Definisi Adalah sindrom klinis sebagai akibat infeksi beta-streptococcus hemolyticus grup A, dengan satu atau lebih gejala

mayor yaitu poliartritis migrans akut, karditis, korea minor, nodul subkutan dan ertema marginatum. Etiologi dan faktir predisposisi Demam reumatik merupakan akibat interaksi individu, penyebab penyakit dan faktor lingkungan, penyakit ini sangat berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh betastreptococcus hemolyticus golongan A. Hubungan etiologis antara kuman streptococcus dengan demam reumatik diketahui dari data sebagai berikut ; 1. Pada sebagian besar kasus demam reumatik akut terdapat peninggian kadar antibody terhadap streptococcus, atau dapat disolasi kuman beta-streptococcus hemolyticus grup A. 2. Insiden deman reumatik yang tinggi biasanya bersamaan dengan insiden infeksi oleh beta-Streptococcus hemolyticus grup A yang tinggi pula. Kira-kira 3% penderita infeksi saluran nafas oleh kuman tersebut akan mengalami komplikasi demam reumatik atau penyakit jantung reumatik. 3. Serangan ulang demam reumatik akan sangat menurun bila penderita mendapat pencegahan yang teratur dengan antibiotik. Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam reumatik dan penyakit jantung reumatik terdapat pada individunya sendiri serta pada keadaan lingkungan.

Faktor-faktor pada individu 1. Faktor genetik Banyak demam reumatik/penyakit jantung reumatik yang terjadi pada satu keluarga maupun pada anak-anak kembar. Meskipun pengetahuan tentang faktor genetik pada demam ini tidak lengkap, namun pada umumjya disetujui bahwa ada faktor keturunan pada demam reumatik ini, sedangkan cara penurunannya belum dapat dipastikan 2. Jenis kelamin dahulu sering dinyatakan bahwa demam reumatik lebih sering didapatkan pada wanita dibandingkan dengan anak laki-laki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin, meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada salah satu jenis kelamin. Misalnya gejala korea lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-laki Kelainan katup sebagai gejala sisa penyakit jantung reumatik juga menunjukkan perbedaan jenis kelamin. Pada orang dewasa gejala sisa berupa stenosis mitral lebih sering didapatkan pada wanita, sedangkan insufisiensi aorta lebih sering ditemukan pada laki-laki. 3. Golongan etnik dan ras Data di amerika utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun ulang demam reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit dibandingkan dengan orang kulit putih. Tetapi data ini harus dinilai dengan hati-hati, sebab mungkin perlbagai faktor lingkungan yang berbeda pada kedua golongan tersebut ikut berperan atau bahkan merupakan sebab yang sebenarnya. Yang telah dicatat dengan jelas ialah terjadinya stenosis mitral. Di

Negara-negara barat umumnya stenosis mitral terjadi bertahun-tahun setelah serangan penyakit jantung reumatik akut. Tetapi data di india menunjukkan bahwa stenosis mitral organic yang berat seringkali sudah terjadi dalam waktu yang relative singkat, hanya 6 bulan 3 tahun setelah serangan pertama. 4. Umur Umur agaknya merupakan faktor presdiposisi terpenting pada timbulnya demam reumatik/penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak berumur antara 5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak bisa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada anak usia sekolah. Tetapi Markowitz menemukan bahwa 40% penderita infeksi streptococcus adalah mereka yang berumur antara 2-6 tahun. Mereka ini justru jarang menderita demam reumatik. Mungkin diperlukan infeksi berulang-ulang sebelum dapat timbul komplikasi demam reumatik. 5. Keadaan gizi dan lain-lain Keadaan gizi anak serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan apakah merupakan faktor predisposisi untuk timbulnya demam reumatik. Hanya sudah diketahui bahwa penderita anemia sel sabit (sickle cell anemia) jarang menderita demam reumatik/penyakit jantung reumatik. Faktor-faktor lingkungan 1. Keadaan sosisal ekonomi yang buruk

Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai predisposisi untuk terjadinya demam reumatik. Insidens demam reumatik di Negara-negara yang sudah yang maju, jelas menurun sebelum era antibiotika. Termasuk dalam keadaan sosial ekonomi yang buruk ialah sanitasi lingkungan yang buruk, rumah-rumah dengan penghuni padat,rendahnya pendidikan sehingga pengertian untuk segera mengobati anak yang menderita sakit sangat kurang; pendapatan yang rendah sehingga biaya untuk perawatan kesehatan kurang dan lain-lain. Semua hal ini merupakan faktor-faktor yang memudahkan timbulnya demam reumatik 2. Iklim geografi Demam reuamatik adalah penyakit kosmopolit. Penyakit terbanyak didapatkan didaerah beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini menunjukkan bahwa daerah tropis pun mempunyai insidens yang tinggi, lebih tinggi dari pada yang diduga semula. Didaerah yang letaknya tinggi agaknya insidens demam reumatik lebih tinggi daripada daratan rendah 3. Cuaca Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi saluran nafas bagian atas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga meningkat.

Patogenesis Mekanisme terjadinya demam reumatik masih belum diktehaui. Pada umumnya para ahli sependapat bahwa demam reumatik termasuk dalam penyakit autoimun.

Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari 20 produk ekstra sel ; yang terpenting diantaranya ialah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, dll. Produk-produk tersebut merangsang timbulnya antibodi. Demam reumatik diduga merupakan akibat kepekaan tubuh yang berlebihan terhadapat beberapa produk ini. Kaplan mengemukakan hipotesis tentang adanya, reaksi silang antibodi terhadap streptococcus dengan otot jantung yang mempunyai susunan antigen mirip antigen streptococcus; hal inilah yang menyebabkan reaksi autoimun. Pada penderita yang sembuh dari infeksi streptococcus, terdapat kira-kira 20 sistem antigenantibodi; beberapa diantaranya menetap lebih lama daripada yang lain. Anti DNA-ase misalnya dapat menetap beberapa bulan dan berguna untuk penelitian terhadap penderita yang menunjukkan gejala korea sebagai manifestasi tunggal demam reumatik, saat kadar antibody lainnya sudah normal kembali. ASTO (anti-streptolisin 0) merupakan antibodi yang paling dikenal dan paling sering digunakan untuk indicator terdapatnya infeksi streptococcus. Lebih kurang 80% penderita demam reumatik/penyakit jantung reumatik akut menunjukkan kenaikan titer ASTO ini; bila dilakukan pemeriksaan atas 3 antibodi terhadap streptococcus, maka pada 95% kasus demam reumatik/penyakit jantung reumatik didapatkan peninggian atau lebih antibody terhadap streptococcus. Patologi anatomis Dasar kelainan patologi demam reumatik ialah reaksi inflamasi eksudatif dan proliferasi jaringan mesenkim. Kelainan yang menetap hanya terjadi pada jantung; organ lain seperti sendi, kulit, paru, pembuluh darah, jaringan otak dan lain-lain dapat terkena tetapi selalu reversible.

Jantung Baik pericardium, miokardium dan endokardium dapat terkena. Miokarditis dapat ringan berupa infiltrasi sel-sel radang, tetapi dapat berat sehingga terjadi dilatasi jantung yang dapat berakibat fatal. Bila peradangan berlanjut, timbullah badan-badan Aschoff yang kelak dapat meninggalkan jaringan parut di antara otot jantung. Perikarditis dapat mengenai lapisan verisal maupun parietal pericardium dengan eksudasi fibrinosa. Jumlah efusi perikard dapat bervariasi tetapi biasanya tidak banyak, bisa keruh tetapi tidak pernah purulen. Bila berlangsung lama dapat berakibat terjadinya adesi pericardium visceral dan parietal. Endokarditis merupakan kelainan terpenting, terutama peradangan pada katup-katup jantung. Semua katup dapat terkena, tetapi katup jantung kiri (mitral dan aorta) yang paling sering menderita, sedangkan katup tricuspid dan pulmonal jarang sekali terkena. Mula-mula terjadi edema dan reaksi seluler akut yang mengenai katup dan korda tendine. Kemudian terjadi vegetasi mirip veruka di tepi daun-daun katup. Secara mikroskopik vegetasi ini berisi masa hialin. Bila menyembuhkan akan terjadi penebalan dan kerusakan daun katup yang dapat menetap dan dapat mengakibatkan kebocoran katup. Perubahan-perubahan pada katup ini dapat terus berlanjut meskipun stadium akut sudah berlalu. Stenosis katup, hamper selalu mengenai katup mitral, dapat terjadi berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun setelah stadium akut. Organ-organ lain Sendi-sendi paling sering terkena. Terjadi peradangan eksudatif dengan degenerasi fibrinoid sinovium.

Nodul subkutan secara histologist terdiri dari jaringan nekrotik fibrinoid dikelilingi oleh sel-sel jaringan ikat, mirip badan Aschoff. Dijaringan otak dapat dapat terjadi infiltrasi sel bulat di sekitar pembuluh darah kecil. Kelainan tersebut letaknya tersebar di korteks, serebelum dan ganglia basal. Kelainan-kelainan pada susunan syaraf pusat ini tidak dapat menerangkan terjadinya korea; kelainan tersebut dapat ditemukan pada penderita demam reumatik yang meninggal dan diautopsi tetapi sebelumnya tidak pernah menunjukkan gejala korea. Pada paru dapat terjadi pneumonia dengan tanda-tanda perdarahan. Kelainan pembuluh darah dapat terjadi dimana-mana, terutama pembuluh darah kecil yang menunjukkan pembengkakan dan proliferasi endotel. Glomerulonefritis ringan dapat terjadi akibat reuma. Seperti telah diterangkan, perubahan patologik diluar jantung tersebut semuanya reversibel. Gambaran klinis Perjalanan klinis penyakit demam reumatik/penyakit jantung reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium. Stadium I Berupa infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman beta-streptococcus hemolyticus grup A. Seperti infeksi saluran nafas pada umumnya, keluhan biasanya berupa demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, tidak jarang disertai muntah dan bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare. Pada pemeriksaan fisis sering didapatkan eksudat ditonsil yang menyertai tanda-tanda peradangan lainnya. Kelenjar getah bening submandibular seringkali membesar. Infeksi ini biasanya

berlangsung 2-4 hari dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Para peneliti mencatat 50%90% riwayat infeksi saluran nafas bagian atas pada penderita demam reumatik/penyakit jantung reumatik, yang biasanya terjadi 10-14 hari sebelum menifestasi pertama demam

reumatik/penyakit jantung reumatik. Stadium II Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1-3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian. Stadium III Yang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat timbulnya pelbagai manifestasi klinis demam reumatik/penyakit jantung reumatik manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan manifestasi spesifik demam reumatik/penyakit jantung reumatik. Gejala peradangan umum biasanya penderita mengalami demam yang tidak tinggi tanpa pola tertentu. Anak menjadi lesu, anoreksia, lekas tersinggung dan berat badan tampak menurun. Anak kelihatan pucat karena anemia akiibat tertekannya eritropoesis.bertambahnya volume plasma serta memendeknya umur eritrosit. Dapat pula terjadi epistaksis dan bila banyak dapat mendapat berat derajat anemia. Artraglia, rasa sakit di sekitar sendi selama beberapa hari/minggu juga sering didapatkan; rasa sakit akan bertambah bila anak akan melakukan latihan fisis. Gejala klinis lain yang dapat timbul

ialah sakit perut, yang kadang-kadang bisa sangat hebat sehingga menyerupai apendisitis akut. Sakit perut ini akan member renpons cepat dengan pemberian salisilat. Pada pemeriksaan laboratorium akan didapatkan tanda-tanda reaksi peradangan akut berupa terdapatnya C-reactive protein dan leukositosis serta meningginya laju endap darah. Titer ASTO meninggi pada kira-kira 80% kasus. Pada pemeriksaan EKG dapat dijumpai pemanjangan interval P-R (blok AV derajat I). sebagian gejala-gejala peradangan umum ini penting untuk diagnosis dan lompokkan sebagai gejala minor. Manifestasi spesifik (disebut juga gejala mayor) 1. Arthritis Khas untuk demam reumatik ialah poliartitis migrans akut. Biasanya mengenai sendisendi besar (lutut, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan), dapat timbul bersamaan tetapi lebih sering bergantian/berpindah-pindah. Sendi yang terkena menunjukkan gejalagejala randang yang jelas seperti bengkak, merah, panas sekitar sendi, nyeri dan terjadi gangguan fungsi sendi.yang mencolok ialah rasa nyerinya, yang kelihatan tidak proporsional dengan kelainan obyektif yang ada. Rasa nyeri dapat sedemikian hebat sehingga terkena selimut pun penderita tidak tahan. Harus dibedakan arthritis ini dengan growing pain yang sering didapatkan pada anak pra-sekolah. Pada kelainan yang terakhir ini, anak akan senang jika di pijat, sedangkan pada tiap sendi akan menghilang sendiri tanpa pengobatan dalam beberapa hari sampai 1 minggu, dan seluruh gejala sendi biasanya hilang dalam waktu 5 minggu, tanpa gejala sisa apapun. Derajat beratnya kelainan sendi tidak ada hubungannya dengan gejala karditis. Kira-kira 15% penderita karditis reumatik tidak disertai gejala arthritis.

2. Karditis Karditis reumatik merupakan proses peradangan aktif yang mengenai endokardium, miokardium atau pericardium. Dapat salah satu saja yang terkena atau kombinasi dari ketiganya. Bila mengenai ketiga lapisan sekaligus disebut perikarditis. Untuk menetukan adanya karditis, sebaiknya diketahui dahulu keadaan jantung sebelum sakit. Karditis merupakan gejala mayor terpenting, karena hanya karditislah yang dapat meninggalkan gejala sisa, terutama kerusakan katup jantung. Angka kejadian karditis pada demam reumatik tampaknya cenderung menurun dari waktu ke waktu. Yang paling sering ditemukan ialah bising sistolik apikal yang menjalar ke aksila. Ini harus dibedakan dengan bising inosen dan bising fungsional yang sering terdapat pada anak dan dewasa muda. Akhirnya perlu ditegaskan bahwa penyakit jantung reumatik dapat terjadi tanpa riwayat demam reumatik. Gejala-gejala dini karditis ialah rasa lelah, pucat, tidak bergairah dan anak tampak sakit bila sampai beberapa minggu meskipun belum ada gejala-gejala spesifik. Seorang penderita demam reumatik dikatakan menderita karditis bila ditemukan satu atau lebih tanda-tanda berikut: a. bunyi jantung melemah dengan irama derap diastolik b. terdengar bising yang semula tidak ada, yaitu berupa bising apikal, bising middiastolik apikal atau bising diastolic basal; atau terdapat perubahan intensitas bising yang semula sudah ada atau bertambahnya bising yang bermakna pada penderita yang tadinya sudah pernah menderita demam reumatik/penyakit jantung reumatik.

c. Kardiomegali, terutama pembesaran ventrikel kiri pada rontgen dada pada penderita tanpa demam reumatik sebelumnya atau bertambah pembesaran jantung yang nyata pada penderita yang pernah mengalami penyakit jantung reumatik sebelumnya. d. Perikarditis, biasanya diawali dengan rasa nyeri disekitar umbilicus akibat penjalaran nyeri bagian tengah diafrgama. Tanda-tanda lainya ialah adanya friction rub, efusi pericardial dan kelainan pada EKG. Perikarditis jarang ditemukan sebagai kelainan tersendiri, biasanya merupakan bagian dari perikarditis. e. gagal jantung kongestif pada anak-anak atau dewasa muda tanpa sebab lain. Gambaran EKG pada demam reumatik/penyakit jantung reumatik dapat menunjukan pelbagai kelainan yang sesuai dengan kelainan jantungnya, seperti miokarditis, perikarditis, hipertrofi ventrikel atau hipertrofi atrium. Yang paling sering ditemukan ialah pemanjangan interval PR, yang dianggap sebagai salah satu gejala minor.namun tidak jarang gambaran EKG pada demam reumatik/penyakit jantung reumatik mula-mula normal dan baru setelah dilakukan pemeriksaan ulangan didapatkan kelainan EKG, maka hal ini dapat dipakai untuk mengikuti perjalanan penyakit; namun diperlukan pengalaman untuk dapat melakukan interpretasi yang baik dan hebat. Pemeriksaan radiologis sangan membantu pada perikarditis reumatik, karena itu foto rotgen dada harus segera dibuat pada setiap kasus yang diduga menderita demam reumatik. Kardiomegali, terutama pembesaran ventrikel kiri atau gambaran jantung yang membesar dan berbentuk seperti vas akibat perikarditis dengan efusi pericardium serta denyut jantung yang melemah pada pemeriksaan fluoskopi dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis. Juga dapat dideteksi

pneumonia yang lebih tepat disebabkan infeksi streptococcus, bukan suatu pneumonia reumatik akibat suatu superinfeksi atau gagal jantung. 3. Korea Ialah gerakan-gerakan cepat, bilateral, tanpa tujuan dan sukar dikendalikan, seringkali disertai kelemaha otot. Korea dapat terjadi stadium akut maupun stadium inaktif dan pada 5% kasus demam reumatik, korea merupakan gejala tunggal. Sering terdapat pada anak perempuan sekitar umur 8 tahun dan jarang setelah masa pubertas. Dapat ditemukan berkali-kali pada satu anak tanpa disertai manifestasi lainnya. Keadaan ini belum dapat diterangkan. Gambaran klinis korea : a. Gerakan-gerakan tidak terkendali pada ekstremitas, muka dan kerangka tubuh. Gerakan-gerakan tersebut hanya dapat diatasi sementara saja, dapat dibangkitkan atau perhebat oleh emosi dan menghilang pada waktu tidur. Indikasi pertama mungkin berupa seringnya anak menjatuhkan barang, tulisan memdadak menjadi buruk atau sulit berhadapan muka dengan saudara-saudaranya. Gerakan-gerakan khas terasa pada waktu berjabatan tangan. Dapat pula terjadi gangguan bicara. Gerakan-gerakan pada oto muka dapat menghebat sehingga disebut society smile. Bila lidah dijulurkan terlihat tremor. Yang khas ialah kelainan pada waktu pemeriksaan reflek patella, ialah tungkai yag perlahan-lahan kembali ke posisi semula setelah patella diketuk. Ini terjadi bila gerakan korea terjadi bersamaan dengan waktu patella dirangsang. b. Hipotonia akibat kelemahan otot. Ini menyebabkan posisi khas, berupa tangan yang lurus sedangkan pergelangan tangan sedikit fleksi serta sendi

metakarpofalangea dalam hiperekstensi. Bila hipotonia hebat, anak tidak dapat berdiri (korea paralitika) c. Inkoordinasi gerakan dapat jelas atau samar-samar, bila anak diminta untuk memungut uang logam dilantai akan telihat jelas inkoordinasi tersebut d. Gangguan emosi hampir selalu ada, bahkan sering merupakan tanda dini. Anak menjadi murung, mudah tersinggung, kelihatan bingung atau bahkan menjadi maniak (korea insapiens). Pekerjaan sekolah menjadi mundur. 4. Eritema marginatum Merupakan demam reumatik pada kulit, berupa bercak-bercak merah muda dengan bagian tengahnya pucat sedangkan tepinya berbatas tegas, berbentuk bulat atau bergelombang, tanpa indurasi dan tidak gatal. Bila ditekan, lesi akan menjadi pucat. Tempatnya dapat berpindah-pindah, dikulit dada dan bagian dalam lengan atas atau paha fase akut, tetapi juga dapat timbul fase inaktif.tidak terpengaruh oleh obat anti-inflamasi. Eritema marginatum terhadap prognosis. Eritema marginatum dapat berulang setelah gejala aktivitas reumatik lainnya menghilang. 5. Nodul subkutan Nodul ini terletak di bawah kulit, keras, tidak terasa sakit, mudah digerakkan, berukuran antara 3 - 10 mm. biasanya terdapat dibagian ekstensor persendian terutama sendi siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki, daerah oksipital dan diatas prosesus spinosus vertebra torakalis dan lumbalis. Nodul ini timbul beberapa minggu setelah serangan akut demam reumatik, karena itu jarang mempunyai arti diagnostic yang penting, karena biasanya manifestasi kelainan lainnya sudah nyata. Ditemukannya nodul subkutan menunjukkan bahwa penyakit sudah berjalan beberapa waktu lamanya.

Dengan steroid, nodul subkutan ini cepat hilang. Nodul subkutan juga dapat ditemukan pada rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus diseminata. Nodul subkutan sering dianggap sebagai tanda prognosis yang buruk, sebab seringkali disertai karditis yang berat. Stadium IV Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung dan penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan gejala apaapa. Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup jantung,gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pada fase ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya. Diagnosis Demam reumatik akut ditandai oleh pelbagai manifestasi klinis dan laboratorium. Sampai saat ini tidak ada satu jenis pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk demam reumatik. Oleh karena itu diagnosis demam reumatik/penyakit jantung reumatik didasarkan pada gabungan gejala dan tanda klinis serta kelainan laboratorium. kriteria Jones untuk diagnosis demam reumatik akut manifestasi mayor manifestasi minor : karditis, poliatirits, korea, eritema marginatum, nodul subkutan. : klinis : demam, artraglia, pernah menderia demam reumatik.

Laboratorium : reaksi fase akut (laju endap darah meninggi, C-reactive protein positif, leukositosis) interval P-R memanjang. Ditambah Bukti terdapatnya infeksi streptococcus sebelumnya (ASTO atau anti bodi lain meningkat, biakan usap tenggorakan menunjukkan terdapatnya beta-streptococcous hemolyticus grup A, atau scarlet fever yang baru saja terjadi). Terdapat 2 manifestasi mayor atau 1 manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor menunjukkan kemungkinan besar suatu demam reumatik. Terdapatnya bukti infeksi streptococcus sebelumnya sangat menyokong diagnosis. Bila bukti ini tidak ada, diagnose diragukan, kecuali bila terdapat korea minor atau karditis yang menahun. Diagnosis banding Telah disebutkan bahwa tidak ada satupun gejala klinis maupun kelainan laboratorium yang khas untuk demam reumatik/penyakit jantung reumatik. Banyak penyakit lain yang mungkin memberi gejala yang sama atau hampir sama dengan demam reumatik/penyakit jantung reumatik. Yang perlu diperhatikan ialah infeksi piogen pada sendi yang sering disertai demam serta reaksi fase akut. Bila terdapat kenaikan yang bermakna titer ASTO akibat infeksi Streptococcus sebelumnya (yang sebenarnya tidak menyebabkan demam reumatik), maka seolah-olah criteria jones sudah terpenuhi. Evaluasi terhadap riwayat infeksi streptococcus serta pemeriksaan yang teliti terhadap kelainan sendinya harus dilakukan dengan cermat agar tidak terjadi diagnosis berlebihan.