BAB III PELAKSANAAN STUDI KASUS Proses pemecahan masalah yang harus dihadapi oleh fisioterapis pada kasus

bells palsy meliputi : (1) pengkajian fisioterapi, (2) pelaksanaan fisioterapi, dan (3) evaluasi terhadap hasil terapi. A. Pengkajian Fisioterapi alam pengkajian fisioterapi, proses pemeriksaan untuk menentukan pro!lematika pasien dimulai dari anamnesis, pemeriksaan, dan dilanjutkan dengan menentukan diagnosa fisioterapi. 1. Anamnesis "namnesis merupakan suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan mengadakan tanya ja#a! kepada pasien secara langsung (auto anamnesis) ataupun keluarganya (hetero anamnesis) mengenai kondisi $ keadaan penyakit pasien. engan melakukan anamnesis ini akan diperoleh informasi % informasi penting untuk mem!uat diagnosis. "namnesis dikelompokkan menjadi dua yaitu anamnesis umum dan anamnesis khusus. Pada kasus ini !erdasarkan autoanamnesis pada tanggal 11 pe!ruari 2&&' diperoleh informasi se!agai !erikut :

a. "namnesis umum

1) (dentitas pasien alam anamnesis ini diperoleh informasi se!agai !erikut : nama pasien )y. *uharti, usia +2 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan se!agai i!u rumah tangga dengan alamat ,ulaksari -t. &3 $ &' )glorog *ragen. !. "namnesis khusus 1) .eluhan utama .eluhan utama adalah satu atau le!ih gejala dominan yang dikeluhkan, sehingga mendorong pasien untuk !erupaya menyem!uhkan penyakitnya dengan mencari pertolongan medis. Pada kondisi ini yang menjadi keluhan utama yang dirasakan pasien adalah mulut mencong ke kanan. 2) -i#ayat penyakit sekarang 1 hari yang lalu tepatnya yaitu tanggal 1& pe!ruari 2&&', se!elum pasien mengalami sakit, pasien a#alnya merasakan senut%senut pada giginya, .emudian pagi harinya #ajah pasien menjadi terasa te!al%te!al dan kemudian ti!a%ti!a saja ketika !ercermin #ajah menjadi mencong, mulut mencong ke kanan, mata menjadi sulit untuk dipejamkan (terasa !erat $ sulit digerakkan), selain itu diikuti dengan keluarnya air mata se!elah kiri. .arena perasaan takut akhirnya pasien segera !ero!at ke salah satu dokter umum di *ragen, dan kemudian tanggal 11 fe!ruari 2&&' pasien dirujuk ke poli fisioterapi -*/ *ragen. 3) -i#ayat penyakit dahulu Pasien !elum pernah menderita kondisi seperti ini se!elumnya. 0) -i#ayat penyakit penyerta.

Pasien mengalami hipertensi. +) -i#ayat pri!adi. -i#ayat pri!adi adalah hal%hal atau kegiatan sehari%hari yang dilakukan pasien menyangkut ho!i atau ke!iasaan. Pasien hanyalah seorang i!u rumah tangga yang memiliki ke!iasaan yang !erkaitan dengan penye!a! !ell1s palsy, yaitu ke!iasaan tiduran diatas lantai dengan menempelkan se!elah pipi dilantai dan memakai kipas angin saat tidur. 2) -i#ayat keluarga -i#ayat keluarga adalah penyakit % penyakit yang !ersifat menurun dari orang tua atau keluarga yang lain (heredo familial), yang !erhu!ungan dengan bells palsy. Pada ri#ayat keluarga ini pasien mengatakan !ah#a dahulu i!unya juga pernah mengalami kondisi seperti ini. 3) "namnesis sistem "namnesis sistem ini dilakukan untuk mengidentifikasikan masalah yang !elum diungkapkan penderita dan untuk melengkapi anamnesis yang !elum tercakup diatas, antara lain : (1) .epala dan leher : 4ulut mencong ke kanan, ada rasa sedikit pusing dan tidak ada kaku kuduk, mata masih !erair, nyeri

didaerah sekitar muka dan di!elakang telinga tidak ada. (2) .ardiovaskular : 5idak ada nyeri dada dan jantung !erde!ar % de!ar.

(3) -espirasi (0) 6astrointestinal

: "da keluhan sesak dan !atuk. : 5idak ada rasa mual maupun muntah, ,", lancar dan terkontrol.

(+) /rogenitalia

: ,". lancar dan terkontrol.

(2) 4uskuloskeletal : "danya kesulitan untuk menggerakkan mimik #ajah pada sisi kiri. (3) )ervorum : -asa te!al dirasakan pada #ajah sisi kiri dan tidak ada rasa nyeri di!elakang telinga maupun sekitarnya. 2. Pemeriksaan Pemeriksaan yang dilakukan di!agi menjadi dua, antara lain : a. Pemeriksaan fisik 1) 5anda%tanda vital ari pemeriksaan vital sign pada tanggal 11 Pe!ruari 2&&', diperoleh data se!agai !erikut : (1) tekanan darah 10& $ '& mm7g, (2) denyut nadi 32 8$menit, (3) pernapasan 20 8$menit. 2) (nspeksi 4erupakan pemeriksaan dengan cara melihat dan mengamati keadaan fisik pasien !aik pada saat diam maupun !ergerak. Pemeriksaan inspeksi ini ada dua macam, yaitu inspeksi statis dan dinamis. ari inspeksi statis diperoleh data se!agai

!erikut : #ajah tampak tidak simetris, terlihat mulut mencong ke kanan, mata kiri terlihat le!ih le!ar di!anding mata kanan, tinggi alis antara kanan dan kiri tidak sama. (nspeksi dinamis diperoleh data se!agai !erikut : kerutan dahi tampak le!ih rendah,

tidak dapat menutup mata sempurna, saat !icara dan tersenyum masih terlihat sudut mulut tertarik ke kanan. 3) Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan dengan cara mera!a, memegang, dan menekan pada !agian tu!uh yang akan diperiksa atau yang dikeluhkan pasien. ari palpasi

didapat adanya penurunan tonus otot #ajah sisi lesi, tidak ada spasme otot #ajah pada sisi #ajah yang sehat, suhu #ajah relatif sama antara sisi kanan dan kiri. 0) Perkusi dan "uskultasi Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan. +) Pemeriksaan gerak *uatu pemeriksaan gerakan yang dilakukan oleh pasien secara aktif !erdasarkan petunjuk pemeriksa. Pada pemeriksaan ini pasien dapat melakukan kontraksi minimal dengan susah payah saat diminta untuk mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, dan !ersiul. 2) .emampuan fungsional dan lingkungan aktivitas .emampuan fungsional yaitu kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas dasar dan fungsional pada aktivitas sehari 9 hari. *edangkan lingkungan aktivitas adalah keadaan lingkungan sekitar yang !erhu!ungan dengan kondisi pasien. (a) .emampuan fungsional dasar : Pasien !elum !isa mengangkat alis secara simetris antara kanan dan kiri,

!elum mampu menutup mata secara sempurna, tersenyum dan !ersiul masih !elum simetris. (!) "ktifitas fungsional : Pasien makan masih kesulitan, terutama saat mengunyah makanan masih

mengumpul di sisi yang lesi, saat minum dan !erkumur air masih !ocor, mata kiri tidak mampu menutup mata rapat. (c) :ingkungan aktivitas : irumah pada saat tidur pasien sering memakai kipas angin dan tidur dilantai tanpa alas saat melihat 5;. 3) Pemeriksaan kognitif, intrapersonal, dan interpersonal. .ognitif merupakan pengetahuan seseorang atau perilaku manusia yang dikaitkan dengan susunan saraf otak. .ognitif meliputi komponen atensi, konsentrasi memori, pemecahan masalah, pengam!ilan sikap dan perilaku, orientasi ruang dan #aktu. Pada pemeriksaan kognitif, pasien mampu mengikuti instruksi terapis dengan !aik. (ntrapersonal adalah kemampuan pasien dalam memahami keadaan dirinya, motivasi dirinya. Pada pemeriksaan ini, didapat !ah#a pasien mempunyai motivasi tinggi untuk melaksanakan program latihan. Pemeriksaan interpersonal adalah kemampuan !agaimana !erhu!ungan dengan orang lain disekitarnya. Pada pemeriksaan ini, didapat !ah#a pasien mampu melakukan komunikasi dan !ersosialisasi dengan !aik, !aik dengan keluarga maupun terapis.

!. Pemeriksaan spesifik 1) Bells sign ari pemeriksaan tanda !ell menurut *idharta (1<<<), didapatkan tanda yaitu kerutan dan lipatan dahi hanya tampak pada sisi yang lesi, kelopak mata se!elah kiri tidak mampu menutupi !ola mata dengan sempurna dan !erputarnya !ola mata keatas. 2) Manual muscle testing (445) otot % otot #ajah /ntuk menilai kekuatan otot fasialis yang mengalami paralisis digunakan skala Daniel-Worthinghams Manual Muscle Testing ( aniel and =orthingham1s, 1<<+), yaitu : % )ilai & ( zero ) % )ilai 1 ( trace) % )ilai 3 (fair) : tidak ada kontraksi yang tampak : kontraksi minimal : kontraksi sampai dengan simetris sisi normal dengan usaha maksimal % )ilai + (normal) : kontraksi penuh, terkontrol dan simetris.

ari pemeriksaan kekuatan otot #ajah tanggal 11 pe!ruari 2&&', diperoleh hasil seperti pada ta!el 3. 1 !erikut ini :

5",>: 3. 1 Pemeriksaan kekuatan otot #ajah dengan skala Daniel-Worthinghams Manual Muscle Testing )? 1 2 3 0 + 2 ?tot 9 otot #ajah 4. @rontalis 4. Aorrugator *upercili 4. )asalis 4. ?r!icularis ?kuli 4. Bigomaticus 4. ?r!icularis ?ris @ungsi )ilai 4engangkat alis 1 4endekatkan kedua alis ke medial 1 4ele!arkan cuping hidung 1 4enutup mata 1 5ersenyum 1 4endekatkan dan menekankan 1 kedua !i!ir seperti gerakan mecucu 3 ' < 4. -isorius 4. ,uccinator 4. 4entalis atau !ersiul 4enyeringai $ meringis 4eniup dengan kedua !i!ir rapat 4enggerakkan $ menarik ujung dagu ke atas 3) Ugo fisch scale *kala ugo fisch !ertujuan untuk pemeriksaan fungsi motorik dan mengevaluasi kemajuan motorik otot #ajah pada penderita bells palsy. Penilaian dilakukan pada + posisi, yaitu saat istirahat, mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, dan !ersiul. Pada posisi terse!ut dinilai simetris atau tidaknya antara sisi sakit dengan sisi yang sehat. 1 1 1

"da 0 penilaian dalam C untuk posisi terse!ut (4ardiman, dkk, 1<<0), antara lain :

% & C (zero

: asimetris komplit, tidak ada gerakan volunter sekali.

sama

% 3& C (poor

: simetris ringan, kesem!uhan cenderung ke asimetris, ada gerakan volunter.

% 3& C (fair % 1&& C (normal

: simetris sedang, kesem!uhan cenderung normal. : simetris komplit ( normal ).

.emudian angka porsentase masing%masing posisi harus diru!ah menjadi score dengan kriteria se!agai !erikut : % *aat istirahat % 4engerutkan dahi % 4enutup mata % 5ersenyum % ,ersiul : 2& point : 1& point : 3& point : 3& point : 1& point

Pada keadaan normal untuk jumlah kelima posisi #ajah adalah 1&& point. 7asil penilaian itu diperoleh dari penilaian angka prosentase dikalikan dengan masing 9 masing point. )ilai akhirnya adalah jumlah dari + aspek penilaian terse!ut. ari

hasil pemeriksaan fungsi motorik dengan Ugo fisch scale !isa dilihat pada ta!el 3.2 !erikut ini :

5",>: 3. 2 Pemeriksaan fungsi motorik dengan Ugo fisch scale

)? 1 2 3 0 +

Posisi *aat istirahat 4engerutkan dahi 4enutup mata 5ersenyum ,ersiul Fumlah

)ilai 3& C D 2& point E 3& C D 1& point E 3& C D 3& point E 3& C D 3& point E 3&C D 1& point E E

2 point 3 point 2 point < point 3 point 02 point

0) Pemeriksaan rasa pada 2$3 anterior lidah 4enurut 6ilory dan 4eyer yang dikutip oleh *ukardi dan )ara (1<<3), menganjurkan pemeriksaan fungsi pengecap dengan cara sederhana yaitu rasa manis (gula), rasa asin, dan rasa pahit. ,ila terjadi gangguan rasa kecap pada bells palsy menunjukan lesi n! fasialis setinggi "horda timpani atau proksimalnya. Pada pemeriksaan rasa ini pasien diminta untuk menjulurkan lidahnya, kemudian kita taruh pada lidahnya !u!uk gula, kina, asam sitrat atau garam (hal ini dilakukan secara !ergiliran dan diselingi istirahat). ,ila !u!uk ditaruh, penderita tidak !oleh menarik lidahnya kedalam mulut, se!a! !ila lidah ditarik ke dalam mulut, !u!uk akan terse!ar melalui ludah ke !agian lainnya, yaitu kesisi lidah lainnya atau !agian !elakang lidah yang persarafannya diurus oleh saraf lain. Penderita disuruh menyatakan pengecapan yang dirasakannya dengan isyarat, misalnya 1 untuk rasa manis, 2 untuk rasa pahit, 3 untuk rasa asin dan 0 untuk rasa asam. (:um!anto!ing, 2&&2). ,erikut adalah gam!ar dalam melakukan pemeriksaan sensasi pengecapan.

6am!ar 3.1 6am!ar sensasi pengecapan (=illiam, 1<<2) Pada pemeriksaan rasa pada 2 $ 3 anterior lidah ini, pasien tidak mengalami gangguan rasa pengecapan. 2. Prob ematika Fisioterpi ari pemeriksaan yang telah dilakukan, diketahui permasalahan fisioterapi se!agai !erikut :

1) impairment #mpairment yang dijumpai pada pasien dengan kondisi Bells palsy sinistra ini adalah: (1) adanya rasa kaku dan te!al pada #ajah sisi kiri, (2) adanya penurunan kekuatan otot%otot #ajah pada sisi kiri, (3) potensial terjadinya spasme dan perlengketan jaringan pada #ajah sisi kanan (sehat). 2) functional of limitation

.eter!atasan fungsi yang dirasakan oleh pasien dengan kondisi Bells palsy sinistra ini adalah: (1) adanya gangguan saat minum dan !erkumur karena air keluar dari sisi yang lesi, (2) adanya gangguan saat makan karena makanan terkumpul di sisi lesi, (3) adanya gangguan ekspresi. 3) $articipation of restriction Pasien dalam !ersosialisasi dengan lingkungan sekitar merasa agak kurang percaya diri karena gangguan kosmetik. !. T"j"an Fisioterapi *esuai dengan pro!lematika yang ada, maka dirumuskan tujuan fisioterapi agar terapi yang di!erikan sesuai dengan permasalahan pasien, yaitu (1) meningkatkan kekuatan otot%otot #ajah pada sisi yang lesi, (2) mengem!alikan gerak fungsional yang meli!atkan otot % otot #ajah, seperti mengunyah, minum, makan, !erkumur, menutup kelopak mata.

B. Pe aksanaan Fisioterapi Penatalaksanaan pada kondisi bells palsy sinistra ini dilakukan pada tanggal 11 pe!ruari 2&&' (hari pertama terapi), dengan modalitas #nfra red, massage, dan terapi latihan dengan mirror e%ercise!

1. In#ra re$

/ntuk mendapatkan efek yang optimal maka perlu diperhatikan hal%hal se!agai !erikut : a) Persiapan alat Perlu dipersiapkan alat serta pemeriksaan alat yang akan digunakan, antara lain meliputi : ka!elnya, jenis lampu !esarnya #att. !) Persiapan pasien Pada pelaksanaannya posisi pasien tidur terlentang, rileks dan senyaman mungkin dengan posisi kepala agak menoleh kesamping kanan. Pasien menggunakan penutup mata. aerah yang dio!ati harus !e!as dari pakaian serta perlu dilakukannya

sensibilitas test terhadap panas dan dingin terle!ih dahulu. 5es ini !isa dilakukan dengan cara pasien disuruh merasakan sensasi yang terjadi dengan menggunakan ta!ung !erisi air hangat dan dingin. ,ila terjadi gangguan sensi!ilitas panas dan dingin pada daerah terse!ut, maka pengo!atan dengan infra merah perlu dihindarkan. Pada pemeriksaan sensi!ilitas pada pasien ini adalah normal. Perlu pem!eritahuan mengenai panas yang dirasakan dari terapi infra red yaitu rasa hangat. ,ila ternyata ada rasa panas yang menyengat, pasien diminta untuk segera mem!eritahukan fisioterapis. c) Pelaksanaan terapi Penyinaran dengan infra merah diusahakan tegak lurus dengan daerah yang dio!ati yaitu pada daerah !elakang telinga dan sekitarnya, dengan jarak lampu antara 0+ 9 2& cm. :amanya #aktu penyinaran antara G 1+ menit disesuaikan dengan kondisi pasien. *etelah terapi selesai alat dirapikan seperti semula.

2. %assage &aja' Pem!erian massage secara halus dan gentle pada #ajah akan meransang reseptor sensorik dan jaringan subcutaneous pada kulit sehingga dapat mengurangi rasa te!al pada #ajah dan didapatkan efek rileksasi pada #ajah, untuk memelihara sifat fisiologis otot dan mencegah spasme pada sisi sehat. a) Persiapan alat 5erapis mempersiapkan pelicin baby oil$lotion$!edak, dan memastikan tangan terapis dalam keadaan !ersih, ter!e!as dari perhiasan dan kuku yang panjang. !) Persiapan pasien Posisi pasien tidur terlentang senyaman mungkin dengan kepala diatas !antal, .emudian dijelaskan kepada pasien tentang tujuan dan manfaat dari pem!erian massage.

c) Pelakasanaan terapi 4assage di!erikan pada seluruh permukaan #ajah, di!erikan secara simetris tetapi dosis pem!erian massage le!ih dioptimalkan pada sisi yang sakit. Posisi terapis !erada di!elakang kepala pasien. *e!elum memulai massage kedua telapak tangan terapis di!eri pelicin ( baby oil $ lotion $ !edak ) dahulu. alam pelaksanaan massage ini teknik 9 teknik yang di!erikan meliputi (1) stro"ing keseluruh #ajah untuk meratakan pelicin, dilakukan secara gentle dimulai dari dagu kearah atas dan dari

!agian tengah dahi menuju ke telinga, (2) effleurage di!erikan pada seluruh #ajah secara simetris dan dilakukan dengan sentuhan ringan dan lem!ut. imulai dari dagu

menuju ke arah telinga, dari hidung menuju kearah telinga, dari tengah dahi turun menuju kearah telinga, (3) finger "neading di!erikan diseluruh otot #ajah sisi lesi dengan arah gerakan menuju ketelinga dimulai dari dagu sampai dahi, (0) tappotement di!erikan pada sisi yang sakit dengan teknik slapping dengan sapuan dari ujung 9 ujung jari yang dilakukan secara cepat dan !erirama. alam setiap

pergantian teknik massage diselingi dengan effleurage! Massage di!erikan selama G 1& 9 1+ menit, dengan pengulangan 1& kali untuk masing 9 masing teknik.

!. Terapi ati'an $engan mirror exercise a. Persiapan alat *e!elum melakukan terapi terle!ih dahulu dipersiapkan cermin dengan ukuran le!ih !esar dari #ajah pasien agar pasien dapat !ercermin dengan jelas, serta disediakan kursi se!agai tempat duduk pasien didepan cermin. !. Persiapan pasien Pasien duduk tegak lurus didepan cermin, kemudian diminta untuk !erkonsentrasi, dan mendengarkan apa yang dijelaskan oleh terapis. c. Pelaksanaan terapi Pada pelaksanaan terapi ini pasien diminta untuk melakukan gerakan9gerakan #ajah yang diperintahkan oleh terapis, seperti : mengangkat alis keatas dan mengerutkan dahi, menutup mata, mengem!ang kempiskan cuping hidung,

tersenyum, menarik sudut mulut kesamping kiri, mecucu, memperlihatkan gigi seri dan mengucap kata 9 kata la!ial: l, m, dan n. :atihan dilakukan selama 1& 9 2& menit dengan pengulangan 0 9 + kali setiap latihan. (. E$"kasi $an Home Program *e!agai upaya penunjang program terapi yang dilaksanakan dirumah sakit maka perlu adanya upaya terapi yang dilakukan dirumah yang dapat di!erikan dalam !entuk edukasi dan home program. >dukasi yang di!erikan kepada pasien adalah (1) pasien se!aiknya mengupayakan untuk menghindari kontak langsung dengan angin atau udara dingin pada daerah #ajahnya, (2) menghindari tidur dilantai tanpa alas, (3) saat naik kendaraan diupayakan menutup daerah #ajah dan telinga dengan sapu tangan atau menggunakan helm full face dengan kaca di!iarkan tertutup, (0) memakai kacamata saat !erpergian dan memakai penutup mata ketika tidur, (+) mem!erikan kompres hangat selama 1& % 1+ menit dan 2 % kali sehari pada daerah #ajah yang lesi atau pada daerah sekitar !elakang telinga, (2) menganjurkan pasien untuk melakukan latihan gerakan otot % otot #ajah di depan cermin seperti latihan yang telah di!erikan fisioterapis di rumah sakit. ). E*a "asi +asi Terapi /ntuk mengetahui tingkat ke!erhasilan terapi yang telah dilakukan oleh fisioterapis pada kondisi bells palsy maka perlu dilakukan evaluasi. >valuasi yang telah dilakukan pada kondisi ini yaitu evaluasi dengan menggunakan parameter ugo

fisch scale untuk mengevaluasi kemajuan motorik otot 9 otot #ajah pada kondisi Bells $alsy! "dapun hasil evaluasi dari pelaksanaan terapi yang telah dilakukan !isa dilihat pada ta!el !erikut ini : 5",>: 3. 3 >valuasi /go @ish *cale ) o 1 2 3 0 + .eterangan istirahat mengerutkan dahi menutup mata tersenyum !ersiul 51 3&C 8 2& E 2 3&C 8 1& E 3 3&C 8 3& E 21 3&C 8 3& E < 5otal E 02 53 3&C 8 2& E 2 3&C 8 1& E 3 3&C 8 3& E 21 3&C 8 3& E < 5otal E 02 52 3&C 8 2& E10 3&C 8 1& E 3 3&C 8 3& E21 3&C 8 3& E < 3&C 8 1& E 3 G 5otal E +&

3&C 8 1& E 3 G 3&C 8 1& E 3 G