Referat Terapi Metadon dan ARV (Antiretroviral) Beserta Interaksinya dengan Obat Lain

Pembimbing; dr. Surilena Sp. KJ Disusun oleh; Jenylia Hapsari (2011-061-12 !

"lmu Keseha#an Ji$a %ni&ersi#as Ka#oli' (#ma)aya Periode 201 *201+

BAB I. Penda !l!an

,e#adon per#ama 'ali diguna'an sebagai pengoba#an un#u' 'e#ergan#ungan heroin di -an.ou&er pada #ahun 1/0/ dan 'emudian diper'enal'an 'e (us#ralia un#u' #u)uan yang sama pada #ahun 1/6/ . 1erapi pemeliharaan dan pengoba#an me#adon disah'an oleh 2egara 3 4ilayah dan Pemerin#ah Persema'muran sebagai pera$a#an yang #epa# dan berguna un#u' 'e#ergan#ungan heroin pada pelun.uran Kampanye 2asional ,ela$an Penyalahgunaan 2ar'oba pada #ahun 1/50 . Se)a' saa# i#u #elah ada per#umbuhan subs#ansial dalam )umlah orang yang menerima #erapi me#adon di sebagian 1u)uan 7 7 ,e#adon ,ening'a#'an ,em8asili#asi yurisdi'si Pemeliharaan dan rehabili#asi sosial 'eseha#an 'ese)ah#eraan (us#ralia Pengoba#an mere'a orang-orang adalah dalam dalam pengoba#an . un#u'6 . pengoba#an. . opioid .

7 ,engurangi penyebaran penya'i# yang di#ular'an darah yang ber'ai#an dengan in)e.#ing 7 ,engurangi resi'o penggunaan 'ema#ian yang #er'ai# opioid dengan penggunaan

7 ,engurangi #ing'a# 'e#erliba#an dalam 'e)aha#an #er'ai# dengan penggunaan opioid . Salah sa#u 'ondisi medis yang sering menyer#ai pasien dengan #erapi me#adon adalah in8e'si H"- ser#a hepa#i#is 9 dan hepa#i#is :. "n8e'si H"- dan hepa#i#is dapa# #er)adi a'iba# pema'aian )arum sun#i' se.ara bersamaan saa# penggunaan 2(P;( Pada pasien H"- #er)adi penurunan sis#em 'e'ebalan #ubuh dimana a'an menyebab'an resi'o #er)adinya in8e'si opur#unis#i' sema'in besar. 9eberapa dian#anya ana#ara lain 19:3 oral .andidiasis3 #o<oplasmosis3 angima#osis basiler3 .ryp#o.o..osis3 lis#eriosis3pneumonia3 dan dapa#)uga #er)adi berbagai 'ondisi 'eganasan seper#i sar.om a'apossi3 bur'i## lim8oma3 dan lainnya. Pasien dengan me#adon dengan berbagai 'ompli'asi medis #ersebu# .endrung mengguna'an berbagai ma.am oba# un#u' mengoba#a#i penya'i# penya'i#nya. Hal ini menga'iba#'an 'emung'inan #er)adinya in#era'si an#ar oba#3 sehimgga perlu di#elaahapa sa)a hasil dari n#era'si an#ar oba# #ersebu#.

BAB II. Tin"a!an P!staka

#.$. Metadon
,e#adon adalah agonis opioid sin#e#i' ampuh yang diserap dengan bai' se.ara oral dan memili'i $a'#u paruh yang pan)ang. =8e' me#adon se.ara 'uali#a#i8 mirip mor8in dan opioid lainnya. Kebanya'an orang yang #elah mengguna'an heroin a'an mengalami beberapa e8e' samping dari me#adon . Se#elah men.apai dosis s#abil3 #oleransi ber'embang sampai pada #ara8 'e#erampilan 'ogni#i8 dan perha#ian #ida' #erganggu lagi. >e)ala sembeli# 3 dis8ungsi se'sual dan pening'a#an produ'si 'eringa# 'emung'inan masih mene#ap selama dalam #erapi me#adon. ,e#adon laru# dalam lema' dan #eri'a# 'e berbagai )aringan #ubuh #ermasu' paru-paru 3 gin)al3 ha#i dan limpa sehingga 'onsen#rasi me#adon dalam organ ini )auh lebih #inggi dibanding'an dalam darah . Karena bioa&ailabili#as oralnya yang bai' dan mempunyai $a'#u paruh yang pan)ang ma'a me#adon diminum dalam dosis oral harian. ,e#adon #eru#ama dipe.ah dalam ha#i melalui sis#em en?im si#o'rom P+00 . Se'i#ar 10@ dari me#adon yang diberi'an se.ara oral #ida' berubah 3 sedang'an sisanya dime#abolisme dan dieliminasi dalam urin dan #in)a. ,e#adon )uga dise'resi'an dalam 'eringa# dan air liur.

#.$.$%ar&akokinetik
(da &ariabili#as yang luas pada se#iap indi&idu dalam 8arma'o'ine#i' me#adon #e#api se.ara umum3 'adar dalam darah mening'a# selama se'i#ar -+ )am se#elah meng'onsumsi me#adon oral 'emudian mulai menurun. Anse# e8e' #er)adi se'i#ar 0 meni# se#elah 'onsumsi. 4a'#u paruh dosis per#ama adalah 12-15 )am dengan ra#a-ra#a 10 )am. Dengan dosis yang ber'elan)u#an3 $a'#u paruh me#adon diperpan)ang hingga an#ara 1 dan +B )am dengan ra#a-ra#a 2+ )am. "ni 4a'#u paro yang ber'epan)angan memberi'an 'on#ribusi 'enya#aan bah$a 'adar me#adon #erus mening'a# selama minggu

per#ama dosis harian dan menurun rela#i8 lamba# an#ara dosis minum #ersebu#. ,e#adon men.apai 'eadaan s#abil dalam #ubuh se#elah -10 hari.

#.$.#.Withdrawal Syndrome
1anda-#anda dan ge)ala dari sindrom withdrawal #ermasu' le'as marah3 .emas3 gelisah3 'e#a'u#an3 nyeri o#o# dan peru#3 menggigil3 mual3 diare3 menguap3 la'rimasi3 piloere'si3 ber'eringa#3 bersin3 rhinorrhea3 'elemahan umum dan insomnia. #anda dan ge)ala biasanya dimulai pada 2- $a'#u paruh se#elah dosis me#adon #era'hir3 yai#u se'i#ar 6-+5 )am.

#.$.'.Interaksi Obat
Kera.unan dan 'ema#ian #elah dihasil'an dari in#era'si an#ara me#adon dan oba#oba#an lainnya. 9eberapa psi'o#ropi'a dapa# mening'a#'an e8e' me#adon 'arena e8e'nya yang #umpang #indih (misalnya ben?odia?epin dan al'ohol menambah e8e' depresi pernapasan me#adon!. Aba# lain berin#era'si dengan me#adon dengan mempengaruhi (mening'a# a#au menurun! me#abolisme. Aba# yang mengindu'si me#abolisme me#adon dapa# menyebab'an withdrawal syndrome )i'a diberi'an 'epada pasien yang sedang mendapa# #erapi ruma#an me#adon. Aba# ini harus dihindari )i'a memung'in'an. Ji'a oba# merangsang si#o'rom P+00 se.ara 'linis diindi'asi'an un#u' pengoba#an lain 'arena inhibi#or si#o'rom P+00 dapa# menurun'an me#abolisme me#adon dan menyebab'an o&erdosis.

#.$.(.)ediaan
Dua prepara# yang #ersedia un#u' pengoba#an pemeliharaan me#adon6

7 ,e#adon Syrup C dari >la<o Smi#h Kline. Sediaan ini berisi 0 mg * ml me#adon hidro'lorida3 sorbi#ol3 gliserol3 e#anol (+3B0@!3 'aramel3 penyedap3 dan na#rium ben?oa#. 7 9iodone Dor#e C dari ,.>a$ 9iomed. Sediaan ini berisi 0mg*ml me#adon hidro'lorida dan permi.ol-merah.

#.$.*.+ontraindikasi
9eri'u# 'a#egori pasien #ida' .o.o' un#u' pengoba#an dengan me#adon. 7 Pasien dengan gangguan ha#i bera# 7 Dimana pasien #ida' dapa# memberi'an in8ormed .onsen# 'arena adanya gangguan psi'ia#ris u#ama a#au masih di ba$ah umur. 7 Pasien yang hipersensi#i8 #erhadap bahan me#adon a#au lainnya dalam sediaan. 7 Kon#raindi'asi lain seper#i depresi perna8asan parah3 asma a'u#3 al'oholisme a'u#3 .edera 'epala dan #e'anan in#ra'ranial #inggi3 ul.era#i&e .oli#is3 spasme saluran empedu dan gin)al3 dan pasien yang sedang menerima monoamine o<idase inhibi#or a#au pernah mema'ainya dalam 'urun 1+ hari #era'hir.

#.$.,. Prinsip Terapi Metadon

Me&!lai &etadon dari pengg!naan eroin.
1u)uan selama indu'si un#u' me#adon adalah un#u' memper#ahan'an indi&idu dalam pengoba#an dengan mengurangi #anda-#anda dan ge)ala pu#us ?a# dan un#u' memas#i'an 'eselama#an mere'a. Hal ini dapa# di.apai dengan pen)elasan ha#i-ha#i mengenai e8e' #ida' nyaman dan penari'an selama indu'si dan pemeliharaan 8ase #erapi me#adon3 pemben#u'an hubungan #erapeu#i'3 dosis aman dan obser&asi pasien se.ara berulang. Hal ini sanga# pen#ing un#u' men)elas'an bah$a dibu#uh'an $a'#u un#u' menyelesai'an indu'si 'e me#adon dan bah$a pasien a'an mengalami pening'a#an e8e' dari me#adon selama beberapa hari per#ama pengoba#an a#au bah'an )i'a dosis #ida' mening'a#. Dibu#uh'an $a'#u un#u' men.apai 'eseimbangan an#ara ban#uan dosis me#adon dari ge)ala penari'an dan menghindari #o'sisi#as dan 'ema#ian selama 8ase indu'si. 1u)uannya adalah un#u' meminimal'an ge)ala dan #anda-#anda withdrawal se'aligus meminimal'an risi'o sedasi dan #o'sisi#as. Semen#ara dosis me#adon yang #erlalu #inggi bisa menga'iba#'an 'era.unan dan 'ema#ian3 dosis permulaan yang #ida' memadai dapa# menyebab'an pasien mengalami ge)ala penari'an. Pemberian me#adon dengan

heroin3 ben?odia?epin #ida' diperboleh'an. Hal ini )uga dapa# memili'i 'onse'uensi yang berpo#ensi mema#i'an. Kema#ian selama 8ase indu'si pengoba#an me#adon #elah berhubungan dengan6 7 7 7 7 7 Pemberian bersamaan oba# lain (#eru#ama oba# penenang seper#i al'ohol dan Dimulainya Kurangnya Pengama#an pada dosis yang #erlalu #en#ang memadai #inggi e8e' dan un#u' #ing'a# #oleransi; me#adon; dosis; ben?odia?epin!; pemahaman yang #ida' 'umula#i8 penga$asan

-ariasi indi&idu dalam me#abolisme me#adon.

-k!ran dosis perta&a &etadon

Dosis per#ama me#adon harus di#en#u'an un#u' se#iap pasien berdasar'an #ing'a# 'eparahan3 'e#ergan#ungan dan #ing'a# #oleransi #erhadap opioid. 7 Ei$aya# 'uan#i#as3 8re'uensi dan ru#e pemberian opioid3 #emuan pada pemeri'saan3 ri$aya# nya#a dan pengu)ian urin bersama-sama memberi'an indi'asi #ing'a# #oleransi #e#api #ida' mempredi'si hal i#u dengan pas#i. 7 Sebuah periode #er#en#u obser&asi #anda-#anda dan ge)ala #o'sisi#as opioid dan penari'an adalah lebih me#ode yang a'ura# un#u' menilai #oleransi opioid dari se)arah sa)a. Dalam si#uasi di mana ada 'eraguan #en#ang #ing'a# #oleransi3 re&ie$ dari pasien pada saa# ge)ala withdrawal yang dialami dapa# memban#u un#u' menga#asi 'e#ida'pas#ian #en#ang dosis a$al yang aman. 7 Penulis resep harus mela'u'an segala upaya un#u' ber'omuni'asi dengan pra'#isi lain yang mung'in #elah meliha# pasien sebelumnya dalam rang'a un#u' mengua#'an unsur pen#ing dari ri$aya# pengoba#an pasien dan memban#u dalam pengambilan 'epu#usan #en#ang dimulai.

7 Pasien baru harus diresep'an dengan ha#i-ha#i. Kema#ian dalam dua minggu per#ama #elah di'ai#'an dengan dosis dalam 'isaran 20-100 mg * hari3 dengan sebagian besar #er)adi saa# pun.a' pada e8e'! dosis un#u' +0-60 #anda-#anda mg #o'sisi#as a#au * hari. 7 Ji'a memung'in'an3 pasien harus diama#i -+ )am se#elah dosis per#ama (mis. pada penari'an.

- Ji'a pasien mengalami ge)ala penari'an persis#en selama + )am3 #ambahan dosis 0mg dapa# diper#imbang'an.

)tabilisasi
Selama dua minggu per#ama ,,1 #u)uannya adalah un#u' mens#abil'an pasien sehingga mere'a #ida' berosilasi an#ara 'era.unan dan penari'an. "ni #ida' berar#i bah$a pasien a'an men.apai dosis pemeliharaan op#imum pada $a'#u i#u dan penyesuaian dosis lebih lan)u# mung'in diperlu'an se#elah pasien s#abil. Pe&anta!an sela&a d!a &ingg! perta&a 7 Pasien harus dipan#au se#iap hari sebelum dosis dan penilaian #erbua# dari 'era.unan. Ji'a 'ha$a#ir ma'a mere'a harus diliha# oleh do'#er sebelum dosis diberi'an. 7 Karena 8arma'ologi me#adon3 un#u' memas#i'an 'eamanan3 diharap'an bah$a pasien se#ida'nya se'ali3 dan sebai'nya dua 'ali diliha# oleh seorang do'#er yang berpengalaman di minggu per#ama dengan ma'sud un#u' menilai 'era.unan dari me#adon. 7 Pening'a#an dosis hanya boleh diper#imbang'an #ergan#ung pada penilaian oleh penulis resep #ersebu#. Penilaian harus #ermasu' 'eparahan $i#hdra$al3 'era.unan3 penggunaan nar'oba lainnya3 e8e' samping dan persepsi pasien #erhadap 'e.u'upan dosis3 dan 'epa#uhan #erhadap dosis. .osis titrasi. S#abilisasi adalah #en#ang men#i#rasi dosis #erhadap 'ebu#uhan masing-masing pasien. - Jangan mening'a#'an dosis me#adon un#u' se#ida'nya hari per#ama pengoba#an 'e.uali ada #anda-#anda yang )elas #en#ang $i#hdra$al pada saa# e8e' pun.a' (yai#u -+ )am se#elah dosis! 'e#i'a pasien sedang a'an mengalami pening'a#an dari e8e' me#adon se#iap - Per#imbang'an penambahan dosis 0-10mg se#iap 1o#al 'enai'an mingguan #ida' boleh melebihi hari. hari #undu' pada penilaian. 20mg.

- Dosis ma'simum pada a'hir minggu per#ama biasanya harus #ida' lebih dari +0mg.

.osis pe&eli araan terapi &etadon Dosis harus di#en#u'an un#u' pasien indi&idu #e#api umumnya dosis yang lebih #inggi diperlu'an un#u' pemeliharaan dari yang dibu#uh'an un#u' s#abilisasi a$al. 9iasanya dosis pemeliharaan yang e8e'#i8 lebih besar dari 60mg*hari. (da hubungan respon dosis an#ara dosis minum #ersebu# pemeliharaan me#adon3 re#ensi dalam pengoba#an dan #oleransinya #erhadap heroin. 7 Dosis me#adon lebih dari 60 mg * hari ber'ai#an dengan #ing'a# re#ensi yang lebih #inggi dan ber'urangnya heroin yang diguna'an. Hal ini #elah dibu'#i'an di 'edua u)i .oba #er'on#rol se.ara a.a' dan s#udi 'ohor#. 7 Palang #oleransi #erhadap heroin mening'a# sebagai 8ungsi dari pening'a#an dosis me#adon dan hasil dalam blo'ade e8e' eu8oria penggunaan heroin bersamaan. ,e#adon dosis harian 60mg a#au lebih harus .u'up un#u' memas#i'an #ing'a# subs#ansial #oleransi #erhadap e8e' heroin pada mayori#as indi&idu. Dosis lebih dari dalam100mg*hari mung'in diperlu'an un#u' men.apai 'eberhasilan pada pera$a#an pasien yang memili'i me#abolisme me#adon .epa# #e#api #ida' ada bu'#i o#en#i' dari pengoba#an hasil s#udi un#u' yang menun)u''an bah$a dosis ru#in pada #ing'a# yang melebihi hasil dalam100mg*hari memberi man8aa# #ambahan un#u' mayori#as pasien.

#.#. Obat/obat ARV (Antiretroviral)

#.#.$..efinisi
Aba# an#ire#ro&iral adalah oba# yang be'er)a menghamba# reprodu'si re#ro&irus(&irus #erdiri dari E2( dan bu'an D2(!. Fang paling #er'enal dari 'elompo' ini adalah H"-3 human immunode8i.ien.y &irus3 agen penyebab ("DS. (E- adalah agen &irus#a#i. yang menghamba# lang'ah dalam repli'asi &irus. Aba#-oba#an #ida' 'ura#i83 namun #erus mengguna'an oba#-oba#an3 #eru#ama dalam re)imen mul#i-oba#3 se.ara signi8i'an memperlamba# per'embangan penya'i#.

#.#.#. Ma0a&/&a0a& ARV

h##p6**$$$.niaid.nih.go&*#opi.s*H"-("DS*%nders#anding*1rea#men#*pages*ar&drug.lass es.asp<

(da enam )enis u#ama oba# yang diguna'an un#u' mengoba#i H"- * ("DS . Disebu# (E- 'arena mere'a ber#inda' mela$an re#ro&irus H"- . Aba# ini di'elompo''an menuru# bagaimana mere'a mengganggu lang'ah-lang'ah dalam repli'asi H"-. 1. Entry Inhibitor mengganggu 'emampuan &irus un#u' mengi'a# resep#or pada permu'aan luar dari sel saa# men.oba un#u' masu' . Ke#i'a pe$ngi'a#an resep#or gagal 3 H"- #ida' dapa# mengin8e'si sel . 2.Fusion Inhibitor mengganggu 'emampuan 8usi &irus dengan membran sel sehingga men.egah H"- memasu'i sel . 3. Reverse Transcriptase Inhibitor men.egah a'#i&i#as en?im re&erse #rans.rip#ase ( E1 ! mengubah single stranded E2( H"- men)adi double-stranded D2( H"- - proses yang disebu# #rans'ripsi bali' . (da dua )enis inhibi#or E1 6 1.2u.leoside*nu.leo#ide E1 inhibi#or ( 2E1" ! merupa'an blo' bangunan D2( yang rusa'. Ke#i'a salah sa#u dari blo'-blo' bangunan yang rusa' di#ambah'an 'e ran#ai D2( H"- yang sedang ber'embang sin#esis D2( H"- yang benar a'an #erhamba# . 2.2on - nu.leoside E1 inhibi#or ( 22E1" ! mengi'a# E1 3 mengganggu 'emampuannya un#u' mengubah H"- E2( men)adi D2( H". Inhibitor integrase memblo'ir en?im in#egrase H"- 3 &irus yang diguna'an un#u' mengin#egrasi'an ma#eri gene#i'nya 'e dalam D2( sel yang #elah #erin8e'si. 0. Inhibitor !rotease mengganggu en?im H"- yang disebu# pro#ease 3 yang biasanya memo#ong ran#ai pan)ang pro#ein H"- men)adi pro#ein indi&idu yang lebih 'e.il . Ke#i'a pro#ease #ida' be'er)a dengan benar 3 par#i'el &irus baru #ida' dapa# dira'i# . 6. "ulti-class #ombination !roducts menggabung'an oba# H"- dari dua a#au lebih 'elas 3 a#au )enis 3 dalam sa#u produ' .

%n#u' men.egah s#rain H"- men)adi resis#en #erhadap )enis oba# an#ire#ro&iral 3 penyedia

layanan 'eseha#an mere'omendasi'an bah$a orang #erin8e'si H"- mengambil 'ombinasi oba# an#ire#ro&iral dalam pende'a#an yang disebu# H((E1( Highly (.#i&e (n#ire#ro&iral 1herapy!#erapi an#ire#ro&iral yang meng'ombinasi'an oba# dari se#ida'nya dua 'elas yang berbeda .

#.#.'. Persyaratan sebel!& &e&!lai terapi ARV

Sebelum mendapa# #erapi (n#i Ee#ro&iral ((E-! pasien harus dipersiap'an se.ara ma#ang dengan 'onseling 'epa#uhan 'arena #erapi (E- a'an berlangsung seumur hidupnya.%n#u' orang dengan H"- ("DS (ADH(! yang a'an memulai #erapi (Edalam 'eadaan )umlah :D+ di ba$ah 200 sel*mm ma'a dian)ur'an un#u' memberi'an Ko#rimo'sasol (1</60mg sebagai pen.egahan "n8e'si Apor#unis#i'! 2 minggu sebelum #erapi (E-. Hal ini dima'sud'an un#u'6 1. ,eng'a)i 'epa#uhan pasien un#u' minum oba#3dan 2. ,enying'ir'an 'emung'inan e8e' samping #umpang #indih an#ara 'o#rimo'sasol dan oba# (E-3 menginga# bah$a banya' oba# (E- mempunyai e8e' samping yang sama dengan e8e' samping 'o#rimo'sasol. #.#.(. Pengobatan Pengoba#an in8e'si H"- dibagi men)adi pengoba#an #erhadap in8e'si H"- sendiri dan pengoba#an #erhadap in8e'si opor#unis#i' ("A!. Pengoba#an #erhadap in8e'si H"sendiri mengguna'an an#i re#ro&iral sedang'an un#u' in8e'si opor#unis#i' diguna'an #erapi yang sesuai dengan penya'i#nya. #.#.(.$. Pengobatan infeksi 1IV %n#u' memulai #erapi an#ire#ro&iral perlu dila'u'an pemeri'saan )umlah :D+ (bila #ersedia! dan penen#uan s#adium 'linis in8e'si H"--nya. Hal #ersebu# adalah un#u' menen#u'an apa'ah penderi#a sudah memenuhi syara# #erapi an#ire#ro&iral a#au belum. 9eri'u# ini adalah re'omendasi .ara memulai #erapi (E- pada ADH( de$asa. 1arge# Populasi ADH( de$asa S#adium Klinis S#adium 'linis 1 dan 2 Jumlah sel :D+ G 00 sel*mm Ee'omendasi 9elum mulai #erapi. ,oni#or ge)ala 'linis dan

)umlah sel :D+ H 00 sel*mm 9erapapun )umlah sel :D+ 9erapapun )umlah sel :D+ 9erapapun )umlah sel :D+ 9erapapun )umlah ,ulai #erapi se#iap 6-12 bulan ,ulai #erapi ,ulai #erapi ,ulai #erapi ,ulai #erapi

S#adium 'linis Pasien dengan 'o-in8e'si 19 Pasien dengan 'oin8e'si Hepa#i#is 9 Kroni' a'#i8 "bu hamil dan + (papun S#adium Klinis (papun S#adium Klinis (papun S#adium

'linis sel :D+ Tabel $. 2akt! &e&!lai terapi pada O.1A de3asa #.#.(.#. Pengobatan infeksi sek!nder Pada ADH( yang memili'i in8e'si opor#unis#i' dan penya'i# #er'ai# H"- lainnya3 perlu dila'u'an pengoba#an #erhadap penya'i#-penya'i# #ersebu# #erlebih dahulu sebelum memulai #erapi (E-. Jenis "n8e'si Appor#unis#i' Progresi8 ,ul#i8o.al Ieu'oen.ephalopa#hy3 Sar'oma Kaposi3 ,i'rosporidiosis3 :i#omegalo -irus (:,-!3 Krip#osporidiosis 1uber'ulosis (19!3 Pneumosis#is :arinii Pneumonia (P:P!3 Krip#o'o'osis Ee'omendasi (E- diberi'an langsung se#elah diagnosis in8e'si di#ega''an (E- diberi'an se#ida'nya 2 minggu se#elah pasien mendapa#'an

pengoba#an in8e'si oppor#unis#i' Tabel #. Tatalaksana infeksi oport!nistik sebel!& &e&!lai terapi ARV

#.#.(.'.

ARV lini perta&a Prinsip dalam pemberian (E- adalah

1. Paduan oba# (E- harus mengguna'an penggunaan oba#.

)enis oba# yang #erserap dan berada

dalam dosis #erapeu#i'. Prinsip #ersebu# un#u' men)amin e8e'#i&i#as

2. ,emban#u pasien agar pa#uh minum oba# an#ara lain dengan mende'a#'an a'ses pelayanan (E- . . ,en)aga 'esinambungan 'e#ersediaan oba# (E- dengan menerap'an mana)emen logis#i' yang bai'.

An"!ran Pe&ili an Obat ARV Lini Perta&a Paduan yang di#e#ap'an oleh pemerin#ah un#u' lini per#ama adalah6

# Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (4RTI) 5 $ Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (44RTI) ,ulailah #erapi an#ire#ro&iral dengan salah sa#u dari paduan di ba$ah ini6 (;1 J 1: J 2-P (;1 J 1: J =D1DD J 1: (a#au D1:! J 2-P 1DD J 1: (a#au D1:! J ($idovudine J %amivudine J &evirapine! ($idovudine J %amivudine J E'aviren(! (Teno'ovir J %amivudine (a#au Emtricitabine! J &evirapine! (Teno'ovir J %amivudine (a#au (1(% (1(% (1(%

=DEmtricitabine! J E'aviren(! Tabel '. Pad!an Lini Perta&a yang direko&endasikan pada orang de3asa yang bel!& perna &endapat terapi ARV Populasi 1arge# De$asa dan ana' Pilihan yang :a#a#an dire'omendasi'an (;1 a#au 1DD J 1: (a#au ,erupa'an pilihan paduan D1:! J =D- a#au 2-P yang sesuai un#u' sebagian besar pasien

>una'an .ombina#ion Perempuan hamil (;1 J 2-P

8i<ed (DD:!

dose )i'a

#ersedia 1: J =D- a#au 1ida' boleh mengguna'an =D- pada #rimes#er per#ama 1DD bisa merupa'an pilihan 1: ,ulai #erapi (E- segera se#elah #erapi 19 dapa# di#oleransi (an#ara 2 minggu hingga 5 minggu! >una'an 2-P a#au #riple 2E1" bila =D- #ida' dapa#

Ko-in8e'si H"-*19

(;1 a#au 1DD J (D1:! J =D-

diguna'an Ko-in8e'si H"-*Hepa#i#is 9 1DD J 1: (D1:! J =D- Per#imbang'an pemeri'saan 'roni' a'#i8 a#au 2-P H9s(g #eru#ama bila 1DD merupa'an per#ama. memili'i paduan lini Diperlu'an a'#i&i#as an#i-

penggunaan 2 (E- yang H9Tabel (. Pad!an obat ARV !nt!k orang yang bel!& perna &endapat terapi ARV

#.#.*. Terapi ARV pada pop!lasi k !s!s

1erdapa# beberapa 'elompo' dan 'eadaan 'husus yang memerlu'an sua#u perha#ian 'husus 'e#i'a a'an memulai #erapi an#ire#ro&iral. Kelompo' 'husus #ersebu# an#ara lain 'elompo' perempuan hamil; 'elompo' pe.andu 2(P;( sun#i' dan yang mengguna'an ,e#adon. Semen#ara 'eadaan 'husus yang perlu diperha#i'an adalah 'eadaan Koin8e'si H"- dengan 19 dan Koin8e'si H"- dengan Hepa#i#is 9 dan :. #.#.*.$. Terapi ARV !nt!k ib! a&il

1erapi an#ire#ro&iral*(E-*H((E1 ()ighly *ctive *ntiretroviral Therapy! dalam program P,1:1 (!revention "other to #hild Transmission K PP"( L Pen.egahan Penularan "bu 'e (na'! adalah penggunaan oba# an#ire#ro&iral )ang'a pan)ang (seumur hidup! un#u' mengoba#i perempuan hamil H"- posi#i8 dan men.egah penularan H"- dari ibu 'e ana'. Pemberian oba# an#ire#ro&iral dalam program P,1:1*PP"( di#u)u'an pada 'eadaan seper#i #erpapar beri'u# ini. 2o. 1 Si#uasi Klinis ADH( dengan indi'asi 1erapi (Edan 'emung'inan hamil a#au sedang hamil Ee'omendasi Pengoba#an (Paduan un#u' "bu! A6T 5 'T7 5 4VP a#au 2 ADH( sedang mengguna'an 1erapi (Edan 'emudian hamil T.% 5 'T7(ata! %T7) 5 4VP

Hindari =D- pada #rimes#er per#ama A6T 5 'T7 5 8V%9 a#au T.% 5 'T7 (a#au %T7) 5 8V%9 Lan"!tkan pad!an (gan#i dengan 2-P a#au golongan Pro#ease "nhibi#or (P"! )i'a sedang mengguna'an =Dpada #rimes#er "! Lan"!tkan dengan ARV yang sa&a selama dan sesudah

ADH( hamil dengan )umlah :D+ G 00*mm a#au dalam s#adium 'linis 1.

persalinan ARV &!lai pada &ingg! ke $( ke a&ilan Paduan sesuai dengan bu#ir 1 )egera M!lai Terapi ARV

ADH( hamil dengan )umlah :D+ H 00*mm a#au dalam s#adium 'linis 23 a#au + ADH( hamil dengan 1uber'ulosis a'#i8

OAT yang ses!ai tetap diberikan Paduan un#u' ibu3 bila pengoba#an

mulai #rimes#er "" dan """6 6 "bu hamil dalam masa persalinan dan #ida' di'e#ahui s#a#us H" B ADH( da#ang pada masa persalinan dan belum mendapa# 1erapi (EKe#erangan6 M6 =8a&iren? #ida' boleh diberi'an pada ADH( hamil #rimes#er per#ama Tabel *. Pe&berian Antiretroviral pada ib! a&il dengan berbagai )it!asi +linis #.#.*.#. Terapi ARV !nt!k +o/infeksi 1IV:1epatitis B (1BV) dan 1epatitis 7 (17V) Hepa#i#is merupa'an salah sa#u penya'i# yang di#ular'an melalui darah (blood borne disease! dan merupa'an salah sa#u penya'i# 'oin8e'si pada H"- 'hususnya hepa#i#is 9 N :. "n8e'si hepa#i#is : sering di)umpai sebagai 'o-in8e'si pada ADH( pengguna 2(P;( sun#i'. "n8e'si hepa#i#is 9 dan hepa#i#is : #ida' mempengaruhi progresi&i#as penya'i# H"-3 namun in8e'si H"- a'an memper.epa# progresi&i#as penya'i# hepa#i#is 9 dan : dan memper.epa# #er)adinya end s#age li&er disease (=SID!. 1. 1erapi (E- un#u' 'oin8e'si hepa#i#is 9 o Hepa#i#is 9 dan H"- mempunyai beberapa 'emiripan 'ara'#er3 dian#aranya adalah merupa'an blood-borne disease3 membu#uh'an pengoba#an seumur hidup3 mudah #er)adi resis#en #eru#ama )i'a diguna'an mono#erapi dan mengguna'an oba# yang sama yai#u 1eno8o&ir3 lami&udine dan em#ri.i#abine. =n#e.a&ir3 oba# an#i hepa#i#s 9 mempunyai e8e' an#i re#ro&iral pada H"- )uga a'an #e#api #ida' diguna'an dalam pengoba#an H"-. A6T (T.%) 5 'T7 5 8%V 1a$ar'an #es dalam masa persalinan; a#au #es se#elah persalinan. Ji'a hasil #es rea'#i8 ma'a dapa# diberi'an paduan pada bu#ir 1 Paduan pada bu#ir 1

o Perlu di$aspadai #imbulnya 8lare pada pasien 'o-in8e'si H"-*Hep 9 )i'a pengoba#an H"- yang mengguna'an 1DD* 1: dihen#i'an 'arena alasan apapun. o ,ulai (E1 pada semua indi&idu dengan 'o-in8e'si H"-*H9- yang memerlu'an #erapi un#u' in8e'si H9--nya (hepa#i#is 'roni' a'#i8!3 #anpa memandang )umlah :D+ a#au s#adium 'linisnya. Perhimpunan Peneli#i Ha#i "ndonesia (PPH"! mere'omendasi'an memulai #erapi hepa#i#is 9 pada in8e'si hepa#i#is 9 'roni' a'#i8 )i'a #erdapa#6 pening'a#an S>A1*S>P1 lebih dari 2 'ali selama 6 bulan dengan H9e(g posi#i8 a#au H9- D2( posi#i8. o (danya re'omendasi #ersebu# mendorong un#u' dila'u'an diagnosis H9pada H"- dan #erapi yang e8e'#i8 un#u' 'o-in8e'si H"-*H9o >una'an paduan an#ire#ro&iral yang mengandung a'#i&i#as #erhadap H9dan H"-3 yai#u T.% 5 'T7 ata! %T7 un#u' pening'a#an respon -I H9- dan penurunan per'embangan H9- yang resis#ensi oba# Pada pengoba#an (E- un#u' 'oin8e'si hepa#i#is 9 perlu di$aspadai mun.ulnya hepatic 'lare dari hepa#i#is 9. Penampilan 8lare 'has sebagai 'enai'an #ida' #erduga dari S>P1*S>A1 dan mun.ulnya ge)ala 'linis hepa#i#is (lemah3 mual3 nyeri abdomen3 dan i'#erus! dalam 6-12 minggu pemberian (E1. Dlare suli# dibeda'an dari rea'si #o'si' pada ha#i yang dipi.u oleh (E- a#au oba# hepa#o#o'si' lainnya seper#i 'o#rimo'sasol3 A(13 a#au sindrom pulih imun hepa#i#is 9. Aba# an#i Hepa#i#is 9 harus di#erus'an selama ge)ala 'linis yang diduga 8lare #er)adi. 9ila #ida' dapa# membeda'an an#ara 'e'ambuhan hepa#i#is 9 yang bera# dengan ge)ala #o'sisi#as (Edera)a# +3 ma'a #erapi (E- perlu dihen#i'an hingga pasien dapa# dis#abil'an. Penghen#ian 1DD3 1:3 a#au D1: )uga dapa# menyebab'an hepa#i. 8lare. 2. 1erapi (E- un#u' 'oin8e'si hepa#i#is :

;ido&udine dan S#a&udine mempunyai e8e' samping #umpang #indih dalam hal hema#ologi dan hepa#o#o'sisi#as dengan pengoba#an yang diguna'an dalam hepa#i#is : 'hususnya riba&irin seper#i pada #abel 12. Aleh 'arena i#u3 pada saa# pemberian bersama #erapi hepa#i#is : perlu dila'u'an subs#i#usi semen#ara dengan 1DD.

1erapi hepa#i#is : dian)ur'an dimulai pada saa# :D+ G yang lebih #inggi.

00

sel*mm dan se#elah #erapi (E- s#abil un#u' men.apai #ing'a# S-E

Paduan #erapi (E- pada 'eadaan 'o-in8e'si H"-*H:- adalah mengi'u#i in8e'si H"- pada orang de$asa. Hanya sa)a perlu meman#au 'e#a# 'arena risi'o hepa#o#o'sisi#as yang berhubungan dengan oba# dan in#era'si an#ar oba#. 9eberapa in#era'si yang perlu perha#ian an#ara lain6 +o&binasi Obat Risiko Eiba&irin J Didaosine Pan'rea#i#is * An"!ran asidosis #ida' boleh diberi'an

(dd"! la'#a# se.ara bersamaan Eiba&irin J (;1 (nemia Perlu penga$asan 'e#a# "n#er8eron J =DDepresi bera# Perlu penga$asan 'e#a# Tabel ,. Risiko dari ko&binasi obat !nt!k 1IV:17V "ndi'asi Kri#eria Pemberian Ke#erangan Pasien Hepa#i#is : 'roni' (n#i H:- J dan H:- E2( Pegyla#ed in#er8eron dengan liver ri$aya# compensated disease belum J Pening'a#an S>P1 1ida' riba&irin dengan dalam 'eadaan menyusui #era#ogeni'3 pernah a#au hamil in#er8eron

dan

bersi8a# pemeri'saan

'ehamilan dan penggunaan ala# K9 perlu dila'u'an.

mendapa#'an

sebelumnya Pengoba#an yang diberi'an adalah Pegyla#ed "n#er8eron (l8a 2(*29 J Eiba&irin. Perlu dila'u'an pemeri'saan geno#yping H:- sebelum pengoba#an. Iama pemberian #ergan#ung dari geno#ype dari Hepa#i#is :. Pada geno#ype 2 N diberi'an selama 2+ minggu dan geno#ype 1 N + diberi'an selama +5 minggu. Dosis pegyla#ed in#er8eron (l8a 2(J Eiba&irin adalah 150Og*minggu J Eiba&irin 1000( 99 H B0'g! K 1200 mg ( 99 G B0'g!. Dosis Pegyla#ed in#er8eron (l8a 2 9 Jriba&irin adalah 130Og*'g*minggu

J Eiba&irin 500 ( H 60'g! K 1200 mg ( G 60'g!. Tabel ;. Pengobatan 1epatitis 7 #.#.*.'. Terapi ARV !nt!k +o/infeksi T!berk!losis 1erapi (E- di'e#ahui dapa# menurun'an la)u 19 sampai sebesar /0@ pada #ing'a# indi&idu dan sampai se'i#ar 60@ pada #ing'a# populasi3 dan menurun'an re'urensi 19 sebesar 00@. Ee'omendasi #erapi (E- pada Ko-"n8e'si 1uber'ulosis6 ,ulai #erapi (E- pada semua indi&idu H"- dengan 19 a'#i83 berapapun )umlah :D+. >una'an =D- sebagai pilihan 22E1" pada pasien yang memulai #erapi (Eselama dalam #erapi 19. ,ulai #erapi (E- sesegera mung'in se#elah #erapi 19 dapa# di#oleransi. Se.epa#nya 2 minggu dan #ida' lebih dari 5 minggu. Ee'omendasi #ersebu# diharap'an dapa# menurun'an ang'a 'ema#ian 'o-in8e'si 19H"-3 po#ensi menurun'an #ransmisi bila semua pasien H"- memulai #erapi (E- lebih .epa#3 dan mening'a#'an 'uali#as hidup3 menurun'an 'e'ambuhan 19 dan mening'a#'an mana)emen 19 pada pasien 'o-in8e'si 19-H"-. 7.( 9erapapun )umlah :D+ Pad!an yang .ian"!rkan ,ulai #erapi 19. >una'an paduan =D+eterangan ,ulai #erapi (E- segera se#elah #erapi mengandung a#au 1DD! J (600 mg*hari!. Se#elah A(1 selesai ma'a bila perlu =D- dapa# digan#i dengan 2-P 19 dapa#

yang di#oleransi (an#ara 2 minggu ((;1 hingga 5 minggu!

1: J =D-

Pada paduan #erpa'sa

'eadaan berbasis

dimana 2-P dengan diguna'an

bersamaan diberi'an #anpa

pengoba#an 19 ma'a 2-P lead-in dose (2-P diberi'an #iap :D+ diperi'sa #ida' 12 )am se)a' a$al #erapi! mung'in ,ulai #erapi 19. ,ulai #erapi (E- segera se#elah #erapi 19 dapa# di#oleransi (an#ara 2 minggu hingga 5 minggu! Tabel <. Terapi ARV !nt!k Pasien +o/infeksi TB/1IV Paduan (EIini per#ama Paduan (E- pada Saa# 19 Pilihan 1erapi (E,un.ul 2 2E1" J =D2 2E1" J 2-P 1erus'an dengan 2 2E1" J =D>an#i dengan =D- a#au 1erus'an dengan 2 2E1" J 2-P. Triple 2E1" dapa# diper#imbang'an diguna'an selama Iini 'edua 2 2E1" J P"*r bulan )i'a 2-P dan =D- #ida' dapa# diguna'an. ,enginga# ri8ampisin #ida' dapa# diguna'an bersamaan dengan #anpa IP-*r3 dian)ur'an ri8ampisin. Ji'a mengguna'an paduan A(1 ri8ampisin perlu diberi'an ma'a pilihan lain adalah

mengguna'an Iopina&ir*ri#ona&ir dua 'ali sehari!. (IP-*r! Perlu dengan dosis 500 mg*200 mg e&aluasi 8ungsi ha#i 'e#a# )i'a mengguna'an Ei8ampisin dan dosis ganda IP-*r Tabel =. Pad!an ARV bagi O.1A yang +e&!dian M!n0!l TB Aktif 9ila #erapi 19 sudah leng'ap dapa# diper#imbang'an 'embali un#u' menggan#i paduan (E- 'e 2-P 'embali #.#.*.(. Terapi ARV pada Pengg!na 4AP6A s!ntik Kri#eria 'linis dan imunologis un#u' pemberian #erapi (E- pada pasien dengan 'e#ergan#ungan 2(P;( #ida' berbeda dengan re'omendasi umum. Pengguna 2(P;( sun#i' yang memenuhi persyara#an un#u' mendapa#'an #erapi (E- harus pula di)amin dapa# men)ang'au oba#. Perha#ian 'husus un#u' populasi #ersebu# adalah berhubungan dengan gaya hidup yang #ida' menen#u sepan)ang hidupnya sehingga dapa# mempengaruhi 'epa#uhan #erapinya. Selain i#u perlu diperha#i'an 'emung'inan #er)adi in#era'si an#ara #erapi (E- dengan ?a#-?a# yang mere'a guna'an seper#i misalnya ,e#adon. Dian)ur'an pengembangan sua#u program yang memadu'an pera$a#an 'e#ergan#ungan oba# (#ermasu' #erapi subs#i#usi! dengan H"- sehingga pasien #erpan#au dengan lebih bai'. Penggunaan paduan (E- dengan dosis se'ali sehari masih dalam peneli#ian un#u' di#erap'an sehingga bisa un#u' mempermudah #erapi. #.#.*.*. Terapi ARV !nt!k individ! dengan pengg!naan Metadon

Pemberian me#adon bersamaan dengan =D-3 2-P a#au E1- un#u' ADH( dengan ri$aya# 2(P;( sun#i' bera'iba# menurunnya 'adar me#adon dalam darah dan #anda#anda 'e#agihan opia#. Peman#auan #anda 'e#agihan harus dila'u'an dan dosis me#adon perlu dinai''an 'e #ing'a# yang sesuai un#u' mengurangi ge)ala 'e#agihan #ersebu#.

Sanga# dire'omendasi un#u' memulai #erapi (E- #anpa harus menghen#i'an me#adon dan sebali'nya

Paduan yang dire'omendasi adalah (;1 a#au 1DD J 1: J =D- a#au 2-P (E- bu'an merupa'an 'on#raindi'asi pada penasun (pengguna nap?a sun#i'! yang masih mengguna'an 2(P;( a#au sedang dalam #erapi ruma#an ,e#adon

Kepu#usan memberi'an #erapi (E- pada penasun yang masih a'#i8 mengguna'an 2(P;( di#en#u'an oleh #im medis dengan memper#imbang'an 'epa#uhan

Perlunya memperha#i'an ('emung'inan! in#era'si oba# an#ara (E-3 ,e#adon dan oba# lain yang diguna'an3 sehingga dosis me#adon 'adang perlu dinai''an.

#.#.*.*.

Terapi ARV pada keadaan 4efropati yang ber !b!ngan dengan 1IV (HIV-Associated Nephropathy > 1IVA4)

H"-(2 biasanya di#emu'an pada s#adium lan)u# in8e'si H"- dan bisa di#emu'an pada berapapun )umlah :D+.

Semua pasien H"- dengan pro#einuria perlu di.urigai sebagai H"-(2 H"-(2 hanya dapa# didiagnosis berdasar'an biopsi gin)al Paduan yang dian)ur'an adalah (;1 J 1: J =D- a#au 2-P 1eno8o&ir (1DD! mempunyai e8e' samping pada 8ungsi gin)al3 ma'a #ida' diguna'an bila pasien dalam 'eadaan gangguan 8ungsi gin)al

Sanga# dire'omendasi un#u' memulai #erapi (E- pada 'asus H"-(2 #anpa memandang :D+.

#.#.*., Terapi ARV !nt!k Profilaksis Pas0a Pa"anan (PPP ata! Post 8?pos!re Prop yla?is > P8P) 1erapi an#ire#ro&iral ((E-! dapa# pula diguna'an un#u' Pen.egahan Pas.a Pa)anan (PPP a#au P=P L pos# e<posure prophyla<is!3 #eru#ama un#u' 'asus pa)anan di #empa# 'er)a (+ccupational e,posure!. Eisi'o penularan H"- melalui #usu'an )arum sun#i' adalah 'urang dari 1@. PPP dapa# )uga diperguna'an dalam beberapa 'asus se'sual yang 'husus misal per'osaan a#au 'eadaan pe.ah 'ondom pada pasangan suami is#ri.

#.#.,. Metabolis&e ARV

"n#era'si oba# yang merugi'an dapa# #er)adi melalui beberapa me'anisme 3 bai' 8arma'odinami' ( an#ara oba# dengan e8e' yang sama ! a#au 8arma'o'ine#i' ( an#ara oba# yang mengubah a#au subs#ra# dari en?im me#abolisme yang sama a#au )alur disposisi oba# lain ! . 'ebanya'an in#era'si 8arma'o'ine#i' #er)adi 'e#i'a oba# mening'a#'am a#au menurun'an me#abolisme oba# lain dalam ha#i ( si#o'rom P+00 P :FP Q en?im a#au glu.uronida#ion ! . Penyebab lain in#era'si 8arma'o'ine#i' #er)adi dengan perubahan dalam #ranspor#asi oba# melalui P gli'opro#ein 3 a#au dalam penyerapan oba# . Kebanya'an (E- yang diguna'an dalam pengoba#an H"- dime#abolisme oleh en?im :FP+00 begi#u )uga sebagian besar oba# seper#i pengoba#an 'e#ergan#ungan opioid dengan #eraoi me#adon dan buprenor8in . Perubahan dalam sis#em :FP+00 adalah dasar sebagian besar in#era'si an#ara ?a#-?a# ini . Se.ara 'husus3 nonnu.leoside re&erse #rans.rip#ase inhibi#or ( 22E1" ! dan pro#ease inhibi#or ( P" ! 3 yang merupa'an #ulang punggung #erapi an#ire#ro&iral yang sanga# a'#i8 3 semua dime#abolisme oleh en?im :FP+00 3 sebagian oleh :FP (+ . Selain i#u3 masing-masing 22E1" dan P" mengindu'si dan * a#au menghamba# en?im :FP+00 #er#en#u.Dian#ara

22E1" 3 e8a&iren? dan ne&irapine mengindu'si :FP (+ 3 semen#ara dela&irdine menghamba# :FP (+ 3 dan e#ra&irine mengindu'si :FP (+ semen#ara :FP2:/ menghamba# dan :FP2:1/ .S#udi in &i#ro menun)u''an sebagian besar P" adalah :FP (+ inhibi#or ( a#a?ana&ir 3 daruna&ir * ri#ona&ir 3 lopina&ir * ri#ona&ir 3 saRuina&ir 3 #iprana&ir * ri#ona&ir ! 3 a#au inhibi#or 'ua# :FP (+ ( indina&ir * ri#ona&ir 3 nel8ina&ir 3 ri#ona&ir ! . 9eberapa P" menghamba# dan)uga mengindu'si :FP (+ ( amprena&ir 3 8osamprena&ir ! . Ei#ona&ir )uga menghamba# :FP2D6 . 2u.leoside * nu.leo#ide re&erse #rans.rip#ase inhibi#or ( 2E1" ! 3 inhibi#or 8usi en8u&ir#ide 3 dan in#egrase inhibi#or ral#egra&ir #ida' dime#abolisme oleh sis#em :FP+00 . "ni bisa suli# un#u' menen#u'an me'anisme yang ber#anggung )a$ab un#u' in#era'si oba# .

#.'.

Interaksi Metadon .engan Beberapa Obat Lainnya

2. .1. (E--,e#hadone Sebagian besar interaksi ARVber efek pada metabolisme metadon . Beberapa NNRTI menginduksi CYP3A dengan kuat dan tela! terbukti menurunkan konsentrasi metadon dalam plasma dan men"ebabkan ge#ala putus obat metadon seperti ke$emasan % kram perut % dan otot dan n"eri sendi . NNRTI efa&iren' menurun (ila"a! metadon di ba(a! kur&a melengkung ) A*C + sebesar ,, - dan diperlukan dosis metadon meningkat pada rata.rata sebesar ,/ - . 0emikian pula% ketika terapi rumatan metadon pasien dimulai pada pasien dengan penggunaan NNRTI ne&irapine % metadon A*C menurun sebesar 13 - % se!ingga ter#adi ge#ala putus opioid pada 2 dari 34 pasien % dan membutu!kan rata.rata peningkat /4- dalam dosis metadon. NNRTI etra&irine menginduksi CYP3A tetapi meng!ambat CYP/C32 % rute lain metabolisme metadon . Sebua! studi etra&irine diberikan selama 3 !ari menun#ukkan sedikit meningkat metadon A*C % dan tidak perlu untuk pen"esuaian dosis metadon *ntuk NNRTI diketa!ui dapai menginduksi metabolisme metadon Peningkatan dosis metadon sering diperlukan. Namun % peningkatan dosis metadon se$ra tiba.tiba bisa mengakibatkan intoksikasi opioid. 5le! karena itu % peningkatan dosis sebelum timbuln"a tanda.tanda dan ge#ala putus opiat tidak dian#urkan . Selain itu % induksi en'im CYP memerlukan sintesis en'im baru % umumn"a selama lebi! dari 6 sampai /3 !ari % "ang merupakan rentang (aktu untuk ter#adin"a ge#ala putus opiat se!ingga diperlukan peningkatan dosis metadon . 7arena itu pen"edia metadon mengelola dosis metadon pada pasien ini % adala! penting untuk pengelola 8IV untuk membiarkan pen"edia terapi metadon ta!u

ketika ARV baru dengan sifat merangsang diberikan % se!inggamereka dapat memantau ge#ala putus opioid dan kemudian men"esuaikan dosis metadon "ang diperlukan . Sebalikn"a% ketika induser di!entikan ) seperti ketika pen"edia utama memutuskan untuk meng!entikan mereka % atau bila pasien memutuskan untuk meng!entikan atau mengurangi obat sendiri % atau ketika pasien tidak mampu untuk mendapatkan obat diisi ulang karena masala! keuangan + % tingkat metadon meningkat % se!ingga mungkin sedasi% sembelit % depresi pernafasan % #antung aritmia % dan pasien to9i$ities.:!enmet!adone lainn"a menerima CYP3A . indu$ing ARV pengalaman metadon toksisitas % ini mungkin karena peng!entian atau ketidakpatu!an pada ARV ini . ;isaln"a % efa&iren' dapat men"ebabkan pusing % mengantuk % insomnia% atau kebingungan . <ika pasien berkurang atau meng!entikan obat ini untuk meng!indari efek samping ini % mereka mungkin risiko toksisitas opioid . Pasien ;etadon "ang memiliki dosis mereka meningkat untuk mengakomodasi dengan efa&iren' atau ne&irapine perlu dimonitor untuk kemungkinan toksisitas metadon dalam kasus mereka pergi obat tersebut tiba.tiba . ;eskipun studi in &itro menun#ukkan ba!(a PI meng!ambat CYP3A % ban"ak tela! ditemukan untuk mengurangi daripada meningkatkan konsentrasi metadon pada manusia % mungkin karena proses metabolisme lain seperti pembersi!an gin#al atau induksi en'im CYP lainn"a . Beberapa PI "ang dikaitkan dengan penurunan metadon A*C serta ge#ala penarikan metadon% termasuk daruna&ir = ritona&ir >/6? dan lopina&ir = ritona&ir >/@ A?. Sebua! laporan kasus menggambarkan bagaimana pasien dikembangkan torsades de Pointes )aritmia #antung dilaporkan dalam kaitann"a dengan metadon+ setela! meng!entikan lopina&ir = ritona&ir% karena kegagalan untuk mengurangi dosis metadon "ang tela! meningkat ketika lopina&ir = ritona&ir dimulai >/2 A?. Nelfina&ir menurun metadon A*C% tapi tidak ada penarikan diamati >34 A?. 0i sebua! studi dengan rela(an se!at tidak pada rumatan metadon% nelfina&ir penurunan konsentrasi plasma metadon 4- meskipun ,4- CYP3A peng!ambatan% dengan meningkatkan gin#al i'in >/4 A?. 0emikian pula% ritona&ir menurun metadon konsentrasi meskipun CYP3A peng!ambatan% #uga dengan meningkatkan pembersi!an gin#al >33 A?. Tiprana&ir = ritona&ir tela! terbukti mengurangi konsentrasi serum metadon ,4- >3/?% meskipun CYP3A peng!ambatan. ;ekanisme mungkin induksi n"a CYP/C32 dan usus p.glikoprotein >33 A?. *ntungn"a% ada beberapa PI tanpa signifikan efek pada metadon A*C% termasuk CYP3A in!ibitor ata'ana&ir >3 ?% indina&ir = r >/3 A?% saBuina&ir = ritona&ir

>3, A?% dan $ampuran CYP3A in!ibitor dan indu$er fosamprena&ir = ritona&ir >31 A?. Singkatn"a% studi pasien rumatan metadon mulai efa&iren'% ne&irapine% dan beberapa PI tela! dibuktikan konsentrasi metadon menurun dan ge#ala penarikan membutu!kan dosis metadon meningkat ketika obat.obat ini dimulai dan dosis metadon menurun ketika mereka di!entikan. *ntuk efa&iren' dan ne&irapine% obat ini interaksi "ang konsisten dengan induksi mereka CYP3A . Sebalikn"a% bagi ban"ak PI interaksi obat "ang berla(anan peng!ambatan mereka CYP3A dan dengan demikian kemungkinan besar karena mekanisme lain.
*ndo edits

Ben@odia@epin Pengguna ben?odia?epin menun)u''an pola se.ara 'eseluruhan pening'a#an risi'o dan 8ungsi psi'ologis lebih buru' dibanding'an pasien lain. "n)e'si ben?odia?epine berhubungan dengan 'erusa'an pembuluh darah ser#a 'ema#ian. Dan #elah dilapor'an bah$a in)e'si 9en?odia?epine menyebab'an ampu#asi anggo#a #ubuh sehingga 8ormulasi ini seharusnya #ida' diresep'an. "n#era'si an#ara 9en?odia?epine dan ,e#adon adalah mening'a#nya e8e' sedasi dari 9en?odia?epine.

1IV:ARV
Program pengoba#an me#adon harus memas#i'an bah$a pasien H"--posi#i8 memili'i a'ses 'e do'#er spesialis H"- pera$a#an medis sehingga 'eseha#an 'eseluruhan pasien dapa# dimoni#or dan pengoba#an yang #epa# #ersedia seper#i yang diperlu'an. Se.ara umum3 pasien yang posi#i8 H"- dapa# memenuhi persyara#an dan Ke#en#uan program3 namun3 impli'asi medis3 psi'ologis dan sosial in8e'si H"- dapa# mengharus'an penyediaan layanan #ambahan. Dosis me#adon harus dipan#au 'arena po#ensi in#era'si an#ara me#adon dan oba#aoba#an H"- dan e8e' dari penya'i# #er'ai#. 7 Dosis me#adon yang lebih #inggi mung'in diperlu'an )i'a oba# mening'a#'an

me#abolisme me#adon H"-. Dle'sibili#as dalam penga#uran dosis mung'in diperlu'an )i'a pasien #ida' dapa# hadir un#u' mengambil dosis harian 'arena sa'i#. Hal ini mung'in perlu dinegosiasi'an dengan 'e$enangan yurisdi'si ber#anggung )a$ab. Pilihan melipu#i6 7 Kole'si dosis me#adon se#iap hari oleh orang de$asa yang ber#anggung )a$ab; 7 Pengiriman 'e rumah; 7 Ta-eaway dosis. Pada #ahap #erminal H"--("DS3 penyedia layanan me#adon mung'in perlu be'er)a sama dengan rumah sa'i# layanan dalam mengelola #erapi me#adon dan 'ondisi ("DS. "n#era'si an#ara oba# (E- dengan ,e#adon adalah mening'a#nya 'adar plasma dari oba# (E- #ersebu#3 sedang'an 'adar dari ,e#adon sendiri #ida' #erpengaruh 1epatitis B Pemberian &a'sinasi hepa#i#is 9 un#u' semua pasien pada program me#adon yang di#emu'an #ida' memili'i 'e'ebalan #erhadap &irus hepa#i#is 9 dian)ur'an. Pasien yang #erin8e'si a'u# a#au yang merupa'an 'urir 'ronis dari hepa#i#is 9 harus diru)u' 'e do'#er spesialis un#u' di#inda' lan)u#i. 1epatitis 7 (ng'a persen#ase yang #inggi dari pasien masu' program me#adon a'an hepa#i#is : an#ibodi posi#i8. 1inda'an pada pasien dengan Hepa#i#is : posi#i8 adalah6 7 Pasien yang an#ibodi hepa#i#is : posi#i8 #e#api yang memili'i bulan dan u)i polymerase .hain rea.#ion Hepa#i#is amino#rans8erase serum : se#iap 12 bulan. yang normal ((I1 dan (S1! lebih dari 6 bulan harus mengulangi #es 8ungsi ha#i se#iap 6 7 Ji'a pasien memili'i amino#rans8erase serum yang #ida' normal selama 6 bulan perlu

diru)u' 'e do'#er spesialis un#u' #inda'an lebih lan)u#.