KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/116/VI/2012/Dokpol
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Semarang melalui suratnya tanggal 17
Desember 2013, Nomor R/116/VI/2012/RESKRIM yang ditandatangani oleh Untung Suprapto pangkat
IPTU NRP. 6998636 dan diterima tanggal 18 Desember 2013 jam 07.00 WIB, maka dengan ini saya dr.
Ratna Relawati Sp.F, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 18 Desember 2013, jam 07.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah
memeriksa korban yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Jamilah, umur kurang
lebih 20 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan mahasiswi,alamat Jalan M.T. Haryono No. 80
diduga
mengalami
keracunan
insektisida---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------------------Dari
pemeriksaan
yang
telah
saya
lakukan,
ditemukan
fakta-fakta
sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :---------------------------------Fakta tentang pakaiannya :----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis pakaian yang dipakai : kaos t-shirt warna abu-abu, dan celana pendek selutut berwarna
putih----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Kondisi pakaian : seluruh pakaian basah basah karena keringat dan tercium bau minyak tanah dari
pakaian korban.------------------------------------------------------------------------------------------------Identitas Umum Korban :-----------------------------------------------------------------------------------------c. Jenis kelamin : perempuan -----------------------------------------------------------------------------------d. Umur : Kurang lebih dua puluh tahun ----------------------------------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang ----------------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam, lurus, lebat ----------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------------------KEADAAN UMUM ----------------------------------------------------------------------------------------------1. Tingkat kesadaran : Tidak Sadar ---------------------------------------------------------------------------2. Denyut nadi : lima puluh enam per menit----------------------------------------------------------------3. Pernapasan : dua belas kali per menit---------------------------------------------------------------------4. Tekanan darah : Seratus per enam puluh milimeter air raksa ----------------------------------------5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma empat derajat celcius-------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------------------1. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b. Wajah : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------c. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

11.

o Alis mata : Berwarna hitam-----------------------------------------------------------------------o Bulu mata : Berwarna hitam----------------------------------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------o Selaput bening mata : jernih----------------------------------------------------------------------o Pupil mata : Diameter tiga milimeter kanan dan tiga milimeter kiri----------------------o Pelangi mata : Berwarna hitam-------------------------------------------------------------------d. Hidung : Tercium bau minyak tanah dari udara pernapasan hidung---------------------------o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------o Lubang Hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------e. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------f. Mulut :Tercium Tercium bau minyak tanah dari mulut-------------------------------------------o Bibir atas : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Merah muda dan basah------------------------------------------------o Lidah : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------o Langit langit mulut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------Leher : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------------Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------Dada : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------------Punggung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------Perut : Kejang pada otot-otot perut-----------------------------------------------------------------------Alat kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Vagina : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------Rambut kemaluan : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------o Bokong kiri : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------o Liang dubur : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : Terjadi renjatan tidak terkontrol pada kedua lengan kanan dan
kiri--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : Terjadi renjatan tidak terkontrol pada kedua tungkai kanan dan
kiri----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D.
TINDAKAN
YANG
DILAKUKAN
:-----------------------------------------------------------------Diberikan bantuan nafas melalui selang oksigen
dan penawar racun insektisida dengan disuntikkan sulfas atropin dosis dua miligram setiap lima menit

dan dihentikan setelah tanda-tanda keracunan insektisida berkurang serta dilakukan bilas lambung untuk
mengeluarkan sisa insektisida yang ada dalam saluran pencernaan. Dilakukan penyedotan cairan pada
mulut dan hidung. Dianjurkan untuk melakukan perawatan luka dan istirahat selama tiga
hari.---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa
korban adalah seorang perempuan berusia kurang lebih dua puluh tahun. Dari pemeriksaan ditemukan
tanda-tanda keracunan insektisida yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan kegagalan nafas dan
berakibat kematian bagi korban------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------------------------Semarang, 18 Desember 2013
Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Ratna Relawati, Sp.F

NIP. G1A210000101