INFEKSI SALURAN KEMIH pada Anak

1. Epidemiologi
Neonatus sampai umur 3 bulan, ISK lebih banyak ditemukan pada bayi laki-laki. Manifestasi klinisnya kabur dan tidak spesifik, dan infeksi cenderung lebih parah. Faktor-faktor yang member kecenderungan terhadap infeksi adalah refluks vesikouretral, uropati obstruktif, BBLR, mielomeningokel, kateterisasi kandung kencing, dan untuk laki-laki yang tidak disirkumsisi. Resiko infeksi saluran kencing pada laki-laki yang tidak disirkumsisi pada umur tahun pertama adalah 4,1 % dan kemungkinann ini menurun hingga 0,2 % pada yang telah disirkumsisi saat neonatus. Pada umur 3 bulan sampai 1 tahun insiden pada laki-laki sama dengan perempuan. Sedangkan pada usia sekolah jumlah penderita perempuan 3-4 kali lebih banyak daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih lebih umum terjadi pada bayi laki-laki uncircumcised. Diluar itu, infeksi lebih banyak pada wanita dan paling bnyak terjadi pada golongan umur 7-10 tahun. Menurut bagian kesehatan anak FKUI, insiden bakteriuri yang asimtomatik pada usia sekolah dilaporkan sebesar 0,03% pada laki-laki dan 1,1% pada perempuan. Sedangkan insiden bakteriuri simtomatik sebesar 9,1%. Pada anak dengan penyakit ginjal lain, insiden bakteriuri simtomatik didapatkan sebesar 31,1%

2. Etiologi ***sama dengan dewasa 3. Pathogenesis

Tambahan Patogenesis Stasis urin: urin yang terganggu alirannya Kesempatan untuk berkembang biak bakteri meningkat, karena urin merupakan medium biakan yang sangat baik. Pielonefritis akut menyebabkan pembesaran ginjal akibat edema dan infiltrat radang akut di dalam medula dan pelvis. Bila tidak diobati, perubahan-perubahan ini dapat mengakibatkan pembentukan mikroabses pada ginjal, yang dapat menyatu. Perubahan ini dapat mengakibatkan terbentuknya jaringan parut ginjal, yang biasa dikenal dengan pielonefritis kronis.

4. Patofisiologi 5. Gejala klinis

a. Pielonefritis 1

Anak : nyeri abdomen demam malaise nausea vomiting diarrhea

Infant (bayi baru lahir) Ikterus Nafsu makan menurun Berat badan menurun

b. Cystitis Dysuria Urgency Frekuensi Nyeri suprapubik Inkontinensia

c. Asimtomatis Kultur urin +, tanpa disertai gejala klinis spesifik (banyak pada perempuan)

6. Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

Anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan gejala klinis, biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih (disuria). Pemeriksaan laboratorium yang terpenting untuk menegakkan diagnosis ialah biakan urin dan pemeriksaan urin lengkap. Tanda vital, dapat ditemukan hipertensi arterial pada pielonefritis kronis. Biakan urin : dianggap positif atau bermakna bila didapat jumlah kuman 105/ml. Jumlah kuman antara 104-105/ml dianggap meragukan dan perlu diulang. Bila jumlah < 104/ml, hasil ini dianggap sebagai kontaminasi. Bila hitungan koloni lebih rendah pada penderita terinfeksi bisa disebabkan karena pengosongan kandung kemih yang terlalu dini,

pengobatan antibiotika, kontaminasi specimen dengan larutan antiseptik, atau pengenceran dari kekeringan yang berlebih. Urin lengkap : Piuria, ditemukan pada 50% kasus ISK. Hematuria mikroskopik, biasa pada sistitis hemoragika akut yang disebabkan oleh E.coli Silinder pada sedimen urin, tanda ada keterlibatan ginjal (pielonefritis) PH alkalis, akibat infeksi proteus

Darah lengkap : leukositosis, neutrofilia (normal 40-60%), peningkatan LED (normal laki-laki 0-15 mm/jam dan perempuan 0-20 mm/jam), dan kenaikan protein C-reaktif. Kadar ureum kreatinin, untuk mengetahui derajat fungsi ginjal. Kadar kreatinin serum dapat meningkat sementara pada 30% bayi dengan infeksi ginjal, terutama pada bayi dengan obstruksi. Kreatinin, merupakan hasil akhir metabolism otot yang dieksresi dalam urin. Nilai normal laki-laki dewasa 0,7-1,5 mg/dll, perempuan dewasa 0,5-1,3 mg/dl (nilai pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan, karena otot laki-laki yang lebih besar). Nilai BUN (blood urea nitrogen) normal 10-20 mg/dl

Pemeriksaan penunjang ***sama dengan dewasa IPV, dapat melihat bentuk dan besarnya kedua ginjal Pielonefritis akut, menyebabkan pembesaran ginjal akibat edema dan infiltrate radang akut didalam medulla dan pelvis. Pielonefritis kronis, adanya gambaran yang asimetris antara kedua ginjal karena perbedaan ukuran dan bentuk, kaliks yang tumpul/melebar dan terbentuknya jaringan parut. Biopsy Pielonefritis kronis, lesi berupa bercak-bercak dengan fibrosis glomeruler, radang kronis interstitial, dan fibrosis serta atrofi tubulus.

7. Diagnosis
Pada bakteriuri simtomatik, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang ditemukan dan dengan jumlah bakteri yang bermakna dalam urin (yang seharusnya steril) dengan atau tanpa disertai piuria. Bila ditemukan silinder leukosit, maka kemungkinan pielonefritis perlu dipikirkan.

8. Diagnosis banding
Radang genital eksterna, vulvitis dan vaginitis yang disebabkan oleh ragi, cacing kremi, dan agen lain dapat disertai gejala-gejala mirip sistitis. Harus dapat dibedakan sistitis bacterial dengan sistitis virus, sistitis kimiawi, dan sistitis eosinofilia. Dapat dibedakan berdasarkan riwayat penyakit dan hasil biakan urin. Sistitis eosinofilik sangat jarang dan asalnya tidak jelas, dengan gejala umum hematuri, dilatasi ureter, dan gagalnya pengisian kandung kemih yang disebabkan oleh massa yang secara histologist terdiri atas infiltrate radang dengan eosinofil. Secara radiografi, ginjal hipoplastik dan diplastik atau ginjal kecil akibat gangguan vaskuler dapat tampak sama dengan pielonefritis kronis.

9. Penatalaksanaan
Sistitis akut sebaiknya segera diobati untuk mencegah kemungkinan berkembang menjadi pielonefritis. Jika gejala-gejala berat, specimen urin harus diambil untuk biakan dan mulai segera pengobatan tanpa menunggu hasil biakan. Bila gejala ringan atau diagnosis meragukan, pengobatan dapat ditunda sampai hasil biakan dapat diketahui. Bila biakan urin midstream memperlihatkan hasil mikroorganisme antara 104-105, biakan kedua dapat diambil dengan cara kateterisaai atau aspirasi suprapubik sebelum pengobatan dimulai. Bila pengobatan dimulai sebelum tersedia hasil biakan dan tes sensitivitas antibiotika, pengobatan dapat diberikan kombinasi trimetropin-sulfametoksazol selama 7-10 hari, biasanya akan efektif pada strain E.coli (bila hasil kluar diganti sesuai tes sensitivitas). Atau dapat diberikan nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24jam dalam dosis terbagi 3-4) sangat efektif terhadap klebsiellaenterobacter. Pada infeksi akut, obat pilihan utama yang sering digunakan ialah ampisilin, kotrimoksazol, asam nalidiksat, dan nitrofuratoin. Sebagai pilihan kedua dapat dipakai golongan aminoglikosid (gentamisin, amikasin, dll), sefaleksin, doksisiklin, dll. Pada infeksi dengan demam akut yang diduga sebagai akibat pielonefritis, menggunakan antibiotika spekrum luas yang mampu mencapai tingkat jaringan. Bila anak sakit mendadak, gunakan sefotaksim parenteral (100mg/kg/24jam) atau ampisilin (100 mg/kg/24jam) dengan aminoglikosida seperti gentamisin (3 mg/kg/24jam dalam dosis terbagi 3). Aminoglikosida efektif terhadap pseudomonas, tetapi memiliki efek samping ototoksik dan nefrotoksik. Dapat diberikan kombinasi trimetropin (4 mg/kg/24jam dosis terbagi 2) dan sulfametroksazol (20 mg/kg/24jam).

Dalam pengamatan 30-50% penderita akan mengalami infeksi berulang, dan 50% diantaranya tanpa gejala. Pleh karena itu, biakan urin sebaiknya dilakukan seminggu setelah pengobatan selesai, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3 bulan selama 2 tahun, agar meyakinkan bakteri tetap steril. Setiap infeksi berulang harus diberinkan pengobatan sesuai fase akut. Bila kekambuhan lebihdari 2x, maka pengobatan diberikan profilaksis terhadap reinfeksi dengan menggunakan kombinasi trimetropin-sulfametroksazol atau nitrofurantoin dengan dosis sepertiga dosis terapeutik sekali sehari pada malam hari selama 3 bulan. Pada ISK dengan kelainan anatomi (complicated) hasil pengobatan biasanya kurang memuaskan. Pemberian obat disesuaikan dnegan hasil uji resistensi dan dilakukan dengan terapi profilaksis selama 6 hulan atau hingga 2 tahun.

10.Komplikasi
Sistitis akut sebabkan hipereaktivitas otot detrusor dan penurunan kapasitas fungsional. Perubahan ini dapat mempercepat komplikasi refluks vesikoureter. Refluks vesikoureter dapat mencapai ginjal, sehingga terjadi infeksi ascenden pielonefritis akut. Bila tidak diobati secara adekuat, pielonefritis akut dapat mengakibatkan jaringan parut ginjal, sehingga sudah mencapai komplikasi pielonefritis kronis dan gagal ginjal. Pielonefritis kronis adalah penyebab utama hipertensi arterial pada anak. Infeksi oleh mikroorganisme pemecah urea seperti proteus dapat mengakibatkan pembentukan batu ginjal. Amonia yang berasal dari urea menyebabkan urin sangat alkalis dan mengakibatkan endapan kalsium fosfat, dan triple kalsium, magnesium, dan amonium fosfat. Batu ginjal dapat sebabkan obstruksi ureter, sehingga infeksi ureter dapat dengan cepat menyebabkan septikemi, pienefrosis, dan pembentukan abses ginjal dan perirenal. Dapat terjadi hiperamonemia dengan manifestasi system saraf pusat, tetapi komplikasi ini sanagt jarang terjadi.

11.Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomi (uncomplicated) mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap infeksi berulang. Pada pielonefritis, bila pengobatan yang cepat dan tepat dapat mencapai penyembuhan yang sempurna. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis (complicated) umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat. 5

Pada anak-anak dengan ISK yang berulang-ulang kambuh, seringkali menimbulkan masalah yang sulit dan mengecewakan dalam pengobatan dan profilaksisnya. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomi, pengobatan yang segera pada fase akut, kerjasama yang abik antara dokter, ahli urologi dan orang tua pasien sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal gijal kronis.

Antimikroba
Penggunaan antimikroba pada ginjal dipengaruhi oleh fungsi ginjal sendiri. Antibiotika yang dapat pengaruhi fungsi ginjal, co. aminoglikosida, sefalosporin, sefalotin Penisilin Mekanisme : hambat pembentukan dinding sel mikroba Terhadap kuman gram+ paling kuat penisilin G, efektif terhadap kuman gram+, beberpa gram- , gonokok dan spirochaeta Ampisilin spectrum lebih luas dan tahan asam, tp aktivitas kurang dibanding penisilin G Eksresi melalui tubuli ginjal, dan masa paruhnya dipengaruhi oleh probenecid Penisilin merupakan antibiotic yang tidak terlalu nefrotoksik Efek samping : alergi, reaksi toksik, dan reaksi jarisch-herhheimer (pemberian penisilin pada pendrita sifilis) Sefalosporin Generasi 1 spektrum terhadap kuman gram + sefalotin , eksresi melalui ginjal 70% utuh, 30% bentuk diasetil. Efek samping reaksi comb+, anemia hemolitik, syok anafilaktik, neutron/lekopeni sefapirin

Generasi 2 kurang aktif terhadap gram+, tetapi lebih aktif terhadap kuman gramSefamandol, efektif terhadap kuman gram- seperti H.influenza, enterobacter, proteus indol+, E.coli, dan klebsiella. Indikasi terhadap penyakit sinusitis, otitis, ISPA dengan rtiologi kuman gram Generasi 3 kurang aktif terhadap kuman gram+, efektif terhadap enterobactericeae dan Ps.aeroginosa Seftriakson, eksresi melalui urin 60-80%. Indikasi obat pilihan utama uretritis Go tanpa komplikasi, meningitis (2x/hari), dan infeksi biasa (1x/hari). Dosis tidak perlu disesuaikan pada gagal ginjal atau gangguan hepar Sefiksim, kadar tertinggi pada empedu dan urin, eksresi melalui ginjal. Indikasi OMA, bronchitis akut, ISK Go, dan infeksi saluran empedu Generasi 4 (sefepime) sangat aktif terhadap Haemophilus dan Neiseria dan lebih aktif terhadap Ps.aerogenosa, enterobactericeae, S.aureus, dan S.pneumoniae Azetrionam (gol beta-laktamase)

 kuman gram- anaerob, ekskresi melalui urin dalam keadaan utuh dan dihambat oleh probenecid indikasi 1. infeksi berat kuman gram anaerob 2. ISK dengan komplikasi Tetrasiklin Spectrum luas, meliputi gram+, gram- , aerob, dan anaerob Resisten terhadap kuman E.coli, klebsiella, enterobacter, proteus indol+ dan pseudomonas Diekskresi melalui glomerulus ginjal dan empedu, kadar dalam empedu 10x kadar dalam plasma dan mengalami siklus enterohepatik Pembagian tetrasiklin 1. Tetrasiklin 2. Demetilklortetrasiklin 3. Doksisiklin & minosiklin Efek samping : Alergi Reaksi toksik dan iritatif Pemberian lama sebabkan kelainan darah tepi (leukositosis, trombositopenia, dll), reaksi fototoksik, pigmentasi kuku dan onikolisis (lepasnya kuku dar dasar) Hepatotoksisitas pada dosis tinggi parenteral dan wanita hamil dengan pielonefritis Pada gangguan ginjal dapat timbulkan azotermia, hierfosfatemia, penurunan BB Memperlambat koagulasi Kontraindikasi pada anak Pertumbuhan tulang terhambat pada fetus dan anak Pada gigi susu dan gigi tetap anak timbul disgenesis, perubahan warna gigi permanen dan cenderung terjadi caries (efek agak kurang pada doksisiklin) TIK meningkat pada neonatus, sehingga sebabkan fontanel menonjol Indikasi 1. Riketsiosis 2. Klamidia 3. Uretritis non spesifik, etiologi Ureaplasma urealyticum atau Chlamydia trachomatis 8

 Kontraindikasi pada wanita hamil, neonatus, anak-anak kurang dari 8 tahun, gagal ginjal (kecuali doksisiklin), gangguan fungsi hepar, dan pasien hipersensitif. Kloramfenikol Efektif terhadap Neisseria, Haemophilus, Chlamydia, (dll kebanyakan kuman anaerob) serta S.aureus, dan E.coli Ekskresi melalui ginjal 80-90% (5-10% bentuk aktif) Efek samping Reaksi hematologi depresi sumsum tulang anemia aplastik dengan pansitopeni, sifat irreversible pada penderita G6PD dapat cetuskan hemolisis Reaksi alergi GI tract, mual muntah, dll Sindrom gray, timbul pada neonatus Sakit kepala, neuritis perifer, neuropati optic, dll

Indikasi 1. Demam tifoid (obat pilihan utama) 2. Meningitis 3. Infeksi kuman anaerob 4. Riketsiosis Tiamfenikol Efek terhadap kuman gram+ dan gram Eksresi melalui ginjal, pada payah jantung dosis dikurangi Indikasi dan efek samping seperti kloramfenikol (kecuali jarang sebabkan anemia aplastik) Aminoglikosida Streptomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, neomisin, dll Terutama untuk kuman gram- aerob Efek samping Toksik : neuritis perifer, ototoksik (n.VIII), dan nefrotoksik

Indikasi Streptomisin untuk penderita TB

Kanamisin neomisin, gentamisin, dan tobramisin untuk infeksi E.coli, klebsiella, proteus, enterobacter, dll

Eritromisin Golongan makrolit Spectrum batang gram+, kokus gram-, dan beberapa kuman gram Indikasi 1. Infeksi mycoplasma pneumonia 2. Penyakit legionairae 3. Infeksi klamidia (pilihan utama untuk wanita hamil dan anak-anak) 4. Difteri 5. Pertusis Efek samping : Alergi Iritasi saluran cerna Hepatitis kolestasis

Flourokuinolon Siprofloksasin (generasi 2), Terutama untuk infeksi kuman gram- aerob moxifloksasin (generasi 3), aktif terhadap gram+, gram-, aerob, dan anaerob Aktif terhadap E.coli, klebsiella, enterobacter, proteus, dll Perlu dosis penyesuaian pada ginjal, kecuali moxifloksasin tidak dieksresi melalui ginjal melainkan melalui hepar Indikasi : 1. Infeksi saluran kemih, walau fungsi ginjal terganggu Karena kadar dalam urin cukup tinggi, sehingga efektif untuk antibiotika saluran kemih Urin sulit menjadi asam, cocok untuk flourokuinolon yang lebih baik pada keadaan asam Untuk sintitis akut dapat diberikan obat lain yang lebih murah dan efektif Prostatitis akut (E.coli), obat ini dapat menembus lebih baik Prostatitis kronik dapat diberikan siprofloksasin

2. Infeksi saluran cerna 3. Infeksi saluran napas bawah

10