( atau pada infeksi +,A sebagaimana populasi ini yang diresepkan TM -SM! secara

rutin# +,A sudah lama dihubungkan dengan meningkatnya tingkat reaksi efek samping TM -SM!( )alaupun mekanisme terjadinya masih belum jelas# $omponen sulfonamide dalam TM -SM! telah lama dikatakan sebagai penyebab reaksi efek samping yang parah# .lur yang ada menunjukkan aktiCasi biologi obat pada metobolit reaktif bisa mengarah pada formasi imunogen atau toksisitas seluler# 1ikarenakan hubungan antara SST, dan reaksi efek samping TM -SM! belum diteliti secara kritis( maka masih belum jelas apakah peningkatan reaksi efek samping TM -SM! tersebut berhubungan dengan dosis( lama pengobatan( paparan berulang karena infeksi berulang( atau interaksi obat# Seorang dokter juga harus memenuhi tantangan untuk mendiagnosa reaksi efek samping secara umum dengan akurat# =alaupun standardisasi fenotipe reaksi efek samping yang serius telah dilakukan(28(24 diagnosis reaksi efek samping bisa ada saat ini diagnosis reaksi efek ri)ayat penemuan klinis dan menantang karena diagnosis banding bisa menjadi luas( termasuk etiologi infeksi( penyakit autoimun( atau penyakit kulit# samping TM -SM! hanya berdasarkan

laboratorium( namun uji kepastian belum tersedia# enelitian dan pengembangan lebih lanjut tentang biomarker yang sesuai dapat membantu diagnosis dan menentukan kategorisasi lebih tepat tentang reaksi yang tidak diinginkan yang mungkin terjadi serta membantu mengidentifikasi anak dengan resiko untuk terjadi reaksi efek samping yang lebih parah# >uga standardisasi informasi pelaporan paparan obat (sebagai contoh( dosis( lama terapi dan cara pemberian" dan pendataan ri)ayat klinis lengkap pada kasus suspek reaksi efek samping adalah penting untuk penegakan diagnosis# .khirnya( hasil ini menunjukkan fakta bah)a pengobatan selalu memiliki resiko# $ejadian yang tidak diinginkan bisa menyebabkan pera)atan yang lebih lama( peningkatan biaya pera)atan( dan meningkatnya morbiditas serta mortalitas#2' 1okter yang meresepkan TM -SM! harus melakukan kunjungan pasien untuk melihat resiko dan manfaat pengobatan# Sebagai contoh( indikasi pengobatan antibiotik dalam tata laksana M9S. kulit dan jaringan lunak berCariasi# ,nsisi dan drainase pada abses kutaneus ringan harus dilakukan sebagai pengobatan utama dan terapi antibiotik tidak selalu diberikan# 23(%&(%2 $ultur bakteri dan uji resistensi

antibiotik harus dilakukan ketika drainase pada abses yang persisten atau berulang untuk membantu memberikan terapi antibiotik yang sesuai#%% $arena penelitian ini merupakan penelitian retrospektif( maka alasan spesifik memilih TM -SM! untuk mengobati SST, atau infeksi lain tidak jelas7 )alau bagaimanapun( pengunaan antibiotik pada anak secara berlebihan umumnya telah dijelaskan dengan rinci#%: $arena efek samping TM -SM! telah diketahui dengan meluas maka tentu reaksi yang tidak disangka dan tidak diinginkan akan terus terjadi lebih sering baik secara lokal maupun nasional dengan peningkatan penggunaan TM -SM! untuk pengobatan SST,# ,nformasi ini memberikan peringatan kepada semua dokter bah)a resiko reaksi efek samping yang tidak diinginkan dan tidak disangka pada saat ini tidak bisa dihindari7 oleh karena itu kemungkinan resiko dan manfaat haruslah dipertimbangkan pada peresepan setiap obat untuk pasien# enelitian ini terbatas karena diagram peninjauan adalah penelitian retrospektif dan diagnosis reaksi efek samping TM -SM! ditentukan oleh dokter tanpa ada kriteria inklusi yang spesifik# ,nformasi klinis yang tercatat dalam diagram berCariasi perkasusnya dan informasi lengkap tentang dosis TM -SM!( rute administrasi dan durasi paparan tidak terekam secara reguler# 9i)ayat klinis dan fisik yang terstandardisasi akan bermanfaat untuk menentukan dan mengklasifikasikan reaksi efek samping# enelitian retrospektif pada )aktu yang akan datang akan membedakan dengan lebih jelas kemungkinan besar reaksi efek samping dan penyebab lain kemunculan gejala# Terlebih lagi kasus-kasus tambahan bisa tak teidentifikasi jika tidak dikode dengan baik# Selain itu gejala dan perhatian pada reaksi efek samping TM -SM! membuat kita akan mencari pelayanan kesehatan tambahan# emanfaatan data +,S mendapat keterbatasan karena kasus tidak bisa ditinjau keakuratannya secara indiCidual dan diagnosis dimana TM -SM! diresepkan tidak bisa teridentifikasi# Terlebih lagi hanya sedikit rumah sakit yang menyediakan data terCalidasi sebelum tahun %&&3( yang membuat pengujian data selam periode )aktu tersebut menjadi terbatas#

Kesimpulan

$arena reaksi efek samping TM -SM! telah diketahui secara meluas tentu akan memungkinkan reaksi yang tidak diinginakn dan tidak disangka ini akan terjadi lebih sering dengan meningkatnya peresepan untuk pasien SST,# ;ebih dari 2*5 dari semua anak didiagnosa menderita SST, di .merika pada %&&' dan diresepkan TM -SM! sebagai pasien ra)at jalan# >ika resistensi klindamisin terus meningkat pada rantai M9S. biasa ( kami mengantisipasi akan terjadinya peningkatan yang terus-menerus dalam peresepan TM -SM! untuk SST,# enemuan ini menunjukan reaksi yang tidak diinginkan yang berhubungan dengan TM -SM! sebenarnya telah lama diketahui namun dilupakan# ertimbangan indikasi sehubungan dengan potensi terjadinya reaksi efek samping TM -SM! haruslah diperhatikan sebelum pemberian terapi dilakukan#

TE(AAH KR'T'S

DESKR'PS' )M)M 2# 1esain apakah yang digunakan H BbserCasi laporan kasus dan seri kasus (penelitian ini hanya untuk memberikan informasi tentang peningkatan peresepan TM -SM! pada tahun %&&*-%&&'( kemudian kejadian tersebut ternyata disertai dengan peningkatan terjadinya reaksi afek samping obat( dimana data diperoleh dari data administratif pasien( tanpa menggunakan kelompok kontrol dan tidak diteliti mengapa fenomena tersebut bisa terjadi"#

%#

Manakah pupolasi target( populasi terjangkau dan sampel H opulasi target : .nak usia 624 tahun yang menderita .19 terhadap TM -SM!# opulasi terjangkau : .nak usia 624 tahun yang menderita .19 terhadap TM -SM! yang merupakan pasien ra)at jalan di 9S. US. dari 2 >anuari %&&& D :2 1esember %&&'# Sampel :

opulasi terjangkau yang dikode dengan ,/1-'-/M( ada dokumentasi .19 dan terpapar TM -SM! % minggu sebelum munculnya .19#

:#

Eagaimana cara pemilihan sampel H Non-probability sampling dengan consecutive samplin. (semua subyek yang memenuhi criteria selama periode penelitian( dimasukkan sebagai sampel penelitian"#

3#

Manakah Cariabel bebas H TM -SM!#

*#

Manakah Cariabel tergantung H 9eaksi efek samping obat#

@#

.pakah hasil utama penelitian H

a# 1ari 2&' kasus .19 terhadap TM -SM! di /M+( *45 (@:" terjadi pada pasien dengan SST,( :85 (3&" ra)at inap( manifestasi klinisnya adalah kerusakan membran mukosa( demam( muntah dan diare# b# eningkatan kasus .19 terhadap TM -SM! di /M+ adalah %& kali lipat pada %&&*-%&&' jika dibandingkan dengan tahun %&&&-%&&3# c# eresepan TM -SM! untuk SST, secara nasional di US. meningkat tajam( yaitu &-%5 sebelum tahun %&&* dan 285 pada %&&'#

*A('D'TAS '$TER$A+ H)B)$,A$ $-$ KA)SA( 2# .pakah hasil dipengaruhi bias H Ia (bias prosedur 7 dalam penelitian ini tidak dicermati tentang jumlah dosis pemberian( lama paparan dan cara pemberian TM -SM!( serta keadaan imunitas pasien"# %# .pakah hasil dipengaruhi faktor peluang H

Tidak (penelitian ini tidak membandingkan antara % kelompok( melainkan hanya meneliti fenomena peningkatan .19 terhadap TM -SM! berdasarkan data administratif yang ada" :# .pakah obserCasi dipengaruhi perancu H Ia (misalnya jumlah dosis pemberian( lama paparan dan cara pemberian TM -SM!( serta keadaan imunitas pasien"#

*A('D'TAS '$TER$A+ H)B)$,A$ KA)SA( 2# .pakah hubungan )aktu benar H Ia (.19 terjadi setelah TM -SM! diberikan"#

%#

.pakah asosiasi kuat H Tidak (peneliti tidak meneliti secara mendetail mengapa peningkatan peresepan TM -SM! pada SST, meningkatkan .19"#

:#

.pakah ada hubungan dosis H Tidak (dosis tidak diteliti dalam penelitian ini"#

3#

.pakah hasil konsisten dalam penelitian ini H

Tidak (penelitian ini adalah penelitian a)al( sehingga belum dibuktikan apakah hasil berlaku pada subyek atau penelitian lain"#

*#

.pakah hubungan bersifat spesifik H Tidak (peneliti tidak meneliti secara mendetail tentang hubungan sebabakibat"#

@#

.pakah ada kohorensi H Tidak (belum ada studi pustaka yang dapat mendasari hasil penelitian ini"#

8#

.pakah hasil biolo.ically plausible H Eelum ada teori yang mendasari mengapa peningkatan terapi TM -SM! pada SST, meningkatkan angka reaksi efek samping obat#

*A('D'TAS EKSTER$A 2# .pakah hasil dapat diterapkan pada subyek terpilih H Ia (semua subyek yang memenuhi kriteria dimasukkan ke dalam sampel"#

%#

.pakah hasil dapat diterapkan pada populasi terjangkau H Ia (penelitian ini menggunakan Non-probability sampling dengan consecutive samplin."#

:#

.pakah hasil dapat diterapkan pada populasi yang lebih luas H Tidak (masih diperlukan penelitian lebih lanjut yang lebih spesifik dan mendetail"#

KES'MP)(A$ . >urnal ini tidak Calid( tidak penting dan tidak applicable#