LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI OKTOBER 2013 MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) : No.

Akaun : Nama Dan Alamat Bank :

No. Kad Pengenalan:

Gred Kategor! (Kum"ulan (#)): 'a(atan:

PPP$ DG %& P)GA*AI P)RKHIDMA+AN $I$*A,AH Ga-! : : : :

Penda"atan (RM)

)laun.)laun 'umla/ 'en!s Model

Kenderaan:

No. Pendaftaran Kuasa (00) : Kelas +untutan :

Alamat Pe-a1at: Alamat Ruma/:

&

KENYATAAN TUNTUTAN (PERJALANAN) Waktu Tujuan/Tempat Tarikh Bertolak Sampai (balik) Jarak (km) (Tambang)

( TAMBANG TEKS )

Bag!: 233 km "ertama &&4km km x 0.60 sen km RM

&23 km sele"as &23 km sele"as &23 km sele"as &23 km sele"as &23 km sele"as &23 km sele"as &23 km sele"as &23 km sele"as set!a" km sele"as

233 km 723 km 433 km 923 km &&33 km &523 km &%33 km &223 km &:33 km

km 6 km 6 km 6 km 6 km 6 km 6 km 6 km 6 km 6

%2 sen km %3 sen km 82 sen km sen km sen km sen km sen km sen km sen km

RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM

';MLAH

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN +eks! (Res!t: <<<<<<<<.) : Bas (Res!t: <<<<<<<<.) : Kereta"! (Res!t: <<<<<<<<) : =er! (Res!t <<<<<<<<<<<<<<<<<<.. ) La!n.la!n ';MLAH TUNTUTAN MAKAN ELAUN !ARIAN /ar! 6 elaun makan se1an>ak /ar! 6 elaun /ar!an se1an>ak RM RM JUMLA! RM RM RM RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN BAYARAN "EWA !OTEL #B"K$ ELAUN LOJING 8

? B$K se1an>ak RM Res!t <<<<<<<<<<<<<. ) Ba>aran Perk/!dmatan dan @uka! Kera-aan & /ar! 6 )laun Lo-!ng se1an>ak RM /ar!

/ar!

RM

RM RM RM RM RM RM RM RM RM

';MLAH TUNTUTAN PELBAGAI +ol (Res!t )

+em"at Letak Kereta (Res!t: <<<<<<<<..) Do1! (Res!t Pos (Res!t ) )

+elefonA +eleksA =aks (Res!t: <<<<<<<<) Kerug!an "ertukaran mata(ang as!ng B C (Bag! $!nga"uraA $elatan +/a!landA Kal!mantan dan Bruna! Darussalam sa/a-a). JUMLA! TUNTUTAN

RM

RM

P)NGAK;AN $a>a mengaku 1a/a(a: (a) (1) (0) (d) (e) Per-alanan "ada tar!k/.tar!k/ terse1ut adala/ 1enar dan tela/ d!1uat atas urusan rasm!. +untutan !n! d!1uat meng!kut kadar dan s>arat se"ert! >ang d!n>atakan d! 1a(a/ "eraturan."eraturan 1ag! "ega(a! 1ertugas rasm! dan atau "ega(a! 1erkursus >ang d!kuatkuasa semasaD Per1elan-aan >ang 1ertanda (#) 1er-umla/ se1an>ak RM <%%.. tela/ se1enarn>a d!lakukan dan d!1a>ar ole/ sa>a: Pangg!lan telefon se1an>ak RM <<<<<<<<<<< adala/ atas urusan rasm!D dan But!r.1ut!r >ang d!n>atakan d! atas adala/ 1enar dan sa>a 1ertanggung-a(a1 ter/ada"n>a.

+ar!k/: 53.&3.53&8<<<<<<<<<<<. ( +andatangan Pega(a! ) PENGE"A!AN Adala/ d!sa/kan 1a/a(a "er-alanan terse1ut adala/ atas urusan rasm! +ar!k/: 53..53&8 <<<<<<<<<<<<.. ( +andatangan) <<<<<<<<<<<<.. (Nama) <<<<<<<<<<<<.. ('a(atan 1.". Ketua $et!ausa/a Pega(a! Penga(al

PENDA!ULUAN DIRI #JIKA ADA$ Penda/uluan D!r! d!1er! +olak tuntutan sekarang E E RM RM RM

Bak! d!tuntut 1ak! d!1a>ar 1al!k E @atatan:

( # ) . '!ka "ega(a! mem!l!/ untuk t!dak mener!ma $$B. (##) . "otong mana >ang 1erkenaan.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN Nama Pega(a!: 'a1atan Ba/ag!an: A 'en!s Kenderaan : Nom1or : Kuasa : K)LA$:

Ke"ada: Ketua 'a1atan Ba/ag!an. $a>a dengan !n! memo/on ke1enaran tuan untuk menggunakan kereta sa>a send!r! dalam men-alankan tugas rasm! ke tem"at.tem"at 1er!kut dan menuntut elaun /!tungan k!lometer Kelas @. +ar!k/ +em"at d!la(at! 'en!s +ugas H!tungan KM Perg! dan 1al!k

$)P)R+I DALAM LAMPIRAN DI A+A$

$e1a1.se1a1 sa>a menggunakan kenderaan send!r! !ala/: &. 5. 8. Muda/ mem1a(a "eralatan >ang d!"erlukan meng!kut ara/an surat "angg!lan. $K Ban!r adala/ sekola/ luar 1andar >ang lam1at mener!ma surat.men>urat dan adakalan>a "erk/!dmatan "os lam1at. Da"at meng/ad!r! takl!mat atau mes>uarat meng!kut masa >ang d!teta"kan.

+ar!k/:53.&3.53&8 <<<<<<<<<<<<<< (+andatangan Pega(a!) (D!"enu/kan ole/ Ketua 'a1atan) $a>a mengaku adala/ amat "ent!ng 1ag! "ega(a! !n! menggunakan kereta 1el!au dalam "er-alanan terse1ut d! atas dan "ermo/onan !tu adala/ d!luluskan dengan s>arat 1el!au: &. 5. +ar!k/: <<<<<<<<<<<< (+andatangan Ketua Ba/ag!an 'a1atan)