asuhankeperawatan

kumpulan asuhan keperawatan lengkap dengan SOAP

Jumat, 19 Juni 2009

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN DIAGNOSA DECOMPENSASI CORDIS DI RUANG JANTUNG RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG

LAPORAN KASUS

Oleh : HAYATUN NUFUS, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2008 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

DECOMPENSASI CORDIS

Ruang : R. Jantung No. MR/CM : 88 65 48 Tgl. PengMengkajian : 26 September 2008

I. DATA DASAR A. Identitas Pasien 1. Nama : Tn.D 2. Usia : 50 tahun 3. Status Perkawinan : Kawin 4. Pekerjaan : Tani 5. Agama : Islam 6. Pendidikan : SR 7. Suku : Jawa 8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia 9. Alamat Rumah : Dusun 2 Tanjung Harapan, Marga Tiga Lampung Timur 10. Sumber Biaya : Gakin 11. Tanggal Masuk RS : 20 September 2008 12. Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab ) 1. Nama : Ny.S 2. Hubungan Dengan Klien : Istri II. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit : Klien masuk melalui IGD pada tanggal 20 September 2008 pukul : 15.05 WIB, dengan keluhan nyeri dada dan sesak nafas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 130/80 mmHg, N : 100 x/menit, P : 30 x/menit, S : 36,7 C. Penatalaksanaan medis saat di IGD : - IVFD RL 20 gtt/mnt (micro drip) - Digoxin 1 x 1 - ISDN 2 x 1

- Dexanta 2 x 1 - Lasix 1 x 1 B. Riwayat kesehatan saat pengMengkajian 1. Keluhan Utama : Saat dilakukan pengMengkajian tanggal 26 September 2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan nyeri pada dada kiri. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan dadanya terasa panas. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien beraktifitas dan nyeri berkurang bila klien istirahat.

2. Keluhan penyerta : Klien mengatakan sering gemetar dan berdebar-debar. Klien juga mengatakan sakit bila menelan. C. Riwayat kesehatan lalu Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan baru pertama kali ini dirawat di Rumah Sakit. Keluarga mengatakan sebelumnya klien menderita sakit darah tinggi, klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi. D. Riwayat kesehatan keluarga Genogram :

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal : Klien : Garis keturunan : Garis pernikahan

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL 1. Support Sistem Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya, dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh. 2. Komunikasi Sebelum sakit : Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik Saat Sakit : Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit

tetapi komunikasi dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik. 3. Sistem Nilai Kepercayaan Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah. IV. LINGKUNGAN A. Rumah Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya. B. Pekerjaan Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya. V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit ) 1. Pola Nutrisi a. Sebelum sakit Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada. b. Saat sakit Klien mengatakan nafsu berkurang, klien makan 3X sehari, tapi klien hanya menghabiskan 4-5 sendok karena klien merasa mual dan mengalami kesulitan menelan. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit Jantung I. Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir. 2. Pola Cairan a. Sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih 6-8 gelas/ hari (1 gelas = 250 cc) klien minum 1-2 liter/ hari. b. Saat sakit Klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas/ hari 400 ml/hari.

Klien mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit micro drip.

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit ) 1. BAK a. Sebelum sakit Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 1.000 1.500 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK b. Saat sakit Klien mengatakan BAK 3 4 x / hari dengan jumlah urin 300 ml/hari, klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan urinal, klien tidak terpasang kateter 2. BAB a. Sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar b. Saat sakit Klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB. Klien mengatakan perutnya terasa kurang nyaman karena sudah 1 minggu belum BAB. C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit ) a. Sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi. b. Saat sakit Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit ) a. Sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur b. Saat Sakit

Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun apabila nyeri dadanya timbul. Klien tidak pernah tidur siang. E. Pola Aktivitas dan Latihan a. Sebelum sakit Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak. b. Saat sakit Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa lemas, gemetar dan berdebar-debar bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.

F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan Klien mengatakan merokok 1 bungkus sehari. Klien tidak pernah minum minuman keras dan tidak memiliki ketergantungan obat tertentu G. PengMengkajian Fisik 1. Pemeriksaan Umum a. Kesadaran : Composmentis b. TD : 120/ 80 mmHg c. Nadi : 90 x /menit d. Pernafasan : 20 x /menit e. Suhu : 36,8 C 2. Pemeriksaan persistem a. Sistem penglihatan Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva anemis, sklera an icterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif, lapang pandang normal, klien dapat melihat jari pemeriksa dengan jarak 1 meter. b. Sistem Pendengaran Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien mengalami gangguan pendengaran pada telinga kiri.

Telinga kanan dapat mendengarkan detik jam dengan jarak 5 cm, tidak ada pemakaian alat bantu pendengaran. c. Sistem Wicara Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil). d. Sistem Pernapasan Sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, klien mengatakan nyeri dada hilang timbul, nyeri dada bila klien melakukan aktifitas, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-) e. Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi perifer Nadi 90 x/menit, irama tidak teratur, denyut nadi teraba lemah, terdapat distensi vena jugularis, kulit pucat, temperatur kulit teraba dingin, CRT : 4 detik. Sirkulasi jantung Denyut nadi apikal 90 x/menit, irama tidak teratur, mur-mur (+), berdebar-debar (+), gemetar (+), kaki dan tangan teraba dingin (+), nyeri dada (+),nyeri dada bila klien melakukan aktifitas, nyeri seperti terbakar, skala nyeri 5, lamanya nyeri 1-2 menit, kardiomegali (+) EKG : LAH LVH Q wave III AVF V1 V4 Inferior Miokard Infark Akut ST Elevasi III AVF V1 V4 ST Depresi 1 AVL V5 V6 Anteseptal Miokard Infark Akut f. Sistem Neurologi GCS : 15. E : 4 M : 5 V : 6 Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada gangguan Neurologis (N.I N.XII) , tidak ada tanda tanda iritasi meningeal, kekuatan otot penuh.

55555555 55555555 g. Sistem Pencernaan Keadaan mulut bersih, klien mengatakan sakit menelan, Mual (+), muntah (-), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post operasi. h. Sistem Imunologi Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat paha i. Sistem Endokrin Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 117 mg/dl. j. Sistem Urogenital Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (), tidak ada penggunaan kateter, kebersihan genital baik. k. Sistem Integumen Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, warna kulit pucat, luka (-), decubitus (-) l. Sistem Muskuloskeletal Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan merasa gemetar dan berdebar-debar bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas dibantu keluarga dan perawat. Klien mengatakan nyeri dada bila melakukan aktivitas. Kekuatan otot 55555555 55555555

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Diagnostik Rontgen, tanggal 20 September 2008, kardiomegali (+) b. Pemeriksaan laboratorium Hematologi 21 September 2008 Pemeriksaan Hasil Normal Satuan LED Leukosit 40 mm/jam 12.100 U/L 10 30 mm/jam 4500 10.700 U/L Kimia darah 22 September 2008 Pemeriksaan Hasil Normal Satuan GDS Albumin Globulin Ureum Creatinin CK-Nac CK-MB Kalium 74 mg/dl 3,3 gr/dl 3,3 gr/dl 81 mg/dl 1,5 mg/dl 324 U/L 43 U/L 6,0 mmo/L VI. Penatalaksanaan 1. Penatalaksaan Medis FOS 3 x 2 Aspilets 1 x 1 Cyprofloxacin 3 x 1 Furosemid 1.1.0 Spironolakton 1 x 1 Dulcolax 0.0.1

 Simvastatin 0.0.2 2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengMengkajian ) Immobilisasi Bed rest Pemantauan tanda-tanda vital Mengatasi nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi Memberikan posisi yang nyaman

VII. Resume Kondisi klien Klien datang pada tanggal 20 September 2008 pukul 15.05 WIB melalui UGD dengan keluhan nyeri dada (+), sesak nafas (+), RR : 30 x/menit. Kesadaran composmentis, GCS 15 dengan keluhan utama nyeri dada, di UGD klien diberikan Oksigen 2 liter/menit. IVFD RL 20 gtt/mnt (micro drip), Digoxin1x1, ISDN 2x1, Dexanta 2x1, Lasix 1x1. Kemudian klien dibawa ke ruang Jantung untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengMengkajian tanggal 26 September 2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan nyeri dada kiri. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti terbakar. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien melakukan aktivitas dan nyeri berkurang bila klien istirahat.

VIII. DATA FOKUS 1. Data Subjektif - Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya

- Klien mengatakan nyeri hilang timbul - Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas - Klien mengatakan merasa lemas - Klien mengatakan terasa dadanya terasa panas - Klien mengatakan durasi nyeri 1-2 menit - Klien mengatakan skala nyeri 5 - Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar - Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja - Klien mengatakan sakit bila menelan. - Klien mengalami kesulitan menelan 2. Data Objektif - Klien tampak meringis menahan nyeri - Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat - TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C - Keadaan umum lemah - Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur. - Irama jantung tidak teratur - Denyut nadi teraba lemah - Terdapat distensi vena jugularis - Kulit pucat - Temperatur kulit teraba dingin - CRT : 4 detik - Mur-mur (+) - Berdebar-debar (+) - Gemetar (+) - Kaki dan tangan teraba dingin (+) - Nyeri dada (+) - Kardiomegali (+) - Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan - EKG : LAH LVH Q wave III AVF V1 V4 Inferior Miokard Infark Akut ST Elevasi III AVF V1 V4 ST Depresi 1 AVL V5 V6 Anteseptal Miokard Infark Akut - CK-Nac 324 U/L

- CK-MB 43 U/L - Kalium 6,0 mmo/L

IX. ANALISA DATA No Data Masalah Etiologi 1

3 DS : - Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya - Klien mengatakan nyeri hilang timbul - Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas - Klien mengatakan merasa lemas - Klien mengatakan dadanya terasa panas - Klien mengatakan durasi nyeri 1-2 menit - Klien mengatakan skala nyeri 5 - Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar DO : - Klien tampak meringis menahan nyeri - Irama jantung tidak teratur - Denyut nadi teraba lemah - Terdapat distensi vena jugularis - Kulit pucat - Temperatur kulit teraba dingin - CRT : 4 detik - Mur-mur (+) - Berdebar-debar (+) - Gemetar (+) - Kaki dan tangan teraba dingin - Nyeri dada (+) - Kardiomegali (+) - N : 90 x/menit - EKG : LAH LVH Q wave III AVF V1 V4 ST Elevasi III AVF V1 V4 ST Depresi 1 AVL V5 V6 - CK-Nac 324 U/L - CK-MB 43 U/L - Kalium 6,0 mmo/L

DS : - Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas - Klien mengatakan merasa lemas - Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar - Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja DO : - Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat - TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C - Keadaan umum lemah - Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur. - Gemetar (+)

DS : - Klien mengatakan sakit bila menelan. - Klien mengatakan mengalami kesulitan menelan - Klien mengatakan merasa mual DO : - Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan - Denyut nadi teraba lemah - Kulit pucat - Temperatur kulit teraba dingin - Gemetar (+) - Kaki dan tangan teraba dingin Penurunan curah jantung

Intoleransi aktifitas

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Perubahan kontraktilitas miokard

ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan

Mual dan kesulitan menelan

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan 3. Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan kesulitan menelan XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang : R. Jantung Dx. Medis : Decompensasi Cordis Nama Klien : Tn. D No.MR : 88 65 48 No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan rasional 1

3 26 September 2008

26 September 2008

26 September 2008 Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard. ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya - Klien mengatakan nyeri hilang timbul

- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas - Klien mengatakan merasa lemas - Klien mengatakan dadanya terasa panas - Klien mengatakan durasi nyeri 1-2 menit - Klien mengatakan skala nyeri 5 - Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar DO : - Klien tampak meringis menahan nyeri - Irama jantung tidak teratur - Denyut nadi teraba lemah - Terdapat distensi vena jugularis - Kulit pucat - Temperatur kulit teraba dingin - CRT : 4 detik - Mur-mur (+) - Berdebar-debar (+) - Gemetar (+) - Kaki dan tangan teraba dingin - Nyeri dada (+) - Kardiomegali (+) - N : 90 x/menit - EKG : LAH LVH Q wave III AVF V1 V4 ST Elevasi III AVF V1 V4 ST Depresi 1 AVL V5 V6 - CK-Nac 324 U/L - CK-MB 43 U/L - Kalium 6,0 mmo/L

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan :

DS : - Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas - Klien mengatakan merasa lemas - Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar - Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja DO : - Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat - TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C - Keadaan umum lemah - Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur. - Gemetar (+)

Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan kesulitan menelan ditandai dengan : DS - Klien mengatakan sakit bila menelan. - Klien mengatakan mengalami kesulitan menelan - Klien mengatakan merasa mual DO - Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan - Denyut nadi teraba lemah - Kulit pucat - Temperatur kulit teraba dingin - Gemetar (+) - Kaki dan tangan teraba dingin Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan curah jantung yang optimal dengan kriteria : - Klien mengatakan tidak nyeri dada lagi - Gemetar (-) - Berdebar-debar (-) - CRT 2 detik - Temperatur kulit hangat

- Kulit kemerahan

Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam klien dapat melakukan aktivitas minimal tanpa bantuan dengan kriteria : - Klien mampu menunjukkan partisipasi dalam melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi

Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam asupan makanan dan cairan yang dikonsumsi memenuhi kebutuhan metabolik dengan kriteria : - Klien menghabiskan porsi yang disediakan Rumah Sakit - Klien mengatakan tidak mual - Auskultasi nadi apikal : frekwensi, irama jantung. - Mencatat bunyi jantung

- Memantau TD

- Mengkaji kulit : pucat atau sianosis - Mengkaji perubahan sensori - Memantau haluaran urine - Berikan istirahat semi rekumben

- Berikan istirahat psikologis - Menghindari aktivitas respon valsava - Berikan therapi dan O2 sesuai dengan indikasi

- Mencatat tanda vital sebelum dan segera setelah melakukan

aktivitas - Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas - Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi

- Mengkaji kebutuhan makanan dan cairan klien - Mengkaji makanan kesukaan klien - Mendiskusikan perencanaan pemberian makanan untuk jadwal, lingkungan makan, kesukaan, dan suhu makanan - Kolaborasi pemberian makanan parenteral dan terapi antasida sesuai indikasi - Biasanya terjadi takikardi bentuk kompensasi penurunan kontraktilitas - S1 dan S2 mungkin lemah, irama gallop, mur-mur dihasilkan dari aliran darah, dan in kompetennya katup jantung. - TD dapat tinggi,normal ataupun rendah. - Pucat menunjukan menurunnya perfusi. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. - Sebagai tolak ukur perfusi serebral - Ginjal berespon terhadap penurunan COP. - Istirahat fisik dipertahankan selama GJK akut guna efisiensi kontraksi jantung.

- Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi. - Manuver valsava menyebabkan rangsang vagal yang dikuti dengan takikardi. - meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, therapi memperbaiki kontraktilitas, mengurangi preload,menurunkan tahanan vaskuler sistemik, memperbaiki kekuatan miokard.

- Hipotensi ortostatik dapat terjadi karena efek obat dan gravitasi - Respon jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi - Memenuhi kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan oksigen berlebihan

- Memperoleh nilai kebutuhan klien - Meningkatkan motivasi makan - Situasi, porsi sedikit, suhu makanan dan lingkungan dapat meningkatkan nafsu makan

- Memenuhi kebutuhan kalori dan cairan - Menekan reflek mual dan meningkatkan motilitas usus MENCATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. D Dx. Medis : Decompensasi Cordis Ruang Rawat : R. jantung No. MR : 88 65 48 No Tgl / jam No. Dx Kep Implementasi (Respon Hasil) Paraf Evaluasi (SOAP) 1 26-9-2008 13.30WIB

15.00 WIB

18.00 WIB

18.30 WIB 19.00 WIB 1 Auskultasi nadi apikal Respon hasil : - Irama irreguler - HR 90 x/mnt - Mur-mur (+) Mengkaji kulit Respon hasil : - Pucat - Dingin Mengkaji sensori Respon hasil : Composmentis Mengajarkan menghindari respon valsava Respon hasil : - Klien mengerti pentingnya menghindari respon valsava. Memberikan terapi sesuai indikasi : - FOS 3 x 2 - Cyprofloxacin 3 x 1 - Dulcolax 0.0.1 - Simvastatin 0.0.2

 Memantau haluaran urine Respon hasil : Output urine : 400 ml/6 jam Mengkaji respon kardiopulmunal Respon hasil : - HR 90 x/mnt, irreguler - Kulit pucat - Edema (-) - TD 120/80 mmHg - CRT 3 dtk Menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur Respon hasil : - Klien bedrest - Klien mengatakan nyeri dada berkurang S : - Masih gemetar pak. - Klien mengatakan nyeri dada berkurang - Klien mengatakan mengerti pentingnya menghindar respon valsava O : - Kulit : pucat - Klien bedrest - HR 90 x/mnt - TD 120/80 mHg - Mur-mur (+) - CRT 3 dtk - S1 dan S2 murni - Orthopnoe (-) - Edema (-) - Nadi irreguler - Output urine 400ml/ 6 jam.

A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutan intervensi keperawatan 2 26/9/2008 14.00WIB

15.30 WIB 2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas Respon hasil : - HR 90 x/mnt - Irama irreguler - Bunyi jantung S1 dan S2 murni - RR 24 x/mnt - TD 120/80 mmHg - Orthopnoe (-). Mencatat tanda vital setelah aktivitas Respon hasil : - HR 100x/mnt - Irama ireguler - Bunyi jantung S1 dan S2 murni - RR 30 x/mnt - TD 130/80mmHg - Gemetar (+) - Orthopnoe (+). Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap. Respon hasil : - Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien

beraktivitas secara bertahap. S : - Masih gemetar pak. - Klien dan keluarga mengatakan mengerti pentingnya beraktivitas secara bertahap. O : Tanda vital setelah beraktivitas - Kulit : pucat - HR 100 x/mnt - TD 130/80 mHg - CRT 3 dtk - S1 dan S2 murni - Gemetar (+) - Orthopnue (+) - Nadi irreguler

A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutan intervensi keperawatan 3 26/9/2008 14.00WIB

15.00 WIB

3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien Respon hasil : - Makan hanya 4 sendok - Tampak klien mual

- Minum 2 gelas / 4 jam - Terpasang infus RL, 10 tts/menit (micro drip) Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu makanan Respon hasil : - Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat. - Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan. Kolaboratif : Melaporkan agar diberikan obat anti muntah S : - Masih mual pak. - Klien dan keluarga mengatakan setiap makan merasa mual dan sakit menelan. O : - Porsi makan hanya 4 sendok. - Tampak klien mual A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutan intervensi keperawatan 1

27/9/2008 08.00WIB

13.00 WIB

13.30 WIB

14.00 WIB 1

 Auskultasi nadi apikal Respon hasil : - Irama irreguler - HR 90 x/mnt - Bunyi jantung S1 dan S2 murni Mengkaji kulit Respon hasil : - Pucat - Dingin Mengkaji sensori Respon hasil : Composmentis Memvalidasi klien terhadap respon valsava Respon hasil : - Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava. Memberikan terapi sesuai indikasi : - FOS 3 x 2 - Cyprofloxacin 3 x 1 - Furosemid 1.1.0 Memantau haluaran urine Respon hasil : Output urine : 400 ml/6 jam Mengkaji respon kardiopulmunal Respon hasil : - HR 90 x/mnt, irreguler - Kulit pucat - Edema (-) - TD 120/80 mmHg - CRT 3 dtk S : - Masih gemetar pak. - Keluaraga klien mengatakan klien tiduran saja.

- Klien mengatakan mengerti pentingnya menghindar respon valsava O : - Kulit : pucat - HR 90 x/mnt - TD 120/80 mHg - CRT 3 dtk - S1 dan S2 murni - Orthopnoe (-) - Nadi irreguler - Output urine 400ml/ 6 jam. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutan intervensi keperawatan 2 27/9/2008 09.00WIB

10.00 WIB

10.30 WIB

2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas Respon hasil : - HR 90 x/mnt - Irama irreguler - Bunyi jantung S1 dan S2 murni - RR 24 x/mnt - Orthopnue (-). - TD 120/80 mmHg Mencatat tanda vital setelah aktivitas Respon hasil : - HR 100 x/mnt - Irama ireguler - Bunyi jantung S1 dan S2 murni - RR 30 x/mnt - TD 130/80mmHg - Gemetar (+). - Orthopnoe (+). Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap. Respon hasil : - Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap.

S : - Masih gemetar pak. - Klien dan keluarga mengatakan klien sudah dapat BAK ke kamar mandi, masih gemetar setelah ke kamar mandi. Setelah itu klien tidur lagi. O : Tanda vital setelah beraktivitas

- Kulit : pucat - HR 100x/mnt - TD 130/80 mHg - CRT 3 dtk - S1 dan S2 murni - Gemetar (+) - Orthopnoe (+) - Nadi irreguler - Tampak pasien menyebutkan pentingnya beraktivitas secara bertahap. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutan intervensi keperawatan 3 27/9/2008 08.00WIB

08.30 WIB

12.30 WIB 3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien

Respon hasil : - Makan hanya 4 sendok - Tampak klien mual - Klien mengatakan sakit menelan - Minum 2 gelas / 4 jam - Terpasang infus RL, 10 tts/menit Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu makanan Respon hasil : - Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat. - Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan. Kolaboratif : Mendiskusikan dengan dokter agar diberikan obat anti muntah Respon hasil : Dokter memberikan : - Omeprazol tablet - Cendatron tablet Mengkaji intake siang Respon Hasil : - Klien tidak mual - Klien dapat menghabiskan porsi makan siang

S : - Keluarga mengatakan klien sudah mau makan. O : - Porsi makana habis pada jadwal makan siang - Tampak klien tidak mual. A : Masalah teratasi P : Monitor respon klien dan pertahankan intervensi keperawatan

1 28/9/2008 08.30WIB

10.00 WIB

13.00 WIB

13.30 WIB

14.00 WIB 1 Auskultasi nadi apikal Respon hasil : - Irama irreguler - HR 88x/mnt - Bunyi jantung S1 dan S2 murni Mengkaji kulit Respon hasil : - Pucat - Dingin Mengkaji sensori Respon hasil : Composmentis Memvalidasi klien terhadap respon valsava Respon hasil : - Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava. Memberikan terapi sesuai indikasi :

- FOS 3 x 2 - Cyprofloxacin 3 x 1 - Furosemid 1.1.0 Memantau haluaran urine Respon hasil : Output urine : 400 ml/6 jam Mengkaji respon kardiopulmunal Respon hasil : - HR 90 x/mnt, irreguler - Kulit pucat - Edema (-) - Orthopnoe (-) - TD 120/80 mmHg - CRT 3 dtk S : - Masih gemetar pak. - Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava O : - Kulit : pucat - HR 90 x/mnt - TD 120/80 mHg - CRT 3 dtk - S1 dan S2 murni - Orthopnoe (-) - Nadi irreguler - Output urine 400ml/ 6 jam. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutan intervensi keperawatan 2 28/9/2008 08.00WIB

10.00 WIB

10.30 WIB

2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas Respon hasil : - HR 90 x/mnt - Irama irreguler - Bunyi jantung S1 dan S2 murni - RR 24 x/mnt - Orthopnoe (+). - TD 120/80 mmHg Mencatat tanda vital setelah aktivitas Respon hasil : - HR 100 x/mnt - Irama ireguler - Bunyi jantung S1 dan S2 murni - RR 30 x/mnt - TD 130/80 mmHg - Diaforesis - Orthopnoe (+). Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap. Respon hasil :

- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap. S : - Masih gemetar pak. - Klien dan keluarga mengatakan klien sudah mandi tadi pagi ke kamar mandi dengan bantuan keluarga. O : Tanda vital setelah beraktivitas - Kulit : pucat - HR 100 x/mnt - TD 130/80 mHg - CRT 3 dtk - S1 dan S2 murni - Orthopnoe (+) - Nadi irreguler - Tampak pasien menyebutkan pentingnya beraktivitas secara bertahap. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutan intervensi keperawatan Diposkan oleh Hayatun Nufus, Ns., S.Kep di 09.19

Tidak ada komentar: Poskan Komentar Link ke posting ini

Buat sebuah Link Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Mengenai Saya

Hayatun Nufus, Ns., S.Kep Bandar Lampung, Lampung, Indonesia Lihat profil lengkapku

Arsip Blog
o

2009 (6) Juni (6) ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. E DENGAN DIAGNOSA H... ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FRAKTUR CRURIS TER... ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R DENGAN DIAGNOSA CO... ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN DIAGNOSA DE... ATRESIA ANI Nama Mahasiswa : Hayatun Nufus, S.Ke... Askep Amputasi
Apple GoogleMicrosoft Selamat datang di blog hayatun Pixelworks Surges Over 80% After nufus Revealing Relationship With Apple Forbes The stock is up over 80% on Thursday after it revealed in its annual report that it has a large relationship with Apple Apple. While relationships with the world's largest computer company are usually kept quiet, Pixelworks had no choice but to reveal ... Related Articles Apple Goes on Hiring Binge in Asia to Speed Product Releases Wall Street Journal The hiring push reflects Apple's need for more engineers to work with Asian suppliers on developing components for iPhones and iPads as it plans for faster and morefrequent product releases. Apple also is increasing its number of supply-chain managers ... Apple at work on full 4K display support in Mavericks, report says CNET

Apple at work on full 4K display support in Mavericks, report says. A beta of the upcoming Mavericks shows that users with a 4K display connected to their Macs can get the full benefit of the higher resolution. Don Reisinger. by Don Reisinger. March 7 ... Related Articles Apple preparing software update to enhance functionality of iPhone 5s Touch ID Apple Insider By Daniel Eran Dilger.Apple is preparing to release a free software update designed to improve the fingerprint recognition experience of Touch ID, potentially fixing a "fade" issue that has been experienced by some iPhone 5s users, AppleInsider has ...

powered by

Pengikut

Template Ethereal. Diberdayakan oleh Blogger.