Surat Permohonan Beasiswa ITB Untuk Semua (BIUS) Perihal: Permohonan untuk mendapatkan Beasiswa ITB Untuk Semua

(BIUS) Kepada Yth Panitia Penyelenggara Beasiswa ITB Untuk Semua Jl Bun!it Persada "o # Kali$ata Pulo Jakarta Selatan

%engan hormat& Yang $ertandatangan di $awah ini& saya: "ama "I( Jenis Kelamin Tempat Tanggal )ahir *sal Sekolah *lamat : ''' ''''''''' : ' ''''''''''' : '' ''''''''''' : ''''''''''''' : '' '''''''''' : '''''''''''''

Bersama ini saya menga+ukan permohonan Beasiswa ITB Untuk Semua (BIUS) tahun ,-#./,-#0 dengan lampiran se$agai $erikut: # , . 0 3 Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah 1otokopi Kartu Keluarga Bukti penghasilan/slip ga+i orangtua 1otokopi 2ekening )istrik , $ulan terakhir 4sai mengenai latar $elakang keluarga& prestasi dan !ita5!ita

%emikian permohonan ini saya $uat dengan se+u+ur5+u+urnya& dan apa$ila ada in6ormasi yang tidak $enar& saya siap dinyatakan gugur dan tidak dapat diikutsertakan pada tahapan seleksi selan+utnya Terimakasih (engetahui 7rangtua/wali Pemohon

''''''

''''''''