Artritis reumatoiD

Paper ini Dibuat Sebagai Salah Satu Persyaratan Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSU. Dr. Pirngadi Medan Fakultas Kedokteran Uni ersitas Malahayati

Oleh,
ERNIAWATI LESTARI NIM. 99310230

Pembimbing, Dr. Muchtar Nasution, Sp.S.

BAGIAN ILMU PEN A!IT SARA" RSU. DR. PIRNGADI MEDAN "A!ULTAS !ED#!TERAN UNI$ERSITAS MALA%A ATI APRIL 200&

Artritis

ARTRITIS REUMAT#ID

PENDA%ULUAN
Ilmu yang mempela!ari penyakit reumatik dan sendi disebut Reumatologi. Penyakit reumatik sendiri sebenarnya telah ada se!ak "aman dahulu# yang terbukti dari fosil binatang purba yang mengalami perubahan degeneratif# yang dikenal sebagai osteoartritis. Bila pada abad yang lalu para dokter masih sukar untuk membedakan berbagai !enis artritis# dan menganggap bah$a artritis itu hanya terdiri dan beberapa !enis sa!a# maka pada saat ini telah dikenal lebih dan %&& !enis artitis. 'alaupun demikian dalam praktek sehari(hari hanya beberapa !enis gangguan reumatik sa!a yang sering di!umpai yaitu penyakit sendi degeneratif rematik luar sendi )seperti nyeri pinggang# tendinitis dan fas*iitis+# artritis reumatoid# kelompok spondiloartropati seronegatif dan artritis gout.
)%+

DE"INISI
,rtritis reumatoid )R,+ merupakan penyakit inflamasi kronik# sistemik# dengan etiologi yang tidak diketahui# yang terutama menyerang sendi. Inflamasi sendi dapat mengalami remisi# tetapi bila berlangsung terus akan ter!adi destruksi sendi yang progresif deformitas# dan berakibat ketidakmampuan dalam berbagai tingkat. Dapat ditemukan manifestasi ekstraartikuler seperti nodul reumatoid# arteritis# neuropati# skleritis# perikarditis# limfadenopati dan splenomegali. Berbeda dengan osteoartritis# dimana kelainan utamanya dimulai dan proses degenerasi pada ra$an sendi# maka pada artritis reumatoid dimulai dengan radang pada sino ia )sinovitis+ disusul oleh proses kerusakan sendi yang disebabkan oleb - hal yaitu .
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati Erniawati Lestari

Artritis

%. ,kibat proses inflamasi sino ia# akan dikeluarkan komponen destruktif kedalam *airan sino ia yang akan merusak ra$an sendi. -. Kerusakan pada ra$an sendi akibat proliferasi dan !aringan granulasi yang disebut pannus. Destruksi ter!adi pada ra$an sendi# ligamen tendon dan tulang. )%#-#/+

INSIDENS
,rtritis reumatoid kira(kira - 0 kali lebih sering menyerang $anita daripada pria. Insidens meningkat dengan bertambahnya usia terutama pada $anita. Insidens pun*ak adalah antara usia 1& 2 3& tahun. )/+

ETI#L#GI
'alaupun telah dilakukan penelitian yang intersif# etiologi dari R, hingga saat ini masih belum dapat dipastikan. Penelitian men*oba menghubungkan dengan faktor endokrin# metabolik# faktor nutrisi# geografi# peker!aan# faktor psikososial# infeksi bakteri# spirokaeta# irus dan imunologik. )%#-#/+

GAMBARAN !LINIS
4ambaran klinik artritis reumatoid sangat ber ariasi tergantung dari saat kita memeriksa penderita. 5ariasi sangat luas# mulai dari ge!ala klinik yang ringan sampai ke tingkat yang sangat berat dimana penderita dalam keadaan *a*at dan tidak lagi mampu untuk bergerak. Per!alanan penyakit !uga sangat ber ariasi ada penderita yang dalam $aktu singkat menderita penyakit yang berat# tetapi ada pula penderita yang menderita se!ak puluhan tahun tetapi tidak menderita *a*at yang berat. Pada sebagian besar penderita maka a$al

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati

Erniawati Lestari

Artritis

penyakit berlangsung se*ara bertahap selama beberapa minggu sampai beberapa bulan# disertai dengan ge!ala kelemahan dan kelelahan dan nyeri pada otot dan tulang. )%+ 1. Gejala pada sendi meliputi: %. Poliartritis yang nyata pada sendi tertentu yang akan mengalami pembengkakan# nyeri# panas dan kemerahan# serta gangguan fungsi. -. Simetris# sendi sisi kiri dan kanan terserang serentak atau berturut(turut. /. Sendi yang terserang ialah . tangan# pergelangan tangan# siku# bahu# panggul# lutut# pergelangan kaki# kaki dan ertebra *er i*al# temporomandibular dan sendi *ri*oaritenoid. Sendi tangan yang terserang ialah sendi *arpalis# sendi metakarpofalangeal )M6P+ dan sendi proksimal interfalang )PIP+# sedangkan yang tidak pernah terserang ialah sendi distal interfalang )DIP+. 7idak terserangnya sendi DIP ini penting untuk membedakan dengan artritis lainnya )misalnya terhadap osteoartritis+. 1. Kaku pagi (morning stiffness) merupakan *iri khas dan penyakit ini# biasanya berlangsung pan!ang )lebih dari % !am+. Makin berat penyakit makin bertambah pan!ang pula $aktu kaku pagi. Setelah masa istirahat lama seperti tidur atau duduk lama selalu diikuti dengan kaku sendi. 8. Deformitas sendi yang khas dapat ditemukan pada berbagai sendi. )%+ RA angan 4e!ala a$al yang khas dan R, pada tangan ialah pembengkakan sendi PIP yang membentuk gambaran fusiform atau spindle-shape. Keadaan ini kemudian diikuti dengan pembengkakan sendi metakarpofalangeal )M6P+ yang simetrik. Proses peradangan yang lama akan menyebabkan kelemahan dari !aringan lunak disertai pula dengan subluksasi falang proksimal sehingga menyebabkan de iasi !ari(!ari tangan kearah ulnar (ulnar aeviation). De iasi ulnar ini selalu disertai dengan de iasi radial dan sendi radio*arpalis# sehingga akan memberikan gambaran deformitas zig-zag . Pada kasus lan!ut dapat ter!adi deformitas leher angsa (swan-neck) # sebagai akibat kombinasi dan hiper ekstensi sendi PIP dan fleksi sendi DIP. Kombinasi dari fleksi sendi
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati Erniawati Lestari

Artritis

PIP dan ekstensi sendi DIP akan menyebabkan deformitas boutonniere. ,kibat dan semua ini akan mengakibatkan tangan tidak dapat berfungsi dengan sempurna. RA Pergelangan tangan R, hampir selalu menyerang pengelangan tangan# pada a$alnya berupa sino itis yang dapat diraba# dan pada keadaan lan!ut ter!adi deformitas sehingga gerakan dorsofleksi pergelangan tangan terbatas )kurang dan %9&o+. Proliferasi sino ia kearah palmar akan menyebabkan penekanan pada ner us medianus sehingga mengakibatkan ter!adinya sindrom carpal-tunnel, berupa parestesi pada aspek palmar ibu!ari# !ari kedua dan ketiga dan aspek radial !ari keempat. RA Si!u R, siku menyebabkan pembengkakan dan kontraktur fleksi. Keadaan ini sering di!umpai dan menyebabkan kerusanan melakukan akti itas sehari(hari. RA "ahu R, bahu biasanya ter!adi pada tahap lan!ut penyakit ini# akibatnya ter!adi keterbatasan gerak dan rasa nyeri pada prosesus *ora*oid bagian ba$ah dan lateral. RA #er$i!al R, *er i*al menyebabkan nyeri dan kaku tengkuk. Biasanya sendi yang terserang ialah 6l dan 6-. Pada keadaan lan!ut dapat ter!adi subluksasi atlanto(oksipital yang mengakibatkan penekanan pada syaraf spinal dan menyebabkan gangguan neurologik. RA Panggul 4e!ala R, panggul yang dapat dilihat ialah gangguan !alan dan keterbatasan gerakan sendi# sedangkan pembengkakan dan nyeri sendi sulit diobser asi# penderita hanya merasa tidak enak di lipat paha yang men!alar ke pantat# pinggang ba$ah dan lutut. RA %utut
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati Erniawati Lestari

Artritis

4e!ala yang sering terlihat ialah hipertrofi sino ia dan efusi sendi.

RA Pergelangan !a!i dan !a!i R, didaerah ini memberikan gambaran yang tidak berbeda dengan R, tangan. Subluksasi dari ibu !ari kaki menyebabkan ter!adinya deformitas hammer toe. Disertai dengan deformitas lainnya akan menyebabkan kesukaran dalam menggunakan sepatu normal# sehingga diperlukan sepatu khusus. )%+ &. Mani'estasi e!stra arti!uler: %. Kulit . nodul subkutan# askulitis -. :antung . fibrosis penikard# nodus reumatoid di miokand dan katup !antung. /. Paru . nodul reumatoid di pleura# efusi pleura# pneumonitis fibrosis interstitiel difusi 1. ;eurologik . mononeuritis# sindrom *arpal(tunnel# kompresi medula spinalis. 8. Mata . sindrom S!ogren. 3. Sindrom Felty. splenomegali# limfadenopati# anemia# trombositopenia# dan neutropenia. )%+

PEMERI!SAAN PENUN'ANG
%. ,menia nonmokrom normisitik -. <a!u endap darah meningkat# sesuai dengan aktifitas penyakit# makin aktif penyakit makin tinggi <=D. /. Faktor reumatoid )RF+ penting# tetapi bukan penentu diagnosis. 'alaupun RF negatif# diagnosis R, tetap dapat ditegakkan se*ara klinik dan radiologik. Penderita dengan titer RF yang tinggi *enderung menun!ukkan ge!ala sistemik# artritis erosif dan destruktif.

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati

Erniawati Lestari

Artritis

1. Anti Nuclear Antibody ),;,+ dan antigen lainnya dapat ditemukan pada sebagian ke*il penderita #umumnya dengan titer yang rendah. 8. ><,(DR1 positif pada sebagian pasien. Pemeriksaan ini tidak dapat digunakan sebagai penun!ang diagnosis. 3. 6airan sino ia . :umlah sel antara 8.&&&(-&.&&& mm /# titer komplemen rendah# RF positif dan bekuan mu*in !elek. ?. Pemeriksaan radiologik yang terbaik ialah melihat pada sendi pengelangan dan !ari( !ari tangan. Pada a$al penyakit menun!ukkan gambaran pembengkakan !aringan lunak dan osteoporosis !u@taartikuler. Pada stadium lebih lan!ut ditemukan gambaran permukaan sendi yang tidak rata akibat erosi sendi# penyempitan *elah sendi# subluksasi dan akhinrnya ankilosis sendi. )%#-+

!RITERIA DIAGN#STI!
Pada tahun %A9?# ,R, membuat kriteria diagnostik baru sebagai pengganti kriteria diagnostik yang lama. (riteria Diagnosti! untu! Artritis Reumatoid : %. Kaku pagi minimal % !am yang telah berlangsung paling sedikit selama 3 minggu -. Pembengkakan pada / sendi atau lebih yang telah berlangsung paling sedikit selama 3 minggu /. Pembengkakan pada sendi pergelangan tangan# metakarpofalangeal )M6P+ atau proksimal interfalang )PIP+ selama 3 minggu atau lebih 1. Pembengkakan sendi yang simetrik 8. 4ambanan radiologik pada tangan menun!ukkan perubahan khas untuk artritis reumatoid dan harus disertai erosi dan dekalsifikasi tulang yang tidak rata 3. ;odul reumatoid ?. Faktor reumatoid positif dengan menggunakan metode pemeriksaan yang pada orang normal hasil positifnya tidak lebih dari 8B. Diagnosis artritis reumatoid ditegakkan bila ditemukan 1 kriteria atau lebih. )%+
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati Erniawati Lestari

Artritis

(riteria Remisi (lini! pada Artritis Reumatoid: %. <ama kaku pagi tidak lebih dari %8 menit -. 7idak ada rasa lemah /. 7idak ada nyeri sendi )dari ri$ayat penyakit+ 1. 7idak ada nyeri gerakan atau bengkak sendi 8. 7idak ada pembengkakan !aringan lunak sekitar sendi atau sekitar sarung tendon. 3. <a!u endap darah kurang dan /& mmC!am pada $anita dan -& mmC!am pada pria )*ara 'estengren+. Dinyatakan remisi bila ditemukan 8 kriteria atau lebih selama - bulan berturut(turut. )%+

!LASI"I!ASI PR#GRESI$ITAS
Derajat ), A*al %. Pada pemeriksaan radiologik tidak ditemukan perubahan destruktif. -. Pada pemeriksaan radiologik dapat ditemukan gambaran osteoporosis. Derajat )), Sedang %. Pada pemeriksaan radiologik ditemui gambaran osteoporosis# dengan atau tanpa destruksi ringan tulang subkondral dapat ditemukan destruksi ringan ra$an sendi. -. 7idak ditemukan deformitas# $alaupun dapat ditemukan keterbatasan gerak sendi. /. ,trofi otot disekitarnya 1. Dapat ditemukan lesi !aringan lunak ekstraartikuler# seperti nodul atau tenosi itis. Derajat ))), "erat %. Pada pemeriksaan radiologik selain osteoporosis dapat ditemukan destruksi ra$an sendi dan tulang. -. Deformitas sendi# seperti subluksasi# de iasi ulnar# hiperekstensi tanpa disertai fibrosis atau ankilosis sendi. /. ,trofi otot yang nyata. 1. Dapat ditemukan lesi !aringan lunak ekstraartikuter# seperti nodul atau tenosi itis.
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati Erniawati Lestari

Artritis

Derajat )+, erminal %. Fibrosis atau ankilosis sendi -. Kriteria dari dera!at III )%+

PENATALA!SANAAN
Dokter harus menyadari bah$a R, merupakan penyakit sistemik dengan onset# per!alanan penyakit dan hasil akhir yang sangat ber ariasi. Dokter perlu memberi penerangan pada penderita dan keluarga tentang penyakit ini dan menga!aknya berperan serta dalam penatalaksaan utntuk penyakit ini. 7u!uan utama penatalaksanaan penyakit ini ialah menghilangkan rasa nyeri# mengurangi dan menekan inflamasi# mengurangi seke*il mungkin efek samping yang tidak diharapkan# memelihara fungsi otot serta sendi dan akhirnya penderita dapat kembali kepada kehidupan yang diinginkan dan tetap produktif. Penatalaksanaan yang dian!urkan ialah mengikuti piramid pengobatan yang dapat dilihat pada gambar diba$ah ini. )%#-+ 1. erapi ,bat a. bat antinflamasi non steroid ( A!N") Sudah men!adi per!an!ian bah$a pada setiap pasien artritis reumatoid baru# pengobatannya harus dimulai dengan D,I;S# ke*uali ada kontra indikasi tertentu. D,I;S ini merupakan obat tahap pertama (first line) dan dikenal berbagai !enis yang mempunyai efek analgesik dan antiflamasi yang baik. Dbat golongan ini tidak dapat menghentikanCmempengaruhi per!alanan penyakit artritis reumatoid. Dikenal 3 golongan D,I;S# yaitu. %. 4olongan salisilat. Sailsilat merupakan obat pilihan pertama karena *ukup efektif dan harganya *ukup murah. kekurangannya ialah efek samping pada gasrointestinal yang *ukup besar. =fek samping ini di*oba dikurangi dengan membuatnya dalam berbagai bentuk seperti bentuk buffer# bentuk tablet bersalut (enteric coated) dan bentuk
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati Erniawati Lestari

Artritis

nonasetilik misalnya diflusinal. =fek samping lainnya seperti gangguan pendengaran# gangguan susunan syaraf pusat# inhibisi agregrasi trombosit dan gangguan test faal hati. Untuk hal ini bila sarana memungkinkan perlu memonitor terus kadar salisilat darah# sehingga tetap pada kadar yang aman. -. 4olongan indol. a.l indometasin )beredar di Indonesia+# sulindak dan tolmetin )tidak beredar di Indonesia+ /. 4olongan turunan asam propionat. a.l. ibuprofen# naproksen# ketoprofen# diklofenak )beredar di Indonesia+# suprofen dan fenoprofen )tidak beredar di Indonesia+ 1. 4olongan asam antranilik. a.l. natrium meklofenamat )beredar di Indonesia+. 8. 4olongan oksikam. piroksikam# tenoksikam )beredar di Indonesia+ 3. 4olongan pira"ole. fenil dan oksifenbuta"on )beredar di Indonesia+. >anya dapat digunakan untuk !angka pendek# tidak lebih dan - minggu# karena mempunyai efek penekanan pada sumsum tulang. b. "low-acting#disease-modifying antirheumatic drugs Dbat golongan ini dapat menekan per!alanan penyakit artritis reumatoid# karena itu disebut sebagai obat remitif atau disease-modifying antirheumatic drugs#$%&$. Karena efek ker!anya lambat maka disebut sebagai slowacting-antirheumatic drugs#"AA&$. Dbat golongan ini baru memberikan efek setelah pemakaian selama minimal 3 bulan dan tidak mempunyai efek langsung menekan rasa nyeri dan inflamasi# oleh karena itu sambil menunggu efek obat ini terbentuk# maka biasanya pada a$al pengobatan diberikan bersama(sama dengan D,I;S untuk mengurangi penderitaan pasien. Bila efek obat S,,RD telah terbentuk maka D,I;S dapat dikurangi# bahkan dihentikan bila pasien sudah men*apai stadium remisi. Dengan demikian S,,RD disebut pula sebagai obat tahap kedua (second-line drug). Indikasi pemberian S,,RD terutama ditu!ukan pada penderita R, yang progresif# yang ditandai dengan bukti radiologik adanya erosi sendi dan destruksi sendi. Karena obat golongan ini sangat toksik dan mempunyai efek samping yang besar#

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati

Erniawati Lestari

%&

Artritis

sehingga memerlukan penga$asan yang ketat# maka sebaiknya pemberian obat ini dilakukan oleh seorang dokter spesialis. Dbat yang termasuk golongan ini ialah. %. Dbat antimalaria . kiorokuin dan hidroksiklorokuin. -. 4aram emas /. Penisilamin 1. Sulfasalasin 8. Dbat imunosupresif. c. 'ortikosterioid Penelitian membuktikan bah$a kortikosteroid tidak dapat menghambat progresifitas penyakit artritis reumatoid# sehingga penggunaan kortikosteroid harus dibatasi. Memang pada a$alnya penderita merasa tertolong dengan menggunakan kortikosteroid karena ge!ala nyeri dan inflamasi berkurang# tetapi ternyata per!alanan penyakit berlangsung terus# erosi dan destruksi sendi ber!alan terus# sehingga deformitas yang ter!adipun tidak dapat dihindan. Dengan kata lain kortikosteroid hanya bersifat simptomatik dan tidak menyembuhkan (not curative). Kortikosteroid perlu segera diberikan pada keadaan penyakit yang berat yang ditandai dengan panas# anemia# berat badan menurun# neuropati# askulitis# perikarditis# pleuritis# skleritis dan sindroma Felty. Pada keadaan ini diberikan dosis tinggi# yang segera dilakukan penurunan dosis bertahap )tapering+ bila ge!ala sudah berkurang. Pada penderita R, yang tidak responsif dengan D,I;S atau mempunyai kontradikasi mutlak terhadap D,I;S# dapat dipertimbangkan pemberian kortikosteroid dosis rendah )8(?#8 mgChari+ dalam !angka pendek dan diberikan selang(seling (alternate day), sambil menunggu ker!a obat S,,RD men!adi efektif. Pada keadaan askulitis sangat berat maka untuk keselamatan hidup perlu diberikan kortikosteroid megadose. Pemberian suntikan kortikosteroid intraartikuler dapat dipertimbangkan pada pasien R, yang pada %(- sendinya masih tetap meradang# pemberian hanya boleh beberapa kali dalam % tahun )kira(kira 1@Ctahun+# dengan !arak $aktu % suntikan dengan suntikan yang lain tidak boleh terlalu dekat.
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati Erniawati Lestari

%%

Artritis

&.

erapi -isi! 7erapi fisik merupakan salah satu komponen yang sangat penting dalam penatalaksanaan R,. 7erapi fisik yang tepat dan dengan ketrampilan yang tinggi sangat membantu mengatasi problema pasien. Pada fase akut terapi fisik bertu!uan mengurangi rasa nyeri dan inflamasi# memelihara fungsi otot dan luas gerak sendi. Bila masa akut sudah terle$ati# maka perlu e aluasi terhadap keadaan otot# membentuk kembali kekuatan otot# dan tindakan proteksi sendi mulai diprogramkan# dalam hal ini diperlukan ker!asama dengan fisioterapist. Penderita dan keluarga perlu diberikan pen!elasan tentang kegunaan berbagai modalitas yang digunakan untuk men*apai hasil yang baik )misalnya penggunaan param *air# pemanasan dengan# gelombang sinar atau suara# kolam renang dsb+# serta kegunaan berbagai alat bantu )tongkat# $alker# kursi noda dsb+

.. Aspe! Psi!ososial Dleh karena R, merupakan penyakit kronik# sering menyebabkan gangguan psikis dan keputusasaan penderita. >al ini perlu diantisipasi dokter agar penderita tetap mematuhi pengobatan yang diberikan# baik obat(obatan maupun terapi fisik. ,spek sosial perlu pula diperhatikan# karena penderita harus menyesuaikan peker!aan dan kehidupan sehari(harinya dengan penyakit yang dideritanya# mungkin sekali penderita perlu mengganti !enis peker!aannya atau merubah kebiasaan hidupnya. /. Pembedahan Pembedahan dapat bersifat pre entif atau reparatif. Pembedahan pre entif antara lain dengan melakukan sino ektomi untuk men*egah bertambah rusaknya sendi yang terserang. Pembedahan reparatif terutama untuk mengoreksi deformitas yang ter!adi antara lain dengan melakukan artroplasti. )%+

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati

Erniawati Lestari

%-

Artritis

DA"TAR RU'U!AN

%. -.

>ttp.CC$$$.idionline.orgCl(pkbCPenyakitB-&ReumatikB-&%.pdf. Ri"a"yah Daud# ,dnan >M. ,rtritis Reumatoid. Dalam Buku ,!ar Ilmu Penyakit Dalam :ilid I =disi Ketiga. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Uni ersitas Indonesia. :akarta. -&&/. 3- 2 ?&.

/.

Mi*hael ,6. ,rtritis Reumatoid. Dalam. Pri*e S,# 'ilson <M. Patofisiologi )Konsep Klinis Proses(Proses Penyakit+. =disi Bahasa Indonesia. ,lih Bahasa. ,nugerah P. =disi I5. Buku -. =46. :akarta. %AA8E %--/ 2 /%.

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati

Erniawati Lestari

%/

Artritis

!ATA PENGANTAR

Dengan rasa syukur dan hati lega# Penulis telah selesai menyusun paper ini guna memenuhi persyaratan mengakhiri Kepanitraan Klinik Senior di Bagian ;eurologi RSU. Dr. Pirngadi Medan dengan !udul FArtritis ReumatoidG. Pada kesempatan ini tidak lupa penulis mengu*apkan terimakasih kepada pembimbing# yaitu Dr. Muchtar Nasution, Sp.S. atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian ;eurologi RSU Dr. Pirngadi Medan serta dalam penyusunan paper ini. Bah$asanya hasil usaha penyusunan paper ini masih banyak kekurangannya# tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan# guna perbaikan penyusunan paper lain di kemudian kesempatan. >arapan penulis semoga paper ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan serta dapat men!adi arahan dalam mengimplementasikan Ilmu ;eurologi dalam klinik dan masyarakat.

Medan# ,pril -&&1

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati Erniawati Lestari

%1

Artritis

Penulis

DA"TAR ISI

>alaman Kata Pengantar HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH. Daftar Isi HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH.. ,rtritis Reumatoid Pendahuluan HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH. Definisi HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH. Insidens HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH. =tiologi HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 4ambaran Klinis HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH.. Pemeriksaan Penun!ang HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Kriteria Diagnostik HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Klasifikasi Progesi itas HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH. Penatalaksanaan HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH. Daftar Ru!ukan HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH % % 8 3 ? 9 %i ii

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Malaha ati

Erniawati Lestari

%8

ii