Tanggal masuk Ruang / kelas Pengkajian tanggal Diagnosa IDE TIT!" ama #asien &mur "uku / bangsa !

gama Pendidikan Pekerjaan !lamat "tatus #ernika(an

: 21 desember 2013 : E1 / III : 21 desember 2013 : GIIIP20002

jam masuk kamar no jam

: 12.30 :3 : 13.00

: $. % : 3' ta(un : *a+a / Indonesia : Islam : ",! : Ibu ruma( tangga : "uraba$a : ,enika(

ama suami : Tn. R &mur : 3) ta(un

"uku / bangsa : *a+a / Indonesia !gama Pendidikan Pekerjaan !lamat : Islam : ",: T I.!/ : "uraba$a

"T!T&" -E"E0!T! "!!T I I !lasan kunjungan ke ruma( sakit ken1eng.ken1eng. -elu(an utama saat ini : :

ken1eng.ken1eng sejak kemarin dengan skala n$eri '2 keluar dara( dan lendir. Ri+a$at #ersalinan saat ini :

Pasien datang ke Ruang E1 tanggal 21 desember 2013 #ukul 12.30 %I3 dari #oli kandungan2 dengan kelu(an ken1eng.ken1eng2 #asien mengatakan ken1eng.ken1eng dirasakan sejak #ukul 22.00 420 desember 20135. "ebelum ,R" #asien merasakan semakin sering ken1eng.ken1eng dari #unggung menjalar ke #erut2 keluar dara( dan lender. Gerak janin dirasakan #asien terak(ir #ukul 03.00 421 desember 20135 lalu #asien masuk E1 #ukul

12.30 421 desember 20135. Pasien mengatakan gerak janin berkurang sejak ,R" dan di da#at 6T 71m2 D** sulit dilakukan se(ingga dilakukan &"G dan "T dengan (asil I&8D 4Intra

&teri 8etal Date5. Pasien mengatakan #ada usia ke(amilan 9 bulan #asien #ijat.

RI%!:!T -EPER!%!T! RI%!:!T ;3"TETRI : a. Ri+a$at menstruasi ,enar1(e 3an$akn$a : umur 13 ta(un : 3< ganti / (ari siklus laman$a -elu(an 0P0T TP : 12 maret 2013 : 1= desember 2013 : teratur : 29 (ari : tidak ada

b. Ri+a$at ke(amilan2 #ersalinan dan ni>as

!nak -e o. Ta(un 1 2 3 2007 200) ke(amilan &mur #en$u ke(amilan = bln = bln lit . . *enis "#t 3 "#t 3 #ersalinan #enol #en$u ong 3idan 3idan -om#likasi i>as /ase in>ek #erdara si . . (an . . jeni s / P !nak 33 2)00 3000 P3 79 '0

lit rasi . . . . 0!,I/ I I

GE ;GR!,

-eterangan : : /aki ? /aki

: Perem#uan : ,eninggal : Pasien ....... : Tinggal "eruma(

Ri+a$at keluarga beren1ana : ,elaksanakan -3 3ila $a jenis kontrase#si a#a $ang digunakan "ejak ka#an menggunakan kontrase#si ,asala( $ang terjadi : $a : I&D : setela( mela(irkan anak ke 2 : tidak ada2 -3 terak(ir 12' ta(un $ang lalu.

Ri+a$at kese(atan : Pen$akit $ang #erna( dialami ibu : #asien mengatakan tidak #erna( ,R" karena

suatu #en$akit2 teta#i #asien #erna( ,R" karena mela(irkan anak #ertama dan kedua $aitu #ada ta(un 2007 dan 200). Pengobatan $ang #erna( dida#at Ri+a$at #en$akit keluarga mem#un$ai #en$akit keturunan se#erti : Pen$akit (i#ertensi2 Pen$akit lain. Ri+a$at lingkungan : -ebersi(an 3a(a$a /ainn$a sebutkan : lingkungan disekitar #asien saat ini tam#ak bersi( : tidak ada : tem#at tinggal #asien jau( dari #abrik dan tidak ada #olusi : : #asien mengatakan keluargan$a tidak

Pen$akit diabetes mellitus2 Pen$akit jantung2

!s#ek #sikososial : Perse#si ibu tentang kelu(an / #en$akit : ibu mengatakan #erutn$a ken1ang.ken1ang2 dan ibu mengatakan senang dengan kondisin$a sekarang2 karena dia akan mela(irkan anak $ang ke.3 !#aka( keadaan ini menimbulkan #eruba(an ter(ada# ke(idu#an se(ari.(ari : $a 3ila $a bagaimana : dengan kondisi $ang dialami saat ini $aitu ke(amilan = bulan2 #ada saat di ruma( #asien tidak di#erbole(kan keluarga melakukan kerja $ang berat.berat2 sedangkan #ada saat #asien di R" #asien (an$a berada di tem#at tidur. "aat ini #asien tinggal bersama suami dan anak.anakn$a2 bagi #asien keluarga adala( (al ter#enting begitu #ula sebalikn$a. -eluarga #asien sangat #er(atian #ada #asien. 0ara#an $ang ibu inginkan : #asien ber(ara# anakn$a la(ir dengan selamat dan se(at Ibu tinggal dengan sia#a : #asien selama ini tinggal bersama suami dan anak.anakn$a "ia#aka( orang $ang #aling #enting bagi ibu : keluargan$a "ika# keluarga ter(ada# keadaan saat ini : keluarga sangat #er(atian dan mam#u memberikan ketenangan dan kekuatan #ada #asien. -esia#an mental untuk menjadi ibu : #asien mengatakan tela( sia# menjadi ibu.

Kebutuhan dasar khusus (dirumah dan di RS) : Pola nutrisi ",R" 8rek+ensi makan : 3</ (ari a>su makan : baik *enis makanan : nasi2 lauk #auk dan sa$ur ,R" >rek+ensi makan : belum da#at na>su makan : . jenis makanan : .

Pola eliminasi ",R" ,R"

3!- : >rek+ensi : )</ (ari %arna : kuning bening -elu(an 3!- : tidak ada 3!3 : >rek+ensi : 1</ (ari %arna : kuning 3au : k(as -onsistensi : lembek -elu(an : tidak ada Pola #ersonal ($giene ",R" ,andi : >rek+ensi : 3</ (ari "abun : $a ;ral ($giene : 8rek+ensi : 3</ (ari ,elakukan %aktu : #agi2 sore2 malem @u1i rambut : 8rek+ensi : 3</ minggu ,en1u1i >rek+ensi : Pasien belum >rek+ensi : Pasien belum >rek+ensi : Pasien belum ,andi #ada saat di R" ,R" >rek+ensi : belum 3!3 +arna : . bau : . konsistensi : . >rek+ensi : 2< +arna : kuning2 dara(2 lender

oral ($giene #ada saat di R"

Rambut #ada saat di R" "(am#oo : $a Pola istira(at tidur

",R" /ama tidur : 7.A jam/ (ari ,en1u1i -ebiasaan sebelum tidur : tidak ada ada

,R" lama tidur : Pasien belum

Rambut #ada saat di R" kebiasaan sebelum tidur : tidak

-elu(an : selama ke(amilan besar ini #asien sulit tidur karena #asien 1emas #roses kela(iran $ang lama Pola aktiBitas dan lati(an ",R" -egiatan dalam #ekerjaan : ibu ruma( tangga %aktu bekerja : #agi2 sore2 malam ;la(raga : $a ,R" kegiatan : Pasien belum da#at melakukan aktiBitas karena masi( mengalami ken1eng. ken1eng. +aktu : . ola(raga : .

*enisn$a : jalan kaki2 saat ",R" #asien jalan kaki setia# #agi sambil belanja sa$uran dekat ruma( 8rek+ensi : 1</ (ari -egiatan +aktu luang : ",R" #asien suka nonton tB dan bermain dengan anak. anakn$a -elu(an dalam akti>itas : ",R" tiba.tiba #erutn$a ken1ang.ken1ang Pola kebiasaan $ang mem#engaru(i kese(atan Pasien mengatakan tidak mem#un$ai kebiasaan buruk $ang da#at mem#engaru(i kese(atann$a2 se#erti : ,erokok2 ,inuman keras2 -etergantungan obat

Pemeriksaan >isik -eadaan umum : 1om#os mentis kesadaran : G@" 7'A

Tekanan dara( Res#irasi 3erat badan -e#ala

: 130/=0 : 19 </ menit : A2 kg

nadi su(u tinggi badan

: 99</ menit : 3A2'C@ : 1') 1m

: bentuk bulat2 tidak ada benjolan2 rambut (itam2 ikal2 bersi(2 tidak rontok2 1loasma gra>idarum tidak ada2 tidak ada odema. -elu(an tidak ada.

,ata

: kelo#ak mata tidak ada odema2 gerakan mata simetris kiri dan kanan2 konjungtiBa tidak anemis2 s1lera tidak ikterus2 #u#il isokor 3mm/3mm2 akomodasi re>lek 1a(a$a D/D2 #asien tidak ada gangguan #ada mata dan #asien tidak menggunakan ka1amata.

0idung

: reaksi alergi tidak ada2 sinus tidak ada2 #en1iuman normal2 se#tum di tenga(2 tidak ada #oli#.

,ulut dan tenggorokan : tidak ada 1aries2 tidak memakai gigi #alsu2 tidak ada kesulitan menelan2 tidak ada stomatitis2 mulut bersi(. Dada dan a<ial : mammae membesar san simetris2 areolla mammae (i#er#igmentasi2 #a#illa mammae menonjol2 1olostrums ada. Perna>asan : tidak ada sumbatan jalan na>as2 suara na>as Baskuler2 tidak ada otot bantu na>as2 tidak ada 1u#ing (idung. "irkulasi jantung : nadi 99</ menit2 irama regular2 s1 s2 tunggal2 tidak ada kelainan bunti

jantung2 tidak ada n$eri dada. !bdomen : tinggi >undus uteri 2) 1m2 ada kontraksi 2<20E /eo#old I : T8& 3 jari di ba+a( #usat2 teraba bagian besar janin2 bulat besar2 batas tidak melenting2 kesan bokong. /eo#old II : teraba bagian janin memanjang disebela( kanan kesan #unggung kiri.

/eo#old III : teraba bagian janin bulat2 batas tegas2 kesan ke#ala suda( masuk P!P. /eo#old I6 : diBergen. Pigmentasi : ada linea nigra dan striae2 >ungsi #en1ernaan baik2 n$eri ketika kontraksi2 #asien tam#ak men$eringai. Genitourinar$ : #erineum bersi(2 tidak ada distensi kandung kemi(2 tidak ada (emoroid2 tidak ada n$eri2 Bagina tidak ada Barises2 bersi(2 tidak ada ke#uti(an. Ekstrimitas : turgor kulit baik2 +arna kulit sa+o matang2 tidak ada kontraktur #ada #ersendian ekstrimitas2 #asien bedrest.

-esia#an dalam ke(amilan dan #ersalinan

"enam (amil : selama di R" saat (amil #asien selalu mengikuti senam (amil. Ren1ana tem#at mela(irkan : di R"!/ karena suami #asien adala( anggota T I.!/. Perlengka#an kebutu(an ba$i dan ibu : #asien dan keluarga tela( men$ia#kan kebutu(an ba$i. -esia#an mental ibu dan keluarga : ibu dan keluargan$a sangat menantikan kela(iran anak ke tiga ini. Pengeta(uan tentang tanda.tanda mela(irkan2 1ara menangani n$eri dan #roses #ersalinan : #asien mengeta(ui tanda.tanda mela(irkan dari #engalaman ibu mela(irkan anak #ertama dan kedua. %aktu itu ibu menunggu lama untuk #embukaan namun TP suda( le+at2 ken1eng.ken1eng baru dirasakan #asien maka #asien segera ke R"!/ #asien mena(an n$erin$a dengan tidur dan miring kiri.

RI%!:!T PER"!/I ! "E-!R! G -!/! I

,ulai kontraksi : tanggal 21/12/2013 jam 13.00 InterBal dan lama kontraksi : 2<20E Tanda dan gejala : keluar lender2 ber1ak dara( dan ken1ang.ken1ang di#erut ibu Tanda.tanda Bital : TD 130/=0 adi 99</menit "u(u 3A2'C@ RR 19</menit /ama kala I : #asien merasa n$eri dan ken1ang.ken1ang di ruma( dari jam 22.00 420/12/135 lalu #asien diba+a ke R" #ukul 13.00 dan saat di 6T ibu suda( #embukaan 71m. dari #embukaan 71m ke #embukaan lengka# laman$a 2 jam. -eadaan #sikososial : ibu merasa ke1e+a mengeta(ui ba$in$a tela( meninggal dalam kandungan. Tindakan : 6T tia# 30 menit2 obserBasi keadaan ibu2 ibu disuru miring kiri. Pengobatan : miso#rostol 7 tablet. ;bserBasi kemajuan #ersalinan tanggal *am 13.00 21/12/13 17.00 17.30 1'.00 -!/! II -ala II dimulai tanggal 21/12/13 jam 1'.00 Tanda.tanda Bital : TD 120/=0 adi 99 "u(u 3A2) RR 20 /ama kala II 10 menit Tanda dan gejala : #asien ingin mengejan2 #erineum meregang2 tekanan #ada anus dan BulBa membuka2 ke#ala lebi( dulu dila(irkan. 3<3'E 3<3'E 3<70E -ontraksi uterus 2<20E TD 130/=0F TT6 99F " 3A2'F RR 19 . . . A1m 91m 101m D** . 6T 71m

*elaskan u#a$a meneran : #asien mengeran dengan gigi saling dira#atkan2 mata membuka meli(at #erut ibu2 ke#ala diangkat sam#ai dada2 glutea tidak bole( diangkat. Ibu meneran (an$a saat kontraksi saja. -ebutu(an k(usus : massase #erut ibu2 imobilitas. Tindakan / #engobatan : #itonGs 1 am# 4I,5 Perineum : utu(

@!T!T! -E/!0IR! 3!:I 3a$i la(ir jam 1'.00 ilai !PG!R2 menit I H 02 menit 6 H 0 3onding ibu dan ba$i tidak ada. -!/! III /aman$a 10 menit Tanda dan gejala : adan$a #emanjangan tali #lasenta T8& 2 jari di ba+a( #usat Plasenta la(ir 1'.10 -arakteristik #lasenta la(ir lengka# Perdara(an I200112 karakteristik +arna mera( dan gum#alan ke(itaman. -eadaan #sikososial : #asien tidak memikirkan sakitn$a di ja(it manun memikirkan kondisi ba$in$a. -ebutu(an k(usus massase #erut ibu untuk mengeluarkan #lasenta. Tindakan massase #erut ibu. Pengobatan ibu gastrul 3 tablet/ su## "etela( #lasenta la(ir2 #erut ibu teta# dilakukan massase untuk mengeluarkan sisa.sisa dara( $ang ada di #erut ibu. -emudian setela( I10menit dara( suda( keluar semua2 Teta#i sebelumn$a diberikan anastesi lo1al dengan injeksi #ada bagian $ang akan di (eating.

-!/! I6 ,ulai jam 1'.00 Tanda.tanda Bital : TD 120/90 adi 90 "u(u 3A29 RR 20 -ontraksi uterus keras2 T8& 2 jari di ba+a( #usat Perdara(an 1 koteks 3onding ibu dan ba$i tidak ada Tindakan obserBasi

D!T! 3!:I 3a$i la(ir tanggal 21/12/2013 jam 1'.00 *enis kelamin #erem#uan ilai !PG!R 0.0 33/P3//ingkar ke#ala ba$i 2'00gr/ 301m/ 331m Tidak ada kelainan ke#ala !nus berlubang

D!T! PE & *! G
1.

/aboraturium 21/12/13 %3@ 122A R3@ 7212 720.1020 32'0.'2'0 1120.1A20 3)20.'720 9020.10020

0G3 1127 0@T 3)22

,@6 =023

P/T P@T

173

1'0.700

0212A 02109.02292

22/12/13 80 PT !PT Glukosa

2.

1727 2A21 97 )0.10' mg/d/

Tera#i Inj. PitonGs Gastrul !sam me>enamat 6itarma /inoral 1am# 4im5 3 tablet 3<1 1<1 3<1