Studi Kasus Pasien Hipertensi Grade II dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga

Shaffura 1081700017 Pembimbing: dr. Fadillah Farah

Identitas Pasien
Nama : Ny. Saunah JenisKelamin : Perempuan Usia : 69 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Agama : Islam Alamat : Jl. Karang Anyar Rt 02/rw03 Kec.kesambi Tanggal Berobat: 8 februari 2014

Anamnesa
Keluhan Utama: sakit kepala Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Sakit kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa kaku pada leher. Sakit kepala tidak disertai mual dan muntah, dan pandangan kabur dan penglihatan ganda, dan tidak disertai gangguan keseimbangan,karena keluhannya tersebut pasien mengeluh sulit tidur,

sebelumnya pasien sering mengonsumsi obat

darah tinggi yang di berikan oleh dokter yaitu

(captopril) dan diminum secara rutin, dan biasanya setelah minum obat tersebut keluhannya

berkurang.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati disertai mual-mual sudah 2 minggu ini, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, dan menghilang bila makan dan minum obat,

pasien sering minum obat Antasida untuk

menghilangkan nyeri ulu hatinya,

dan pasien mengeluh BABnya berwarna hitam sejak 1 minggu ini, Bak lancar, sebelumnya pasien belum pernah berobat

dengan keluhanya. Pasien tidak mengeluh

batuk-batuk lama, dan penurunan badan

disertai sesak nafas.

RPD:
Sebelumnya pasien mengeluh gejala tersebut sejak 10 tahun yang lalu dan pasien sering kontrol dan berobat ke puskesmas, dan pasien rutin minum obat hipertensi yaitu (captopril 2x1), biasanya pasien di tensi 170/100, tapi pernah di tensi sampai 200/100 sampai di rawat di RS gunung jati, dan 1 bulan terakhir ini pasien jarang kontrol ke puskesmas, karena tidak ada yang menemani pasien berobat, bila obat

habis pasien selalu membeli di apotek dan kadang berobat ke posbindu.

Riwayat Maag (+) 6 tahun yang lalu dan di rawat di RS gunung jati karena muntah darah, dan riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga: - Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal - Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung di sangkal Riwayat Alergi: - riwayat Alergi obat/makanan disangkal Riwayat penyakit Pribadi: - Pasien sering mengonsumsi yang asin- asin seperti ikan asin, masakan Penyedap, dan sering minum air putih dan sayur-sayuran, dan pasien sering minum jamu-jamuan, makanan yang pedas, asam.

Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal bersama 1 orang anaknya, 1 orang menantu, dan 2 orang cucu. Pasien hanya bekerja ibu rumah tangga dan untuk sehariharinya pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp. 700.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah

KeadaanUmum :Tampak Sakit Sedang Vital sign : Kesadaran : Compos Mentis Tek.Darah : 170/100 mmHg Frek.Nadi : 84 x/menit FrekPernapasan: 20 x/menit Suhu : 36.5 c BB : 36 Kg TB : 150 cm IMT : BB(kg)

.= 16 kg/m2 ( underweight)

Status Generalis
Pemeriksaan Kepala - Bentuk kepala : normocephal, simetris - Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam - Nyeri tekan : tidak ada Pemeriksaan Mata - Palpebra : tidak ada udem - Konjungtiva : anemis - Sklera : tidak ikterik - Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mm Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkat

- Pulmo Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paru-hati. Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. - Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop.

Pemeriksaan Abdomen: Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy.

Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar.

Palpasi : supel,nyeri tekan(+) epigastrium, Hepar dan lien tak teraba. Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Pekak beralih (-).

Usulan Pemeriksaan Penunjang : - Cek darah rutin - Benzidin Tes - Cek Foto Rotgen -Cek EGC - Fungsi Hepar - Fungsi Ginjal

Diagnosis Kerja: Hipertensi great II + Anemia Gravis e.c Gastritis Erosif

Diagnosis Banding: Anemia Gravis e.c Tb baru

Penatalaksanaan: a. Non Medicamentosa - Menjelaskan tentang penyakit Pasien -Diet rendah garam - Menghindari faktor resiko: rokok, kopi, stress -Edukasi tentang kepatuhan minum obat -Kontrol TD, setiap 1 mnggu seklai atau bila ada keluhan - edukasi gastritis erosif ? b. Medikamentosa: -Captopril 2x tablet - Sucralfat 3x1 -Fe 1x1 - transamin 3x1

Profil Keluarga
Kedudukandalam No Nama Keluarga JenisK el 1. Tn.supratma Anak + KepalaKeluarga 2. Ny.Saunah Ibu P 69 th SD L 35 th Umur Pendidikan SMA Kuli bangunan IbuRumahT angga 3. 4. 5. An. kayla An. Ani Ny. Mutiah Cucu Cucu Menantu P P P 7 th 5 th 34 th SD SD SMA pelajar Pelajar Ibu Rumah Tangga Pasien Pekerjaan KeteranganT ambahan

Lingkungan tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah: milik sendiri Daerah perumahan: padat bersih Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah: 9 x 5 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang Tidak bertingkat Lantai rumah dari: Semen Dinding rumah dari: Gypsum Jamban keluarga: Ada Tempat bermain: Tidak ada Penerangan listrik: 200 watt Ketersediaan air bersih: Ada Tempat pembuangan sampah : Ada Kesimpulan Ny.Saunah tinggal di rumah yang sederhana dengan jumlah penghuni 5 orang. Rumah terdiri dari ruang tamu dan serta memiliki 4 kamar tidur. Rumah memiliki kamar mandi dan jamban Pasien biasanya tidur sendirian di kamar depan Ketersediaan air bersih dan pembuangan sampah keluarga cukup baik.

Sarana Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan

Beca

Pasien jika sakit berobat ke puskesmas. Karena biaya yang murah dan jarak yang tidak terlalu jauh dari

Tarif Pelayanan Kesehatan

Terjangkau dan murah

rumah, sehingga perjalanan

ditempuh dengan Beca. Dan

Kualitas Pelayaan kesehatan Cukup memuaskan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas.

Tn. X

Ny. Saunah 69 th

Tn. Supratma 35 th)

An.Kayla (7 th)

An. Ani (5 th)

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan :Pasien

: Meninggal

Diagnostik Holistik

Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan menggunakan angkutan umum dan biaya yang murah. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban keluarga, hanya saja 1 bulan terakhir ini pasien jarang ke puskesmas, dengan alasan tidak ada yang menemani pasien berobat.

Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan hasil pemeriksan tekanan dasar pasien 170/100 mmHg didapatkan pasien diagnosis Hipertensi Grade II + Anemia Gravis e.c gastritis erosif

Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
Pasien Rajin control kepuskesmas. Hanya saja 1 bulan terakhir ini pasien jarang berobat ke puskesmas karena tidak ada yang menemani pasien berobat. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makanmakanan yang tinggi garam seperti ikan asin serta kue yang asin-asin (tidak menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga jarang berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung kepada anak dan menantunya.

Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Saat kunjungan Rumah, menurut Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat, dengan alasan mengantar anak-anaknya sekolah. Selain itu keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.

Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental) Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri.

Follow up kunjungan Pasien

Tanggal 10 februari: Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang. Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+) TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c

Tanggal 13 februari 2014

Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang. Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+) TD : 160/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c

Tanggal 20 februari 2014: Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang. Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+) TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c

Tanggal 25 februari 2014:

Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang. Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+)

TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c