PEMBAHARU MUDA ASHOKA SURVEY 2014

DEMOGRAFI Silakan memperbaharui kontak informasi kamu DATA PRIBADI Nama Tempat/Tanggal lahir Tahun terpilih sebagai YCM Alamat No telepon/HP $mail %a&ebook T'itter : : : : : : : :

1. HP! ". rumah! #. kantor!

INFORMASI TENTANG PROJECT/INISIATIF SOSIAL Nama pro(e&t sosial )ang : *ia(ukan saat seleksi YCM! +okasi pro(e&t/alamat : No telepon : No fa, : Tahun pertama *ilaksanakan : $mail : %a&ebook : T'itter : -ebsite/.log : IDENTIFIKASI SEBAGAI PEMBAHARU MUDA 1. Seberapa besar rasa per&a)a *irimu memimpin program )ang memberi *ampak positif *i mas)arakat/ pilih (a'aban )ang paling sesuai! ! Sangat per&a)a *iri ! Per&a)a *iri ! 0urang per&a)a *iri ". Apakah kegiatanmu telah menghubungkanmu *engan orang1orang *ari latar belakang berbe*a *engan lebih baik/ #. Sebutkan 11# pen&apaianmu )ang paling membanggakan selama bergabung bersama komunitas YCM Ashoka/ silakan sertai (a'abanmu *engan *ata kuantitatif! ORGANISASI DAN KEGIATAN 2ampak *i tingkat mas)arakat: 3. Apakah kamu masih melan(utkan kegiatan sosialmu/ pilih )ang sesuai! ! Ya ! Ya4 tapi sementara ti*ak se*ang berkegiatan ! Ti*ak 5. Masalah sosial )ang *itangani pilih semua )ang sesuai!

PEMBAHARU MUDA ASHOKA SURVEY 2014

! Partisipasi mas)arakat sipil ! Pengembangan ekonomi ! +ingkungan ! 0esehatan ! Hak Asasi Manusia ! Pembela(aran/ Pen*i*ikan ! Ti*ak *ari *aftar *i atas4 sebutkan: 6666666666666666666 7. 0elompok komunitas )ang men(a*i fokus kegiatan/ pilih semua )ang sesuai! ! Pe*esaan ! Perkotaan ! Mas)arakat *engan penghasilan kurang *ari 81 per hari ! Anak1anak 9111 tahun! ! Anak mu*a 1"1"9 tahun! ! Perempuan ! 0elompok berkebutuhan khusus se&ara mental *an fisik ! 0orban konflik atau ben&ana ! Mas)arakat termarginalisasi karena latar belakang etnik4 kasta4 atau agama ! Mas)arakat termar(inalisasi karena orientasi se,ual ! Ti*ak *ari pilihan *i atas4 sebutkan: 6666666666666666 :. Cakupan kegiatanmu/ pilih semua )ang sesuai! ! Tingkat 2esa atau tingkat komunitas atau lokal ! Tingkat 0abupaten ! Tingkat Propinsi ! Tingkat Nasional ! Tingkat antar negara ! .asis internet ;. Apakah kamu membentuk atau tim kamu bere<olusi men(a*i organisasi untuk melaksanakan i*emu/ ! Ya ! Ti*ak =. Mohon (elaskan organisasi )ang kamu bangun. Nama >rganisasi 6666666666666666 Alamat -ebsite/ .log/ me*ia sosial (ika terse*ia! 6666666666666666 19. Apakah kamu atau organisasi kamu! menerima penghargaan atau pengakuan publik/ ?ika )a4 mohon isi pilihan *i ba'ah. ! Tingkat 2aerah ! Tingkat National ! Tingkat @nternational 11. 2ukungan apa sa(a )ang telah kamu terima untuk men(alankan pro(e&t tersebut/ Ti*ak Ya Sebutkan 2ana *ari *onatur Publikasi me*ia .antuan rela'an 2ukungan pemerintah

PEMBAHARU MUDA ASHOKA SURVEY 2014

HUBUNGAN DENGAN ASHOKA & MANFAAT YANG DITERIMA DARI ASHOKA 1". Apakah kamu pernah beker(asama *engan sesama Pembaharu Mu*a Ashoka YCM! atau %ello' Ashoka/ ! Ya ! Ti*ak
13. Mohon jelaskan tipe kerjasama yang sudah dilakukan dan ketertarikan di masa yang akan datang. (pilih satu dalam setiap baris).

Pernah kolaborasi -ila)ah geografis )ang sama .i*ang ker(a )ang sama -ila)ah geografis )ang berbe*a .i*ang ker(a berbe*a Pertukaran i*e A informasi *an/atau kun(ungan lapangan .erbagi sumber*a)a *an kontak *ari net'ork )ang a*a 0er(asama kegiatan (oint <enture!

.elum tapi tertarik

Ti*ak tertarik

13. Apakah kamu tertarik berpartisipasi *alam kegiatan *engan Ashoka *i ba'ah/ pilih semua )ang sesuai! ! Menominasi seseorang untuk men(a*i Pembaharu Mu*a ! Menginter<ie' kan*i*at untuk men(a*i Pembaharu Mu*a ! Men(a*i Panelist *alam panel seleksi Pembaharu Mu*a Ashoka ! Mengha*iri pertemuan Ashoka4 a&ara penganugerahan *an orientasi ! Mengakses la)anan pro bono misaln)a bi*ang usaha sosial! melalui Ashoka ! Mengakses (e(aring global Ashoka *i beberapa Negara ! .ergabung *alam 0ompitisi online Changemakers ! lainn)a4 sebutkan: 666666666666666666666666 15. Se(auh mana keterlibatan *engan Ashoka ber*ampak pa*a kegiatan kamu/ Sangat menentukan Membantu sa)a meningkatkan *ampak. Membantu sa)a melihat kegiatan sa)a *ari perspektif )ang baru. Membantu mereformulasi masalah )ang se*ang sa)a tangani. Menghubungkan sa)a *engan pihak1pihak penting bagi kegiatan sa)a. Membantu memperkuat organisasi sa)a. Membantu men*apatkan lebih ban)ak *ukungan *an pengakuan *ari berbagai pihak. Proses seleksi Ashoka membantu penguatan *an pengembangan i*e sa)a. Membantu menghubungkan *engan fun*ing *an in<estor sosial. Se*ang Terbatas/ ti*ak sama sekali

PEMBAHARU MUDA ASHOKA SURVEY 2014

Membantu *alam hal &akupan me*ia. 17. Sebutkan # tantangan terbesar )ang sekarang se*ang kamu ha*api/ pilih T@BA! ! Moti<asi melan(utkan kegiatan ! Pen*anaan ! Management organisasi termasuk a&&ounting *an so&ial business plan ! Personalia/ anggota team *alam organisasi sa)a ! Anggota boar* )ang terlalu mengarahkan ! Memikirkan kembali misi *an tu(uan organisasi ! Men&ari &ara *an strategi untuk mengembangkan kegiatan ! Pen*okumentasian *ampak sosial ! +ainn)a4 sebutkan: 66666666666666666666666666 1:. Apakah a*a hal lain )ang ingin *i sampaikan/ 66666666666666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666666666666666666666666

Terima kasih telah men)elesaikan Sur<e) ini.