Tatalksana gangguan Cemas dan panik

KELOMPOK 1: Rozma Connica Bertha Ompusunggu Siti Hajar Zaini Bt Zainal Loviana Soesanto Wijaya Endaka Perdana Putera Munthe Sukarmi Gani Prita Tri Eprianti

Pembimbing: dr Adhi, SpKJ

CEMAS

Definisi
Suatu sinyal yang menyadarkan, memperingatkan adanya

bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut dan gelisah perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas-batas normal

Klasifikasi
Gangguan cemas menyeluruh (generalized anxiety disorder / GAD): kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak

rasional. Dialami hampir sepanjang hari berlangsung sekurangnya selama 6 bulan, kecemasan sulit dikendalikan, berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot dan lain-lain sehingga mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan.
Gangguan panik (panic disorder)

Klasifikasi
Gangguan phobic (Phobik disorder)

Agorafobia
Fobia khas Fobia sosial

Gangguan obsesif-komplusif (obsessive-complusive disorder) pikiran dan tindakan yang berulang yang menghabiskan waktu atau menyebabkan distress

Klasifikasi
Gangguan stress pasca trauma

setelah seseorang melihat, terlibat didalam, atau mendengar

stresor traumatik yang ekstrim rasa takut dan tidak berdaya, secara menetap menghidupkan kembali peristiwa tersebut, dan mencoba menghindari mengingat hal itu. Gejala harus bertahan lebih dari satu bulan Gangguan cemas akibat kondisi medis umum gangguan fisiologis langsung suatu keadaan medis yang telah dibuktikan dari anamnesis,pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium. tidak disebabkan gangguan jiwa lain

Penatalaksanaan
Secara fisiologis, ansietas timbul karena hiperaktivitas dari system limbic system saraf pusat yang terdiri dari reseptor dopaminergic, noradrenergic dan serotoninergic yang dikendalikan oleh suatu penghambat neurotransmitter yaitu neuron GABA-ergic (Gamma Amino Butiric Acid). Benzodiazepin: Diazepam, Chlordiazepoxide, Lorazepam, Clobazam, Bromazepam, Alprazolam Non-Benzodiazepin: Sulpiride, Buspirone, Hydroxyzine

Benzodiazepin
Farmakodinamik
bekerja pada reseptor GABAa 2

pembukaan kanal klorida, ion klorida masuk ke dalam sel peningkatan potensial elektrik sepanjang membran sel sel sukar tereksitasi. Efek pada SSP: efek utama: sedasi, hipnosis, pengurangan terhadap rangsangan emosi/ansietas, relaksasi otot dan antikonvulsan. efek perifernya: vasodilatasi koroner (pada pemberian IV) dan blokade neuromuskular (pada pemberian dosis tinggi).

Benzodiazepin
Farmakodinamik

Berbagai efek yang menyerupai benzodiazepin: Agonis penuh, yaitu senyawa yang sepenuhnya serupa efek benzodiazepin misalnya: diazepam. Agonis parsial, yaitu efek senyawa yang menghasilkan efek maksimum yang kurang kuat dibandingkan dibandingkan diazepam Inverse agonis, yaitu senyawa yang menghasilkan kebalikan dari efek diazepam pada saat tidak adanya senyawa yang mirip benzodiazepine Antagonis, melalui persaingan ikatannya dengan reseptor benzodiazepin misalnya: flumazenil.

Benzodiazepin
Farmakokinetik Absorpsi diabsorpsi secara sempurna kecuali klorazepat Distribusi terikat pada protein plasma (albumin) tergantung sifat lipofiliknya dapat melewati sawar uri dan disekresi ke ASI. Metabolismedi hati oleh enzim sitokrom P450 melalui kelompok enzim CYP3A4 dan CYP2C19 Ekskresi bersifat larut air melalui ginjal.

Benzodiazepin
Farmakokinetik
Metabolisme

Zat yang menghambat CYP3A4: eritromisin, klaritromisin, ritonavir, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon dan sari buah anggur Golongan benzodizepin menurut lama kerjanya: Senyawa yang bekerja sangat cepat Senyawa bekerja cepat, t1/2 <6 jam: triazolam, zolpidem, zolpiklon Senyawa yang bekerja sedang, t1/2 6-24 jam: estazolam, temazepam Senyawa yang bekerja dengan t1/2 >24 jam: flurazepam, diazepam, quazepam.

Benzodiazepin
Efek Samping
Semakin tinggi dosis obat = efek samping yang muncul.
mengantuk, pandangan berkabut, tidak dapat berkonsentrasi

meskipun dalam penggunaan dosis yang rendah, merasa memiliki masalah dalam pekerjaan, sekolah atau aktifitas sehari-hari. Interaksi dengan etanol (alkohol) menimbulkan efek depresi yang berat.

Benzodiazepin
Interaksi
Teofilin: menurunkan efek teofilin. Pil KB: menurunkan efek pil KB (ovulen, enovid) dan

meningkatkan beberapa efek benzodiazepin (valium, librium). Simetidin: meningkatkan efek benzodiazepin. Levodopa: valium menurunkan efek levodopa. Rifampisin: menurunkan efek bezodiazepin

Benzodiazepin
Cara Penggunaan
Klobazam untuk pasien dewasa dan pada usia lanjut yang ingin

tetap aktif Lorazepam untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal Alprazolam efektif untuk ansietas antosipatorik, mula kerja lebih cepat dan mempunyai komponen efek antidepresan.

Benzodiazepin
Cara Penggunaan Mulai dengan dosis awal naikkan dosis setiap 3-5 hari dosis optimal pertahankan 2-3 minggu 1/8x dosis awal tiap 2-4 minggu sehingga tercapai dosis pemeliharan. Bila kambuh dinaikkan lagi dan tetap efektif pertahankan 4-8 mingu. Terakhir lakukan tapering off. Pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan pada sindroma ansietas yang disebabkan factor eksternal.

Benzodiazepin
Kontraindikasi
Pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepin, glaukoma,

miastena gravis, insufisiensi paru kronik, penyakit ginjal dan penyakit hati kronik. Pada pasien usia lanjut dan anak dapat terjadi reaksi yang berlawanan (paradoxal reaction) berupa kegelisahan, iritabilitas, disinhibisi, spasitas otot meningkat dan gangguan tidur.

Non-Benzodiazepin: Buspiron
Farmakodinamik
tidak memperlihatkan aktivitas GABAergik dan antikonvulsan antagonis selektif reseptor serotonin postsinaps 5-HT1A di

hipokampus antagonis dopaminergiknya rendah tidak efektif pada panic disorder. Efek antiansietas baru timbul pada penggunaan 10-15 hari

Non-Benzodiazepin: Buspiron...
Farmakokinetik
Diabsorpsi secara cepat pada pemberian peroral namun

mengalami metabolisme lintas pertama secara ekstensif, yaitu melalui proses hidroksilasi dan dealkilasi. Waktu paruh eliminasi buspiron adalah 2-4 jam, dan disfungsi hati dapat memperlambatnya. Rifampin (penginduksi sitokrom P450) menurunkan waktu paruh buspiron inhibitor CYP3A4 meningkatkan kadar plasmanya. diekskresikan melalui urine dan feces.

Non-Benzodiazepin: Buspiron...
Efek Samping
hanya menyebabkan sedikit gangguan psikomotor dibanding

benzodiazepin. sakit kepala, mengantuk, mulut kering, dan keluhan gastrointestinal (mual, sakit perut, diare). Pada pasien yang menerima MAO inhibitor dapat terjadi peningkatan tekanan darah.

Non-Benzodiazepin: Buspiron...
Indikasi dan pemilihan untuk tatalaksana ansietas Merupakan obat anti cemas baru yang bertindak sebagai obat penenang ringan. Dibutuhkan sekitar dua minggu untuk mempunyai efek terhadap cemas. tidak merusak memori dan koordinasi, tidak adiktif dan efek putus zat yang minimal.
Contoh penggunaan:10-15mg/hari dibagi dalam waktu 8-12 jam, boleh ditingkatkan dosis ke 15-30mg/hari peroral dibagi dalam waktu 8-12 jam (tidak boleh melebihi 60mg/hari). Untuk meningkatkan efektivitas, penambahan dosis hingga 5 mg/hari dapat dilakukan dengan selang interval 2-3 hari.

Antidepresan : SSRI ( selective serotonine reuptake inhibitor )

mengubah tingkat serotonin neurotransmitter di otak membantu sel-sel otak berkomunikasi dengan satu sama lain efektif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. memiliki sifat anxiogenic pada saat digunakan pertama kali untuk

pengobatan. sertraline (Zoloft ) dan paroxetine (Paxil ) adalah pilihan yang lebih baik dibandingkan fluxetine (Prozac) . Mulailah terapi dengan sertalin atau paroksetin ditambah benzodiazepin kemudian menurunkan dosis benzodiazepin setelah 2-3 minggu terapi.

No. 1.

Nama Generik Diazepam

Golongan Benzodiazepin broadspectrum

Sediaan Tab 2-5 mg

Dosis anjuran Peroral : 2-3 x 2-5 mg/hari Parentral/IV/IM: 2-10 mg/kali

2.

Klordiazepoksoid

Benzodiazepin

Tab 5-10 mg Kap 5 mg

Peroral : 2-3 x 5-10 mg/hari

3. 4. 5. 6. 7.

Lorazepam Clobazam Brumazepin Oksazolom Klorazepat

Benzodiazepin Benzodiazepin Benzodiazepin Benzodiazepin Benzodiazepin

Tab 0.5-1-2 mg Tab 10 mg Tab 1.5-3-6mg Tab 10mg Cap 5-10mg

Peroral : 2-3 x 1 mg/hari Peroral : 2-3 x 10 mg/hari Peroral : 3 x 1.5 mg/hari Peroral : 2-3 x 10mg/hari Peroral : 2-3 x 5mg/hari

8.

Alprazolam

Benzodiazepin

Tab 0.25-0.5-1 mg
Kap 0.25-0.5-1 mg

Peroral : 3 x 0.25-1mg/hari

Prazepam

Benzodiazepin

Tab 5mg

Peroral : 2-3 x 50-100 mg/hari

10.
11.

Sulpirid
Buspiron

NonBenzodiazepin
NonBenzodiazepin

Cap 50mg
Tab 10mg

Peroral : 100-200 mg/hari

Peroral : 2-3 x 10 mg/hari

Beta bloker agent

bekerja dengan menghalangi efek norepinefrin suatu hormone

stress yang terlibat dalam respon fight or flight rmembantu mengontrol gejala fisik kecemasan seperti denyut jantung yang cepat, suara gemetar, keringat berlebih, pusing, dan tangan gemetar. tidak mempengaruhi gejala emosional seperti cemas, tetapi sangat membantu untuk fobia, fobia social

Efeksamping: Pusing Mengantuk

Mual Nadi melambat

PANIK

Definisi
salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai oleh

serangan panik parah yang berulang dan tak terduga frekuensi serangannya bervariasi mulai dari beberapa kali serangan dalam setahun hingga beberapa serangan dalam sehari. serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas. Selama serangan penderita mungkin mengalami sensasi seperti detak jantung meningkat atau tidak teratur, sesak napas, pusing, atau takut kehilangan kontrol. Terjadi selama lebih dari 1 bulan

Definisi
Sering ditemukan pada usia produktif yakni antara 18-

45 tahun. Wanita, terutama mereka yang belum menikah serta wanita post-partum, jarang ditemukan pada wanita hamil.

Diagnostik
Berdasarkan PPDGJ III: Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala anxietas dalam periode antaran serangan-serangan panik (meskipun sering terjadi juga anxietas antisipatorik)

Diagnostik
Berdasarkan DSM VI: Serangan panik baru Konsekuensi serangan, atau Terjadi perubahan yang signifikan berhubungan dengan serangan

Diagnostik
Selain itu harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala berikut ini:
Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan Mual atau distress abdominal Merasa kehilangan control, seperti Gemetaran mau gila Berkeringat Takut mati Rasa panas dikulit, menggigil Leher serasa dicekik Mati rasa, kesemutan Palpitasi, berdebar-debar, denyut Derealisasi, depersonalisasi , jantung bertambah cepat. berkeinginan untuk kabur dan merasa Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada ajalnya hampir menjelang akibat Merasa sesak, bernafas pendek perasaan tercekik dan berdebar-debar.

Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan gangguan panik adalah untuk mengurangi atau mengeliminasi gejala serangan panik, mencegah dan mengantisipasi ansietas serta mengatasi keadaan komorbid yang menyertainya.

Algoritme Penatalaksanaan Gangguan Panik

No 1. 2. 3. 5.

Nama Generik Imipramine Clomipramine Alprazolam Diazepam

Golongan Trisiklik

Sediaan Tab.25mg Tab.25mg Tab.0,25- 0,5- 1 mg Tab.2-5 mg

Dosis Anjuran 75-150mg/hari 75-150mg/hari 3x 0,25-0,5 mg/hari Peroral 10-30 mg/hari, 2-3x/hari,

Benzodiazepine

parental IV/IM 2-10 mg/kali, setiap

3-4 jam

6.

klordiazepoksoid

Tab.5 mg Caps. 5 mg

15-30 mg/hari 2-3 x/hari

7.
8. 9. 10. 11. 12. 13.

Lorazepam
Clobazam Brumazepin Oksazolom Klorazepat Prazepam Moclobemide RIMA (Reversible Inhibitors of Monoamine Oxydase-A)

Tab.0,5-2 mg
Tab.10mg Tab.1,5-3-6 mg Tab.10mg Caps. 5-10 mg Tab.5 mg Tab.150mg

2-3x 1 mg/hari
2-3x 10 mg/hari 3x1,5 mg/hari 2-3x 10 mg/hari 2-3x 5 mg/hari 2-3x 5 mg/hari 300-600 mg/hari

14. 15. 16. 17. 18. 18.

Sertraline Fluoxetine Parocetine Fluvoxamine Citalopram Buspiron Obat lain SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

Tab.50mg Cap.10-20mg Tab.20mg Tab.50mg Tab. 20 mg Tab. 10mg

50-100 mg/hari 20-40 mg/hari 20-40 mg/hari 50-100 mg/hari 20-40 mg/hari 15-30 mg/hari

Penatalaksanaan
Cara Penggunaan

Pemilihan Obat Semua jenis obat anti-panik sama efektinya menanggulangi sindrom panik pada taraf sedang dan pada stadium awal dari gangguan panik. Bagi yang peka terhadap efek samping golongan trisiklik atau adanya penyakit organik sebagai penyulit, dapat beralih ke golongan SSRI atau RIMA di mana efek samping relatif lebih ringan. Alprazolam merupakan obat yang paling kurang toksik dan onset of action yang lebih cepat.

Penatalaksanaan
Cara Penggunaan Pengaturan Dosis Mulai dengan dosis rendah, secara perlahan-lahan dosis dinaikkan dalam beberapa minggu untuk meminimalkan efek samping dan mencegah terjadinya toleransi obat. Dosis efektif dicapai dalam waktu 2-3 bulan. Apabila dosis tidak dinaikkan secara perlahan-lahan, penderita tidak akan merasakan manfaatnya, atau malahan akan mundur dari perkembangan yang sudah mulai membaik pada awal pengobatan dalam beberapa minggu.

Penatalaksanaan
Cara Penggunaan Lama Pemberian Batas lamanya pemberian obat bersifat individual, umumnya selama 6 bulan sampai 12 bulan , kemudian dihentikan secara bertahap selama 3 bulan bila kondisi penderita sudah memungkinkan. Jika kambuh maka pemberian obat dengan dosis semula diulangi untuk selama 2 tahun. Setelah itu dicoba lagi diberhentikan perlahan-lahan dalam kurun waktu 3 bulan dan seterusnya.

Antidepresan
Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI) Serotonin-norephinephrine reuptake inhibitors (SNRi) Tryciclic Antidepressan

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOi)

Antidepresan lain (nefazodone dan mirtazapine)

Antidepresan
Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI) menjadi lini pertama pada gangguan mood dan ansietas, gangguan panik. efektif untuk terapi gangguan panik akut maupun jangka panjang SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan jenis lain seperti TCAs dan MAO. Efek samping yang paling sering ditimbulkan SSRI: sakit kepala, iritabel, mual, insomnia, disfungsi seksual, meningkatkan ansietas, rasa kantuk dan tremor. Terapi SSRI yang dihentikan secara tiba-tiba dapat menyebabkan discontinuation syndrome

Antidepresan
Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI)
Obat yang tergolong dalam SSRI: Paroksetin Dosis rumatan 20-40 mg/hari. Fluoxetine Penggunaan jangka panjang efektif untuk panik yang bersamaan dengan depresi, Dosis rumatan 20-40 mg/hari. Fluvoxamin. Dosis efektif 100-300 mg/hari. Sertralin. Dosis rumatan 100-200 mg/hari. Citalopram. Dosis rumatan 20-40 mg/hari. Escitalopram. Dosis rumatan 10-20 mg/hari.

Antidepresan
Serotonin-norephinephrine reuptake inhibitors (SNRi) Diberikan dengan dosis awal rendah yang kemudian ditingkatkan secara perlahan dan bertahap Efek samping tersebut antara lain adalah; mulut kering, mual, konstipasi, anoreksia, insomnia, berkeringat, somnolen, tremor dan disfungsi seksual. Obat-obat golongan SNRi yang telah dibuktikan efektif untuk mengatasi gangguan panik adalah Venlaxapine dan Venlaxapine ER pada dosis 75-225 mg/hari.

Antidepresan
Tryciclic Antidepressan
Efek samping obat-obatan trisiklik bersifat toksik pada dosis tinggi Efek samping yang paling sering ditemukan: 1) Efek antikolinergik; 2) Berkeringat berlebihan; 3) Gangguan tidur; 4) Hipotensi ortostatik dan dizziness; 5) Rasa lemah dan kelelahan; 6) Gangguan kognitif; 7) Peningkatan berat badan; 8) Gangguan fungsi seksual. Tidak dapat diberikan pada keadaan glaukoma dan pembesaran kelenjar prostat.

Antidepresan
Tryciclic Antidepressan
Obat yang tergolong dalam Trisiklik: Imipramin (tofranil) Imipramin lebih efektif dibandingkan Clomipramin. Dosis awal diberikan 10 mg/hari, dosis rumatan 100-300 mg/hari. Clomipramin. Dosis rumatan 50-150 mg/hari. Desipramin Lebih bersifat noradrenergic sehingga kurang efektif dibandingkan dengan jenis yang bersifat serotonergic. Dosis rumatan 100-200 mg/hari. Nortriptilin. Dosis rumatan 50-150 mg/hari.

Antidepresan
Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOi) masih memerlukan penelitian lebih lanjut. dapat menginduksi krisis hipertensi pada penggunaan tiramin Pemberian MAO bersamaan dengan SSRI, antibiotic linezolid, analgesik, dekstromethorphan dosis tinggi, serta obat-obatan yang bersifat serotonergik dapat mengakibatkan efek samping yang berakibat fatal, yaitu serotonin syndrome Obat yang dianggap efektif adalah fenelzin (Nardil).

Benzodiazepine
Pemilihan benzodiazepin untuk ansietas berdasarkan dari beberapa farmakologik principles: rapid onset of action; indeks terapi yang cukup tinggi, ditambah ketersediaan flumazenil sebagai terapi jika terjadi overdosis; risiko rendah interaksi obat berdasarkan dari induksi enzim hati; efek minimal pada fungsi kardiovaskular dan otonom.

Obat-Obat lain
Anticonvulsan Asam valproat adalah antikonvulsan mood stabilizer yang

dilaporkan efektif dalam mengatasi gangguan panik dalam sebuah penelitian kecil Gabapentin dengan dosis 600-3600 mg/hari gabapentin dan asam valproat dapat digunakan sebagai terapi tunggal atau kombinasi bersama antidepresan. Antihipertensi Golongan penyekat beta dapat digunakan untuk mengurangi efek somatik

Obat-Obat lain
Buspirone agonis parsial reseptor serotonin 5-HT1A. Terapi tunggal buspirone tidak terlalu efektif untuk gangguan

panik, tetapi dapat digunakan sebagai terapi tambahan bersama antidepresan dan benzodiazepin.

Psikoterapi cemas dan panik

Terapi kognitif dan perilaku

Merupakan terapi yang efektif untuk gangguan panik yang

memerlukan usaha serta kerjasama dari terapis dan individu itu sendiri Tujuan utama dari terapi kognitif pada gangguan panik adalah mengenai keyakinan pasien yang salah dan informasi mengenai serangan panik.

Terapi Relaksasi
Terapi ini bermanfaat secara relatif cepat untuk meredakan

serangan panik dan memenangkan individu Tujuan aplikasi relaksasi adalah memberikan pasien rasa kendali mengenai tingkat ansietas dan relaksasi.

Pajanan in Vivo
Teknik ini meliputi pemajanan pasien terhadap stimulus

yang ditakuti yang semakin lama semakin berat

Psikoterapi dinamik
Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang

tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls, dan keuntungan sekunder gejala tersebut. Individu diajak untuk lebih memahami diri dan lingkungannya (berdasarkan tilikan), bukan hanya sekedar menghilangkan gejalanya semata. Tujuannya yaitu pemahaman dan perubahan pada individu

Terapi Psikososial Lain

Terapi

keluarga Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan dukungan sering bermanfaat. Psikoterapi Berorietasi tilikan Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls, dan keuntungan sekunder gejala tersebut.